ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ
ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА ЖЕЛЕЗЫ, ГРУППЫ КЛЕТОК И ОДИНОЧНЫЕ КЛЕТКИ, СЕКРЕТИРУЮЩИЕ В КРОВЬ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ ВЕЩЕСТВА (ГОРМОНЫ), КОТОРЫЕ ДЕЙСТВУЮТ НА КЛЕТКИ-МИШЕНИ, ИЗМЕНЯЯ В НИХ ОБМЕННЫЕ ПРОЦЕССЫ КЛЕТКИ–МИШЕНИ – КЛЕТКИ, ИМЕЮЩИЕ РЕЦЕПТОРЫ К ГОРМОНАМ.
ОБЩИЕ СВОЙСТВА ЭНДОКРИННЫХ ЖЕЛЕЗ ОТСУТСТВИЕ ВЫВОДНЫХ ПРОТОКОВ; ОБИЛЬНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ; КАПИЛЛЯРЫ С ФЕНЕСТРИРОВАННЫМ ЭНДОТЕЛИЕМ.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНДОКРИННЫХ СТРУКТУР ЭНДОКРИННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ОРГАНЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ЭНДОКРИННЫЕ ОРГАННЫЕ СТРУКТУРЫ ОДИНОЧНЫЕ ЭНДОКРИННЫЕ КЛЕТКИ ДИФФУЗНОЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ГИПОТАЛАМУС ГИПОФИЗ ЭПИФИЗ ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА ОКОЛОЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА НАДПОЧЕЧНИКИ ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ ПОЧКИ ТИМУС ПЛАЦЕНТА
ОСНОВНОЙ МЕХАНИЗМ РЕГУЛЯЦИИ ФУНКЦИЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ – МЕХАНИЗМ ОБРАТНЫХ СВЯЗЕЙ ЗАВИСИМОСТЬ ФУНКЦИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЖЕЛЕЗ ОТ ГОРМОНОВ ЦЕНТРАЛЬНЫХ, А ЦЕНТРАЛЬНЫХ – ОТ КОНЦЕНТРАЦИИ В КРОВИ ГОРМОНОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЖЕЛЕЗ. ЗАВИСИМОСТЬ ФУНКЦИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЖЕЛЕЗ ОТ СОСТОЯНИЯ РЕГУЛИРУЕМОГО ВИДА ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ (ЧАЩЕ – КОНЦЕНТРАЦИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ВЕЩЕСТВ) ГИПОФИЗЗАВИСИМЫЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ЖЕЛЕЗЫ ГИПОФИЗНЕЗАВИСИМЫЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ЖЕЛЕЗЫ
Физиологические изменения углеводного обмена • во время беременности характерно физиологическое снижение гликемии на 0, 5 1, 0 ммоль/л (натощак до 2, 5 2, 8 ммоль/л, средне суточный ровень до 3, 57± 0, 49 ммоль/л), а у через 1 ч после приема пищи — 120— 140 мг% (6, 7— 7, 8 ммоль/л). • энергетические потребности фетоплацентарной системы обеспечиваются за счет глюкозы, содержащейся в крови матери. Через плаценту глюкоза проникает путем облегченной диффузии. Инсулин через плаценту не проходит.
§В норме уровень глюкозы плазмы у плода примерно на 10— 20 мг% (0, 6— 1, 1 ммоль/л) ниже, чем у матери. К 10— 12 нед беременности поджелудочная железа плода начинает секретировать инсулин и глюкагон. • Гипергликемия у матери вызывает гипергликемию у плода и стимулирует секрецию инсулина: его поджелудочной железой. Важнейшее условие благоприятного исхода беременности — поддержание у женщины нормального уровня глюкозы плазмы как во время беременности, так и до ее наступления.
Вторая половина беременности характеризуется: развитием физиологической инсулинорезистентности, снижением толерантности к глюкозе, ускоренным клиренсом инсулина, а также дальнейшим усилением липолиза, увеличением циркуляции свободных жирных кислот и усилением кетогенеза (физиологический контринсулярный и/или «голодный» кетоз).
Третий триместр беременности характеризуется: • Контринсулярная активность фетоплацентарного комплекса достигает своего плато и даже снижается к 32 36 неделям. • После родов исчезает основной источник инсулинорезистентности плацента. Период полувыведения плацентарного лактогена составляет 20 30 минут, а уже через 3 часа он не об наруживается в крови родильницы. Поэтому послеродовый период характеризуется повышенной чувствительностью к инсулину.
Сахарный диабет - это заболевание, в основе которого лежит абсолютный или относительный недостаток инсулина, вызывающий нарушение обмена веществ и патологические изменения в разных органах и тканях. • Распространенность всех форм сахарного диабета (СД) среди беременных достигает 3 5%. • Число беременностей на фоне нарушений углеводного обмена (НУО) ежегодно растет. Это связано не только с увеличением заболеваемости в целом, но и с достижениями в области эндокринологии за последние десятилетия. • В Российской Федерации распространенность СД 1 и 2 типа среди женщин репродуктивного возраста составляет 2%, в 1% случаев женщина исходно имеет СД.
Согласно современным представлениям различают (Руяткина Л. А. , 2012): • Прегестационные НУО - НУО выявленные и документированные до бере менности, в том числе: СД типа 1 и 2 типа, нарушенная толерантность к глюко зе ( IT). H • Гестационный СД (ГСД) - диабет беременных СД любой этиологии или НТГ, впервые возникшие или выявленные во время беременности.
• ГСД развивается у 1% - 14% беременных (в зависимости от изучаемой популяции и применяемых методов диагностики) и составляет 90% всех случаев беременности, осложненных СД. Необходимо помнить, что в 5% случаев под видом ГСД происходит манифестация СД
Классификация прегестационного диабета По степени компенсации заболевания: • компенсация • декомпенсация. Классификация гестационного диабета в зависимости от метода лечения: • ГСД, компенсируемый диетотерапией • ГСД, компенсируемый с помощью инсулинотерапии. По степени компенсации заболевания: • компенсация
Важно отметить, что если НУО сохраняются спустя шесть и более недель после родов, необходима реклассификация диагноза.
В чем заключаются особенности течения сахарного диабета у больных в первые недели беременности? • Течение сахарного диабета в первые недели беременности у большинства беременных остается без изменений, или наблюдают улучшение толерантности к углеводам (влияют эстрогены), что стимулирует выделение инсулина поджелудочной железой. В свою очередь, улучшено периферическое усвоение глюкозы. Это сопровождается снижением уровня гликемии, появлением у беременных гипогликемии, которое требует снижения дозы инсулина.
Течение СД во время беременности имеет существенные особенности • Первый период (приспособление) с момента наступления беременности до 14 16 недель: характеризуется улучшением толерантности к глюкозе, повышением чувствительности тканей к инсулину. В этот период наблюдается снижение потребности в инсулине, которое достигает 30% (приблизительно на 1/3), что объясняется: 1) влиянием хорионического гонадотропина (ХГЧ), который повышает активность гликолитических энзимов на периферии); 2) потерей углеводов (токсикоз первой половины беременности);
3) усиленной утилизацией глюкозы фетоплацентарным комплексом. Поэтому в этот период повышается риск развития гипогликемических состояний вплоть до комы. Отметим, что гипогликемии, в свою очередь, оказывают крайне неблагоприятное влияние на состояние фетоплацентарного комплекса и плода.
Второй период продолжается с 16 по 34 ю неделю беременности. В это время под влиянием гипофизарно надпочечниковых и плацентарных гормонов потребность в инсулине постоянно возрастает. Течение СД без соответствующей коррекции может ухудшаться, появляется склонность к кетоацидозу, который провоцируется нарушениями в лечении диабета, присоединением инфекции и/или осложнений беременности. Следует отметить, что у беременных кетогенез активизируется при значительно более низком уровне гликемии, чем вне беременности, а именно: > 11 ммоль/л
Третий период - с 32 - 36 недель беременности • вновь может наблюдаться постепенное снижение потребности в инсулине с резким снижением к родам. Отсутствие коррекции доз вводимого инсулина может привести к появлению гипогликемии, которые довольно легко переносится самими беременными, но могут значительно ухудшить состояние плода.
в родах • Повышение продукции адаптивных контринсулярных гормонов, реактивно возникающее на родовой стресс, способствует ухудшению течения СД, в связи с чем у ряда рожениц повышается уровень гликемии, возникает опасность развития кетоацидоза. • Однако усиленное мышечное напряжение роженицы и отказ от пищи во время родов оказывают противоположное действие, вследствие чего возможно развитие и гипогликемического состояния.
Послеродовый период: • чувствительность к эндогенному и экзогенному инсулину резко возрастает, что требует значительного снижения дозы вводимого инсулина. Примерно с третьих суток после родоразрешения, потребность в инсулине постепенно восстанавливается.
Период лактации • инсулинопотребность ниже, чем до беременности, что связано с большими затратами углеводов на лактогенез (субстрат и энергообеспечение процесса).
Факторы риска развития ГСД: • Избыточный вес и ожирение (ИМТ > 25 кг/м 2) • • • СД у близких родственников (первая степень родства) ГСД и другие нарушения углеводного обмена в анамнезе Глюкозурия во время предшествующей или данной беременности Многоводие Быстрая прибавка веса во время данной беременности Наличие в акушерском анамнезе: мертворождения крупного ребенка > 4000 г пороков развития плода привычного невынашивания беременности Возраст женщины старше 30 лет (по некоторым рекомендациям старше 35 лет)
Стратификация риска развития ГСД: • Высокий риск наличие 3 и более факторов риска, либо – нарушения углеводного обмена в анамнезе • Умеренный (средний) риск наличие 1 2 факторов риска • Низкий риск отсутствие факторов риска
Диагностические критерии ГСД (ВОЗ 1999 г) Время определения Концентрация глюкозы, ммоль/л Цельная капилярная кровь Плазма венозной крови Случайное определение уровня гликемии >11 Натощак >6, 1 >7, 1 Через 2 часа в ходе проведения ОГТТ >7, 8
Каковы основные рекомендации по ведению беременных с сахарным диабетом? • планирование беременности у больных сахарным диабетом женщин; • своевременное определение степени риска для решения вопроса о целесообразности сохранения беременности; • строгая компенсация сахарного диабета до беременности, во время беременности, в родах и в послеродовом периоде
• профилактика и лечение осложнений беременности; выбор срока и метода родоразрешения; • проведение адекватных реанимационных мероприятий и тщательное выхаживание новорожденных; • дальнейшее наблюдение за потомством больных сахарным диабетом матерей.
В какие сроки беременности и для чего целесообразна госпитализация в стационар беременных женщин, страдающих сахарным диабетом? У беременных с сахарным диабетом целесообразны три плановые госпитализации в стационар: • 1 -я госпитализация — в ранние сроки беременности для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, проведения профилактического лечения, компенсации сахарного диабета. • 2 -я госпитализация — при сроке беременности 21 -24 недель в связи с ухудшением течения сахарного диабета и появлением осложнений беременности, что требует проведения соответствующего лечения и тщательной коррекции дозы инсулина. • 3 -я госпитализация — при сроке беременности
В чем заключаются основные принципы ведения беременности при сахарном диабете? • строгая, стабильная компенсация сахарного диабета, что, в первую очередь, предусматривает нормализацию углеводного обмена (за 3 - 4 месяца до зачатия и поддержание ее в течение всей беременности (гликемия натощак 3, 5 5, 5 ммоль/л; гликемия через 2 часа после еды 5, 0 - 6, 7 ммоль/л; Hb. Alc <6, 0% без увеличения частоты гипогликемии). • тщательный метаболический контроль; • тщательная профилактика и своевременная терапия акушерских осложнений.
• соблюдение диеты — Общая калорийность суточного рациона должна составлять 30 ккал/кг при нормальной массе тела, 25 ккал/кг при избыточной массе тела и 15 20 ккал/кг при ожирении, но не менее 1800 ккал в сутки. После 28 недель бере менности суточный калораж увеличивается на 300 ккал. Состав: белки 15 20% (1, 3 1, 5 г/кг), жиры до 35%, углеводы 40 50% (в основном медленно усваиваемые). Легкоусваиваемые углеводы максимально ограничиваются!
• Прибавка в весе во время беременности составляет 1 2 кг в первом триместре, затем 350 400 г в неделю, в целом 10 12 кг за всю беременность у женщин с нормальной массой тела, до 8 кг у женщин с ожирением и до 14 15 кг у женщин с дефицитом веса.
Наблюдение гинеколога и эндокринолога • до 30 недель беременности каждые 2 недели • после 30 недель 1 раз в 7 10 дней
Срок родоразрешения беременных с сахарным диабетом • Срок родоразрешения беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально с учетом тяжести течения сахарного диабета, степени компенсации заболевания, функционального состояния плода, наличия акушерских осложнений. • При сахарном диабете возможно запоздалое созревание функциональной системы плода, поэтому оптимальными являются своевременные роды. Однако нарастание различных осложнений к концу беременности (плацентарная недостаточность, гестоз и др. ) диктует необходимость родоразрешения больных в 37 -38 недель.
Самопроизвольные роды возможны в следующих случаях: • отсутствие тяжелых осложнений сахарного диабета • длительность СД до 10 лет • отсутствие макросомии плода • компенсация СД
Критерии компенсации углеводного обмена при беременности (цельная капиллярная кровь) Оптимальный уровень гликемии: • • натощак 3, 5 - 5, 5 ммоль/л, через 1 час после еды 5, 6 -7, 2 ммоль/л, через 2 часа после еды < 6, 7 ммоль/л, препрандиальная, ночная гликемия < 6, 0 ммоль/л, • среднесуточный уровень < 5, 6 ммоль/л, • Hb. Alc 4, 0 - 6, 0% (контроль каждый триместр).
Абсолютные противопоказания к беременности при СД • Тяжелая нефропатия с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, суточной протеинурией 3, 0 г и более, креатинином крови более 120 мкм/л, артериальной гипертонией • Тяжелая ИБС • Прогрессирующая пролиферативная ретинопатия. • Тяжелая автономная нейропатия (ортостатическая гипотензия, гастропарез, энтеропатия, потеря способности к распознаванию гипогликемии)
Относительные медицинские противопоказания, беременность нежелательна при : • В ранний период беременности Hb. Alc > 7% • Развитии диабетического кетоацидоза на ранних сроках беременности (высокий риск аномалий плода) • Наличии диабета у обоих супругов • Сочетании СД с резус сенсибилизацией у матери
• Сочетании СД с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (с активным туберкулезом, с хроническим рецидивирующим пиелонефритом, заболеваниями крови, сердца и т. д. ) • Наличии в анамнезе у больной с хорошо компенсированным во время беременности СД повторных случаев гибели или рождения детей с пороками развития • Возрасте женщины старше 38 лет • Плохих социально бытовых условиях.
ПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ(приказ МЗ РФ № 302 от 28. 12. 93 г. ) 1. Сахарный диабет с наклонностью к кетоацидозу. 2. Сахарный диабет, осложненный пролиферативной ангиоретинопатией, нефросклерозом с гипертензией и азотемией. 3. Сочетание сахарного диабета с туберкулезом в активной форме. 4. Сочетание сахарного диабета с резус отрицательной кровью. 5. Повторная гибель детей с пороками развития у больных сахарным диабетом.
В чем заключаются основные принципы ведения родов присахарном диабете? • Оптимальным методом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов считают роды через естественные родовые пути. Родоразрешение через естественные родовые пути проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждый час), тщательным обезболиванием, терапией фетоплацентарной недостаточности, адекватной инсулинотерапией. • Учитывая характерные для сахарного диабета особенности родового акта, необходимо: • при подготовленных родовых путях родовозбуждение начинать с амниотомии. • для предупреждения вторичной слабости родовых сил при раскрытии шейки матки 7 8 см •
• проводить профилактику гипоксии плода, контроль гемодинамических показателей роженицы; • для предотвращения слабости потуг и обеспечения активной родовой деятельности к моменту рождения массивного плечевого пояса плода необходимо продолжить родостимуляцию окситоцином; • в случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовых сил — оперативное родоразрешение — акушерские щипцы с предварительной эпизиотомией; • при неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей
Каковы показания к родоразрешению путем кесарева сечения при сахарном диабете? До настоящего времени абсолютных показаний к плановому кесареву сечению при сахарном диабете не существует. Тем не менее можно выделить следующие (кроме общепринятых в акушерстве) 1)Выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности. 2)Тазовое предлежание плода. 3) Наличие крупного плода. 4)Прогрессирующая гипоксия плода. 5)Диабетическая фетопатия. 6)Лабильное течение диабета.
Что такое диабетическая фетопатия? • Гипертрофическая форма диабетической фетопатии характеризуется макросомией плода (масса тела обычно выше 4 кг) за счет ожирения. Длина тела, как правило, средняя. Увеличены размеры и масса плаценты. Типично «кушингоидное» ожирение с преимущественным отложением жира на лице и туловище, относительно тонкие конечности, отечность тканей, чаще спины и конечностей. • Гипопластическая форма диабетической фетопатии характеризуется задержкой внутриутробного развития с низкой массой тела при рождении, уменьшенными
Какие акушерские осложнения возможны у больных сахарным диабетом во время беременности и родов? • угроза самопроизвольного выкидыша ( 1 -я половина беременности) • 2 -я половина беременности: гестоз, многоводие, угроза преждевременных родов, гипоксия плода, инфекции мочевыводящих путей. • в родах: слабость родовых сил, несвоевременное излитие околоплодных вод, гипоксия плода, клинически узкий таз, затрудненное рождение плечевого пояса (дистоция плечиков), развитие эндометрита в родах, родовой травматизм матери.
Факторы риска диабета беременных. • а) Анамнестические указания на диабет беременных, нарушение толерантности к глюкозе, беременность крупным плодом, многоводие неясной этиологии, рождение ребенка с пороками развития и гибель плода. • б) Настоящая беременность крупным плодом. • в) Ожирение беременной (вес более 120% желаемого). • г) Возраст беременной старше 35 лет. • д) Артериальная гипертония или ХПН. • е) Выраженная глюкозурия. • ж) Сахарный диабет у родственников первой степени (родителей, родных братьев и сестер, детей). • з)Другие эндокринные заболевания.
ВНИМАНИЕ • Следует помнить, что повышенная склонность беременных с сахарным диабетом к развития тяжелых форм позднего гестоза и других осложнений беременности, диктует необходимость строжайшего наблюдения за динамикой веса, артериального давления, анализами мочи и крови, а также педантичного соблюдения режима самой беременной. • Особенность ведения новорожденных от больных сахарным диабетом матерей введение 10% глюкозы в вену пуповины сразу после рождения. Дальнейшее введение глюкозы у этих новорожденных проводят из расчета суточной потребности в жидкости в зависимости от уровня гликемии, который проверяют через 2, 3, 6 часов после родов,
Скачать презентацию ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И
СД и беременность.ppt