Экспертиза качества оказания неонатологической помощи руководитель Центра восстановительного

Экспертиза качества оказания неонатологической помощи руководитель Центра восстановительного лечения детей до трех лет жизни ГКБ № 13 Департамента здравоохранения г. Москвы, к. м. н. , эксперт качества медицинской помощи по специальности «неонатология» ТФ ОМС г. Москвы БАЛАШОВА Е. Д. Брянск 2015

Младенческая смертность по основным классам причин смерти, умерших в возрасте до 1 года на 10000 родившихся живыми 2

Уровень перинатальной смертности (по данным Госкомстата России ) В странах Европы -1 -3%0 В России – 10%0 В Москве – 6 -7%0 3

Перинатальная смертность и составляющие ее компоненты (мертворождаемость и смертность на 1 -й неделе жизни) по данным Госкомстата России Показатель Годы 1999 2001 2003 2004 20012 2013 Перинатальная смерть (на 1000 родившихся живыми и мертвыми), %0 14, 24 12, 80 11, 27 10, 6 9, 98 9, 64 Мертворождае-мость (на 1000 родившихся живыми и мертвыми), %0 7, 24 6, 60 6, 08 5, 79 6, 34 6, 41 Ранняя неона-тальная смертность (на 1000 родившихся живыми), %0 7, 0 6, 20 5, 19 4, 83 3, 64 3, 23 4

Причины перинатальной смертности в России (2012 -2014 гг. ) Причины ранней неонатальной смертности в России (2012 -2014 гг. ) Внутрижелудочковые и субарахноидальные кровоизлияния -23% Синдром дыхательных расстройств - 22% Внутриутробная инфекция – 18% • Врожденные аномалии развития– 14% 5

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 252 от 4 апреля 2006 г. и Приказы № 144 -149 от 13 марта 2006 г. ОТДЕЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ПЕРИНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ 1. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04. 2006 N 252 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при разрыве внутричерепных тканей и кровоизлиянии вследствие родовой травмы, других родовых травмах центральной нервной системы, внутричерепных нетравматических кровоизлияниях, судорогах новорожденного, тяжелой асфиксии, ишемии мозга, церебральной лейкомаляции, неонатальной коме « 2. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13. 03. 2006 N 149 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при синдроме дыхательного расстройства у новорожденного « 3. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13. 03. 2006 N 148 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при бактериальном cепсисе новорожденного» 4. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13. 03. 2006 N 147 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при расстройствах, связанных с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, замедленном росте и недостаточности питания плода « 5. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13. 03. 2006 N 146 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с врожденной пневмонией « 6. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13. 03. 2006 N 145 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при синдроме новорожденного от матери, страдающей диабетом « 7. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13. 03. 2006 N 144 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при гемолитической болезни плода и новорожденного" 6

7

8

1. 2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 30 ДНЕЙ Код Наименование Частота предоставления Среднее количество А 12. 31. 003 Суточное прикроватное мониторирование жизненноважных функций и параметров 1 20 А 02. 09. 001 Измерение частоты дыхания 1 30 А 12. 05. 032 Определение степени насыщения кислородом гемоглобина 1 45 А 12. 05. 033 Исследование уровня углекислого газа крови 1 45 А 12. 05. 026 Исследование уровня кислорода в крови 1 45 A 09. 05. 037 Исследование р. Н крови 1 45 B 01. 023. 01 Прием (осмотр, консультация) врачаневропатолога первичный 1 1 В 01. 024. 01 Прием (осмотр, консультация) врачанейрохирурга первичный 0, 3 1 A 04. 23. 001 Ультразвуковое исследование головного мозга 1 8 9

1. 2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 30 ДНЕЙ Код Наименование Частота предоставления Среднее количество 1 2 0, 5 2 А 05. 23. 001 Электроэнцефалография A 05. 10. 001 Регистрация электрокардиограммы A 04. 10. 002 Эхокардиография 1 2 A 12. 05. 027 Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме 1 3 A 12. 05. 042 Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 1 3 A 09. 05. 048 Исследование уровня плазминогена в крови 1 3 A 09. 050 Исследование уровня фибриногена в крови 1 3 10

1. 2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 30 ДНЕЙ Код Наименование Частота предоставления Среднее количество А 09. 05. 010 Исследование уровня общего белка в крови 1 3 А 09. 05. 011 Исследование уровня альбумина в крови 1 3 A 09. 05. 021 Исследование уровня общего билирубина в крови 1 15 А 09. 05. 022 Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови 1 3 A 09. 05. 023 Исследование уровня глюкозы в крови 1 30 A 09. 05. 017 Исследование уровня мочевины в крови 1 3 A 09. 05. 020 Исследование уровня креатинина в крови 1 3 А 09. 05. 009 Исследование уровня Среактивного белка в крови 0, 25 2 11

2. 1 ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 20 ДНЕЙ Код Наименование Частота предостав -ления Среднее количество А 26. 05. 001 Бактериологическое исследование крови на стерильность 0, 8 1 А 26. 09. 010 Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы 1 2 А 05. 10. 001 Регистрация электрокардиограммы 1 2 А 26. 31. 004 Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим препаратам 1, 5 2 А 06. 09. 008 Рентгенография легких 1 3 В 01. 029. 01 Прием (осмотр, консультация) врачаофтальмолога первичный 1 1 A 12. 25. 004 Исследование слуха у новорожденного с помощью звукореактотестов 1 1 12

Утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 8 июня 2007 г № 411 СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ с ПНЕВМОНИЕЙ, ВЫЗВАННОЙ STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE; ПНЕВМОНИЕЙ, ВЫЗВАННОЙ HAEMOPHILUS INFLUENZAE [ПАЛОЧКОЙ АФАНАСЬЕВА-ПФЕЙФФЕРА]; БАКТЕРИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ, НЕ КЛАССИФИЦИРОВАННОЙ В ДРУГИХ РУБРИКАХ; ПНЕВМОНИЕЙ, ВЫЗВАННОЙ ДРУГИМИ ИНФЕКЦИОННЫМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ, НЕКЛАССИФИЦИРОВАННОЙ В ДРУГИХ РУБРИКАХ; ПНЕВМОНИЕЙ БЕЗ УТОЧНЕНИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ; АБСЦЕССОМ ЛЕГКОГО С ПНЕВМОНИЕЙ (ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ) Код по МКБ-10: J 13, J 14, J 15. 0, J 15. 1, J 15. 2, J 15. 3, J 15. 4, J 15. 5, J 15. 6, J 15. 8, J 15. 9, J 16. 0, J 16. 8, J 18. 0, J 18. 1, J 18. 2, J 18. 8, J 85. 1, Фаза: острая Стадия: тяжелое течение Осложнение: вне зависимости от осложнений Условие оказания: стационарная помощь 13

2. 1 ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 20 ДНЕЙ Код Наименование Частота предостав -ления Среднее количество 0, 8 1 А 26. 05. 001 Бактериологическое исследование крови на стерильность А 26. 09. 010 Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы 1 2 А 05. 10. 001 Регистрация электрокардиограммы 1 2 А 26. 31. 004 Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим препаратам 1, 5 2 А 06. 09. 008 Рентгенография легких 1 3 14

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ 13 марта 2006 г. N 148 СТАНДАРТ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПРИ БАКТЕРИАЛЬНОМ CЕПСИСЕ НОВОРОЖДЕННОГО Категория возрастная: новорожденные Нозологическая форма: Бактериальный сепсис новорожденного Код по МКБ-10: Р 36 Фаза: любая Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от осложнений Условия оказания: стационарная помощь 15

Неонатальный сепсис – это генерализованное инфекционное заболевание с ациклическим течение, вызванное условно-патогенной бактериальной микрофлорой, в основе которого лежит дисфункция иммунной системы организма с развитием очага (очагов) гнойного воспаления или бактериемии, системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности у детей первого года жизни. 16

2. 1 ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 60 ДНЕЙ Код Наименование Частота предоставления Среднее количество А 12. 31. 003 Суточное прикроватное мониторирование жизненноважных функций и параметров 1 30 А 02. 09. 001 Измерение частоты дыхания 1 180 А 02. 10. 002 Измерение частоты сердцебиения 1 60 А 12. 05. 033 Исследование уровня углекислого газа крови 1 60 А 12. 05. 026 Исследование уровня кислорода в крови 1 60 A 09. 05. 037 Исследование р. Н крови 1 60 A 12. 05. 042 Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 1 3 A 09. 05. 048 Исследование уровня плазминогена в крови 1 3 A 09. 050 Исследование уровня фибриногена в крови 1 3 17

2. 1 ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 60 ДНЕЙ Код Наименование Частота предоставления Среднее количество B 03. 016. 03 Общий (клинический) анализ крови развернутый 1 15 А 09. 05. 010 Исследование уровня общего белка в крови 1 5 А 09. 05. 011 Исследование уровня альбумина в крови 1 5 A 09. 05. 021 Исследование уровня общего билирубина в крови 1 5 А 09. 05. 022 Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови 1 5 A 09. 05. 017 Исследование уровня мочевины в крови 1 10 A 09. 05. 020 Исследование уровня креатинина в крови 1 5 A 09. 05. 046 Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови 1 5 18

2. 1 ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 60 ДНЕЙ Код Наименование Частота предоставления Среднее количество А 09. 05. 009 Исследование уровня С- реактивного белка в крови 1 3 А 09. 05. 215 Исследование уровня прокальциотонина в крови 1 2 A 26. 05. 001 Бактериологическое исследование крови на стерильность 0, 5 1 А 26. 08. 005 Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативноанаэробные микроорганизмы 1 5 A 26. 23. 006 Микробиологическое исследование спинномозговой жидкости на аэробные и факультативно- анаэробные условнопатогенные микроорганизмы 0, 2 2 19

Клинический диагноз: Генерализованная внутриутробная инфекция Обследование на внутриутробную инфекцию -Кровь на ВПГ 1, 2, 6 типа, цитомегаловирус, токсоплазмоз методом ПЦР - Моча на цитомегаловирус методом ПЦР - «Парные сыворотки» (Ig. M, Ig. G) мать-ребенок с определением авидности Ig. G - Определение в крови прокальцитонина 20

Усредненные значения авидности Ig. G и их расшифровка Индекс авидности Менее 35 -40% 40 -60% Более 60 -70% Интерпретация Диагноз В крови низкоавидные Ig. G Недавнее первичное инфицирование «серая зона» Неопределенная стадия первичной инфекции Неопределенный результат. Рекомендуется повторить анализ через 1 -2 недели В крови высокоавидные Ig. G Давняя реакция 21

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 13 марта 2006 г. N 147 СТАНДАРТ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ, СВЯЗАННЫХ С УКОРОЧЕНИЕМ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ И МАЛОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ, ЗАМЕДЛЕННОМ РОСТЕ И НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ ПЛОДА Категория возрастная: новорожденные Нозологическая форма: крайне малая масса тела при рождении; крайняя незрелость; "маловесный" для гестационного возраста плод; малый размер плода для гестационного возраста; другие случаи малой массы тела при рождении; другие случаи недоношенности Код по МКБ-10: Р 07. 0; P 07. 2; Р 05. 0; Р 05. 1; P 07. 3 Стадия: масса тела при рождении 999 г или менее; срок беременности менее 28 полных недель (менее 196 полных дней); масса тела от 1000 до 1500 г. Осложнение: вне зависимости от осложнений. Условие оказания: стационарная помощь. 22

2. 1 ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 60 ДНЕЙ Код Наименование А 12. 31. 003 Суточное прикроватное мониторирование жизненноважных функций и параметров B 01. 024. 01 Прием (осмотр, консультация) врачанейрохирурга первичный Частота предоставления Среднее количество 1 30 0, 2 1 А 26. 09. 010 Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы 1 2 A 26. 05. 001 Бактериологическое исследование крови на стерильность 0, 2 1 А 26. 08. 005 Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативноанаэробные микроорганизмы 1 5 А 12. 05. 033 Исследование уровня крови 1 60 А 12. 05. 026 Исследование уровня кислорода в крови 1 60 A 09. 05. 037 Исследование р. Н крови 1 60 углекислого газа 23

2. 1 ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 60 ДНЕЙ Код Наименование Частота предоставления Среднее количество A 09. 05. 023 Исследование уровня глюкозы в крови 1 30 A 05. 10. 001 Регистрация электрокардиограммы 0, 5 1 A 04. 10. 002 Эхокардиография 1 4 В 01. 029. 01 Прием (осмотр, консультация) врачаофтальмолога первичный 1 1 A 12. 25. 004 Исследование слуха у новорожденного с помощью звукореактотестов 1 1 24

Декретированные сроки осмотра врача-офтальмолога Первичный осмотр - при ГВ менее 28 недель – в 31 -32 недели постконцептуального возраста - при ГВ старше 28 недель - в 3 -4 недели жизни ребенка Последующие осмотры - При наличии аваскулярных зон – каждые 2 недели до завершенияваскуляризации сетчатки или окончания периода риска ретинопатии недоношенных (до 16 недель после рождения) - При ретинопатии 1 -2 ст. – каждую неделю - При злокачественном течении ретинопатии – каждые 23 дня 25

Ориентировочные объемы инфузионной терапии, применяемые в неонатологии Объем инфузионной терапиии мл/кг в сутки Сутки жизни Доношенные новорожденные Недоношеннные новорожденные Менее 1500 г Более 1500 г 1 сутки жизни 60 -70 80 -90 60 -80 2 сутки жизни 60 -80 100 -110 80 -100 26

Ориентировочные объемы инфузионной терапии, применяемые в неонатологии 3 -5 сутки жизни 6 -14 сутки жизни Более 14 суток жизни Убыль веса Объем инфузионной терапиии мл/кг в сутки Менее 1000 15 -20 90 -140 0 80 -120 15 -20 150 -200 1001 -1500 10 -15 80 -120 0 80 -120 15 -20 150 -200 1501 -2000 5 -10 70 -100 0 80 -120 0 150 -200 Более 2000 5 -10 60 -80 0 80 -120 0 150 -200 Масса тела, г 27

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ 13 марта 2006 г. N 145 "Об утверждении стандарт медицинской помощи больным при синдроме новорожденного от матери, страдающей диабетом" Категория возрастная: новорожденные Нозологическая форма: синдром новорожденного от матери, страдающей диабетом Код по МКБ-10: Р 70. 1 Стадия: любая Осложнение: вне зависимости от осложнений. Условие оказания: стационарная помощь. 28

2. 1 ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 15 ДНЕЙ Код Наименование Частота предоставления Среднее количество A 09. 05. 023 Исследование уровня глюкозы в крови 1 25 A 05. 10. 001 Регистрация электрокардиограммы 0, 5 1 A 04. 10. 002 Эхокардиография 0, 5 1 A 04. 22. 002, A 04. 14. 001, A 04. 14. 002, A 04. 06. 001 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (почек, надпочечников, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки) 1 1 В 01. 029. 01 Прием (осмотр, консультация) врачаофтальмолога первичный 1 1 A 12. 25. 004 Исследование слуха у новорожденного с помощью звукореактотестов 1 1 29

Ребенок К. , 5 дней жизни Вес - 1350 г (при рождении - 1480 г) Клинический анализ крови: Гемоглобин – 128 г/л, эритроциты – 3, 6 × 1012/л, лейкоциты – 14, 5 × 109/л, палочкоядерн. 3%, сегментоядерн. - 50%, эозиноф. -2%, базоф. -0, 4%, лимфоц. 45%, моноциты – 4%, тромбоциты - 360 × 109/л Биохимический анализ крови: общий белок – 45 г/л, креатинин – 37 ммоль/л, мочевина – 2, 4 ммоль/л, общий билирубин – 164 мкмоль/л, СРБ- 0, 5 Общий анализ мочи: без патологии 30

Приказ Миндрава РФ № 184 н от 2 апреля 2013 г «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» Критерием оценки трансфузии донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов у новорожденных является комплексная оценка тяжести клинического состояния и данных лабораторного исследования Для детей до 1 года в критическом состоянии трансфузия донорской крови или эритроцитсодержащих компонентов проводится при гемоглобине – менее 85 г/л (10 -15 мл/кг) 31

Диагностика анемии Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 53470 2009 года «Кровь донорская и ее компоненты. Руководство по применению компонентов донорской крови» Возраст Нормальные показатели гемоглобина (г/л) Анемия диагностируется, если гемоглобин (г/л) ниже чем При рождении (доношенные) 135 -185 135 (гематокрит- 34%) Дети 2 -4 месяцев 95 -135 95 (гематокрит-28%) 6 месяцев-2 года жизни 100 -135 100 (гематокрит-30%) 32

Рекомендации по переливанию эритроцитарной массы недоношенным детям Гематокрит, % Концентрация гемоглобина Потребность в ИВЛ или симптомы Объем инфузии 35 и менее 100 г/л и менее Нуждаются в умеренной или значительной ИВЛ Консервированная эр. масса 15 мл/кг за 2 -4 ч 30 и менее 100 г/л и менее Нуждаются в минимальной ИВЛ Консервированная эр. масса 15 мл/кг за 2 -4 ч 25 и менее 80 г/л и менее Новорожденные на дополнительном кислороде, не требующие ИВЛ и имеющие 1 и более признаков: тахикардия, тахипноэ, повышение в потребности в O 2, учащение эпизодов апноэ и др. Консервированная эр. масса 20 мл/кг за 2 -4 ч 20 и менее 70 г/л и менее Без каких-либо симптомов с ретикулацитами менее 100 тыс в 1 мкл) Консервированная эр. масса 20 мл/кг за 33 2 -4 ч

СПАСИБО самому первому и самому важному доктору! 34

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ ! 35