ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Экспертиза качества медицинской помощи

ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Экспертиза качества медицинской помощи как управленческая процедура. Виды экспертизы качества медицинской помощи: по кратности, по цели, по времени, по численности и составу исполнителей. Особенности проведения.

Под качеством медицинской помощи следует понимать содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации персонала, то есть способность врача снижать риск прогрессирования заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.

Нормативные документы, регламентирующие деятельность по контролю и оценке качества медицинской помощи Система контроля качества медицинской помощи (КМП) должна определять соответствие фактически проводимых лечебно–диагностических мероприятий тем мерам, которые гарантированы гражданам нормативными документами, принятыми в РФ. В число этих документов входят: • –Медикоэкономические стандарты. • –Закон "О медицинском страховании граждан в РФ". • –Основы законодательства в РФ "Об охране здоровья граждан". • (приказ № 222 от 20. 09. 98 г. ) • –Совместный приказ МЗ РФ и ФФОМС от 24. 10. 96 г. № 363/77 "О совершенствовании контроля КМП населению РФ". • –Совместный приказ ОУЗ и ТТФОМС от 24. 03. 97 г. № 77/103 "О совершенствовании контроля КМП населению Томской области". • –Приказ МЗ МП РФ от 13. 01. 95 г. № 5 "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности". • –Закон РФ "О защите прав потребителей" от 07. 02. 92 г. • –Постановление Правительства РФ от 25. 03. 96 г. № 350 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" и соответствующее Постановление Главы Администрации Томской области от 02. 06. 94 г. № 305. • –Территориальная программа ОМС. • –Приказ МЗМП РФ от 18. 04. 96 г. № 148 "О лицензировании медицинской деятельности "

Система оценки качества и эффективности медицинской помощи предусматривает ряд этапов: • • • 1. В учреждении проводится работа по расчету нормативной стоимости медицинской помощи и фактических затрат на ее оказание. 2. Каждый врач самостоятельно или совместно с заведующим подразделением постоянно планирует конкретный результат в отношении каждого случая оказания медицинской помощи, отражая его в учетной документации. 3. По окончании оказания МП на данном этапе, эксперт оценивает, правильно ли запланирован конкретный результат, достигнут ли он, адекватно ли выбрана медицинская технология и указывает причины ее неправильного выбора или несоблюдения. 4. Во всех подразделениях регулярно проводится социологическое изучение удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием, а также удовлетворенность специалистов работой вспомогательных служб. 5. Заполнение карт и анкет, сведений о произведенных затратах (подвергаются обработке с вычислением соответствующих показателей и составлением аналитических таблиц). 6. Результаты обработки собранной информации доводятся до сведения соответствующих уровней управления, на основании чего вырабатываются управленческие решения и организуется их реализация.

Оценка качества – это элемент контроля. Объектом контроля являются: 1. Медицинская помощь. 2. Взаимодействие пациента и медицинского работника. Субъектами контроля и регулирования являются: 1. Лицензионно–аккредитационные комиссии (ЛАК). 2. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС). 3. Страховые медицинские организации (СМО). 4. Профессиональные ассоциации. 5. Фонды социального страхования (ФСС). 6. Органы управления здравоохранения.

Медицинская помощь представляет собой комплекс лечебно–диагностических, профилактических мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов. Основным элементом системы является эффективность медицинской помощи, представляющая собой характеристику данного объекта, отражающую степень достижения конкретных результатов при определенных материальных, временных и трудовых затратах. Под конкретными результатами в зависимости от оцениваемого объекта могут подразумеваться динамика состояния пациентов, состояние здоровья определенного контингента, трудовой политики, удовлетворенность потребителя, которым может быть пациент, медицинский работник, назначивший какие–либо исследования, консультации и т. д. Материальные, временные и трудовые затраты отражают и степень использования материальных и кадровых ресурсов и определяют по существу стоимости оказания медицинской помощи. Эффективность МП зависит от выбора медицинских технологий и их соблюдения или качества МП. Медицинские технологии представляют собой совокупность и порядок различных мероприятий, методов диагностики, лечения, реабилитации, профилактики, необходимых для достижения конкретных результатов. Субъекты государственного контроля и регулирования, руководители ЛПУ осуществляют контрольные функции в рамках их компетенций.

ЛАК проводит экспертизу структуры, процесса и результатов деятельности учреждения на соответствие требованиям отраслевого стандарта по оснащению медицинских технологий. По результатам экспертизы учреждению выдается лицензия на право заниматься заявленными видами деятельности и сертификат соответствующей категории, затем проводится плановый контроль за соблюдением лицензионных требований, согласно нормативной базы медицинской стандартизации. В компетенцию ТФОМС и ее представительств входит контроль за выполнением территориальной программы ОМС, целевым использованием средств медицинского страхования, ценообразованием на медицинские услуги. ТФОМС принимает участие в разрешении споров между СМО и ЛПУ. СМО осуществляют контроль за выполнением органами и учреждениями здравоохранения территориальной программы ОМС, проводят экспертизу качества оказываемых услуг по единым методикам, по результатам экспертизы предъявляют иск ЛПУ. Компетенцией профессиональных врачебных ассоциаций является представление рекомендательных характеристик на кандидатов в должности экспертов, участие в работе по разрешению споров между СМО и ЛПУ, проведение аттестации кадров. Территориальные органы управления осуществляют контроль за выполнением территориальной программы ОМС, разрабатывают и утверждают модели конечных результатов учреждений здравоохранения с учетом принятых нормативных актов по медицинской стандартизации, осуществляют контроль за внедрением новых технологий в ЛПУ. Основное предназначение и цель всех субъектов контроля v обеспечения повышения качества, действенности и экономичности медицинских слуг и оптимальное удовлетворение потребностей пациентов, Достижение этой цели требует высококвалифицированных специалистов, выполняющих экспертные функции в зависимости от компетенции своих организаций. При этом все эксперты должны работать по единой системе контроля качества, обучены по единой программе подготовки, определено их правовое положение, закрепленное сертификатом. Работа их строится комплексно.

Контроль может быть: 1. Вневедомственным, т. е. со стороны организаций независящих от потребителей и ЛПУ. 2. Ведомственным, т. е. контроль, осуществляемый администрацией ЛПУ, территориальным органом управления здравоохранения.

Вневедомственный контроль проводиться в соответствии с территориальным "Положением об экспертизе качества медицинской помощи в системе ОМС" которые разрабатываются исполнительной дирекцией ТФОМС совместно с органами управления здравоохранения и территориальной ассоциацией страховых медицинских организаций, согласовывается с профессиональной медицинской организацией и утверждается постановлением главы администрации субъекта РФ.

Контроль качества помощи следует проводить по двум направлениям. В соответствии с этим экспертиза КМП может быть направлена на соответствие фактически оказанных медицинских услуг возможностям ЛПУ, либо на соответствие фактических затрат на оказание медицинских услуг тем нормативам, которые заложены в объем финансирования территориальных программ ОМС. На основании статей 15 и 27 закона РФ "О медицинском страховании граждан РФ", устанавливающих материальную ответственность страховщика перед застрахованным за невыполнение условий договора медицинского страхования, в случае причинения ущерба здоровью пациента по вине медицинского учреждения страховщик имеет право на предъявление учреждению иска о возмещении ущерба в судебном порядке. В системе ОМС вневедомственный контроль осуществляется страховыми медицинскими организациями и ТФОМС. Целью вневедомственного контроля качества является определение соответствия финансовых затрат объему и качеству представленной медицинской помощи. Структурный компонент КМП обеспечивается органами управления здравоохранением, которые регламентируют деятельность ЛПУ и условия их функционирования. Обеспечение КМП достигается лицензированием ЛПУ. Для оценки КМП необходимо использование критериев, отражающих адекватность действующих нормативных актов потребностям общества, возможностям медицинских кадров оказывать помощь необходимого качества, а также соответствие материально–технической базы потребностям помощи. В данном направлении используют врачебные и медицинские ассоциации, призванные обеспечить высокий уровень профессионализма и научно–технический уровень своих членов. Врачебно–медицинские ассоциации участвуют в обеспечении процессуального компонента КМП путем разработки рекомендации по использованию медицинских технологий в диагностике и лечении пациентов, критериев оценки профессиональной подготовки специалистов.

Для проведения оценки КМП необходим эксперт v врач, имеющий право и специальную подготовку для обоснования оценки содержания деятельности другого врача , т. е. способности последнего не допускать врачебных ошибок и этим снижать риск прогрессирования имеющегося заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать имеющиеся ресурсы ЛПУ и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинскими работниками и учреждениями. Внештатными врачами–экспертами могут быть высоко–квалифицированные врачи любой специальности (лечебной), имеющие опыт работы не менее 5 лет и работающие по своей специальности. Основной функцией врача–эксперта является экспертиза качества оказания медицинской помощи. В своей работе эксперт руководствуется "Положением о внештатном медицинском эксперте" (Приказ № 363/77 от 24. 10. 96 г. МЗ РФ и ФФОМС; Приказ № 77/103 от 24. 03. 97 г. ), где оговорены права и обязанности эксперта, организация его работы. Структура и ее экспертиза (схема):

Показатели результативности

Порядок проведения экспертизы

Внутриведомственный контроль в системе здравоохранения v это контроль за соблюдением медицинских технологий и стандартов лечебно-диагностического процесса. Внутриведомственный контроль предусматривает применение мер административного воздействия к лицам или учреждениям при выявлении дефектов при оказании медицинской помощи. Система внутриведомственного контроля КМП в системе здравоохранения имеет многоуровневый характер: федеральный, территориальный, районный. Экспертизу качества медицинской помощи на федеральном уровне осуществляет МЗ и ММП РФ, ЛАК, профессионально–медицинские ассоциации, межведомственные комиссии. Они, прежде всего, определяют структурный подход к обеспечению качества помощи. Территориальный у ровень контроля качества осуществляют органы управления здравоохранением субъектов РФ, территориальные ЛАК, профессиональные медицинские ассоциации. В районах, городах, поселках структурно–технологические подходы в обеспечении КМП определяются органами управления здравоохранением и руководством ЛПУ. Ведомственный контроль КМП осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно– профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико–экспертными комиссиями и штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. На уровне ЛПУ в соответствии с приказом МЗМП РФ № 5 от 13. 01. 95 г. "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности" экспертиза КМП является функцией заведующих подразделений (первая ступень экспертизы), зам. руководителя учреждения по клинико–экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно–поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), клинико– экспертных комиссий учреждения (третья ступень экспертизы). Качество медицинской помощи в ЛПУ определяется квалификацией врачей и средних медработников, организацией работы отделений и поликлинических служб, лекарственным и материально–техническим обеспечением, финансовыми ресурсами, отношением медицинского персонала к пациентам и их родственникам. Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным случаям по медицинской документации, при необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

Экспертному контролю обязательно подлежат: –случаи летальных исходов; –случаи внутрибольничного инфицирования; –случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста; –случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года; –случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или времени нетрудоспособности); –случаи с расхождением диагнозов; –случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнуты экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом Lслучайной¬ выборки.

В течение месяца заведующий стационарным отделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместитель руководителя ЛПУ 30– 50 экспертиз в течение квартала. В поликлинике заведующий отделением проводит экспертизу не менее 10% законченных случаев, заместитель по клинико–экспертной работе не менее 30– 50 экспертиз в квартал. Объем работы КЭК определен Положением об этой комиссии (Приказ № 77/103 то 24. 03. 97 г. УЗ Томской области и ТФОМС "О совершенствовании контроля КМП населению Томской области"). Экспертиза КМП конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезни. Ведущая роль при экспертизе КМП принадлежит заключению эксперта, который кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая. Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно–диагностического процесса: –в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза; –выявляет дефекты и их причины; готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков. На каждый случай экспертной оценки заполняется карта экспертной оценки стационарного больного, амбулаторного больного. В результате их обработки рассчитываются показатели, характеризующие их качество и эффективность медицинской помощи.

Контроль качества медицинской помощи в ЛПУ осуществляется и путем ежедневного оперативного управления на утренних конференциях, обхода заведующего отделением, контроля ведения медицинской документации на консультациях специалистов. Для разбора врачебных ошибок, случаев расхождения диагнозов необходима хорошая организация лечебно –контрольных комиссий, комиссий по изучению летальных исходов, инфекционной комиссией и др. с соответствующими организационными выводами, которые должны находить свое отражение в приказах, распоряжениях и инструкциях. Наиболее значимым при проведении оценки КМП является самоконтроль врача и организация работы по подготовке специалистов по стандартам качества. Организация оценки качества и эффективности медицинской помощи является не только способом выявления дефектов в работе, но и, в определенной степени, мерой по повышению ее уровня, с этой целью каждый выявленный дефект, каждый случай расхождения в оценке качества на различных этапах экспертизы а также существенные отклонения от нормативных затрат должны быть предлогом специального обсуждения с целью повышения уровня знаний медицинских работников и выработки оптимальных подходов к лечебно–диагностическому процессу. Система оценки качества и эффективности медицинской помощи должна функционировать непрерывно, что позволяет оперативно получать необходимую для управления информацию. Основным видом коррекции уровня качества и эффективности медицинской являются просветительные, организационные и дисциплинарные меры. При этом основным фактором перехода от оценки качества и эффективности к их повышению является образование и постоянное совершенствование персонала. Дисциплинарные меры или меры наказания являются крайним средством при попытке добиться улучшения КМП. Участие всех должностных лиц в осуществлении системы должно быть творческим, а не сводиться к механическому выполнению поставленных задач. При необходимости в ходе внедрения данной системы и ее адаптации могут быть внесены те или иные коррективы.

Комиссия по обеспечению качества и управлению ресурсами. Состав комиссии: 1. председатель–главный врач. 2. члены комиссии: – экономист; – заместитель главного врача по экспертизе; – заместитель главного врача по лечебной работе; – информационно–аналитическая группа; – руководители подкомиссий.

Задачи комиссии: – изучение потоков направления больных на стационарное лечение и консультацию к специалистам; – выявление и изучение случаев необоснованности направлений на консультацию и госпитализацию; – выявление и анализ причин дублирования обследования в стационаре; – выявление и анализ неполного обследования на догоспитальном этапе; – выявление и анализ запущенных случаев заболеваний; – анализ возможностей оказания лечебно–диагностической помощи в амбулаторно– поликлинических условиях с целью передачи части случаев стационарного лечения в поликлинике и снижения количества консультаций; – выявление случаев несвоевременного и неполного лечения в поликлинике; – сбор и анализ информации, получаемой от подкомиссий; – внесение изменений в показание объемов помощи с учетом видов медицинской помощи и контингентов обслуживаемого населения; – формирование контрольных цифр по соответствующим объемам потребления мед. помощи; – составление планов: 1. по организации мед. помощи различным потокам пациентов; 2. по развитию материально–технической базы поликлиники; 3. по повышению профессионального уровня медицинских работников, их аттестации; 4. по проведению организационно–технических мероприятий по внедрению новых форм мед. обслуживания пациентов в амбулаторно–поликлинических условиях с целью передачи части случаев стационарного лечения в поликлинику и снижение количества консультаций; расширение дневного стационара поликлиники, создание стационара на дому для хирургических, неврологических больных, организация Центра хирургической амбулаторной помощи и др. – разработка медицинских стандартов Положения о системе контроля за качеством и другой нормативной документации.