ЭКС КАРАБАШЕВА М. Б. 431 «А»
История создания КС
История развития КС
История ЭКС 8 октября 1958 года Элмквист и Сеннинг в Стокгольме провели шведу Арне Ларссону первую операцию по имплантации кардиостимулятора. Устройство было размером в хоккейную шайбу и состояло из двух транзиторов. Пациент умер в возрасте 86 лет
The "bow tie team" – команда людей в бабочках.
Распространенность В настоящее время миллионам пациентов по всему миру имплантируются ЭКС. Согласно данным всемирного наблюдения по кардиостимуляции в 2005 г. в 43 странах было зарегистрировано более 540000 новых имплантаций ЭКС. Так в США 880 ЭКС на 1 млн. населения , в Западной Европе 420 ЭКС на 1 млн.
Имплантированные ЭКС производят локальную электирческую стимуляцию сердечной ткани, которая распространяясь, активирует миокард, приводя к мышечному сокращению. Распространение стимулированного импульса продолжается нефизиологическим путем.
Виды ЭКС 2 -х, 3 -х и 4 -х камерные стимуляторы предназначенные для сохранения или восстановления АВ– и / или внутрижелудочковой синхронии , а так же для устранения хронотропной недостаточности
Классификация ЭКС Пятибуквенный код для идентификации КС и режимов стимуляции ( NBG код) был создан североамериканским обществом стимуляции и электорофизиологии и BREG – Британской группой стимуляции электорофизиологии в 1987 году. Первая буква обозначает стимулируюмую камеру сердца (А- предсердия, V- желудочек, D – обе); Вторая буква обозначает воспринимающую камеру Третья буква обозначает ответ кардиостимулятора на восприятие ( T- триггер (запуск), I- подавление, D- обе функции). Четвертая буква обозначает наличие (R) или отсутствие (O) частотноадаптивного механизма, который модулирует ЧСС. Пятую букву используют для обозначения мультисайтовой стимуляции, присутствует ли она в предсердиях (А), желудочках (V), в предсердиях и желудочках (D) или ни в предсердиях, ни в желудочках.
Стимулируе мая камера Воспринима- Ответ на ющая востриятие камера Модуляция частоты Мультисайтная стимуляция О , нет O, нет А, предсердие A, предсердие T, запускает стимуляцию R, модуляция частоты A, предсердия V, желудочек V, желудочек I, подавляет стимуляцию - V, желудочек D, обе камеры D, обе функции (T и I) D, обе камеры (A и V) - _ D, обе камеры S, однокамер S, однокамерный A или V -
Таким образом, кардиостимулятор AAI стимулирует предсердия, воспринимает в предсердиях и подавляет стимуляцию, если наблюдается спонтанная электрическая активность. В стимуляторе DDD стимуляция и восприятие происходят и в предсердиях, и в желудочках, а реагирование идет двояким способом: импульс, воспринятый в предсердиях, подавляет стимуляцию предсердий и вызывает стимуляцию желудочков после задержки, имитируя физиологическую последовательность АВпроведения.
Техника имплантации Большинство КС имплантируют под местной анестезией и в строго асептических условиях. КС помещают в подкожный карман, который формируют в передней верхней части грудной стенки над большой грудной мышцей. У пациентов без выраженного развития жировой ткани, для имплантации стимулятора могут использовать область, расположенную под грудной мышцей.
Техника имплантанции Электроды кардиостимулятора имплантируют трансвенозно с использованием либо выделения головной вены с венесекцией или слепой пункции подключичной вены.
Техника имплантации Другой способ трансвенозного введения электрода КС - подмышечный: доступ в подмышечную вену выполняют у медиального края малой грудной мышцы. Поскольку подмышечная вена расположена вне грудной клетки, то отсутствует риск пневмоторакса. В некоторых случаях, когда трансвенозный доступ к ПЖ невозможен (например, из-за врожденной аномалии или при наличии протеза трикуспидального клапана), можно использовать эпикардиальные электроды.
Техника имплантации • После имплантации электродов КС необходимо определение порога предсердной и желудочковой стимуляции. • Кроме того, следует использовать стимуляцию с высоким напряжением (10 V) для оценки возможной стимуляции диафрагмы от предсердных и желудочковых электродов. • Важно измерять АД с целью диагностики развития Синдрома кардиостимулятора.
Техника имплантации Для подтверждения правильного расположения стимуляционных электродов и исключения пневмоторакса после имплантации кардиостимулятора обязательно выполняют рентгенографию грудной клетки в прямой и боковой проекциях в вертикальном положении. Перед выпиской из стационара необходимо выполнить регистрацию ЭКГ в 12 отведениях и полное тестирование КС
Класс Клиническое показание Уровен ь доказа тельно сти I СССУ проявляется с брадикардией с брадизависимой С тахикардией или без нее. Связь симптомов и ритма должна быть возникающей спонтанно либо вызывающейся ЛС, если альтернативная медикаментозная терапия отcутствует Обмороки при СССУ возникающие спонтанно либо во время ЭФИ СССУ проявляется хронотропной недостаточностью Возникающей спонтанно Вызывающаяся медикаментозными препаратами, если альтернатива отсутствует IIa СССУ, протекающий с симптоматикой, возникающей спонтанно или на фоне медикаментозного влияния при отсутствии альтернативной медикаментозной терапии, но связь ритма и симптоматики не документирована. ЧСС в покое 40 уд Обмороки которым нет другого объяснения, но имеются отклоняющиеся от нормы электрофизиологические данные C
Класс Клинические показания Уровень доказатель ности IIb Пациенты с минимальной симптоматикой СССУ, с частотой ритма в покое меньше 40 уд в мин в состоянии бодрствовании и при отсутствии доказатьств хронотропной недостаточности C III СССУ без симптоматии включая применение препаратов, вызывающих брадикардию ЭКГ признаки дисфункции синусового узла с симптоматикой не обусловленных напрямую или косвенно брадикардией. Дисфункция синусового узла с симптоматикой, когда симптомы можно с большой долей вероятности объяснить препаратами, применение которых не является важным C
Класс Клиническое показание У-нь докти I Хроническая АВ-блокада третьей или второй (Мобитц I или II) степени с симптоматикой. Нейромышечные заболевания (например, миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кернса-Сэйра и т. д. ) с АВ-блокадой третьей или второй (Мобитц I или II) степени. ; C АВ-блокада третьей или второй (Мобитц I или II) степени: после катетерной аблации АВ-соединения; B после хирургического вмешательства на клапанах, если не ожидается, что блокада разрешится; C Бессимптомная АВ-блокада третьей или второй (Мобитц I или II) степени. АВ-блокада первой степени с длинным интервалом P-Q и симптоматикой; C IIb Нейромышечные заболевания (например, миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кернса-Сэйра и т. д. ) с АВ-блокадой первой степени; B III Бессимптомная АВ-блокада первой степени; Бессимптомная блокада второй степени Мобитц I с супрагисиальной блокадой проведения; АВ-блокада, если ожидается, что она разрешится; C C IIa C C
Осложнения Общие Кровотечение/кровоподтек/гематома Боль/дискомфорт Инфекция Расхождение краев раны
Осложнения Специфические Пневмоторакс/гемомедиастинит Аритмия (асистолия, предсердная/желудочковая аритмия) Воздушная эмболия/подкожная эмфизема Перфорация миокарда/тампонада Повреждение плечевого сплетения
Специфические осложнения
Осложнения Механические Связанные с электродом Дислокация электрода Разрыв проведения Нарушение изоляции Синдром Твиддлера Венозный тромбоз/синдром верхней полой вены/легочная эмболия
Осложнения Связанные с устройством Эрозия Миграция Травматическое повреждение
Эрозия кармана КС
Осложнения Функциональные Электрические Стимуляция диафрагмы, стимуляция грудной мышцы, сенсинг миопотенциалов; Внешние электромагнитные помехи; Гипердетекция, гиподетекция; Повышение порога; Преждевременное истощение батареи, поломка кардиостимулятора;
Осложнения Связанные с ритмом Кардиостимулятор-опосредованная тахикардия; Синдром кардиостимулятора; Психологические (тревога/депрессия/проблемы адаптации); Нарушение восприятия биопотенциалов каким- либо каналом (гипо-, гиперсенсинг)
Период после имплантации КС После установления ЭКС необходимо постоянное наблюдение. Частота и тип визитов зависят от разновидности имплантированного КС (1 или 2 -х камерный), клиническое состояние и первичное показание к имплантации. В типичный график включает осмотр перед выпиской, последующий визит через 4 -8 нед после выписки и следующий визит через 3 -6 мес. После этого, ежегодный осмотр до времени прогнозированного или наблюдаемого истощения батареи, когда дальнейшие визиты вновь станут более частыми (раз в 3 мес или чаще) вплоть до замены кардиостимулятора. Для сложных 2 -х КС могут понадобиться дополнительные визиты первые 6 мес после имплантации, для оптимизации настройки программируемой АВ-задержки или других параметров.
Дальнейшие перспективы Разработка КС способных применять совместно с МРТ; Минимизации диссинхронии путем отказа от ненужной стимуляции и улучшения последовательности сердечной активации при стимуляции с использованием альтернативных очагов стимуляции, таких как межпредсердная перегородка; Использования программирования и мониторинга функции стимулятора на расстоянии; Использовании генной терапии и методов, связанных со стволовыми клетками, разработка биологических стимуляторов, которые могут полностью заменить системы, используемые в настоящее время ;
Вопросы AAI? VVI? DDD?
Спасибо за внимание!!!
