Скачать презентацию Экономика фармакогенетики Д м н Сычев Д А Скачать презентацию Экономика фармакогенетики Д м н Сычев Д А

93059a330951f65ac48072c2686a093b.ppt

  • Количество слайдов: 47

Экономика фармакогенетики Д. м. н. Сычев Д. А. , к. б. н. Игнатьев И. Экономика фармакогенетики Д. м. н. Сычев Д. А. , к. б. н. Игнатьев И. В. , Академик РАМН Кукес В. Г. Кафедра клинической фармакологии ММА им. И. М. Сеченова Росздрава, Институт клинической фармакологии НЦ ЭСМП Росздравнадзора (зав. и директор- академик РАМН, профессор Кукес В. Г. ), Москва, Россия

50% Пол Возраст Тяжесть течения основного заболевания Генетические особенности пациента «ОТВЕТ» НА ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО 50% Пол Возраст Тяжесть течения основного заболевания Генетические особенности пациента «ОТВЕТ» НА ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО Сопутствующие заболевания, особенно печени и почек Совместно применяемые ЛС и БАД Особенности питания 50% Вредные привычки: курение, алкоголь, наркотики

Фармакогенетика- это наука, изучающая роль генетических факторов в формировании фармакологического ответа организма человека на Фармакогенетика- это наука, изучающая роль генетических факторов в формировании фармакологического ответа организма человека на лекарственные средства Kolow, 1959

Гены-кандидаты, полиморфизмы в которых влияют на фармакологический ответ CYP 2 D 6 CYP 2 Гены-кандидаты, полиморфизмы в которых влияют на фармакологический ответ CYP 2 D 6 CYP 2 C 9 CYP 2 C 19 CYP 3 A 4 CYP 3 A 5 NAT 2 ACE I/D ABR 1 ABR 2 MDR 1 BCRP SLO 1 B 1 VKORC 1 ACE Roots I, 2003 (с дополнениями)

Рост числа ЛС, для которых имеется ФГ информация Felix W. Frueh, 2006 Рост числа ЛС, для которых имеется ФГ информация Felix W. Frueh, 2006

В. Маковский «На приеме у врача» Как работает персоанализированная медицина? Пациент ответит на лекарство. В. Маковский «На приеме у врача» Как работает персоанализированная медицина? Пациент ответит на лекарство. Лекарство не вызовет НЛР Пациент не ответит на лекарство. Лекарство вызовет НЛР Технологии персонализированной медицины Применять лекарство Не применять лекарство

СДАЙТЕ АНАЛИЗ НА 2 ГЕНА И ПОЗВОНИТЕ ЗАВТРА УТРОМ СДАЙТЕ АНАЛИЗ НА 2 ГЕНА И ПОЗВОНИТЕ ЗАВТРА УТРОМ

Вот мой генотип! Вот мой генотип!

Фармакогенетическое тестирование особенно необходимо в следующих клинических ситуациях • • • При применении ЛС Фармакогенетическое тестирование особенно необходимо в следующих клинических ситуациях • • • При применении ЛС с большим спектром и выраженностью нежелательных лекарственных реакций При длительном применении ЛС (сердечно-сосудистые, психотропные ЛС, гормональные препараты и т. д. ) При применении ЛС с узкой терапевтической широтой У пациентов из групп риска развития нежелательных лекарственных реакций При применении дорогостоящих ЛС Кукес В. Г. , 2000

Требования к фармакогенетическому тесту для внедрения в клиническую практику • • • Наличие выраженной Требования к фармакогенетическому тесту для внедрения в клиническую практику • • • Наличие выраженной ассоциации между выявляемым аллелем того или иного гена и неблагоприятным фармакологическим ответом (развитие НЛР или недостаточная эффективность). Фармакогенетический тест должен обладать высокой чувствительностью, специфичностью, предсказательной ценностью положительного (PPV) и отрицательного (NPV) результатов. Должен быть хорошо разработан алгоритм применения ЛС в зависимости от результатов фармакогенетического теста: выбор ЛС, его режима дозирования, «агрессивная» тактика ведения пациента и т. д. Выявляемый (как правило минорный) аллель должен встречаться в популяции с частотой не менее 1%. Должны быть доказаны преимущества применения ЛС с использованием результатов фармакогенетического теста по сравнению с традиционным подходом: повышение эффективности, безопасности фармакотерапии. Тест должен быть оценен с позиции фармакоэкономики Felix W. Frueh, 2006 (в модификации)

С позиции фармакоэкономики при внедрении фармакогенетического тестирования в реальную клиническую практику важными представляются следующие С позиции фармакоэкономики при внедрении фармакогенетического тестирования в реальную клиническую практику важными представляются следующие 5 характеристик ФГ тестов: • • • Стоимость фармакогенетического тестирования Стоимость лекарственного средства для персонализации применения которого используется фармакогенетическое тестирование Чувствительность / специфичность фармакогенетического тестирования Распространенность заболевания при котором должно применять фармакогенетическое тестирование Преимущества фармакогенетического подхода к примпнению лекарственного средства перед эмпирическим лечением Wu AC, Fuhlbrigge AL. Economic evaluation of pharmacogenetic tests. Clin Pharmacol Ther. 2008 Aug; 84(2): 272 -4.

1. Стоимость фармакогенетического тестирования: • • Забор биологического материала (кровь / соскоб буккального эпителия)- 1. Стоимость фармакогенетического тестирования: • • Забор биологического материала (кровь / соскоб буккального эпителия)- средний медицинский персонал или самостоятельно Транспортировка / хранение биологического материала (при необходимости) Генотипирование (ПЦР-лаборатория) Интерпретация результатов- врач- клинический фармаколог (желательно, используя програмное обеспечение) Wu AC, Fuhlbrigge AL. Economic evaluation of pharmacogenetic tests. Clin Pharmacol Ther. 2008 Aug; 84(2): 272 -4.

Забор биологического материала (кровь / соскоб буккального эпителия) Забор биологического материала (кровь / соскоб буккального эпителия)

 • Бланк направления на фармакогенетическо тестирование для выбора индивидуальной дозы варфарина • Бланк направления на фармакогенетическо тестирование для выбора индивидуальной дозы варфарина

Оборудование для проведения генотипирования. Стоимость «минимального комплекта» (50 ФГ тестов в неделю)- 50 000 Оборудование для проведения генотипирования. Стоимость «минимального комплекта» (50 ФГ тестов в неделю)- 50 000 евро. Амплификатор Вытяжной шкаф Вортекс Центрифуга Система документирования геля Электрофоретическая камера Трансиллюминатор

Этапы фармакоге -нетического теста Этапы фармакоге -нетического теста

В перспективе- фармакогеномика • Разработка ДНК-чипов, которые позволяют определять последовательности всех известных генов, определяющих В перспективе- фармакогеномика • Разработка ДНК-чипов, которые позволяют определять последовательности всех известных генов, определяющих фармакологический ответ на различные лекарственные средства • Компания «Affymetrix» разработала электронный чип, способный выявить три тысячи однонуклеотидных полиморфизмов меньше чем за десять минут за несколько сотен долларов.

Приказ министра здравоохранения РФ № 494 от 22. 10. 03 «О совершенствовании деятельности врачей-клинических Приказ министра здравоохранения РФ № 494 от 22. 10. 03 «О совершенствовании деятельности врачей-клинических фармакологов» « 6. Врач-клинический фармаколог осуществляет следующие функции: 6. 1. Консультация больных с целью рационализации проводимой фармакотерапии с учетом генетических особенностей…. » «Положение о деятельности лаборатории фармакокинетики и фармакогенетики» 5. Лаборатория осуществляет следующие функции: … 5. 3. Выявляет индивидуальные фармакогенетические особенности действия и метаболизма ЛС пациентов ЛПУ»

Бланк заключения фармакогенетическо тестирование для выбора индивидуальной дозы варфарина Бланк заключения фармакогенетическо тестирование для выбора индивидуальной дозы варфарина

Начальная доза варфарина (мг/сутки) =exp (0. 385 -0. 0083 х возраст (кг) + 0. Начальная доза варфарина (мг/сутки) =exp (0. 385 -0. 0083 х возраст (кг) + 0. 498 х ППТ – 0. 208 х CYP 2 C 9*2 – 0. 350 х CYP 2 C 9*3 – 0. 341 x (амиодарон) + 0. 378 х целевое МНО -0. 125 х (статин ) – 0. 113 х (раса) – 0. 075 х (женский пол)

Gage BF, Eby C, Johnson JA, Deych E, Rieder MJ, Ridker PM, Milligan PE, Gage BF, Eby C, Johnson JA, Deych E, Rieder MJ, Ridker PM, Milligan PE, Grice G, Lenzini P, Rettie AE, Aquilante CL, Grosso L, Marsh S, Langaee T, Farnett LE, Voora D, Veenstra DL, Glynn RJ, Barrett A, Mc. Leod HL. Use of pharmacogenetic and clinical factors to predict therapeutic dose of warfarin. Clin Pharmacol Ther. 2008 Sep; 84(3): 326 -31.

Фармакогенетический модуль программы Pharm Suit 2009 (Кетова Г. Г. , Цветов В. М. , Фармакогенетический модуль программы Pharm Suit 2009 (Кетова Г. Г. , Цветов В. М. , Челябинск)

Фармакогенетический модуль программы Pharm Suit 2009 (Кетова Г. Г. , Цветов В. М. , Фармакогенетический модуль программы Pharm Suit 2009 (Кетова Г. Г. , Цветов В. М. , Челябинск)

Фармакогенетический модуль программы Pharm Suit 2009 (Кетова Г. Г. , Цветов В. М. , Фармакогенетический модуль программы Pharm Suit 2009 (Кетова Г. Г. , Цветов В. М. , Челябинск)

По нашим данным, фармакогенетический тест для пероснализированного выбора варфарина (2 полиморфизма гена CYP 2 По нашим данным, фармакогенетический тест для пероснализированного выбора варфарина (2 полиморфизма гена CYP 2 C 9 и 1 полиморфизм гена VKORC 1) не превышает 2000 рублей

Стоимость фармакогенетического тестирования для индивидуализации дозирования варфарина Критерий среднее значение минимум максимум Стоимость (руб) Стоимость фармакогенетического тестирования для индивидуализации дозирования варфарина Критерий среднее значение минимум максимум Стоимость (руб) 6501 1050 12000 Сроки выполнения (дни) 19 9 29 Заключение о типе установленного в ходе тестирования генотипа - 100% лабораторий Конкретные рекомендации по дозированию варфарина – 8 (50%) лабораторий За отдельную плату – 1 лаборатория Герасимова К. В. , Сычев Д. А. , Авксеньтьева М. В. , 2009

Результаты опроса практикующих врачей Считаете ли Вы применение фармакогенетических тестов экономически приемлемым для системы Результаты опроса практикующих врачей Считаете ли Вы применение фармакогенетических тестов экономически приемлемым для системы здравоохранения в настоящее время? да нет затрудняюсь ответит 50% врачей и организаторов здравоохранения 50 руб. ≤Стоимость ≤ 5000 руб. Герасимова К. В. , Сычев Д. А. , Авксеньтьева М. В. , 2009

2. Стоимость лекарственного средства для персонализации применения которого используется фармакогенетическое тестирование • • Дорогое 2. Стоимость лекарственного средства для персонализации применения которого используется фармакогенетическое тестирование • • Дорогое медикаментозное лечение будет выгодно, только если соответствующий фармакогенетический тест очень точно предсказывает высокую эффективность и безопасность данного ЛС и доступны некоторые альтернативные варианты эффективного лечения, на случай если фармакогенетический тест прогнозирует низкую эффективность или развитие НЛР применении данного ЛС. Исключение- варфарин (средняя стоимость Варфарин Никомед тб 2. 5 мг конт N 50 х1 Никомед Дания в аптеках Москвы 108 р 28 коп) [http: //www. aptechka. ru/] Wu AC, Fuhlbrigge AL. Economic evaluation of pharmacogenetic tests. Clin Pharmacol Ther. 2008 Aug; 84(2): 272 -4.

Главной составляющей стоимости его применения является ущерб от возможных НПР, и, прежде всего кровотечений! Главной составляющей стоимости его применения является ущерб от возможных НПР, и, прежде всего кровотечений! • НЛР: Кровотечения до 30% в год, из них «большие» до 4% в год В баз спонтанных сообщений о НПР Росздравнадзора имеется 33 сообщения о НПР применении варфарина, из них 24 опасные для жизни кровотечения, 1 смерть В США 60% больных, которым показан прием оральных антикоагулянтов принимают их, при этом экономические потери от «не назначения» до 20 миллиардов долларов в год. Al-Zubiedi S, Hughes D, Riley A, Jorgensen A, Pirmohamed M. Cost analysis of warfarin therapy. ESF -UB Conference in Biomedicine Pharmacogenetics and Pharmacogenomics: Adverse Drug Reactions. 2008; p. 23 -24.

Гемморагический васкулит, развившийся у пациентки применении варфарина. Выявлен генотип CYP 2 C 9*3/*3 (собственное Гемморагический васкулит, развившийся у пациентки применении варфарина. Выявлен генотип CYP 2 C 9*3/*3 (собственное наблюдение)

Серьезная НПР применении орального антикоагулянта варфарина: массивные подкожные кровоизлияния. Выявлен генотип CYP 2 C Серьезная НПР применении орального антикоагулянта варфарина: массивные подкожные кровоизлияния. Выявлен генотип CYP 2 C 9*2/*3 (собственное наблюдение)

А зависит ли стоимость лечения варфарином от генетических особенностей пациентов? • • • оценивалось А зависит ли стоимость лечения варфарином от генетических особенностей пациентов? • • • оценивалось стоимость лечения варфарином которая включала: первичную помощь (в т. ч. скорую медицинскую помощь), специализированную медицинскую помощь (стационарное и амбулаторное лечение), стоимость препарата. Также были учтены вмешательства, проводимые из-за возникновения НЛР (в основном кровотечений) и недостаточной эффективности лечения варфарином. Для 168 пациентов с генотипом CYP 2 C 9*1/*1, средняя стоимость шестимесячного лечения варфарином составляла 249, 80 фунтов стерлингов, что оказалось значительно меньше по сравнению с пациентами с генотипами CYP 2 C 9*1/*2 или CYP 2 C 9*1/*3, для которых стоимость лечения составила 271, 70 фунт стерлингов. Для пациентов с полиморфизмом гена VKORC 1 (полиморфный маркер G 1629 A) средняя шестимесячная стоимость лечения варфарином составляла 366, 80 фунтов стерлингов (у больных с генотипом AA) и 363, 90 фунтов стерлингов (у больных с генотипом GA), что оказалось значительно больше по сравнению с больными с генотипом GG для которых этот показатель был 300, 30 фунтов стерлингов. Al-Zubiedi S, Hughes D, Riley A, Jorgensen A, Pirmohamed M. Cost analysis of warfarin therapy. ESF-UB Conference in Biomedicine Pharmacogenetics and Pharmacogenomics: Adverse Drug Reactions. 2008; p. 23 -24.

3. Чувствительность / специфичность фармакогенетического теста: • • Для фармакогенетических тестов характерна низкая чувствительность 3. Чувствительность / специфичность фармакогенетического теста: • • Для фармакогенетических тестов характерна низкая чувствительность при высокой специфичности при этом, пациенты которых лечение может оказаться эффективным могут его не получить. Чувствительность теста по выявлению мутации рецептора EGFR для прогнозирования положительного «ответа» пациента на лечение эрлотинибом составляет всего 32%, в то время как специфичность – 87%. Wu AC, Fuhlbrigge AL. Economic evaluation of pharmacogenetic tests. Clin Pharmacol Ther. 2008 Aug; 84(2): 272 -4.

Использование генотипирования по CYP 2 C 9*2 и CYP 2 C 9*3 для прогнозирования Использование генотипирования по CYP 2 C 9*2 и CYP 2 C 9*3 для прогнозирования развития чрезмерной гипокоагуляции и кровотечений применении варфарина 23 15% 22 (40%) (85%) 7 (50%) 9 (13%) р=0, 0001 Чувствительность- 42% Специфичность- 89% PPV- 85% NPV- 60% OR (95% IDOR)= 8, 6 (2, 6 -28, 4) р=0, 04 Чувствительность- 44% Специфичность- 89% PPV- 50% NPV- 87% OR (95% IDOR)= 6, 6 (1, 9 -23, 2)

 • Реальным путем повышения чувствительности фармакогенетических тестов является поиск новых геновкандидатов и учет • Реальным путем повышения чувствительности фармакогенетических тестов является поиск новых геновкандидатов и учет других факторов, влияющих на фармакологический ответ (возраст, рост / вес, сопутствующее лечение, заболевания печени / почек и т. д.

4. Распространенность заболевания при котором должно применять фармакогенетическое тестирование • • • В США 4. Распространенность заболевания при котором должно применять фармакогенетическое тестирование • • • В США около 2 миллиона пациентов имеют показания для применения варфарина, при этом до 800 пациентов ежегодно могут столкнуться с НЛР варфарина в виде опасных для жизни кровотечений вплоть до смертельных исходов. В США 60% больных, которым показан прием оральных антикоагулянтов принимают их (из них терапевтические значения МНО достигаются только в 50% случаев), при этом экономические потери от «не назначения» до 20 миллиардов долларов в год. Россия ? ? ? Wu AC, Fuhlbrigge AL. Economic evaluation of pharmacogenetic tests. Clin Pharmacol Ther. 2008 Aug; 84(2): 272 -4.

5. Преимущества фармакогенетического подхода к применению лекарственного средства перед эмпирическим лечением. К таким преимуществам 5. Преимущества фармакогенетического подхода к применению лекарственного средства перед эмпирическим лечением. К таким преимуществам могут быть отнесены возможности выявления 3 групп пациентов: • • • которые «не ответят» на ЛС (низкая эффективность) или которым могут понадобиться высокие дозы ЛС для достижения необходимого терапевтического эффекта; у которых наиболее вероятно разовьются НЛР или для которых безопасным будет применение малых доз ЛС; которым необходимо другое лечение.

Эпизоды чрезмерной гипокоагуляции применении фармакогенетического (n=76) и «традиционного» (n=78) подходов к дозированию варфарина. Традиционный Эпизоды чрезмерной гипокоагуляции применении фармакогенетического (n=76) и «традиционного» (n=78) подходов к дозированию варфарина. Традиционный подход Снижение эпизодов гипокоагуляции в группе исследования более чем в 3 раза. p<0, 05 ФГ подход

Кровотечения применении фармакогенетического (n=76) и «традиционного» (n=78) подходов к дозированию варфарина. Традиционный подход ФГ Кровотечения применении фармакогенетического (n=76) и «традиционного» (n=78) подходов к дозированию варфарина. Традиционный подход ФГ подход Снижение частоты развития кровотечений в группе исследования более чем 4, 5 раза. р=0, 009 (Точный критерий Фишера) Антонов И. М. , Игнатьев И. В. , Сычев Д. А. , 2009

Фармакоэкономическая оценка преимуществ: метод «затраты / эффективность» • • • Была проанализирована стоимость лечения Фармакоэкономическая оценка преимуществ: метод «затраты / эффективность» • • • Была проанализирована стоимость лечения варфарином больных, включенных в 13 исследований дозирование варфарина осуществлялось традиционным методом, а в 10 - с использованием результатов фармакогенетического тестирования. Стоимость лечения варфарином больных с использованием фармакогенетичексого подхода оказалась несколько выше по сравнению с больными, у которых применялось традиционное дозирование: 155 700 и 150 500 долларов США, соответственно. При этом маржинальные затраты на одно дополнительно предотвращенное «большое» кровотечение, в группе фармакогенетического подхода к дозированию, составили 5 778 долларов США. You JH, Chan FW, Wong RS, Cheng G. The potential clinical and economic outcomes of pharmacogenetics-oriented management of warfarin therapy - a

Фармакоэкономическая оценка преимуществ: метод «затраты / полезность» • • • оценивались экономические преимущества фармакогенетического Фармакоэкономическая оценка преимуществ: метод «затраты / полезность» • • • оценивались экономические преимущества фармакогенетического подхода к дозированию варфарина перед традиционным с использованием анализа «затраты-полезность (утилитарность)» , рассчитав затраты на 1 сохраненный год качественной жизни (англ. QALY – quality-adjusted life year); при стоимости одного фармакогенетического теста 400 долларов США и длительности его выполнения в течение 5 дней затраты на 1 QALY составили 170 000 долларов США, что неприемлемо дорого; в таких условиях только у 10% пациентов с высоким риском развития кровотечения на фоне применения варфарина стоимость QALY для фармакогенетического тестирования может составить менее 50 000 долларов США. Laufs U, Nef H, Möllmann H, Custodis F, Böhm M. Clinical trial updates and hotline sessions presented at the Scientific Session 2007 of the American Heart

Для того, чтобы стоимость QALY при использовании фармакогенетического тестирования для дозирования варфарина был меньше Для того, чтобы стоимость QALY при использовании фармакогенетического тестирования для дозирования варфарина был меньше 50 000 долларов США, должны соблюдаться следующие условия: • • • предотвращение более 32 % «больших» кровотечений, длительность выполнения фармакогенетического теста не более 24 часов, стоимость фармакогенетического теста менее 200 долларов США. Laufs U, Nef H, Möllmann H, Custodis F, Böhm M. Clinical trial updates and hotline sessions presented at the Scientific Session 2007 of the American Heart

Фармакогенетические тесты, рекомендованные к применению в клинической практике в раззличных странах для снижения риска Фармакогенетические тесты, рекомендованные к применению в клинической практике в раззличных странах для снижения риска развития НПР • • • оральных антикоагулятнов: варфарина, аценокумарола (определение полиморфизмов генов CYP 2 C 9 и VKORC 1) антидепрессанты и нейролептики (определение полиморфизмов гена CYP 2 D 6) изониазид, пиразинамид, рифампицин (определение полиморфизмов гена NAT 2) оральные контрацевтивы (определение т. н. «мутации Лейдена» в гене V фактора свертывания) атомоксетин (определение полиморфизмов гена CYP 2 D 6) вориконазол (определение полиморфизмов гена CYP 2 C 19) карбамазепин (определение полиморфного маркера HLA-B*1502) абакавир (определение полиморфного маркера HLA-B*5701) азатиаприн, 6 -меркаптопурин (определение полиморфизмов гена ТРМТ) иринотекан (определение полиморфизма гена UGT 1 A 1)

ВЫВОДЫ (1) • • • Экономические преимущества использования фармакогенетического тестирования пока не очевидны Применение ВЫВОДЫ (1) • • • Экономические преимущества использования фармакогенетического тестирования пока не очевидны Применение некоторых фармакогенетических тестов может оказаться экономически обоснованным при определенных условиях и для определенной группы пациентов, а значит, могут «найти» нишу в реальной клинической практике. Поскольку результаты фармакоэкономических исследований не могут быть перенесены из страны в страну из-за отличий в организации медицинской помощи, ценах на ЛС и медицинские услуги, необходимо проведение отечественных исследований применения фармакогенетического тестирования для оптимизации применения ЛС

ВЫВОДЫ (2) • • • Выявление экономических преимуществ фармакогенетического тестирования особенно значимо для тестов, ВЫВОДЫ (2) • • • Выявление экономических преимуществ фармакогенетического тестирования особенно значимо для тестов, которые уже могут быть интегрированы в реальную клиническую практику Экономическая оценка должна учитывать стоимость фармакогенетических тестов, стоимость препаратов, эффективность теста и преимущества тестирования по сравнению с традиционным лечением Все это должно быть основанием для принятия решений об использовании фармакогенетического тестирования в реальной клинической практике