Экономические основы управления качеством медицинской помощи Качество

Экономические основы управления качеством медицинской помощи

Качество и тесно зависимая от него эффективность деятельности медицинских учреждений в условиях экономических преобразований в России —ключевые проблемы в управлении здравоохранением. И если проблемам качества медицинской помощи в последние годы уделяется все больше внимания, то эффективность деятельности медицинских учреждений остается “за кадром”. А между тем это взаимосвязанные понятия, не существующие друг без друга. Если эффективность деятельности медицинского учреждения определяется степенью достижения установленных для данного ЛПУ целей при определенных затратах, то главной целью деятельности медицинского учреждения является оказание качественной и безопасной медицинской помощи населению, т. е. медицинской помощи надлежащего качества, которая определяется как соответствие оказанных медицинских услуг современным представлениям о ее необходимом уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей пациента и уровня конкретного медицинского учреждения. Достижению надлежащего уровня КМП должна быть подчинена вся идеология управления ЛПУ любого уровня, органов управления здравоохранением. По мере формирования системы обязательного медицинского страхования в России определились и приоритеты системы ОМС, основным из которых стала необходимость обеспечения КМП застрахованным гражданам.

Для оценки качества и эффективности медицинской помощи необходимо разработать систему критериев, показателей и понятий, относящихся к данному процессу и отражающих его конечные результаты. Многочисленные попытки оценить КМП через призму уровня состояния здоровья населения не всегда корректны, поскольку уровень состояния здоровья населения в большей мере зависит от социально-экономической политики государства, состояния окружающей среды, образа жизни населения, санитарноэпидемиологического благополучия, генетического риска и пр. Главным фактором, влияющим на уровень состояния здоровья населения, является здоровый образ жизни, и в модели он обусловливает от 50 до 55% удельного веса всех факторов, определяющих уровень состояния здоровья населения, в то время как доля здравоохранения составляет около 10%. Оценивать КМП следует с помощью показателей, относящихся к объекту “медицинская помощь”, а не к другому объекту “состояние здоровья”, а это, прежде всего, медицинская результативность, удовлетворенность потребителя, а при оценке эффективности еще и произведенные затраты. Оценивая качество и эффективность медицинской помощи, необходимо опираться на две группы факторов. Первая — это выбор медицинских технологий, обусловленных исходным состоянием основных фондов ЛПУ, обеспеченностью кадровыми, финансовыми, материальными и интеллектуальными ресурсами, организационными формами работы. Вторая — это адекватность медицинских и организационных технологий, их соблюдение, что в первую очередь зависит от профессионального уровня врачей и медицинских работников, включающего квалификацию, моральные принципы, призвание, деонтологические установки.

Зависимость эффективности и качества медицинской помощи от выбора технологий несомненна, а выбор последних, в свою очередь, зависит от материально-технической оснащенности ЛПУ, обеспеченности кадрами. Система оценки качества и эффективности медицинской помощи должна включать в себя набор универсальных показателей, имеющих количественное выражение, что позволит в дальнейшем подвергнуть их сравнению, подсчету, математической обработке и пр. Набор универсальных показателей позволяет применять их на уровне отдельного ЛПУ, его подразделения, персонально для отдельного врача, возможно, для оценок на территориальном уровне. В России в последние годы применяются на практике три основных метода оценки качества и эффективности медицинской помощи. Рассмотрим последовательно каждый из них. 1. Коллектив ВНИИ им. Семашко несколько лет назад предложил систему, основанную на единых для всех типов ЛПУ принципах в виде специального показателя качества и эффективности интегрального коэффициента эффективности (Ки), представляющего собой произведение коэффициентов медицинской эффективности (Км), социальной эффективности (Кс) и коэффициента соотношения затрат (Кз):

Ки = Км Кс Кз, где Км = (число случаев достигнутых медицинских результатов)/(общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи); Кс = (число случаев удовлетворенности потребителя)/(общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи); Кз = (нормативные затраты)/(фактически произведенные затраты на оцениваемые случаи оказания медицинской помощи). Основным элементом этой системы является определение степени достижения конкретного результата, которым в зависимости от оцениваемого объекта могут быть: · показатели динамики состояния пациентов при оценке эффективности лечебнодиагностического процесса; · показатели динамики их здоровья при оценке здоровья определенных контингентов; · удовлетворенность пациентов, врача, медицинского работника; · создание гуманных условий больному в терминальной стадии заболевания; · степень социальной (социально-экономической) адаптации пациента и пр.

Для того чтобы система работала, на всех уровнях должно осуществляться планирование конкретных результатов деятельности, а для сбора необходимой информации могут быть использованы “Карты оценки качества и эффективности медицинской помощи” или “Карты экспертного контроля качества и эффективности медицинской помощи”, анкеты для изучения удовлетворенности пациента оказанными медицинскими услугами, врачей работой параклинических и других вспомогательных служб и т. п. Функционирование такой или подобной системы должно предусматривать соблюдение нескольких условий: · прежде всего, это наличие нормативной стоимости (тарифов) на медицинские услуги; · возможность подсчета фактических затрат; · постоянное планирование конечных результатов деятельности на месяц, квартал, год; · контроль за правильностью планирования результатов деятельности; · исследование удовлетворенности пациента оказываемой медицинской помощью; · исследование удовлетворенности врачей работой смежных (вспомогательных) служб; · составление аналитических материалов с подробным и четким анализом; · зависимость фонда оплаты труда от достигнутых результатов и т. п.

Введение в России Закона “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” позволило предположить реализацию действенных механизмов контроля за качеством медицинской помощи. Между пациентом, который стал застрахованным по программе обязательного медицинского страхования, и ЛПУ появились страховые медицинские организации (СМО), призванные отстаивать права пациентов в получении ими качественной и безопасной медицинской помощи, т. е. обеспечить вневедомственный контроль КМП. Трехлетний опыт работы здравоохранения в условиях медицинского страхования свидетельствует о том, что усилия филиалов фонда ОМС, временно выполняющих роль СМО, в области контроля качества медицинской помощи ограничиваются сферой их экономических интересов и в меньшей мере распространяются на другие аспекты качества. Экспертами системы вневедомственной экспертизы качества стали, в первую очередь, сотрудники кафедр медицинского университета, ведущие специалисты крупных ЛПУ края. В течение двух последних лет на базе учебно-методического центра подготовки специалистов Федерального фонда ОМС ведется обучение экспертов КМП по специально разработанным программам. Объем экспертиз, осуществляемый страховщиками в 1994 году, составил 5, 1% от числа оплаченных реестров (счетов) за оказанные медицинские услуги, в 1995 году объем экспертиз увеличился до 5, 6%. Вся экспертная работа регламентирована “Временным положением об экспертизе качества медицинской помощи”. С помощью этого документа обеспечено единообразие в подходах экспертов к тем или иным проблемам оценок, внедрены практика разрешения взаимных претензий между ЛПУ и филиалами Фонда ОМС, а также досудебное разбирательство конфликтов между субъектами ОМС.

Организация проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи Технология вневедомственной экспертизы имеет свои особенности и, в отличие от внутриведомственной экспертизы КМП, не носит сплошного характера. Отбор страховых случаев для экспертизы начинается на уровне Расчетно-экспертного центра (РЭЦ) филиала фонда ОМС (СМО) с первичного анализа реестров (счетов) за оказанные услуги. Деятельность РЭЦ регламентируется временным положением и специальной инструкцией. Этой инструкцией предусмотрены три уровня анализа реестров. 1. На первом уровне осуществляется технический контроль анализа реестров, в основном он касается полноты и правильности заполнения граф реестра, анализа маркировки номера и серии страхового полиса и выявления реестров пациентов, застрахованных в других территориях России и иностранных граждан. Не прошедшие первого уровня контроля по той или иной причине реестры не возвращаются в ЛПУ для доработки, реестры граждан России, застрахованных по ОМС в других территориях, передаются в отдел межтерриториальных расчетов Хабаровского краевого фонда ОМС для дальнейшего анализа. Все реестры маркируются по направлениям потоков их дальнейшего движения.

2. На втором уровне осуществляется анализ и сортировка реестров по классификатору отклонений, включающему несколько параметров: · отклонения от стандартов качества по длительности лечения; · отклонения от стандартов стоимости лечения; · отклонения от стандартов исхода лечения (страхового случая). В результате анализа длительности лечения отбираются реестры с короткими сроками пребывания, и их оплата осуществляется за фактически проведенные койко-дни; отделяются также реестры с длительными сроками пребывания, и часть из них отбирается для медико-экономической экспертизы первичных документов, а возможно, и очного осмотра пациента врачом-экспертом. Оплата реестров с длительными сроками пребывания осуществляется, как правило, по среднепрофильному тарифу. Отклонения от стандартов стоимости наблюдается весьма редко, чаще всего это страховые случаи редких заболеваний и состояний, нуждающихся в мобилизации сил и средств ЛПУ; оплата этих случаев рассматривается индивидуально. Отклонения от стандартов исхода заболевания рассматриваются в основном с позиции наличия летального исхода и ухудшения состояния пациента в том или ином страховом случае. Эти реестры в своем большинстве также подвергаются медико-экономической экспертизе. Основная же часть реестров после анализа второго уровня идет на оплату по среднепрофильным тарифам, утвержденным на текущий отрезок времени Краевым тарифным комитетом программы ОМС Хабаровского края.

3. На третьем уровне осуществляется анализ реестров, не прошедших второго уровня и отобранных по тем или иным причинам для возможного проведения медикоэкономической экспертизы. На этом уровне решается вопрос о цели, задачах и направлениях проведения экспертизы по конкретным реестрам, отбираются реестры для проведения комиссионных экспертиз с участием трех и более специалистов разного профиля, включая экономистов, ревизоров, бухгалтеров и т. п. После анализа реестров третьего уровня часть из них оплачивается, а вторая (большая) часть передается в отдел организации медицинской помощи застрахованным Филиала фонда ОМС, в составе которого работают специалисты по организации и реализации вневедомственной экспертизы КМП. Все они профессионалы, получившие подготовку по экспертизе качества и безопасности медицинской помощи, и имеют большой практический опыт работы в этом направлении. В отделах работают как врачи, так и специалисты других профилей, в частности, экономисты. Специалистами отдела уточняются цели, задачи, направления и осуществляется планирование сроков предполагаемых экспертиз, формируются экспертные группы, каждой из которых дается индивидуальное экспертное задание с четко сформулированными целями, задачами, направлениями и сроками проведения экспертизы.

Наиболее частым поводом для проведения экспертизы служат следующие варианты отклонений: · нарушение договорных объемов медицинской помощи застрахованным гражданам; · жалобы и заявления застрахованных граждан, страхователей, отделов защиты прав потребителей и т. п. на нарушения договорных обязательств при оказании медицинской помощи; · отклонения от нормативов расходов на обеспечение пациентов лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения и диетическим питанием, установленными на данный период времени Тарифным комитетом территориальной программы ОМС; · несоблюдение правил и условий безопасности при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам; · летальные исходы пациентов в трудоспособных возрастных группах; · формирование новых патологических синдромов или состояний у пациентов в процессе оказания медицинской помощи и/или как ее следствие; · сроки лечения, превышающие стандартные на 30% и более. Необходимо указать, что перечисленные варианты оснований для проведения экспертизы КМП следует рассматривать как основные, т. к. существующий опыт экспертной работы показывает, что оснований для проведения экспертизы КМП на самом деле значительно больше, и решение по ее проведению принимает, как правило, начальник отдела организации медицинской помощи застрахованным (начальник отдела вневедомственной экспертизы КМП). В обязанности сотрудников этого отдела входит согласование сроков и объема проведения экспертизы с администрацией ЛПУ и/или управлений органов здравоохранения, согласование условий работы экспертных групп в ЛПУ и за его

На каждый страховой случай, подвергаемый экспертизе, эксперт обязан представить “Акт экспертной оценки качества лечения больного в системе ОМС”, где указываются виды экспертизы, экспертная выборка, паспортные данные пациента, клинический и другие виды диагнозов, даты начала и окончания лечения, анализ выполнения стандартов диагностики, лечения, результатов, УКЛ лечащего врача, УКЛ эксперта, подробное экспертное заключение, предлагаемые меры воздействия. Руководитель экспертной группы готовит общее (обобщающее) заключение по экспертному заданию в целом и все материалы экспертизы представляет начальнику отдела организации медицинской помощи застрахованным Филиала фонда ОМС, которым эти материалы утверждаются, а затем планируются сроки проведения совещания с администрацией и врачами ЛПУ, где проводилась экспертиза. В некоторых страховых случаях лечение не всегда приводит к ожидаемому результату. Нередко уровень развития медицинской науки не дает возможности ранней диагностики определенных нозологических форм, а диагностика в поздних стадиях развития заболевания не гарантирует успеха лечения. Однако нельзя сбрасывать со счетов и того, что неблагоприятный исход заболевания может быть обусловлен ошибками или неправильными действиями врача, другого медицинского персонала, которые в той или иной мере влияют на исход патологического процесса.

Учитывая особенности практической деятельности врача-лечебника, следует представлять всю сложность его положения при определении правильного диагноза и назначении адекватного лечения у определенной группы пациентов, когда врач имеет дело со случаями казуистики, атипичным течением заболевания, не располагает достаточным временным промежутком для диагностики и т. п. В связи с этим в практической деятельности врача, даже при самом его добросовестном отношении к работе, высоком уровне квалификации, возможны ошибки в диагностике и лечении. Причем ошибки врача и медицинской сестры могут повлечь за собой весьма тяжелые и непоправимые последствия для пациента. Таким образом, врачебная ошибка — это заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного пациента или недостатком знаний и опыта самого врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества. Экспертиза взаимоотношений между пациентом и профессионалами, оказывающими ему медицинскую помощь (врачами, медицинскими сестрами и пр. ), является одной из наиболее сложных проблем экспертной деятельности вообще, поскольку эти взаимоотношения настолько многогранны, что довольно часто бывает сложно установить достоверность причинно-следственных связей между правильностью действий врача, другого медицинского персонала и исходом заболевания. С другой стороны, существует достаточно много случаев неблагоприятных исходов, предопределенных теми или иными отклонениями от медицинских или организационных технологий, допущенных врачами и медицинским персоналом.

Многие профессионалы считают, что если врач прекрасный диагност, то это уже 90% успеха лечения. Диагноз сформулирован правильно, найдено определение состоянию пациента, решена основная задача, а последующее лечение это не больше, чем соблюдение общепринятых алгоритмов или готовых рекомендаций по лечению, т. е. процесс лечения это всего лишь аналогия выполнения рекомендаций поваренной книги. Эта ошибочная, по своей сути, точка зрения бытует у широкой медицинской общественности и наносит ущерб престижу профессии врача, а иногда отражается на здоровье пациентов, поскольку проведение лечебных мероприятий, выбор тактики лечения — процесс весьма сложный и динамичный. Следует констатировать факт, что в учебных программах процессу лечения традиционно отводится мало времени, особенно это находит свое отражение в программах подготовки врачей-интернов, ординаторов, аспирантов, а также в программах переподготовки специалистов всех профилей. Допущенные в процессе лечения ошибки встречаются достаточно часто, но это не только отражение слабой подготовки специалистов. Следует отметить, что процесс лечения настолько многогранен, что его освоение требует многих лет практической работы, учебы, опять практической работы и опять учебы и так до бесконечности. M. R. Lipp в связи с этим некоторое время назад сказал: “Если Вы никогда не совершали ошибок, повлекших за собой тяжелые осложнения или смерть больного, значит, Вы занимаетесь медициной недавно”. Эти этапы можно перечислить в хронологической последовательности: · клиническое прогнозирование; · анализ и оценка эффективности и рентабельности альтернативных методов лечения; · оценка риска возможных побочных эффектов и осложнений лечения; · выбор тактического варианта лечения; · проведение лечебных мероприятий; · анализ промежуточных и конечных эффектов лечения.

Клиническое прогнозирование — весьма важный этап организации лечения, ставящий своей основной целью точную оценку вероятного прогноза состояния здоровья пациента без вмешательства врача. Такой подход даст возможность установить причинноследственные связи возникновения того или иного заболевания, определить вероятность возникновения заболевания и предсказать будущее развитие заболевания и вероятный исход. Составляя индивидуальный прогноз, врач должен сопоставить его с известными данными наблюдения за группами подобных больных. Когда осуществлена оценка риска болезни у данного пациента или, если пациент уже болен, сформулирован индивидуальный прогноз, необходимо решить вопрос: “Какой метод лечения необходимо выбрать, чтобы за наименьшее время с минимальными затратами помочь больному”. Ответ на этот вопрос можно получить, проведя анализ вероятной эффективности и рентабельности выбранного метода лечения или сравнение альтернативных вариантов. Как оценить эффективность того или иного метода лечения? Вопрос весьма непростой. Обычно мы полагаемся на рекомендации коллег, данные клинических испытаний метода в своей и других клиниках, а также на личный опыт. В еще недалекие времена существовали методы лечения, которые производили прорыв в прежних представлениях об излечиваемости тех или иных заболеваний, например, применение антибиотиков в 4050 годах при лечении крупозной пневмонии. Из практики работы сегодняшнего дня можно привести поразительный лечебный эффект европейских протоколов полихимиотерапии острых лимфобластных лейкозов у детей в детском онкогематологическом центре г. Хабаровска. Однако каждому врачу необходим здоровый скептицизм в отношении новых методов лечения. Сегодня чудеса исцеления встречаются редко.

В своей повседневной работе в последние годы многим врачам все чаще и чаще приходится оценивать не только эффективность лечения, но и его рентабельность (экономическую эффективность), особенно если речь идет о новых методах лечения. До внедрения в практику экономической самостоятельности ЛПУ, введения в действие Закона “О медицинском страховании граждан в РФ” финансовая сторона лечения ни в какой мере не касалась врача, это было уделом администрации клиники и экономистов. Сегодня все чаще и чаще практикующий врач стоит перед проблемой оценки рентабельности лечения больного с помощью того или иного метода. Следующий этап организации и осуществления лечения — это этап безопасности. С этой позиции нельзя не согласиться с утверждением E. C. Lambert о том, что “есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких больных, которым нельзя навредить”. В последние годы все чаще и чаще в качестве причины госпитализации указываются ятрогенные заболевания. Риск лечения чаще всего характеризуется двумя основными факторами: · вероятностью наступления побочных эффектов; · тяжестью проявлений побочных эффектов.

Вероятность наступления побочных эффектов лечения врач может оценивать и прогнозировать в случае, когда он сам достаточно хорошо знает выбранный лекарственный препарат, его фармакокинетику, фармакодинамику и лечебный эффект. Одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов может изменить их действие, причем потенциал взаимодействия лекарственных препаратов неисчерпаем. Поэтому число назначаемых препаратов должно быть сведено к минимуму. Это одна из гарантий безопасности лечения. Выраженность побочных эффектов в значительной мере зависит от того, насколько трудно их обнаружить и устранить, ведь иногда выраженность побочных эффектов лекарственных препаратов трудно связать с их применением, настолько выражена тяжесть ятрогенного синдрома. Наблюдая в течение многих лет детей с тяжелыми ятрогенными заболеваниями в реанимационно-анестезиологическом отделении Детской краевой клинической больницы, мне довольно часто приходилось решать вопрос, насколько связан тот или иной патологический синдром с приемом лекарственного препарата. Следует отметить, что во многих случаях ответа просто не находилось, т. к. большинство пациентов до поступления в РАО ДККБ уже получало 8 -12 наименований лекарственных средств. Кроме того, в некоторых случаях один и тот же патологический синдром развивался от применения разных лекарственных средств. Примером может служить синдром Лайела, описанный мною с коллегами у детей различного возраста, на применение различных лекарственных препаратов и пищевых продуктов.

Недооценка опасности самого лечения это ошибка, которая нередко служит причиной плохих результатов. Этой ошибки можно не совершать, если своевременно оценить риск возникновения и тяжести проявления ятрогенных заболеваний. После анализа вероятной эффективности и безопасности лечения следует остановиться на тактике лечения. Прежде всего врач должен определить рекомендации по лечебным мероприятиям и довести их до пациента или его родственников, а при необходимости получить письменное согласие у пациента и/или доверенного лица на проведение тех или иных лечебных мероприятий. Выработка тактики лечебных мероприятий — процесс, основанный на анализе выбранной методики и оценке вероятных последствий ее применения. Безусловно, практически невозможно просчитать все варианты, но выбрать несколько соответствующих конкретному заболеванию у конкретного пациента с учетом его индивидуальных особенностей — задача реально выполнимая. Масса тактических ошибок совершается в ситуациях, которые при ретроспективном анализе не выглядят безвыходными. Как правило, не учитывается исходное состояние здоровья пациента, возрастные особенности, технические возможности врача или категория ЛПУ.

В реальной ситуации рекомендации врача должны быть основаны на оценочной вероятности того или иного исхода и реальных последствиях предполагаемого лечения. Врач должен показывать свое рациональное отношение к риску и не подвергаться эмоциям, т. е. он должен в количественном отношении оценить разные методы лечения, вычислить вероятность их эффекта у конкретного пациента и выбрать максимально эффективный. В некоторых случаях и врач, и пациент нерационально относятся к риску. Так, врач-терапевт настороженно относится к оперативным методам лечения, а пациент, ознакомленный с минимальной вероятностью смерти на операционном столе в результате изучения анестезиологического пособия, выберет консервативные методы лечения. Выбор обусловлен психологическими причинами, врач-терапевт и пациент в такой ситуации предпочтут медикаментозную терапию, поскольку она легче поддается контролю и не грозит, пусть редкими, но очень серьезными последствиями. Такой выбор может стать источником тактических ошибок. Существуют и другие ситуации, когда при быстром ухудшении состояния пациента проводимое лечение не приносит ожидаемого результата, врач приобретает склонность к принятию рискованных решений, часто под давлением пациента и родственников. Профессиональные нормы, мнения коллег, традиции ЛПУ способны, в определенной мере, ослабить частоту принятия тактически необоснованных решений, но иногда они становятся источником ошибок. Итак, если врачом тактика лечебных мероприятий выбрана, согласована с пациентом или его доверенным лицом, результат просчитан, то каковы все же шансы на успех? Вероятность успеха тем выше, чем выше профессиональный уровень выполнения выбранной тактики лечебных мероприятий.

Таким образом, следует рассмотреть следующий этап организации и осуществления лечения — этап лечебных мероприятий, который зависит от нескольких составляющих: · скрупулезного выполнения пациентом назначений врача; · изменения образа жизни и привычек пациента; · выполнения медицинским персоналом стандартов оказания медицинской помощи при данной патологии; · соблюдения медицинским персоналом мер безопасности проведении лечебных мероприятий. Во многих ситуациях правильно выбранная тактика лечения, скрупулезно проводимые персоналом лечебные мероприятия не дают успеха, а в некоторых случаях состояние пациента даже ухудшается в ходе лечения. Что же происходит? Врачи слишком часто полагаются на здравый смысл, когда думают, что могут предсказать, кто будет аккуратно выполнять их рекомендации, а кто —нет. Многие пациенты практически никогда не следуют рекомендациям врача. В нашей стране, когда на медицинских работников многие годы возлагалась не свойственная медицине ответственность за здоровье населения, многие пациенты считают, что состояние их здоровья это забота в первую очередь медицинских работников. Пример игнорирования пациентами рекомендаций врачей — курение более половины больных пульмонологических отделений, больных, страдающих облитерирующим эндартериитом. Практически, не многие больные гипертонической болезнью, стенокардией меняют свой образ жизни, хотя, наверное, все они мечтают сделать это. Дозированные физические нагрузки, оздоровительная гимнастика, отказ от алкоголя, переедания это не очень тяжело для пациента, но мало кто из них выполняет эти рекомендации.

Что касается выполнения медицинским персоналом стандартов оказания медицинской помощи при определенной патологии, то это прерогатива медицинских работников. Как раз здесь и совершается значительное число врачебных и других ошибок. Анализ большинства из них указывает на то, что, как правило, вероятность совершения ошибки многократно повышается при том или ином отклонении от стандарта технологии. Примером такой ошибки могут служить материалы следующей вневедомственной экспертизы КМП. Приведенные материалы экспертизы еще раз показывают, что “врачебная ошибка” это досадный брак в работе ЛПУ, однако за всеми рассуждениями о праве врача на ошибку кроется несостоятельная с точки зрения логики позиция. Если профессиональная деятельность врача заведомо ориентируется на ошибки, то она утрачивает свою гуманистическую природу, а следовательно, отношение к профессиональным ошибкам должно быть непримиримым. Следует рассматривать профессиональную ошибку врача не как его личное несчастье, а как горе для пациента и его родственников. Подводя итоги написанному, следует отметить, что проблема качества и эффективности медицинской помощи сегодня занимает приоритетное место в большом количестве проблем российского здравоохранения. Реформа системы здравоохранения и в первую очередь преодоление острых структурных диспропорций в сочетании с поиском внутрисистемных источников экономии средств и ресурсов ни в коем случае не должны затронуть качество и доступность медицинской помощи для широких слоев населения.

Безусловно, в небольшой по объему книге невозможно охватить все проблемы, относящиеся к качеству и эффективности медицинской помощи, построению системы внутриведомственной и вневедомственной экспертизы КМП, а также осветить все возможные варианты оценки КМП, тем более, дать готовые рецепты на все случаи жизни. Каждая конкретная экспертиза КМП это всякий раз отдельное и весьма сложное исследование врачебной деятельности. К экспертизе КМП нельзя подходить шаблонно, с раз и навсегда определенными критериями, экспертиза — процесс творческий, требующий от экспертов глубоких профессиональных знаний, навыков системного анализа, установления причинно-следственных связей и многого другого. Оценка уровня КМП должна опираться на научно-обоснованные критерии и стандарты, строго специфичные для различных типов и уровней ЛПУ. Следует указать, что проблема качества и эффективности медицинской помощи не может быть разрешена без решения проблемы оптимизации структуры оказания медицинской помощи, без введения принципа подушевого финансирования комплекса взаимосвязанных лечебно-профилактических учреждений. Раздельная оплата каждого вида помощи (стационар, поликлиника, скорая помощь, аптека и т. д. ) разрушает сложившуюся систему оказания медицинской помощи, когда каждое ЛПУ преследует лишь свой, местнический экономический интерес, который не всегда соответствует целям охраны здоровья населения на территории, конкретным задачам рационального использования скудных финансовых и материальных ресурсов.