ЭКМО у детей Опыт Новосибирска Д м н

ЭКМО у детей. Опыт Новосибирска. Д. м. н. Синельников Ю. С.

• Экстракорпоральная мембранная оксигенация (экстракорпоральная поддержка жизни) – использование механических устройств, которые временно (от нескольких дней до нескольких месяцев) поддерживают функции сердца и/или легких (полностью или частично) при сердечно-легочной недостаточности, ведущее к восстановлению функции органа или его замещению

Показания ELSO guideline • острая тяжелая сердечная или легочная недостаточность с высоким риском смертности, несмотря на оптимальную обычную терапию • ЭКМО должна рассматриваться при 50% риске смерти • ЭКМО показана в большинстве случаев при 80% риске смертности

Показания для ЭКМО при патологии сердца у детей ELSO guideline 1. Послеоперационная сердечная недостаточность в операционной (невозможность отключиться от ИК) 2. В реанимации: тяжесть определяется потребностью в вазопрессорах и инотропах, метаболическим ацидозом 3. Остановка кровообращения по любой причине: с ответом на СЛР, но с нестабильной гемодинамикой; и без ответа на СЛР с прямым массажем в течение 5 минут 4. Миокардиальная недостаточность, несвязанная с операцией: миокардит, кардиомиопатия, передозировки токсичных препаратов, некупируемые аритмии etc

Показания для ЭКМО при патологии сердца у детей лактат > 5 Sv. O 2<55% при СИ<2, 1 выраженная дисфункция желудочков остановка сердца инотропный индекс > 50 в течение 1 часа, или > 45 больше 8 часов • невозможность отключиться от ИК • • •

Показания для ЭКМО при патологии сердца у детей • Модифицированный индекс инотропов/вазопрессоров: • Допамин+Добутамин+100 х. Адреналин+100 х. Норадреналин +100 х. Мезатон+10 х. Милринон+10000 х. Вазопрессин

Противопоказания ELSO guideline • большинство противопоказаний являются относительными: оценивая соотношение рисков (в том числе риск использования ценных ресурсов, которые могут быть использованы для других пациентов)/ потенциальных выгод

Противопоказания для ЭКМО у детей Абсолютные • Летальные хромосомные аномалии • Необратимые повреждения головного мозга • III степень или более ВЖК Относительные • Необратимые повреждения органов (если не планируется трансплантация) • Вес <2 кг* • Возраст гестации <34 недель из-за увеличения частота внутричерепных кровоизлияний* • Стадия заболевания с высокой вероятностью неблагоприятного прогноза

Противопоказания для ЭКМО у детей Относительные • Недавние нейрохирургические процедуры или внутричерепное кровотечение (в течение 10 дней) • Недавние операции или травмы: повышенный риск кровотечения • Пациенты с тяжелой неврологической патологией, генетическими аномалиями • Терминальные стадии печеночной, почечной недостаточности, первичной легочной гипертензии • Механическая вентиляция при жестких режимах 7 дней или более

Критерии подключения ЭКМО при патологии сердца у детей (НИИПК) В РЕАНИМАЦИИ: Метаболические критерии • • • смешанная венозная сатурация ниже 50% увеличение лактата в газах крови > 6 (важнее динамика, чем цифры) ацидоз - p. H<7, 2 в течение 3 часов на фоне гипотензии или погранично удовлетворительных показателях гемодинамики Клинические критерии • гипотензия (после исключения гиповолемии, резидуальных дефектов, тампонады) • олигоурия (<0, 5 мл/кг/час) Данные Эхо. КГ • • снижение сердечного индекса ниже 2 л/мин/м 2 (связано с высокой летальностью) низкая фракция выброса ЛЖ , зоны акинеза и гипокинеза Кардиотоническая поддержка • отсутствие эффекта при увеличении доз кардиотоников, с клиническим дальнейшим усугублением ситуации У пациентов в реанимации должны присутствовать минимум 2 показателя из разных групп на фоне адекватной терапии!

ECPR ELSO 2010 • новорожденные 537, выживаемость 38% • дети 1003, выживаемость 39% • взрослые 476, выживаемость 27% «ЭКМО должно использоваться только для детей с остановкой сердца, рефрактерной к стандартной реанимации, с потенциально обратимыми причинами остановки (Class IIa, LOE C). Результаты лучше если причина в заболевании сердца» Part 10: Pediatric basic and advanced life support: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Kleinman ME, de Caen AR, Pediatric Basic and Advanced Life Support Chapter Collaborators. Circulation. 2010 Oct 19; 122(16 Suppl 2): S 466 -515.

ECPR Национальный регистр СЛР (США) • 2010 – 3, 2% случаев • выживаемость 44% • нормальная неврология – 95% …. выживаемость лучше в сравнении с обычной реанимацией… Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation in patients with inhospital cardiac arrest: A comparison with conventional cardiopulmonary resuscitation. Shin TG, Choi JH, Jo IJ, Sim MS, Song HG, Jeong YK, Song YB, Hahn JY, Cho Crit Care Med. 2011 Jan; 39(1): 1 -7.

ECPR Результаты лучше: • начало реанимации в зондировании, реанимации и т. д. • периферическая канюляция (исключение – сепсис) • СЛР < 30 мин до начала ЭКМО • готовность 24/7 • собранный и заполненный контур • навыки

Клинический случай • Пациент А. 2 дней с диагнозом: ТМА, ДМЖП (рестрективный), ООО, ОАП; транспортирован для хирургического лечения в НИИПК на инфузии вазапростана (19, 5 нг/кг/мин). При поступлении десатурация до 60%. • В день поступления выполнена баллонная атриосептостомия, межпредсердное сообщение увеличено до 0, 6 см. Сатурация 85%. • На следующие сутки - желудочно-кишечное кровотечение, операция отложена до стабилизации гемостаза. • На 10 сутки выполнена операция артериального переключения. (единственная коронарная артерия реимплантированна по методике "Pericardial hood» ).

• На первые сутки после операции эпизод ЖТ с угнетением гемодинамики. Реанимационные мероприятия с подключением ВА ЭКМО из центрального доступа. • На первые сутки ЭКМО: при коронарографии дефектов наполнения коронарной артерии не выявлено, выполнена переканюляция ЭКМО в сосуды шеи с закрытием стернотомной раны. ФВ ЛЖ – 36%.

На 3 -и сутки перфузии ЭКМО – ФВ ЛЖ -53 -58%, гемодинамики. Отключение ЭКМО. стабилизация На 9 -е сутки после операции переведен в соматическое отделение. На 23 -и сутки выписан в удовлетворительном состоянии.

ГЕНЕРАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ/ИСКЛЮЧЕНИЯ (НИИПК) • Нет неконтролируемого кровотечения • Отсутствует некорригированная (если она не будет устранена на ЭКМО) или неустранимая патология сердца, несовместимая с жизнью • Нет смертельных заболеваний с плохим краткосрочным прогнозом • Нет доказательств необратимого повреждения мозга, нет геморрагического инсульта или выраженного неврологического дефицита • Длительность механической вентиляции < 10 дней

ЭКМО у детей.

ЭКМО у детей раннего возраста в ННИИПК n- 29 n- 14

Тип канюляции n- 29 n- 14

Клинический случай. • Пациент Н. 1 -го дня с диагнозом: ТМА, ООО, ОАП; доставлен в НИИПК на ИВЛ и инфузии вазапростана (6, 4 нг/кг/мин). Сатурация (на кислороде) 70%. ЭХО КГ ТМА, ООО (0, 4 -0, 5 см), ОАП (0, 3 см). • Экстренно выполнена баллонная атриосептостомия. Сатурация 95% на Fi. O 2 38%. • На следующие сутки выполнена операция артериального переключения. (единственная коронарная артерия реимплантированна по методике "Pericardial hood» ). • При мобилизации коронарных артерий был травмирован ствол левой коронарной артерии. Выполнена пластика поврежденного участка лоскутом, выкроенным из стенки аорты.

• Спустя 3 часа в реанимации отмечено внезапное падение гемодинамики и угнетение сердечной деятельности, на ЭКГ подъем сегмента ST. В условиях ИК выполнена ревизия коронарных артерий. Видимых деформаций, тромбоза коронарной артерии не выявлено. Невозможность отключиться от ИК. Принято решение об подключении ВА ЭКМО с использованием канюль ИК. Установлен дренаж в ЛП (давление ЛП 23 торр. ) ОСП 0, 5 л/мин. • На 3 -и сутки после операции выполнена коронарография, на которой отмечен стеноз ствола левой коронарной артерии на 70%. • Доступом через правую общую сонную артерию выполнена чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика со стентированием ствола левой коронарной артерии стентом Integrity.

• На 5 -е сутки увеличение ФВ ЛЖ, исчезновение зон акинеза ЛЖ. • На 6 -е сутки появляется клиника сепсиса (уровень прокальцитонина ≥ 5. 6 ng/ml). Микробиологический посев из полости перикарда (Pseudomonasa aeruginosa, Klebsiella pneumoniae). Появляются признаки медиастенита. • На одиннадцатые сутки на фоне увеличения LVEF, после пробного отключения дренажа ЛЖ переустановлены канюли ЭКМО в сосуды шеи, удален дренаж из полости ЛП, ушита стернотомная рана.

• На 14 -е сутки признаки медиастинита. Ведение раны открытым способом. • На 19 сутки отключено ЭКМО, ФВ ЛЖ 51 -57%. Олигоурия, нарастание азотемии - подключен контур гемофильтрации. • На 25 сутки после операции повторное ушивание грудной клетки. На фоне гемодиализа отмечена анурия. В дальнейшем состояние пациента на фоне сепсиса и прогрессирующей полиорганной недостаточности прогрессивно ухудшается. • На 43 -е сутки после операции наступила смерть больного. • На аутопсии сердце не имеет макроскопических и микроскопических признаков инфаркта миокарда, стенки и полости желудочков не изменены. Коронарные артерии проходимы, участок, где установлен стент, также полностью проходим.

Клинический случай • Пациент К. 10 месяцев с диагнозом: АВК полная форма, ОАП • Радикальная коррекция полной формы атриовентрикулярной коммуникации: двухзаплатным способом по Trusler. После основного этапа операции развилась острая сердечная слабость (невозможность отключить ИК). ЧПЭХО: ФВ ПЖ 25%, ФВ ЛЖ 38%. • Принято решение об подключении ВА ЭКМО с использованием канюль ИК. ОСП ЭКМО 0, 48 - 0, 53 л/мин • На 2 -е сутки коронарография, по данным которой патологии коронарного русла не выявлено • На 3 -и сутки переканюляция в сосуды шеи. Закрытие грудной клетки.

• На 3 -и сутки ЭКМО: гемодинамика стабильная АД - 60/45 торр. Признаков кровотечения нет. ФВ ЛЖ - 25%. ОСП ЭКМО 0, 53 - 0, 49 л/мин • 5 -е сутки ЭКМО: гемодинамика стабильная АД- 75/50 торр. Кровотечение 200 мл. Торакотомия, хирургический гемостаз. Почечная дисфункция. Мочевина - 26 ммоль/л. ОСП=0, 45 -0, 50 л/мин • 7 -е сутки ЭКМО: осложнилось кровотечением. ФВ ЛЖ- 48%. ОСП=0, 3. Мочевина - 26 ммоль/л.

• 8 -е сутки перфузии ЭКМО: ФВ ЛЖ – 60%. Отключение от ЭКМО на фоне небольшой кардиотонической поддержки (адреналин 0, 075 мкг/кг/мин, норадреналин 0, 005 мкг/кг/мин, милренон 0, 03 мкг/кг/мин). Подключен контур гемофильтрации. Канюли оставлены для подключения контура ПЗПТ

• 10 -е сутки удалены канюли из сосудов шеи. ФВ ЛЖ – 70%. Мочевина - 10 ммоль/л. • 15 – е сутки экстубация больного. • 18 –е сутки прекращена кардиотоническая поддержка. • 30 – е сутки пациент переведен в соматическое отделение. • 48 - е сутки выписан в удовлетворительном состоянии.

Спасибо за внимание