ЭКГ — введение ЭКГ метод основанный на

ЭКГ - введение ЭКГ – метод, основанный на регистрации электрических процессов, возникающих в миокарде. Как известно, основными функциям сердца являются: автоматизм, проводимость, возбудимость и сократимость. Первые три из них можно оценить только с помощью ЭКГ. Поэтому при заболеваниях, проявляющих себя нарушениями именно этих процессов, ЭКГ является основным методом исследования.

Актуальность темы Хорошее знание ЭКГ позволит избежать многих досадных, а иногда, к сожалению, и трагических диагностических ошибок. При изучении ЭКГ важно выяснить сильные и слабые стороны этого метода. Это позволит устранить как недооценку, так и переоценку диагностических возможностей электрокардиографии. Из всех функций сердца этот метод способен выявить нарушения автоматизма, возбудимости и проводимости. Еще одна важная функция сердца – сократимость не может быть оценена электрокардиографически.

Краткая история ЭКГ используется в медицинской практике в течение почти 100 лет. За это время этот метод подтвердил свою высокую диагностическую значимость. Основоположником ЭКГ считается немецкий физиолог Эйнтховен. Несколько изменив обычный гальванометр, ему удалось зарегистрировать первые ЭКГ. С тех пор произошел огромный прогресс как в понимании электрофизиологии сердца, так и в качестве регистрирующей аппаратуры. Это позволило в последние десятилетия производить многочасовую запись ЭКГ без ограничения двигательной активности человека, регистрировать ЭКГ не только с поверхности тела, но и из пищевода, внутренней поверхности предсердий и желудочков и др. Новые методики регистрации ЭКГ сделали возможным не просто уточнить, но в некоторых случаях кардинально пересмотреть причины возникновения различных электрофизиологических феноменов, происходящих в миокарде.

Отведения в электрокардиографии. В ЭКГ известно несколько десятков различных отведений (в стандартной записи используется 12 отведений). Такое большое количество отведений используется как для пространственного представления о ходе возбуждения в миокарде (определение ЭОС), так и для выявления локальных (очаговых) изменений в нем. Отведения в электрокардиографии можно разделить на однополюсные и двухполюсные, а также на отведения, расположенные на поверхности тела и внутри (внутрипищеводные, внутрисердечные).

Отведения в электрокардиографии. В последние десятилетия в клинической практике наиболее часто используются 12 отведений, из которых 6 отведений от конечностей и 6 с поверхности грудной клетки: 3 стандартных отведения (от конечностей); 3 усиленных отведения (от конечностей); 6 грудных отведений.

Отведения в электрокардиографии. В отведениях от конечностей используются 4 электрода. Между тремя из них регистрируется разность потенциалов, а четвертый (черный) выполняет функцию заземления (он накладывается на правую ногу). Эти электроды имеют стандартную цветовую маркировку и места наложения: красный (на правом запястье); желтый (на левом запястье); черный (на правой голени); зеленый (на левой голени).

ЭКГ - усиленные отведения от конечностей Это однополюсные отведения, для регистрации которых используются те же электроды, что и для стандартных отведений. Более того, расположение этих электродов полностью соответствует стандартным отведениям. Активный (положительный) электрод располагается на одной из конечностей. Он присоединяется к положительному полюсу гальванометра. Другой электрод – это т. н. объединенный электрод Голдбергера [Goldberger], который представляет собой объединение электродов от двух других конечностей и является неактивным. Буквы, которые используются для обозначения этих отведений означают: “a” – augmented (усиленный); “V” –Voltage (потенциал); “R” – Right (правый); “L” – Left (левый); “F” – Foot (нога).

ЭКГ - шестиосевая система отведений по Бейли [Bayley ]. Объединив трехосевую систему двухполюсных отведений от конечностей и трехосевую систему усиленных отведений от конечностей можно получить шестиосевую систему отведений, что и сделал Бейли в 1943 году. Шестиосевая система отведений по Бейли часто используется в практической деятельности для визуального определения ЭОС.

ЭКГ - грудные отведения по Wilson. Задолго до усиленных отведений от конечностей, предложенных Голдбергером в 1942 году, Уилсон [Wilson] разработал систему грудных отведений. В настоящее время чаще используются шесть (т. е. V 1 -6) грудных отведений. Активный (положительный) электрод располагается на грудной клетке и подсоединен к положительному полюсу гальванометра.

ЭКГ – грудные отведения Положение грудных отведений следующее: V 1 – 4 -е межреберье у правого края грудины; V 2 – 4 -е межреберье у левого края грудины; V 3 – средняя точка на линии, соединяющей V 2 и V 4; V 4 – слева 5 -е межреберье по среднеключичной линии; V 5 – пересечение передней подмышечной линии и горизонтальной линии, проведенной от отведения V 4 (при вертикальном положении туловища); V 6 – пересечение средней подмышечной линии и горизонтальной линии, проведенной от отведения V 4 (при вертикальном положении туловища)

ЭКГ - зубцы Р. Первым отделом сердца, в котором начинается возбуждение, является СУ. Количество кардиомиоцитов, составляющих СУ, настолько незначительно, что зарегистрировать их возбуждение на обычном ЭКГ аппарате невозможно. Поэтому отклонение пера электрокардиографа от изолинии начинает появляться только при возбуждении миокарда предсердий. Первым возбуждается правое предсердие, а с небольшим интервалом и левое. В результате на ЭКГ появляется зубец Р. Его амплитуда в норме не превышает 2, 5 мм. Наибольшая амплитуда зубцов Р обычно регистрируется в отведении II. В грудных отведениях зубец Р положительный, но может быть двухфазным (начальная фаза положительная, а конечная отрицательная) в V 1. Зубец Р в отведении a. VR в норме должен быть отрицательным.

ЭКГ – зубцы Р Оценка зубцов Р имеет решающее значение для выявления: гипертрофии предсердий; внутрипредсердных блокад; СА блокад; эктопических ритмов сердца и др.

ЭКГ - интервал PQ в норме Интервал PQ – это расстояние от начала зубца Р до начала комплекса QRS. По этому интервалу можно оценить время, которое необходимо импульсу для распространения возбуждения от предсердий к желудочкам. В норме это время составляет от 0, 12 до 0, 20 с (т. е. от 6 до 10 мм при скорости записи 50 мм/с) и зависит от частоты ритма. Закономерность такова, – чем реже ритм, тем короче интервал PQ и наоборот. Определение продолжительности интервалов PQ важно для выявления: замедления АВ проводимости (т. е. диагностики АВ блокад); синдромов предвозбуждения желудочков (синдромы W-P-W, L-G-L); эктопических ритмов сердца и др.

ЭКГ - комплекс QRS в норме Комплекс QRS. Название этого комплекса определяется зубцами, входящими в него, т. е. Q, R, S. Этот комплекс характеризует возбуждение желудочков. Параметры этого комплекса в норме могут варьировать в широких пределах. Ни один зубец не является обязательным для этого комплекса (т. е. комплекс QRS в некоторых отведениях может быть представлен только зубцом R или только QS). Форма комплекса QRS в различных отведениях зависит от направления ЭОС во фронтальной и горизонтальной плоскостях, и в норме она может изменяться в широких пределах, но продолжительность QRS не должна превышать 0, 1 с (чаще 0, 07 -0, 09 с). Фронтальную плоскость составляют стандартные и усиленные отведения от конечностей, а горизонтальную – грудные отведения. Комплекс QRS невозможно оценивать в отрыве от отведения, в котором он зарегистрирован.

ЭКГ – основные элементы в норме Зубец Q. Это первый зубец комплекса QRS, который отражает возбуждение межжелудочковой перегородки (МЖП). Он всегда первый и всегда отрицательный (т. е. второй отрицательный зубец комплекса QRS не является зубцом Q). В норме начинает возбуждаться левая половина МЖП, следовательно, зубец Q отражает возбуждение этого участка миокарда. В норме зубец Q не может быть широким и глубоким. Так, его ширина (продолжительность) не должна превышать 0, 03 с в любом отведении кроме a. VR. Амплитуда зубца Q не должна превышать 25 -30% от амплитуды зубца R в этом же отведении. В норме зубец Q никогда не регистрируется в отведениях V 2 -3. Вместе с тем, в норме зубцы Q должны всегда регистрироваться в отведениях V 5 -6.

ЭКГ – основыне элементы в норме Зубец R. Это единственный положительный (т. е. направленный выше изолинии) зубец комплекса QRS. В большинстве отведений это самый амплитудный зубец комплекса QRS. Амплитуда этого зубца в отведениях, расположенных во фронтальной плоскости, определяется направлением ЭОС. В горизонтальной плоскости, т. е. в грудных отведениях, динамика амплитуды зубцов R имеет определенные закономерности.

Динамика зубца R в грудных отведениях.

ЭКГ – основные элементы в норме Зубец S – это всегда отрицательный зубец, который появляется после зубца R. В стандартных и усиленных отведениях его амплитуда зависит от направления ЭОС. Динамика зубцов S в грудных отведениях: наибольшая глубина зубца S характерна для отведений V 1 -2, после этого амплитуда зубцов S уменьшается. В отведении V 6 зубец S в норме минимальный.

ЭКГ – основные элементы в норме Зубец Т отражает процессы реполяризации, происходящие в миокарде желудочков. Для этого зубца количественные показатели (т. е. ширина и амплитуда) практически не разработаны. Продолжительность этого зубца обычно пропорциональна интервалу QT, продолжительность которого, в свою очередь, пропорциональна частоте ритма. Чем реже ритм, тем продолжительнее интервал QT и наоборот. В норме отрицательный зубец Т всегда регистрируется в отведении a. VR и иногда может встречаться в отведениях V 1 и III.

ЭКГ – обозначение основных элементов ЭКГ

ЭКГ – ритмы сердца в норме Под ритмом сердца следует понимать 3 или большее количество возбуждений сердца из одного и того же водителя ритма, идущих подряд. В сердце расположено большое количество групп специализированных клеток, которые обладают пейсмекерной активностью (или способностью к спонтанной деполяризации). Основное отличие этих групп заключается в частоте генерируемых ими импульсов. Наиболее часто генерировать импульсы способен СУ. Эта особенность СУ обеспечивает ему доминирование над другими потенциально возможными водителями ритма сердца.

ЭКГ – ритмы сердца в норме Синусовый ритм – это ритм, который сохраняется у подавляющего большинства людей в течение всей их жизни. СУ доминирует над большим количеством других потенциально возможных водителей ритма, расположенных как в предсердиях, так и в желудочках. Для того чтобы определить, какой ритм зарегистрирован на ЭКГ необходимо, прежде всего, оценить зубцы Р. Другие фрагменты ЭКГ (интервал PQ, комплекс QRS, зубец Т) не позволяют выявить локализацию генерации импульса. Зубцы Р при синусовом ритме имеют одинаковую форму в одном и том же отведении, всегда положительные в отведении II и отрицательные в отведении a. VR.

ЭКГ – ритмы сердца в норме Выделение различных вариантов синусового ритма объясняется частотой генерации импульсов и ритмичностью их генерации. Исходя из этого, можно выделить: синусовый ритм (относительно ритмичное появление Р и QRST с частотой 60 -100 в минуту); синусовую аритмию (расстояние Р-Р изменяется более чем на 10% от предыдущего или последующего Р-Р); синусовую тахикардию (расстояние Р-Р соответствует частоте, превышающей 100 в минуту), его также можно обозначить как ускоренный синусовый ритм; синусовую брадикардию (расстояние Р-Р соответствует частоте менее 60 в минуту).

ЭКГ – ритмы сердца Эктопические ритмы – это ритмы, которые генерируются вне СУ. Они могут появляться в следующих случаях: 1) дисфункция СУ, приводящая к значительно более редкой генерации импульсов или полному прекращению активности СУ; 2) нарушение проведения импульсов от СУ к предсердиям (СА блокада); 3) возрастание автоматической активности эктопического водителя ритма сердца (эктопический водитель ритма генерирует импульсы чаще, чем нормально функционирующий СУ). Обычно эктопические ритмы являются заместительными ритмами, т. е. появляются при угнетении активности СУ. Другое их название выскальзывающие ритмы. Источники этих ритмов (в сравнении с СУ) характеризуются меньшей частотой генерации импульсов (менее 60 в минуту). Чем дистальнее от СУ расположен эктопический водитель ритма, тем он реже генерирует импульсы. Так, водители ритма, расположенные в желудочках, могут генерировать 20 -40 импульсов в минуту, а иногда всего 10 -15.

Электрическая ось сердца (ЭОС) Направление возбуждения желудочков меняется в зависимости от момента деполяризации, во время которого ведется регистрация электрических потенциалов. Следовательно, каждый момент деполяризации желудочков можно охарактеризовать направлением электродвижущей силы (ЭДС) в пространстве. Направление и величину ЭДС можно представить в виде вектора. Объединив все векторы, возникающие во время деполяризации отдельных кардиомиоцитов желудочков, можно получить суммарный вектор, имеющий величину и направление. Направление этого вектора можно представить во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях. Таким образом, под ЭОС следует понимать суммарное направление ЭДС сердца в течение всего периода возбуждения желудочков, представленное вектором.

ЭКГ - определение ЭОС На практике ЭОС определяется направлением суммарного вектора во фронтальной плоскости. Для этого используют два способа: специальные таблицы (3 таблицы, позволяющие точно рассчитать ЭОС по комплексам QRS в отведениях I и III); шестиосевую систему отведений по Бейли.

ЭКГ – определение ЭОС. Определение ЭОС по таблицам. Для определения ЭОС используют амплитуду зубцов комплекса QRS в отведениях I и III. Как известно, изоэлектрическая линия – это уровень сегмента PQ или ТР. Она делит все зубцы комплекса QRS на положительные, т. е. направленные выше изолинии (это могут быть только зубцы R) и отрицательные, т. е. направленные ниже изолинии (зубцы Q и S). Подсчитав амплитуду зубцов комплексов QRS отдельно в отведениях I и III, необходимо их сложить, не забывая о знаках «+» и «–» .

ЭКГ – определение ЭОС Условно были выделены 5 секторов. В зависимости от того, в какой сектор попадает вектор, необходимо выбрать одно из 5 заключений о положении ЭОС: нормальное положение ЭОС; горизонтальное положение ЭОС; вертикальное положение ЭОС; отклонение ЭОС влево; отклонение ЭОС вправо.

ЭКГ – варианты положения ЭОС Однако не всегда можно выбрать один из этих вариантов заключений, т. к. встречается еще одно положение ЭОС – неопределенное. Для этого варианта ЭОС характерно наличие выраженных зубцов S в стандартных и усиленных отведениях. Именно это признак позволяет использовать другой термин для обозначения неопределенного положения ЭОС – ЭОС типа SI –SIII. В данном случае ЭОС определить невозможно, т. к. сумма зубцов R и S в трех стандартных и трех усиленных отведениях приблизительно равна 0, а значит ось ЭОС направлена перпендикулярно к каждому из 6 отведений. Другими словами, при неопределенном положении ЭОС ее вектор направлен перпендикулярно фронтальной плоскости, в которой традиционно оценивается ЭОС (перпендикуляр вектора ЭОС на плоскость дает проекцию в виде точки, т. е. проекция равна « 0» ).

ЭКГ – визуальное определение положения ЭОС Для визуальной оценки ЭОС необходимо найти два отведения. Вначале находим отведение, в котором сумма зубцов комплекса QRS равна 0 или очень близка к этому значению. Затем находим отведение, в котором сумма зубцов комплекса QRS имеет наибольшую величину (со знаком «+» или «–» ). Наибольшая сумма зубцов указывает на то, что ЭОС направлена параллельно (или почти параллельно) оси данного отведения. Важно помнить о знаке «+» или «–» перед этой цифрой, т. к. ошибка в знаке повернет вектор ЭОС на 180 практике отведениями, где сумма зубцов. На QRS наибольшая, являются, как правило, отведения, в которых зубец R или S имеет наибольшую амплитуду среди всех 6 отведений.

ЭКГ – визуальное определение положения ЭОС Не меньшее значение имеет отведение, в котором сумма зубцов комплекса QRS равны « 0» . В данном случае цифра « 0» указывает на то, что ЭОС направлена перпендикулярно оси этого отведения. В этом случае ЭОС может иметь два варианта направления, которые диаметрально противоположны другу. Окончательно установить направление ЭОС позволяет отведение, в котором сумма зубцов QRS наибольшая со знаком «+» или со знаком «–» . Определить ЭОС, используя только один прием невозможно.