ЭКГ в норме и патологии АНАЛИЗ НОРМАЛЬНОЙ

ЭКГ в норме и патологии

АНАЛИЗ НОРМАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ n n n ЭКГ состоит из зубцов и горизонтально расположенных между ними сегментов. Временные расстояния называются интервалами и определяются в секундах (1 мм=0, 02 сек). Зубец обозначается как положительный, если он идет вверх от изолинии и как отрицательный, если он направлен вниз от нее. Зубцы определяются в мм.

Зубец Р n n n электрическая активность (деполяризация) предсердий. (+), кроме a. VR, где он всегда в норме (-). Р 1, 2 всегда (+), величина 0, 5 - 2 мм, причем Р 2 > P 1 приблизительно в 1, 5 - 2 раза. Р 3 чаще (+), может отсутствовать, быть двухфазным или отрицательным при горизонтальном положении ЭО.

n n Р может быть (-) в a. VL, a. VF при вертикальном положении ЭО сердца. РV 1, V 2 может быть (-). Продолжительность Р во II отведении не > 0, 1 сек. Зубец Р имеет ровную округлую форму.

Интервал PQ n n - время деполяризации предсердий и проведения импульса по АВ соединению. От начала зубца Р до начала желудочкового комплекса – зубца Q или зубца R при его отсутствии. В норме продолжительность РQ - 0, 12 - 0, 20 сек. , зависит от ЧСС, пола и возраста. Увеличение PQ - нарушение AВ проводимости.

Комплекс QRS n n n отражает деполяризацию желудочков. продолжительность его от начала зубца Q до конца зубца S не > 0, 1 сек. (0, 06 - 0, 08 сек. ) Измерение его производится в том отведении, где ширина его наибольшая.

Зубец Q n n n n Он всегда (-) и предшествует зубцу R. Q наименее постоянен, часто отсутствует, что не является патологией. продолжительность не > 0, 03 сек. глубина в отведениях I и II не должна превышать 15% величины соответствующего зубца R. В III отведении он может быть до 25%(1/4) величины зубца R. В правых грудных отведениях Q отсутствует, в V 4 небольшой, в V 5 и V 6 чуть больше. Появление широкого и/или более глубокого Q патология.

n n Осторожно подходить к оценке Q в III отведении. Патологический Q вероятен, если он выражен во II и в a. VF, превышает 25% зубца R. При задержке дыхания на вдохе позиционный QIII исчезает или уменьшается. Появление Q в правых грудных отведениях всегда патология. Если R отсутствует, а деполяризация желудочков представлена лишь одним отрицательным комплексом - комплекс QS, как правило, патология.

Зубец R n n n В норме R всегда имеется, наиболее выраженный из всех зубцов ЭКГ. Высота от 1 до 24 мм. Если высота R не превышает 5 мм во всех отведениях, ЭКГ - низковольтная. В патологии R зазубрен, расщеплен, раздвоен, полифазен.

Зубец S n n конечная часть фазы деполяризации желудочков и является отрицательным. При наличии расщепления добавочные обозначают с помощью апострофа (R, R``, S, S``, или r`, s`). Соотнощение зубцов R и S варьируются у здоровых лиц в зависимости от положения ЭО сердца.

n n В грудных отведениях соотношение: в V 1 r мал или отсутствует, в V 2 несколько выше и последовательно нарастает достигая максимума в V 4, становится ниже в V 5 и V 6. S VI, глубокий, обычно большой амплитуды, глубже, чем в V 2 затем он уменьшается в V 3 , V 4. В V 5 , V 6 часто отсутствует. В отведении, где амплитуда зубца R равна амплитуде зубца S “переходная зона”. В норме в V 3.

Сегмент ST n n отражает раннюю реполяризацию В стандартных, однополюсных усиленных отведениях от конечностей и левых грудных отведениях сегмент ST на уровне изоэлектрической линии, смещен вверх, не более 1 мм или смещен вниз - не более 0, 5 мм. В правых грудных отведениях V 1 -3 он может быть смещен вверх на 2 мм. В патологии - приподнят над изолинией, снижен в виде угла, отлого направлен вниз, снижен в виде дуги, выгнутой вниз, горизонтальное снижение.

Зубец Т n n характеризует реполяризацию. В стандартных и усиленных однополюсных отведениях направлен в ту же сторону, что и наибольший зубец комплекса QRS в I и II отведениях, в a. VL, a. VF он также всегда (+), не ниже 1/4 зубца R, в a. VR он (-).

n n В III Т может быть (-) при горизонтальном положении ЭО сердца. В грудных отведениях зубец Т может быть (-), в V 1 изоэлектричным, двухфазным +-, невысоким, положительным. Т в V 2 чаще положительный, реже отрицательный, но не глубже TV 1. TV 3 всегда +, выше чем TV 2. Т в V 4 всегда положительный, чаще всего максимальный по амплитуде. Т в V 5 положительный, но не ниже чем Т в V 4, а ТV 6 всегда в норме выше TV 1.

n n В грудных отведениях высота Т нарастает от правых отделов к левым и достигает максимума в V 4, в отведениях V 5 и V 6 высота зубца Т снижается, т. е. отмечается та же закономерность, что и для зубца R. В патологии Т может стать высоким, заостренным, симметричным; отрицательным, глубоким, симметричным; отрицательным, асимметричным, двухфазным, низким.

Зубец U n n n После зубца Т в некоторых случаях удается зарегистрировать. Происхождение его до сих пор не совсем выяснено. Есть основание считать, что он связан с реполяризацией волокон проводящей системы. Он возникает через 0, 04 сек. После зубца Т, лучше регистрируется в V 2 -V 4.

Интервал QT n n Электрическая систола желудочков, отражает распространение и угасание возбуждения желудочков (от начала Q до окончания Тдеполяризация и реполяризация желудочков). Продолжительность зависит от ЧСС и от пола. Вычисляется по формуле Bazett: QT= QT на (ЭКГ)/кв. корень из RR, в норме не более 0, 42 с.

Интервал RR 60 ЧСС = -----RR

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА (ЭО) n n n направление распространения процесса деполяризации в сердце. В норме три разновидности ЭО – горизонтальная, промежуточная и вертикальная. Горизонтальная ЭО- положительный комплекс QRS в a. VL и отрицательный комплекс QRS в a. VF. Промежуточная ЭО- положительный комплекс QRS в отведениях a. VL и a. VF. Вертикальная ЭО отрицательный QRS в отведении a. VL и положительный QRS в a. VF.

Отклонение оси n n Влево - глубокий S во II и III и неглубокий или его отсутствие в I: горизонтальное положение сердца, БЛНПГ, синдрома преждевременного возбуждения желудочков, ГЛЖ, верхушечного инфаркта миокарда, кардиомиопатии, смещения вверх диафрагмы (беременность, асцит и др. ). Вправо- небольшой S или его отсутствие во II и III, глубокий S в I: вертикальное положение сердца, БПНПГ, ГПЖ, инфаркт передней стенки, декстрокардии, смещении вниз диафрагмы (эмфизема легких и др).

n n n Нормальное положение ЭОС: RII>RI>RIII, или RII = RI+RIII>SIII, Ra. VL = Sa. VL (что существенно). Горизонтальное положение ЭОС: RI>RIII; Ra. VF = Sa. VF RII>SII; SIII = RIII Вертикальное положение ЭОС: RII=RIII>RI; RI = SI; Ra. VF>RII, III;

Отклонение ЭОС вправо n RIII>RI, SI>RI.

Отклонение ЭОС влево: n RI>RIII; RII>SII; SIII>RIII; Sa. VF>Ra. VF.

АНАЛИЗ ЭКГ n n n n Определение ритма (синусовый по наличию зубца Р перед каждым комплексом QRS или несинусовый) правильный или неритмичный по равности расстояний между комплексами QRS, при правильном ритме разность не превышает 0, 1 сек. ). Оценка вольтажа. Определение частоты ритма. Определение электрической оси сердца. Расчет зубцов и интервалов (обычно во II стандартном отведении) и их характеристики. Клиническая интерпретация ЭКГ.

Изменение амплитуды зубца Р n n гипертрофия Уменьшение амплитуды - перемещение водителя ритма в различные участки предсердий.

Гипертрофия левого предсердия n n n в отведениях I, II, av. L зубец Р с раздвоенной вершиной (Р-mitrale). уширение предсердного комплекса >0, 12 см. В отведениях V 1, 2 конечная отрицательная фаза зубца Р уширена, глубока, преобладает по длительности над первой положительной фазой.

Гипертрофия правого предсердия n n Возрастает амплитуда начальной (правопредсердной) фазы зубца Р. Зубец Р при этом становится высоким, симметричным, имеет одну заостренную вершину в отведениях II, III, av. F. В отведениях V 1, 2 увеличена амплитуда начальной положительной фазы зубца Р, за которой следует отрицательная левопредсердная фаза. Р - pulmonale.

Сочетание гипертрофии левого и правого предсердий n по отведению V 1, 2, где наряду с начальной высокоамплитудной положительной фазой наблюдается широкая отрицательная фаза зубца Р.

Изменение амплитуды зубца Q >1/4 амплитуды R, продолжительность > 0, 03 с n n n Некроз миокарда. ГЛЖ - появление QS в V 1 -2. Гипертрофия межжелудочковой перегородкиглубокий Q в I, av. L, V 5 -6. Гипертрофия правого желудочка иногда появляется QR или Qr в отведении V 1. БЛНПГ - QS в отведениях V 1 -4 , III, av. F.

Изменения амплитуды R и QRS комплекса n n n n n Гипертрофия левого желудочка Отклонение электрической оси сердца влево. R 1 + S 3 > 25 мм Смещение переходной зоны вправо (в V 1 -2) Глубокий S в V 1 -2 (ошибочно QS) R в V 5 или в V 6 > 26 мм R в V 5 + S в V 1 > 35 мм Уширение QRS в V 5 или в V 6 > 0, 1 с Систолическая перегрузка: депрессия ST выпуклостью вверх, отрицательный (асимметричный) Т в I, II, аv. L, V 5 , V 6. Т в V 1 > V 6

n n n n Гипертрофия правого желудочка Отклонение электрической оси сердца вправо. R 3 + S 1 > 11 мм Смещение переходной зоны влево (в V 5 -6) Высокий R в V 1 и V 2 S в V 5 или в V 6 > 10, 5 мм R в V 1 + S в V 6 > 7 мм Уширение QRS в V 1 -2 > 0, 1 с Систолическая перегрузка: депрессия ST выпуклостью вверх, отрицательный (асимметричный) Т во II, III, аv. F, V 1 -3.

Изменения амлитуды Т n n n Очень высокие (до 16 -18 мм в отведениях V 2 -4 ) при ваготонии. увеличение амплитуды Т при острейшем периоде инфаркта миокарда гиперкалиемии начальных проявлениях гипертрофии левого желудочка алкоголизме.

Изменения длительности фрагментов ЭКГ • n n Изменения длительности зубца P больше 0, 1 - нарушение внутрипредсердной проводимости, если в отведениях II, III и V 5 -6 - гипертрофия левого предсердия.

Изменение длительности РQ n n более 0, 20 -замедление атриовентрикулярного проведения меньше 0, 11 секунд - синдром укорочения РQ, синдром WPW, LGL (Лауна-Генонга-Ливайна) или CLC (Клерка-Леви- Критческо).

Синдром WPW (Вольфа. Паркинсона-Уайта) n n n Интервал РQ меньше 0, 11 секунд дополнительная волна возбуждения (дельта-волна). QRS комплекс в результате слияния двух волн возбуждения (дополнительной и основной) деформируется и уширяется до 0, 11 -0, 15 с.

Синдром LGL (Лауна-Генонга-Ливайна) или CLC (Клерка-Леви- Критческо) n n n PQ<0, 12 c. узкие комплексы QRS отсутствует дельта - волна.

Изменение длительности QRS n n нарушение проведения по ножкам пучка Гиса деформация и уширение комплекса QRS более 0, 11 с.

Изменение длительности интервала QT n n Укорочение QT - синдром ранней реполяризации желудочков, медикаменты (лидокаин, дигиталис). Удлинение QTврожденные изменения, отравление ФОС, гипокалиемия, антиаритмические препараты, перенесенный инфаркт миокарда, тяжелая брадикардия, прием транквилизаторов, инсульты, феохромоцитома, мио- и ревмокардиты.

Изменение процессов реполяризации миокарда n l l l Симпатикотония и тахикардия депрессия ST при отсутствии органических заболеваний сердца: нарастает в направлении Т, подъем ST с выпуклостью, направленной вверх, до 1 -2 мм в стандартных и 3 -4 мм в грудных отведениях, за которой следует положительный зубец Т (ранняя реполяризация). (у представителей негроидной расы и у спортсменов). Сглаживание ST и угол между сегментом ST и зубцом Т у пожилых людей, при гипокальциемии, у женщин среднего возраста без заболеваний сердца.

n n алкоголь, гипервентиляции, препараты (амиодарон, дигиталис и т. д. ), электролитные нарушения: сглаженность, двухфазность или даже отрицательный зубец Т, небольшая депрессия сегмента ST и т. д. ) Коронарная болезнь сердца.

Изменения ЭКГ при КБС n n признаки ишемии признаки некроза.

Признаки ишемии миокарда n n изменение полярности и формы зубца Т, положение сегмента ST

В зависимости от локализации ишемизированного участка n n n В субэндокардиальных отделах передней и переднебоковой стенки, зубец Т становится в грудных отведениях , стоящих над этими областями, высоким и широким (высокий коронарный Т). В субэпикардиальных отделах переднебоковой стенки левого желудочка, в отведениях V 5 -6 отрицательный симметричный зубец Т с несколько заостренной вершиной (отрицательный коронарный Т). В субэндокардиальных отделах передней стенки левого желудочка, сегмент ST отклоняется ниже изоэлектрической линии.

n При субэпикардиальной (редко) или трансмуральной ишемии наблюдается подъем сегмента ST выше изолинии (при стенокардии Принцметала).