ЭКГ у детей и подростков ЭКГ у

ЭКГ у детей и подростков

ЭКГ у детей и подростков ЭКГ детей имеет свои специфические особенности в каждом возрастном периоде. Это обусловлено: n анатомическим положением сердца в грудной клетке, n изменением частоты сердечных сокращений, n соотношением мышечных масс правого и левого желудочков, n вегетативно-эндокринными влияниями, n изменением скорости распространения импульса возбуждения в миокарде в процессе роста и развития ребенка

Новорожденные (первые 4 недели жизни) 1. Брадикардия в первые часы жизни с последующим нарастанием и стабилизацией ЧСС (от 120 до 140 в минуту); P - заострен, продолжительность примерно =0. 05 сек. 2. Низкий вольтаж комплекса QRS в первые дни жизни с последующим возрастанием его амплитуды; продолжительность 0, 03 -0, 09 сек. Формы QRS в I – r S; V 5 -6 – r S II, III – R s; V 1 -2 – R s или RS 3. Углубление зубца Q в отведениях III, a. VR, a. VF.

Новорожденные (первые 4 недели жизни) 4. Зубец Т двухфазный или отрицательный во II, III и V 1 -2, в остальных отведениях - положительный; в течение первых двух дней жизни - положительный в правых и отрицательный в левых грудных отведениях. После заращения боталлова протока становится отрицательным и в правых грудных отведениях. 5. Интервал QT - 0, 22 -0, 32 c. 6. Отклонение ЭОС вправо (альфа=100 -180°, примерно =150°).

Новорожденные (первые 4 недели жизни)

Дети грудного возраста (1 месяц - 1 год) 1. Отклонение ЭОС вправо. 2. Урежение ЧСС (110 -120 в минуту). 3. Глубокий зубец Q в III стандартном отведении и отсутствие его в правых грудных отведениях. Продолжительность зубцов: P- 0, 07 -0, 08 сек. ; PQ(PR) - 0, 100, 15 сек; QRS - 0, 04 -0, 07 сек. 4. Характерное соотношение зубцов R и S в правых грудных отведениях R(V 4 )>R(V 5 )>R(V 6) R(V 1)>S(V 1) 5. Как правило, зубец T отрицательный в III стандартном и правых грудных отведениях (иногда до V 4).

Дети грудного возраста (1 месяц - 1 год)

Дети от 1 до 7 лет 1. ЧСС 95 -110 в минуту. 2. P- 0, 07 сек. ; PR(Q) - 0, 11 -0, 16 сек. (=0, 13); QRS - 0, 05 -0, 08; QT - 0. 27 -0, 34 сек. 3. Уменьшается высота зубца R в V 1 -2; зубец S в V 1 -2 увеличивается, в V 5 -6 - уменьшается. 4. Форма QRS в грудных отведениях - RS. 5. Комплекс QRS часто имеет зазубренности, особенно в III стандартном и правых грудных отведениях. 6. Зубец T в III и V 1 -4 отрицательный до 3 -4 лет, к 6 -7 годам становится положительным в III стандартном отведении и V 3 -4 7. ЭОС - вертикальная, иногда промежуточная.

Дети от 1 до 7 лет

Дети школьного возраста (7 -14 лет) 1. Урежение сердечного ритма (ЧСС 70 -90 в минуту), дыхательная аритмия. 2. Нормальное или вертикальное положение ЭОС. 3. Уменьшается амплитуда R в V 1, V 2, с одновременным уменьшением амплитуды S в отведениях V 5, V 6. 4. Переходная зона в V 3 -V 4. 5. Отрицательный зубец T в III стандартном и V 1 -2, редко V 1 -4. 6. P- 0, 08 -0, 10 сек. ; PR(Q) - 0, 14 -0, 18 сек. ; QRS - 0, 06 -0, 08 сек. ; QT - 0, 28 -0, 39 сек. 7. Увеличение амплитуды зубца R в I, II стандартных отведениях и S в III. 8. Зубец Q встречается непостоянно, чаще в III и V 5; величина его уменьшается.

Дети школьного возраста (7 -14 лет)

У здоровых детей часто наблюдается синусовая дыхательная аритмия: в фазе вдоха число сердечных сокращений увеличивается, в фазе выдоха — уменьшается. Выраженная дыхательная аритмия наблюдается с одинаковой частотой (20%) в дошкольном и школьном возрасте. Резко выраженная дыхательная аритмия встречается уже с дошкольного возраста, чаще у детей 3 -7 лет (12%) и у детей 13 -14 лет (13%).

Нередко наблюдаются (особенно у детей раннего возраста) высокий заостренный зубец Р, глубокий зубец Q (II и III стандартные отведения). Во II и III отведениях может наблюдаться расщепление или узловатость зубца Р за счет физиологического асинхронизма возбуждения предсердий (правое предсердие возбуждается раньше левого). У детей раннего возраста может отмечаться изменчивость амплитуды комплекса QRS в тех или других отведениях — физиологическая альтернация, обусловленная лабильностью электрофизиологических процессов в миокарде.

Расщепление комплекса QRS в отведении VI у здоровых детей обозначают как «синдром наджелудочкового гребешка» . Он встречается от 2, 3 до 30% случаев у здоровых детей, причем более часто у детей младшей возрастной группы. На ЭКГ синдром проявляется в отведениях VI и в крайних правых грудных отведениях (V 3 R — V 5 R) деформацией комплекса QRS типа r. Sr' с узким и малоамплитудным зубцом r' или зазубренностью на восходящем колене зубца S. При этом длительность комплекса QRS не превышает возрастную норму. Деформация комплекса QRS в других отведениях отсутствует.

Частой находкой на ЭКГ при обследовании здоровых детей является выявление признаков неполной блокады правой ветви пучка Гиса — НБПНПГ (14%). Изменения комплекса QRS при НБПНПГ выражаются в разной степени расщепления зубца R или зазубренности зубца S в правых грудных отведениях и незначительном уширении зубца S в левых грудных и стандартных отведениях. Продолжительность желудочкового комплекса сохраняется в пределах возрастной нормы или не превышает 0, 10 -0, 11 с. Изменения сегмента ST и зубца Т, как правило, отсутствуют.

Причиной неполной блокады правой ветви пучка Гиса считают повышение давления в системе малого круга кровообращения. При острой интранатальной гипоксии у новорожденных НБПНПГ часто появляется на фоне изменений ST-T на 4 -7 -й день жизни, а в последующие 2 -3 недели исчезает у 29, 4% детей, а на 4 неделе — у 17, 6% новорожденных. У 29, 5 % детей, перенесших перинатальную гипоксию, эти изменения могут сохраняться в последующие 3 -5 лет и более.

У здоровых детей достаточно часто встречается укорочение интервала Р-Q до 0, 1 -0, 09 с. Причиной этого является усиление адренергических влияний на сердце. Зачастую подростков с интервалом Р-Q менее 0, 12 с. необоснованно относят к пациентам с синдромом укороченного интервала P-Q, при котором предполагается наличие дополнительных проводящих путей, в то время как у них имеется просто ускоренное проведение по АВ-соединению.

Показано, что у многих подростков вплоть до 18 летнего возраста сохраняется ускоренное АВпроведение, так называемый «детский тип» , поэтому эти особенности могут рассматриваться как вариант нормы. В то же время укорочение интервала P-Q при наличии приступов суправентрикулярной тахикардии может быть маркером предвозбуждения миокарда. Такие дети требуют наблюдения с обязательным проведением электрофизиологического обследования.

У 58% здоровых детей выявляется парциальный синдром преждевременного возбуждения желудочков. Он характеризуется появлением в различных отведениях ЭКГ парциальной волны, представляющей собой пологость или зазубренность восходящего колена зубца R у изоэлектрической линии. Причем у мальчиков такие изменения на ЭКГ выявляются несколько чаще, чем у девочек. Длительность QRS и интервала P-Q соответствуют норме, хотя нередко длительность интервала P-Q находится на грани укорочения.

Своеобразные изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, получившие название «синдром ранней реполяризации желудочков» , встречаются в 1, 5 -2% случаев. У детей синдром ранней реполяризации встречается довольно часто, особенно в препубертатном и пубертатном периодах, и является вагозависимой формой функционального изменения сердечной деятельности.

В норме QTc у взрослых не должен превышать 440 мс, а у детей — 460 мс. Патологическое увеличение и укорочение электрической систолы желудочков может быть одним из маркеров появления жизнеугрожаемых аритмий.

С возрастом у детей изменяется и высота отдельных зубцов ЭКГ в различных отведениях, особенно высота зубцов R и S. Однако диагностическое значение имеет не абсолютная высота зубцов, а их взаимоотношение в различных отведениях. Оно зависит от возрастной динамики направления электрической оси сердца. Характерным для ЭКГ детского возраста является вертикальное положение электрической оси сердца, которое наиболее часто регистрируется у новорожденных и детей раннего возраста.

Холтеровское мониторирование ЭКГ. Синусовая аритмия может встречаться у здоровых детей всех возрастов. Слабо и умеренно выраженная аритмия диагностировалась у всех детей, выраженная аритмия — у 46% и только в ночное время. Это связано с миграцией предсердного водителя ритма, а при наличии синусового ритма — с дыхательной аритмией или изменением вегетативной регуляции при смене стадий сна. Смена ритма иногда сопровождается регистрацией пауз, причем их продолжительность увеличивается с возрастом

Нарушения ритма сердца и проводимости О. О. Куприянова ГУ НЦЗД РАМН, Москва

Нарушения ритма сердца и проводимости встречаются у 80% недоношенных и 85, 7% доношенных новорожденных детей с перинатальным поражением центральной нервной системы. Желудочковые экстрасистолы выявляются только у недоношенных детей. Максимальная частота выявления нарушения ритма сердца характерна для возрастного периода 2 -4 месяца. Случайное обнаружение нарушения ритма сердца в раннем детском возрасте составляет 35%. У 22% детей сохраняются изменения на ЭКГ к 5 -6 -ти годам.

Период полового созревания сопровождается учащением экстрасистол и нарушений проводимости. Нерегулярность ритма сердечных сокращений зарегистрирована во всех возрастных группах. В 6 -7 лет - это следствие выраженной дыхательной аритмии и миграции водителя ритма, в старшем возрасте — результат постепенного гетерохромного включения центральных нейросекреторных структур, приводящих к спонтанным колебаниям выраженных вегетативных влияний на сердце.

При ХМ у здоровых детей суправентрикулярная экстрасистолия регистрируется в 8, 6 -51% Частота аритмии не превышает 20 экстрасистол в час. Клиническое значение изолированных суправентрикулярных экстрасистол зависит от наличия сопутствущих заболеваний и/или органического поражения сердца. В их отсуствии прогноз благоприятный и редкая суправентрикулярная экстрасистолия при ХМ не требует специального антиаритмического лечения с целью ее устранения.

У здоровых детей желудочковая экстрасистолия при ХМ регистрируется во всех возрастных группах: от 6 до 57%. В более старших возрастных группах, как правило желудочковая экстрасистолия регистрируется чаще /Brodsky M. 1977/. Клиническое значение единичных желудочковых экстрасистол при ХМ у здоровых детей, без проявлений органического поражения сердца, такое же, как и суправентрикулярной экстрасистолии.

У всех здоровых детей выявляются при ХМ короткие паузы ритма, без ЭКГ признаков синоатриальной блокады или остановки синусового узла. Максимальная продолжительность данных пауз в различных возрастных группах здоровых детей представлена ниже: дети до 1 года - не более 1100 мс; дети до 3 лет - не более 1200 мс; дети от 3 до 10 лет - не более 1300 мс; дети от 10 до 16 лет - не более 1500 мс; старше 16 лет - не более 1750 мс. АВ блокада I степени регистрируется у 10 - 22 % здоровых детей, преимущественно в ночное время.

Основными показателями <нормальной> суточной ЭКГ у детей являются: n n n Короткие паузы ритма от 1000 мс у новорожденных до 1500 мс у подростков 15 лет Подъем сегмента ST до 1 мм у детей старше 10 лет Изменения амплитуды Т зубца только в положительном диапозоне Максимальная продолжительность интервала QT от 400 мс у новорожденных до 480 мс у подростков 15 лет, независимо от уровня ЧСС Наличие коротких периодов изменения амплитуды Р зубца, выскальзывающих суправентрикулярных и узловых ритмов. Л. М. Макаров, Л. А. Кравцова, В. Н. Комолятова, М. А. Школьникова, 2007 Макаров, Л. А. Кравцова, В. Н. Комолятова, М. А. Школьникова,