ЭКГ. Регистрация ЭКГ. Пробы. Выполнил: студент педиатрического факультета, 611 гр. Подолян Б. В.
Электрокардиограмма есть проекция вектора ЭДС сердца на ось электрокардиографического отведения, представленная линейной графической формой и выражающая скалярные показатели величины зубцов и длительность фаз сердечного цикла (Кубергер М. Б. , 1983).
При помощи ЭКГ можно оценить четыре основные функции сердца: • функцию автоматизма; • функцию возбудимости; • функцию рефрактерности; • функцию проводимости. ЭКГ не позволяет оценить лишь пятую основную функцию сердца - функцию сократимости. С этой целью в педиатрии широко используют ультразвуковое исследование сердца - эхокардиографию Эхо. КГ.
Стандартные отведения регистрируют разность потенциалов между конечностями. W. Einthoven предложил три отведения: • I отведение - левая рука(+) и правая рука(-); • II отведение - левая нога(+) и правая рука(-); • III отведение - левая нога(+) и левая рука(-). При этом: • правая рука - красный электрод; • левая рука - желтый электрод; • левая нога - зеленый электрод; • правая нога (заземление) - черный электрод.
Усиленные отведения от конечностей регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный электрод, и средним потенциалом двух других конечностей. E. Goldberger предложил использовать отведения: • a. VR - от правой руки (от англ. right правый); • a. VL - от левой руки (от англ. left левый); • a. VF - от левой ноги (от англ. foot нога); «а» (от англ. augmented усиленный), «V» (физический символ напряжения). В 1943 г. R. Bayley предложил использовать «шестиосевую» систему координат фронтальной плоскости, объединив системы координат Эйнтховена и Гольдбергера
• Грудные отведения регистрируют разность потенциалов между активным электродом, установленным на поверхности грудной клетки, и объединенным, электродом от трех конечностей (правой руки, левой руки, левой ноги), объединенный потенциал которых близок к нулю (0, 2 м. В). • Грудные отведения являются системой координат в горизонтальной плоскости и позволяют уточнить расположение вектора сердца в пространстве.
Грудные отведения, предложенные F. Wilson: • V 1 - правый край грудины в 4 межреберье (красный электрод); • V 2 - левый край грудины в 4 межреберье (желтый электрод); • V 3 - левая парастернальная линия между V 2 и V 4 (зеленый электрод); • V 4 - левая срединно-ключичная линия в 5 межреберье (коричневый электрод); • V 5 - левая передняя подмышечная линия в 5 межреберье (черный электрод); • V 6 - левая средняя подмышечная линия в 5 межреберье (синий электрод).
Левые грудные дополнительные отведения используют для исследования задне-базальных отделов левого желудочка: • V 7 - левая задняя подмышечная линия в 5 межреберье; • V 8 - левая лопаточная линия в 5 межреберье; • V 9 - левая паравертебральная линия в 5 межреберье. Правые грудные дополнительные отведения V 3 R-V 6 R используют для исследования правого желудочка (установка электродов аналогична V 3 -Vfi, но справа).
Отведения по В. Небу. Эти отведения (А anterior, D dorsalis, I inferior) помогают распознать очаговые изменения в миокарде, а также их применяют при записи ЭКГ во время движения (при пробах с физической нагрузкой). При этом: • красный электрод - 2 межреберье справа у края грудины (-); • желтый электрод - позиция V 7 (- , +); • зеленый электрод - позиция V 4(+).
• Другие дополнительные отведения, такие, как ортогональные, пищеводные отведения, прекардиальная картография и т. д. , в педиатрии используют, как правило, в специализированных лечебных учреждениях. • Существует методика анализа у детей «крупномасштабной» ЭКГ, позволяющей получить ряд дополнительных сведений при регистрации ЭКГ в масштабах 1 м. В =20 мм и 1 м. В =50 мм (Острополец С. С, Буряк В. Н. , 1994).
НЕКОТОРЫЕ УСЛОВИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ • Электрокардиограф должен быть исправен и заземлен. Помещение для исследования должно быть теплым и находиться в удаленности от аппаратуры, создающей помехи. ЭКГ лучше проводить на деревянном топчане, удобном для больного ребенка. • Электроды на конечностях помещают на внутренних или внешних поверхностях предплечий (выше запястья) и голеней (выше лодыжки) и плотно (но не туго) фиксируют их специальными зажимами или резиновыми лентами. С целью уменьшения электрического сопротивления кожи в местах прикрепления электродов на нее наносят специальную пасту или под электрод помещают ткань (байка, несколько слоев марли), смоченную 5 -10% раствором натрия хлорида. Грудные электроды прикрепляют па присосках или при помощи специальных лент.
• Перед исследованием должна быть проведена калибровка прибора, выполнен «контрольный милливольт» с записью его на ленте ЭКГ. Высота амплитуды контрольного милливольта 1 м. В должна быть 10 мм, а форма его - соответствовать правильной букве «П» . • Съемку ЭКГ обычно производят в положении ребенка лежа на спине при спокойном дыхании после 15 минутного отдыха. ЭКГ «на вдохе» фиксируют в конце исследования в отведении a. VF (чтобы убедиться в наличии синусового ритма).
В каждом отведении необходимо регистрировать не менее 4 -5 сердечных циклов при скорости движения бумаги 50 мм/с. При нарушениях сердечного ритма в конце исследования делают запись «длинной ленты» при скорости движения бумаги 25 мм/с. При записи ЭКГ у детей, особенно раннего возраста, обычно возникают некоторые технические трудности. С целью их устранения необходимо: 1) подготовить ребенка заранее к процедуре съемки ЭКГ, объяснить ему, что данное исследование необходимо и безболезненно; 2) производить обследование в форме игры, с использованием игрушек для отвлечения внимания ребенка; 3) пользоваться соответствующими возрасту электродами.
С целью их устранения необходимо: • 1) подготовить ребенка заранее к процедуре съемки ЭКГ, объяснить ему, что данное исследование необходимо и безболезненно; • 2) производить обследование в форме игры, с использованием игрушек для отвлечения внимания ребенка; • 3) пользоваться соответствующими возрасту электродами.
Электроды • до 3 месяцев овальные электроды для конечностей 30 х 20 мм, круглые грудные электроды 10 мм; • до 1 года овальные электроды для конечностей 35 х 25 мм, круглые грудные электроды 15 мм; • до 3 лет овальные электроды для конечностей 40 х 30 мм, круглые грудные электроды 20 мм; • до 8 лет овальные электроды для конечностей 45 х 35 мм, круглые грудные электроды 25 мм.
ОФОРМЛЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ • На готовой ленте ЭКГ указывают фамилию, имя, возраст ребенка, дату исследования; обозначают каждое отведение ЭКГ и возможные артефакты. Ленту ЭКГ в неразрезанном виде наклеивают на специальный бланк заключения. Разрезать ленту не рекомендуют в связи с тем, что при этом могут быть утеряны важные для диагноза данные. Бланк заключения должен быть подписан врачом, осуществлявшим расшифровку ЭКГ. • В клинике детских болезней Военно-медицинской академии используют специально разработанный (формализованный) бланк электрокардиографического заключения, образец которого представлен ниже.
Алгоритм действия врача при анализе ЭКГ включает в себя • подготовительный этап - получение представления о больном ребенке (возраст, пол, диагноз заболевания, индивидуальные особенности и т. д. ); • беглый просмотр всей ленты - получение приблизительного представления о наличии патологических изменений; • измерение и оценка длительности интервалов (обычно во II отведении) Р, PQ, QRS, QT, RR (при аритмии измерение самых короткого и длинного интервалов RR и вычисление среднего интервала RR - среднего арифметического 10 -15 интервалов RR;
• вычисление и оценка частоты сердечных сокращений и систолического показателя (при аритмии ориентируясь на средний интервал RR); • сравнение и оценка реальной длительности интервала QT с должной величиной интервала QT, соответствующей реальной ЧСС; • определение и оценка электрической оси и позиции сердца; • выявление и оценка особенностей формы зубцов и сегментов, амплитудных соотношений во всех отведениях; • электрокардиографическое заключение (ритм, позиционные особенности, электрокардиографические синдромы).
Нормальная ЭКГ
• Зубец Р - деполяризация правого и левого предсердий. • Интервал PQ(R) — время распространения возбуждения по предсердиям, АВ-соединению, пучку Гиса и его разветвлениям. • Сегмент PQ(R) - время распространения возбуждения по АВсоединению, пучку Гиса и его разветвлениям (начальный этап деполяризации АВ-соединения - нисходящая часть зубца Р). • Интервал QRS - время распространения возбуждения в миокарде желудочков. • Зубец Q - возбуждение апикальной и средней частей межжелудочковой перегородки. • Зубец R - возбуждение апикальных отделов и стенок правого и левого желудочков. • Зубец S - возбуждение базальных отделов желудочков и межжелудочковой перегородки. • Сегмент (R)ST - время полного охвата возбуждением миокарда желудочков (абсолютный рефрактерный период).
• Зубец Т - реполяризация миокарда желудочков. • Интервал QT - длительность электрической систолы сердца. Некоторые авторы в электрической систоле сердца выделяют две фазы: «фазу возбуждения» - (от начала зубца Q до начала зубца Т - интервал QT) и «фазу прекращения возбуждения» (от начала зубца Т до его окончания - интервал Т-Т). • Интервал RR - длительность одного сердечного цикла. • Зубец U, иногда фиксируемый после зубца Т (особенно в правых грудных отведениях), связывают с периодом кратковременного повышения возбудимости миокарда желудочков, наступающим после окончания электрической систолы левого желудочка. По другим данным этот зубец отражает «запаздывающий» этап реполяризации папиллярных мышц.
Варианты зубцов нормальной ЭКГ в отведениях «фронтальной плоскости» . Отвед Вектор Р ение I + III + - ± сглажен a. VR a. VL + - ± сглажен a. VF + Вектор QRS « 0, 02 с» « 0, 04 с» Q R r q Q сглажен R r S Q r Q S r q Q сглажен r Q q R Вектор QRS « 0, 06 с» S S S s г сглажен r r S сглажен S Вектор Т + + + - ± сглажен +
Варианты зубцов нормальной ЭКГ в отведениях «горизонтальной плоскости» . Отведе ние V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 Вектор Р + + (max) + + Комплекс QRS r(R)Sr` r(R)S R=S QRS QRS Вектор Т + + (max) + +
Общими отличительными особенностями детской ЭКГ по сравнению с ЭКГ взрослого человека являются: • более короткая продолжительность зубцов и интервалов ЭКГ, как следствие более быстрого проведения возбуждения по проводящей системе и миокарду из-за меньших абсолютных размеров сердца ребенка; • значительные колебания высоты зубцов, абсолютная величина зубцов ЭКГ у детей не имеет самостоятельного значения • отклонение электрической оси сердца вправо за счет относительного преобладания правых отделов сердца; • отрицательные зубцы Т в III отведении и отведениях V 1 V 4; • синусовая аритмия за счет дыхательной аритмии
• изменения формы комплекса QRS за счет особенностей соотношения формы и величины зубцов, его составляющих: 1) зазубренность зубцов в III отведении; 2) глубокие зубцы Q во II, III отведениях и в a. VF; 3) высокие зубцы R в V 1, V 2; 4) картина неполной блокады правой ложки пучка Гиса в V 1 ( «синдром замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка» );
Основные тенденции изменения ЭКГ с возрастом • • уменьшение ЧСС; «стабилизация» ритма (становится правильным); «горизонтализация» положения сердца; увеличение длительности зубцов, интервалов и сегментов ЭКГ; снижение амплитуды зубца Р; увеличение амплитуды зубца R, но снижение ее в V 1, V 2; нормализация формы зубцов; увеличение амплитуды и положительная направленность зубца Т.
Возрастные нормативы детской ЭКГ Возраст чсс PQ QRS QT Недоношенный 150 -180 0, 08 -0, 12 0, 03 -0, 07 0, 22 -0, 24 Доношенный « 12 дн» 100 -125 0, 08 -0, 13 0, 05 -0, 06 0, 20 -0, 29 « 3 -15 дн» 136 -146 0, 09 -0, 11 0, 05 -0, 06 0, 19 -0, 30 « 16 -30 дн» 140 0, 08 -0, 14 0, 05 -0, 06 0, 25 -0, 26 « 1 мс-1 год» 105 -180 0, 09 -0, 16 0, 03 -0, 07 0, 22 -0, 29 « 1 -2» 98 -126 0, 10 -0, 16 0, 04 -0, 07 0. 23 -0, 32 « 2 -7» 80 -105 0, 11 -0, 16 0, 05 -0, 08 0, 25 -0, 35 « 7 -15» 65 -90 0, 12 -0, 18 0, 06 -0, 09 0, 26 -0, 39 Взрослый 60 -80 0, 12 -0, 20 0, 07 -0, 1 0, 32 -0, 40
Возраст Недоношенный Р 0, 03 -0, 07 =1/4 RII заострен Q выражен QIII R S Т низкоамплитудный часто зазубрен SV 1 сглажен, отрицательный до V 4 низкоамплитудный часто зазубрен SV 1 низкий, сглажен высокий RV 1, V 2 Доношенный « 12 дн» 0, 05 -0, 07 заострен выражен QIII « 3 -15 дн» 0, 04 -0, 06 снижается выражен QIII снижается RV 1, V 2 часто зазубрен SV 1 низкий « 16 -30 дн» 0, 03 -0, 06 =1/3 RII выражен QIII увеличивается (кроме V 1, V 2) часто зазубрен SV 1 снижен « 1 мс-1 год» 0, 03 -0, 06 =1/9 RII выражен QIII V 4 >V 5 >V 6 R >S в V 1 часто зазубрен SV 1 снижен « 1 -2» 0, 05 -0, 07 =1/6 RII уменьшается V 4 >V 5 >V 6 R =S в V 1 часто зазубрен SV 1 =1/3 -1/4 RI, II « 2 -7» 0, 07 -0, 08 =1/9 RII непостоянен <1/4 R V 4 >V 5 >V 6 R =S в V 1 часто зазубрен SV 1 =1/3 -1/4 RI, II « 7 -15» 0, 07 -0, 09 =1/9 RII непостоянен <1/4 R V 4 >V 5 >V 6 R <S в V 1 реже зазубрен SV 1 =1/3 -1/4 RI, II Взрослый 0, 08 -0, 1 <2, 5 мм непостоянен V 4 >V 5 >V 6 R <S в V 1 редко зазубрен SV 1 =1/4 RI, II
КАРДИОИНТЕРВАЛОГРАФИЯ (КИГ) КИГ - это метод регистрации синусового сердечного ритма с последующим математическим анализом его вариабельности, как индикатора адаптационнокомпенсаторной деятельности целостного организма. КИГ представляет собой непрерывную запись не менее 200 кардиоциклов (интервалов RR) в одном из отведений ЭКГ (желательно a. VF).
• Комплексным показателем, отражающим степень централизации управления сердечным ритмом, является индекс напряжения (P. M. Баевский), который рассчитывают по формуле: • При стандартном проведении КИГ (100 кардиоциклов лежа после 15 -минутного отдыха и 100 кардиоциклов стоя после перехода в вертикальное положение) имеется возможность рассчитать соответствующие ИН и их соотношение. • ИН в горизонтальном положении (в покое) характеризует ИВТ. • Отношение ИН в вертикальном положении к ИН в горизонтальном положении отражает ВР
Клиноортостатическая проба (КОП) • КОП позволяет оценить ВОД, а также судить о ВР. • В положении лежа у ребенка определяют частоту сердечных сокращений, систолическое САД и диастолическое ДАД артериальное давление. • Эти параметры определяют: • 1) при переходе в вертикальное положение, • 2) ежеминутно в течение 10 минут ортостаза, • 3) при возвращении в горизонтальное положение, • 4) ежеминутно в течение 4 минут клиностаза (либо до тех пор, показатели не нормализуются)
Нормальные значение КОП Показатели Частота сердечных сокращений Исходные значения Менее 75 75 -90 Более 90 Систолическое артериальное давление мм рт. ст. Менее 90 Динамика Не более 40% Не более 30% Не более 20% 90 -115 Более 115 Диастолическое артериальное давление мм рт. ст. От +5 до +20 От О до +15 От 0 до +10 Менее 60 60 -75 Более 75 От +5 до +20 От О до+15 От О до+10
Н. А. Белоконь и М. Б. Кубергер (1987) выделяли 5 патологических вариантов КОП: • с избыточным включением симпатико-адреналовой системы (гиперсимпатикотонический), • с недостаточным включением симпатико-адреналовой системы (асимпатикотонический, гипердиастолический), • смешанные варианты (симпатикоастенический, астеносимпатический).
• Гиперсимпатикотонический вариант - более резкое повышение САД, ДАД и ЧСС (гиперадаптация). • Гипердиастолический вариант - изолированный избыточный подъем ДАД при неизмененном или даже уменьшающемся САД, увеличение ЧСС (дезадаптивный тип реакции). • Асимпатикотонический вариант - САД и ДАД не изменяются или даже падают, ЧСС нормальная или увеличивается (гиноадаптация). • Симпатикоастенический вариант - после перехода в вертикальное положение признаки гиперадаптации, на 3 -6 -й минуте признаки гипоадаптации. • Астеносимпатический вариант - после перехода в вертикальное положение признаки гипоадаптации, а затем гиперадаптация.
Пробы 1. С дозированной физической нагрузкой: • Упрощенная проба с использованием 20 приседаний • Велоэгометрия 2. Лекарственный пробы: • Проба с блокадой холинергических рецепторов (атропиновая проба) • Калиевая проба • Проба с блокадой бета-адренергических рецепторов (обзидановая проба) • Калий-обзидановая проба
Велоэргометрия • Велоэргометрия - наиболее распространенный в педиатрии нагрузочный тест, позволяющий проводить функциональные исследования у детей с 7 -8 лет жизни. Нагрузочную пробу па велоэргометре можно осуществлять в положении ребенка лежа или сидя. • Классическая методика проведения велоэргометрии предполагает ступенеобразное повышение нагрузки до достижения ЧСС 170 в мин.
• Повышение физической нагрузки можно осуществлять двумя способами: • непрерывной многоступенчатой пробой - три ступени по 3 мин с последовательным увеличением нагрузки (1, 2, 3 Вт/кг массы тела); • прерывистой многоступенчатой пробой - несколько ступеней по 5 мин с 10 -минутным перерывом. Во время исследования проводят постоянный клинический и электрокардиографический контроль (мониторинг).
• Каждую минуту пробы записывают ЭКГ, регистрируют АД и частоту дыхания. • После пробы измерения делают на 1 -й, 3 -й, 5 -й, 7 -й и 10 -й минутах восстановительного периода. • Проба позволяет оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и физическую работоспособность ребенка. • Упрощенная методика проведения велоэргометрии допускает одноступенчатое повышение нагрузки (11, 5 Вт/кг массы тела) в течение 3 -5 мин с последующим анализом полученных данных.
Показания • • Диагностика ишемической болезни сердца Диагностика при нарушениях ритма Нагрузочное тестирование при клапанных пороках сердца Нагрузочное тестирование лиц после инфаркта миокарда
Противопоказания Абсолютные • • • Острый инфаркт миокарда (по разным источникам ВЭМ противопоказана от 2 суток до 14 дней при неосложненном и до 3 недель при осложненном). Нестабильная стенокардия Аритмии, не поддающиеся медикаментозной коррекции с нарушением гемодинамики Клинически значимый аортальный стеноз Тяжёлая сердечная недостаточность, не поддающаяся медикаментозной коррекции Тромбоэмболия лёгочной артерии или инфаркт лёгкого Подозрение на расслаивающую аневризму аорты Миокардит, перикардит, эндокардит или подозрение на их наличие Тяжёлые инфекции, почечная недостаточность, тиреотоксикоз и другие тяжёлые заболевания, которые могут повлиять на выполнение пробы или обостриться на фоне её проведения Психические заболевания, делающие невозможным выполнение пробы
Относительные • • • • Стеноз ствола левой коронарной артерии или эквивалентное ему поражение Клапанные пороки сердца с умеренной степенью стенозирования Повышение систолического артериального давления до 200 мм рт. ст. или диастолического артериального давления до 110 мм. рт. ст. Гипокалиемия, гипомагниемия и др. электролитные нарушения Неадаптивная электрокардиостимуляция Атриовентрикулярная блокада II степени и выше Желудочковая экстрасистолия с частыми, парными экстрасистолами Аневризма левого желудочка Сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз и т. д. в стадии декомпенсации ВИЧ, гепатит и другие хронические инфекции Болезни опорно-двигательного аппарата, коллагенозы, неврологические заболевания, при которых физическая нагрузка может привести к обострению Поздние сроки беременности и её осложения Гипертрофическая кардиомиопатия и другие заболевания, приводящие к обсрукуции выносящего тракта желудочков Психические заболевания, затрудняющие проведение пробы
Априорная вероятность ИБС в зависимости от возраста, пола и жалоб Возраст Пол Типичная стенокардия Нетипичная стенокардия Боль в груди, не похожая на стенокардию Нет боли в груди 30 -39 мужской женский средняя очень низкая очень низкая 40 -49 мужской женский высокая средняя низкая средняя очень низкая 50 -59 мужской женский высокая средняя низкая очень низкая 60 -69 мужской женский высокая средняя низкая
Список используемой литературы • Михайлов В. М. Нагрузочное тестирование под контролем ЭКГ: велоэргометрия, тредмил-тест, степ-тест, ходьба/В. М. Михайлов. — Иваново: А-Гриф, 2005 • Аронов Д. М. Функциональные пробы в кардиологии /Д. М. Аронов, В. П. Лупанов. — 2 -е изд. — М. , 2003 • Зудбинов Ю. И. Азбука ЭКГ. — Издание 3. — Ростов-на-Дону: «Феникс» , 2003 • Осколкова М. К. , Купринова О. О. ЭКГ-графия у детей. — Москва: Медпресс, 2001
Скачать презентацию ЭКГ Регистрация ЭКГ Пробы Выполнил студент педиатрического факультета
Подолян (611гр) (2).ppt