ЭКГ- ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ 1 В

ЭКГ- ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ

ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ 1. В гипертрофированном миокарде возбуждение затратит гораздо больше времени для прохождения от эндокарда к эпикарду, чем в нормальном миокарде. Увеличение времени внутреннего отклонения — первый ЭКГ признак гипертрофии 2. В гипертрофированном миокарде вектор возбуждения, идущий от эндокарда к эпикарду, больший по своей величине в сравнении с нормой. Следовательно, регистрирующий электрод, расположенный над гипертрофированным миокардом, графически отобразит этот вектор на ЭКГ зубцом К гораздо большим по амплитуде, чем зубец R в норме. Увеличение амплитуды зубца R — второй ЭКГ признак гипертрофии. 3. Кровоснабжение миокарда осуществляется по коронарным артериям, которые располагаются субэпикардиаль-но. В нормальном по толщине миокарде, субэндокардиаль-ные слои снабжаются кровью адекватно. При увеличении толщи миокарда субэндокардиальные слои начинают испытывать недостаток (дефицит) крови, притекающей по коронарным артериям. Дефицит или недостаток крови — это ишемия — ishemic (лат. ). Ишемия субэндокардиальных слоев миокарда — третий ЭКГ признак гипертрофии.

ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ Проводящая система желудочков анатомически расположена под эндокардом. При ишемии субэндокардиаль-ных слоев миокарда функция проводящих путей в определенной степени будет нарушена. Нарушение проводимости в гипертрофированном миокарде — четвертый ЭКГ признак гипертрофии. 5. В случае гипертрофии одного из желудочков его масса увеличивается за счет роста кардиомиоцитов. Его вектор возбуждения станет больше вектора возбуждения негипертрофированного желудочка, и результирующий вектор отклонится в сторону гипертрофированного желудочка. С результирующим вектором неразрывно связана электрическая ось сердца, которая при гипертрофии будет отклоняться от своего нормального положения. Отклонение электрической оси сердца в сторону гипертрофированного желудочка — пятый ЭКГ признак гипертрофии.

ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ 6. Электрическая позиция сердца т а к ж е неразрывно с в я -зана с направлением результирующего вектора. При изменении направления результирующего вектора, обусловленном гипертрофией, будет меняться электрическая позиция сердца. Изменение электрической позиции сердца — шестой ЭКГ признак гипертрофии. 7. При нормальном положении электрической оси сердца и основной электрической позиции сердца третье грудное отведение (V 3) является переходной зоной. Переходной зоной называют такое грудное отведение, в котором высота зубца R. и глубина зубца S равны по своей абсолютной величине. Естественно, при изменении электрической оси и электрической позиции сердца — изменится соотношение зубцов R и S в третьем грудном отведении. Переходная зона сместится в другое грудное отведение (в то отведение, где сохранится равенство величин зубцов R и S). Смещение переходной зоны — седьмой ЭКГ признак гипертрофии.

ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ При гипертрофии правого предсердия увеличивается создаваемая им ЭДС, в то время как возбуждение левого предсердия происходит в норме.

В НОРМЕ Возбуждение правого предсердия начинается несколько раньше и заканчивается раньше (синяя кривая); Возбуждение левого предсердия начинается несколько позже и заканчивается позже (красная кривая); Суммарный вектор ЭДС возбуждения обеих предсердий рисует положительный сглаженный зубец P, передний фронт которого формирует начало возбуждения правого предсердия, а задний окончание возбуждения левого предсердия.

ПРИ ГИПЕРТРОФИИ Высота патологического зубца P превышает 2 -2, 5 мм (клеточки); Ширина патологического зубца P не увеличена; реже увеличена до 0, 11 -0, 12 с (5, 5 -6 клеточек); Как правило, вершина патологического зубца P симметрична; Патологический высокий зубец P регистрируется в стандартных отведениях II, III и усиленном отведении a. VF.

ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ В I стандартном отведении зубец P нередко отрицательный или сглаженный (реже высокий заостренный зубец P наблюдается в отведениях I, a. VL); В отведении a. VR характерно наличие глубокого заостренного отрицательного зубца P (обычное его ширина не увеличена); В грудных отведениях V 1, V 2 зубец P становится высоким заостренным или двухфазным с резким преобладанием первой положительной фазы (в норме зубец P в этимх отведениях двухфазный сглаженный); Изредка зубец P в отведении V 1 слабоположительный, слабоотрицательный или сглаженный, но в отведениях V 2, V 3 регистрируется высокий остроконечный зубец P; Чем больше гипертрофия правого предсердия, тем в болшем количестве грудных отведений отмечается высокий заостренный положительный зубец P (в отведениях V 5, V 6 зубец P обычно снижен по амплитуде). При гипертрофии правого предсердия электрическая ось зубца P зачастую отклоняется вправо: PIII>PI (в норме PII>PI>PIII)

ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ Время активации правого предсердия измеряется в III или a. VF или V 1 отведениях. При гипертрофии правого предсердия характерно удлинение времени его активации в этих отведениях (превышает 0, 04 с или 2 клеточки). При гипертрофии правого предсердия индекс Макруза (отношение продолжительности зубца P к длительности сегмента PQ) зачастую меньше нижнего допустимого предела - 1, 1. Косвенным признаком гипертрофии правого предсердия является увеличение амплитуды зубцов P в отведениях II, III, a. VF, при этом патологический зубец P в каждом из отведений по амплитуде больше следующего за ним зубца T (в норме PII, III, a. VF

ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

ПЕРЕГРУЗКА ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ О перегрузке правого предсердия говорят, если на ЭКГ после острой ситуации (пневмония, инфаркт миокарда, эмболии легочной артерии и проч. ) появляются изменения, характерные для гипертрофии правого предсердия. Но при последующей нормализации состояния больного изменения ЭКГ исчезают. Если признаки "P-pulmonale" появляются при заболеваниях, при которых обычно не развивается гипертрофия правого предсердия (тахикардия, тиреотоксикоз, хроническая ИБС и проч. ), то в таких случаях также принято говорить о перегрузке правого предсердия. Следует учитывать, что увеличение амплитуды зубца P может наблюдаться у людей с низким расположением диафрагмы при астенической конституции.

ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ При гипертрофии левого предсердия зубец P широкий, двугорбый (как правило); Ширина зубца P превышает 0, 1 -0, 12 с (5 -6 клеточек); Высота зубца P увеличена незначительно; Зубец P может быть зазубренным на вершине (расстояние между зазубринами превышает 0, 02 с или 1 клеточку).

ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ широкий двугорбый зубец P обычно регистрируется в отведениях: I, II, a. VL, V 5, V 6; в отведении a. VR зубец P широкий двугорбый отрицательный; зубец PV 1 отрицательный или двухфазный с резким преобладанием второй отрицательной фазы, ширина которой увеличена - это наиболее характерный признак гипертрофии левого предсердия.

ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ При гипертрофии левого предсердия индекс Макруза (отношение продолжительности зубца P к длительности сегмента PQ) зачастую больше верхнего допустимого предела - 1, 6. Одновременно увеличивается время активации левого предсердия, превышая 0, 06 с (3 клеточки) в отведениях I, a. VL, V 5, V 6. Электрокардиографические признаки гипертрофии левого предсердия могут быть обусловлены как самой гипертрофией, так и его дилатацией, а также их сочетанием.

ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

ГИПЕРТРОФИЯ ОБОИХ ПРЕДСЕРДИЙ

ГИПЕРТРОФИЯ ОБОИХ ПРЕДСЕРДИЙ Высокий заостренный зубец P в отведениях III, a. VF свидетельствует о гипертрофии правого предсердия; Широкий двугорбый зубец P в отведениях I, a. VL, V 5, V 6 говорит о гипертрофии левого предсердия; В отведениях V 3, V 4 при комбинированной гипертрофии предсердий обычно регистрируется высокий остроконечный зубец P, обусловленный возбуждением правого предсердия; Длительность зубца P увеличивается во всех отведениях.

ГИПЕРТРОФИЯ ОБОИХ ПРЕДСЕРДИЙ 1. 2. Первая высокая положительная остроконечная фаза зубца PV 1 обусловлена возбуждением гипертрофированного правого предсердия; Вторая широкая отрицательная фаза зубца PV 1 связана с гипертрофией левого предсердия. При комбинированной гипертрофии предсердий индекс Макруза, как правило, не отличается от нормы. Это происходит по той причине, что одновременно увеличиваются продолжительности как зубца P, так и сегмента PQ - поэтому их отношение остается прежним. Время активации обоих предсердий увеличено: время активации правого предсердия больше 0, 04 с (2 клеточки); время активации левого предсердия больше 0, 06 с (3 клеточки).

ГИПЕРТРОФИЯ ОБОИХ ПРЕДСЕРДИЙ

ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В норме масса левого желудочка примерно в 3 раза больше массы правого желудочка. При гипертрофии левого желудочка его преобладание еще больше выражено, что приводит к увеличению ЭДС и вектора возбуждения левого желудочка. Увеличивается также продолжительность возбуждения гипертрофированного желудочка вследствие не только его гипертрофии, но и развития в желудочке дистрофических и склеротических изменений.

ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Характерные особенности ЭКГ в период возбуждения гипертрофированного левого желудочка: в правых грудных отведениях V 1, V 2 регистрируется ЭКГ типа r. S: зубец r. V 1 обусловлен возбуждением левой половины межжелудочковой перегородки; зубец SV 1 (его амплитуда больше нормы) связан с возбуждением гипертрофированного левого желудочка; в левых грудных отведениях V 5, V 6 регистрируется ЭКГ типа q. R (иногда q. Rs): зубец q. V 6 (его амплитуда выше нормы) обусловлен возбуждением гипертрофированной левой половины межжелудочковой перегородки; зубец RV 6 (его амплитуда и длительность выше нормы) связан с возбуждением гипертрофированного левого желудочка; присутствие зубца s. V 6 связано с возбуждением основания левого желудочка.

ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Характерные особенности ЭКГ в период реполяризации гипертрофированного левого желудочка: сегмент STV 1 находится выше изолинии; зубец TV 1 положительный; сегмент STV 6 находится ниже изолинии; зубец TV 6 отрицательный ассиметричный.

ДИАГНОЗ « ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА» высокие зубцы RV 5, RV 6 (RV 6>RV 5>RV 4 - четкий признак гипертрофии левого желудочка); глубокие зубцы SV 1, SV 2; чем больше гипертрофия левого желудочка, тем выше RV 5, RV 6 и глубже SV 1, SV 2; сегмент STV 5, STV 5 с дугой, обращенной выпуклостью кверху, расположен ниже изолинии; зубец TV 5, TV 6 отрицательный ассиметричный с наибольшим снижением у конца зубца T (чем больше высота зубца RV 5, RV 6, тем больше выражено снижение сегмента ST и негативность зубца T в этих отведениях);

ДИАГНОЗ « ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА» сегмент STV 1, STV 2 с дугой, обращенной выпуклостью книзу, расположен выше изолинии; зубец TV 1, TV 2 положительный; в правых грудных отведениях наблюдается довольно значительный подъем сегмента ST и увеличение амплитуды положительного зубца T; переходная зона при гипертрофии левого желудочка часто смещена к правым грудным отведениям, при этом зубец TV 1 положительный, а зубец TV 6 отрицательный: синдром TV 1>TV 6 (в норме наоборот). Синдром TV 1>TV 6 служит ранним признаком гипертрофии левого желудочка (при отсутствии коронарной недостаточности).

ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Характерные признаки ЭКГ в отведениях от конечностей при гипертрофии левого желудочка (э. о. с. расположена горизонтально или отклонена влево): ЭКГ в отведения I, a. VL похожа на ЭКГ в отведениях V 5, V 6: имеет вид q. R (но при этом зубцы меньшей амплитуды); сегмент STI, a. VL часто расположен ниже изолинии и сопровождается отрицательным ассиметричным зубцом T I, a. VL; ЭКГ в отведения III, a. VF похожа на ЭКГ в отведениях V 1, V 2: имеет вид r. S или QS (но при этом зубцы меньшей амплитуды); сегмент STIII, a. VF часто приподнят над изолинией и сливается с положительным зубцом T III, a. VF; зубец TIII положительный, а зубец TI низкий или отрицательный, поэтому для гипертрофии левого желудочка характерно TIII>TI (при отсутствии коронарной недостаточности).

ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Характерные признаки ЭКГ в отведениях от конечностей при гипертрофии левого желудочка (э. о. с. расположена вертикально): в отведениях III, a. VF наблюдается высокий зубец R; а также снижение сегмента ST и отрицательный зубец T; в отведениях I, a. VL наблюдается зубец r малой амплитуды; в отведении a. VR ЭКГ имеет вид r. S или QS; зубец Ta. VR положительный; сегмент STa. VR расположен на изолинии или несколько выше ее.

ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Количественные признаки гипертрофии левого желудочка Признак Соколова-Лайона: SV 1+RV 5 -6 больше 38 мм. Корнельское произведение: (Ra. VL + SV 5)мм*QRS

КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ПРИЗНАКИ Признаки гипертрофии левого желудочка группы А: отклонение э. о. с. влево; RI > 10 mm; S(Q)a. VR > 14 mm; Ta. VR > 0 при S(Q)a. VR≥Ra. VR; RV 5, V 6 > 16 mm; Ra. VL > 7 mm; TV 5, V 6 ≤ 1 mm при RV 5, V 6 > 10 mm и TV 1 -V 4 > 0 (при отсутствии коронарной недостаточности); TV 1 > TV 6 (TV 1 > 1, 5 mm).

ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ГРУППЫ Б: RI+SIII > 20 mm; снижение STI > 0, 5 mm (RI>SI); TI ≤ 1 mm при снижении STI>0, 5 mm и RI≥ 10 mm; Ta. VL < 1 mm при снижении STa. VL>0, 5 mm и Ra. VL>5 mm; SV 1 > 12 mm; QV 4 -V 6 ≥ 2, 5 mm при Q≤ 0, 03 s; снижение STV 5, V 6 > 0, 5 mm при подъеме STV 3, V 4; отношение R/TV 5, V 6 > 10 (TV 5, V 6>1 mm); Ra. VF > 20 mm; RII > 18 mm; время активации левого желудочка в отведениях V 5, V 6 более 0, 05 с.

ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Для постановки диагноза "гипертрофия левого желудочка" необходимо: выполнение двух и более пунктов из группы признаков А; выполнение трех и более пунктов из группы признаков Б; выполнение одного пункта из группы признаков А и одного пункта из группы признаков Б.

ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА Различают три варианта гипертрофии правого желудочка: резко выраженная гипертрофия правого желудочка - правый желудочек больше левого; гипертрофия правого желудочка - правый желудочек гипертрофирован, но его масса меньше левого желудочка, однако процессы возбуждения в нем протекают более замедленно - дольше, чем в левом желудочке; умеренная гипертрофия правого желудочка правый желудочек гипертрофирован, но его масса значительно меньше массы левого желудочка.

ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА Характерные особенности ЭКГ при резко выраженной гипертрофии правого желудочка, когда его масса больше массы левого желудочка: в отведении V 1 комплекс QRS имеет вид q. R или R - зубец q связан с возбуждением гипертрофированной правой половины межжелудочковой перегородки; зубец R - с возбуждением гипертрофированного правого желудочка; в отведении V 6 комплекс QRS имеет вид r. S, RS (реже Rs) зубец r(R) связан с возбуждением правой половины межжелудочковой перегородки и начальным возбуждением левого желудочка; зубец S(s) - с деполяризацией гипертрофированного правого желудочка; чем больше гипертрофирован правый желудочек, тем выше RV 1 и глубже SV 6; сегмент STV 1 расположен ниже изолинии, зубец TV 1 отрицательный ассиметричный; сегмент STV 6 расположен выше изолинии, зубец TV 6 положительный.

ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА Характерные особенности ЭКГ при гипертрофии правого желудочка, когда его масса меньше массы левого желудочка, но возбуждение в нем течет замедленно: в отведении V 1 комплекс QRS имеет вид rs. R' или r. SR' зубец r связан с возбуждением левой половины межжелудочковой перегородки и начальным возбуждением правого желудочка; зубец S(s) обусловлен возбуждением левого желудочка; высокий зубец R регистрируется во время конечного возбуждения правого желудочка; в отведении V 6 комплекс QRS имеет вид q. RS - зубец q связан с возбуждением левой половины межжелудочковой перегородки; зубец R обусловлен возбуждением левого желудочка; высокий зубец S регистрируется во время конечного возбуждения правого желудочка; чем больше гипертрофия правого желудочка, тем выше RV 1, глубже SV 6 и меньше амплитуды s. V 1, RV 6.

ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА Характерные особенности ЭКГ при умеренно выраженной гипертрофии левого желудочка, когда правый желудочек значительно меньше левого: в отведении V 1 комплекс QRS имеет вид r. S, RS или Rs (RV 1>SV 1; RV 1=SV 1 или r. V 1

ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА Диагноз "гипертрофия правого желудочка" ставится по изменениям ЭКГ в грудных отведениях: наличие высокого зубца RV 1, V 2 при RV 1 ≥ SV 2; появление глубокого зубца SV 5, V 6.

ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА Количественные признаки гипертрофии правого желудочка RV 1 > 7 mm; SV 1, V 2 ≤ 2 mm; SV 5 ≥ 7 mm; RV 5, V 6 < 5 mm; RV 1+SV 5(V 6) > 10, 5 mm; Ra. VR > 4 mm; отрицательный TV 1 при снижении STV 1, V 2 (RV 1> 5 mm) при отсутствии коронарной недостаточности.

ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

ПЕРЕГРУЗКА ЖЕЛУДОЧКОВ

ПЕРЕГРУЗКА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА в левых грудных отведениях V 5, V 6 - снижение сегмента ST и уплощение или негативный зубец T; в отведениях I, a. VL перегрузка левого желудочка может проявляться при горизонтальной электрической оси сердца; в отведениях III, a. VF перегрузка левого желудочка может проявляться при вертикальной электрической оси сердца.

ПЕРЕГРУЗКА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА в правых грудных отведениях V 1, V 2 снижение сегмента ST и уплощение или негативный зубец T; иногда указанные изменения ЭКГ определяются в отведениях II, III, a. VF.

СИСТОЛИЧЕСКАЯ ПЕРЕГРУЗКА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ЭКГ признаки систолической перегрузки левого желудочка: q. V 5, V 6 < 2 mm; высокий RV 5, V 6 > RV 4 при глубоком SV 1, V 2; сегмент STV 5, V 6 расположен ниже изолинии, зубец TV 5, V 6 отрицательный (аналогичные изменения сегмента ST и зубца T, как правило, наблюдаются и в отведениях I, a. VL); время активации левого желудочка в отведениях V 5, V 6 увеличено и превышает 0, 04 с.

СИСТОЛИЧЕСКАЯ ПЕРЕГРУЗКА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА высокий RV 1, V 2 (RV 1 ≥ SV 1), часто наблюдается высокий поздний зубец R в отведении a. VR; сегмент STV 1, V 2 расположен ниже изолинии, зубец T отрицательный (аналогичные изменения сегмента ST и зубца T, нередко наблюдаются и в отведениях II, III, a. VF); отклонение электрической оси сердца вправо; время активации левого желудочка в отведениях V 1, V 2 увеличено и превышает 0, 03 с.

ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ПЕРЕГРУЗКА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА q. V 5, V 6 > 2 mm, но меньше четверти зубца RV 5, V 6 и меньше 0, 03 с; высокий RV 5, V 6 > RV 4 при глубоком SV 1, V 2; сегмент STV 5, V 6 расположен на изолинии или несколько выше, зубец TV 5, V 6 положительный (часто высокий и заостренный).

ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ПЕРЕГРУЗКА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА Признаком диастолической перегрузки правого желудочка на ЭКГ является появление в отведениях V 1, V 2 полной или неполной блокады правой ножки пучка Гиса: ЭКГ имеет вид rs. R' или r. SR'; электрическая ось сердца, как правило, отклонена вправо.

ПЕРЕГРУЗКА ЖЕЛУДОЧКОВ

ПЕРЕГРУЗКА ЖЕЛУДОЧКОВ Рис. 1. ЭКГ больного К. Гипертоническая болезнь II стадии, состояние криза, гиперкинетический вариант кровообращения. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка и его перегрузка во время систолы Рис. 2. ЭКГ больного 3. Гипертоническая болезнь II стадии, состояние криза, гипокинетический вариант циркуляции кровообращения. ЭКГпризнаки гипертрофии левого желудочка, выраженных изменений миокарда и нарушения коронарного кровообращения Рис. 3. ЭКГ больного Л. Гипертоническая болезнь II стадии, состояние криза, эукинетический вариант циркуляции кровообращения. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой и дистрофическими изменениями в миокарде

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ