ЭКГ при нарушениях сердечного ритма и проводимости

ЭКГ при нарушениях сердечного ритма и проводимости.

Классификация аритмий сердца I. Нарушение образования импульса А. Нарушение автоматизма СА- узла (номотопные аритмии) 1. Синусовая тахикардия. 2. Синусовая брадикардия. 3. Синусовая аритмия. 4. Синдром слабости синусового узла.

Классификация аритмий сердца Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров 1. Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы: а) предсердные, б) из АВ-соединения, в) желудочковые. 2. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии): а) предсердные, б) из АВ-соединения, в) желудочковые. 3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

Классификация аритмий сердца В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма (механизм повторного входа волны возбуждения и др. ) 1. Экстрасистолия: а) предсердная, б) из АВ-соединения, в) желудочковая. 2. Пароксизмальная тахикардия: а) предсердная, б) из АВ-соединения, в) желудочковая. 3. Трепетание предсердий. 4. Мерцание (фибрилляция) предсердий. 5. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

Классификация аритмий сердца II. Нарушения проводимости 1. Синоатриальная блокада. 2. Внутрипредсердная блокада. 3. Атриовентрикулярная блокада: а) I степени, б)II степени, в) III степени (полная). 4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса): а) одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные), б) двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные), в) трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные). 5. Асистолия желудочков. 6. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков: а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), б) синдром укороченного интервала Р—Q (CLC).

Классификация аритмий сердца III. Комбинированные нарушения ритма 1. Парасистолия. 2. Эктопические ритмы с блокадой выхода. 3. Атриовентрикулярные диссоциации.

Нарушения автоматизма синусового узла: Синусовая тахикардия n Синусовая брадикардия n Синусовая аритмия n Синдром слабости синусового узла. n

Нарушения автоматизма синусового узла: Синусовая тахикардия – наблюдается при повышении автоматизма синусового узла. Она бывает при повышении тонуса симпатической нервной системы (физическая нагрузка, тиреотоксикоз), при снижении тонуса Vagus, при влиянии на узел ряда факторов (ацидоз, интоксикация, повышенная температура). Частота ритма при этом достигает 150 -160 уд. в мин. , на ЭКГ наблюдается укорочение интервала Т-Р, так что иногда Р сливается с Т предыдущего комплекса.

Нарушения автоматизма синусового узла: Синусовая брадикардия – наблюдается при снижении активности синусового узла, повышении тонуса Vagus, при введении некоторых лекарств – В-блокаторы, наперстянка и др. влияниях. При этом отмечается снижение частоты сердечных сокращений < 50, удлинение R-R.

Нарушения автоматизма синусового узла: Синусовая аритмия – может быть дыхательной (в норме, у молодых в связи с колебаниями тонуса Vagus) и недыхательная – при заболеваниях сердца. При этом на ЭКГ разные интервалы R-R.

Нарушения автоматизма синусового узла: Синдром слабости синусового узла наблюдается при снижении автоматизма синусового узла и проявляется брадикардией, периодами асистолии, замещающими ритмами из нижележащих центров автоматизма, синоаурикулярной блокадой (нарушением проведения от синусового узла к предсердиям).

Эктопические ритмы вследствие преобладания автоматизма нижележащих центров. При этом водителями ритма становятся центры автоматизма IIIII порядков. Наблюдается при слабости синусового узла или повышении активности нижележащих центров.

Эктопические ритмы Нижнепредсердный ритм (ритм коронарного синуса). На ЭКГ : отрицательные з. Р во II, III, a. VP, так как импульс из нижней части предсердий распространяется к предсердиям ретроградно. Желудочковый комплекс не изменен.

Эктопические ритмы Ритмы АВ-соединения – всегда наблюдается отрицатлеьный з. Р, так как импульс из а-в соединения на предсердия распространяется ретроградно. По отношению к желудочковому комплексу з. Р может распологаться по-разному: опережать его, совпадать с ним или быть после него. Это расположение связывается со скоростью ретроградного проведения (на предсердия) и антероградного (на желудочки)

Эктопические ритмы Если отрицательные Р расположены перед QRS, это значит, что импульс из АВ соединения быстрее доходит до предсердий, чем до желудочков, если сливается – одновременно, если располагается после QRS, то проведение импульса к предсердиям происходит медленней, чем к желудочкам. Ритм АВ соединения отличается от ритма коронарного синуса тем, что интервал Р 0 при нижнепредсердном ритме не укорочен и превышает 0, 12”, а при атриовентрикулярном менее 0, 12”

Эктопические ритмы Идиовентрикулярный ритм – это желудочковый ритм, когда водителями ритма становятся центры III порядка – ножки пучка Гиса и их разветвления. При этом ЧСС=30 -40 и менее в 1 мин. , комплекс QRS уширен и деформирован вследствие более раннего возбуждения одного и отставания другого желудочка, зубца Р нет или он не связан с QRS (при полной АВ блокаде). Этот ритм встречается при тяжелых поражениях миокарда.

Нарушение проводимости n n Синоаурикулярная блокада – замедление или прекращение проведения импульсов от синусового узла к предсердиям. Она бывает 3 -х степеней: С-А блокада I степени характеризуется замедлением проведения импульсов по синусовому узлу, на ЭКГ не видна, диагностика возможна только по электрограмме пучка Гиса.

СА-блокады С-А блокада II степени – на ЭКГ появляются длинные паузы, выпадения PQRST, кратные длительности P-P. При выпадении нескольких сердечных циклов подряд возникают головокружения вплоть до синдрома Морганьи. Эдемса-Стокса. Иногда это может закончиться летально, чаще возникают выскакивающие сокращения из нижележащих центров автоматизма.

СА-блокады С-А блокада III степени – полная – все импульсы не достигают предсердий. Желудочки и предсердия сокращаются под влиянием замещающих эктопических ритмов.

Внутрипредсердная блокада В начальной степени на ЭКГ она проявляется Р – «mitrale» и Р – «pulmonale» , в дальнейшем полным расщеплением зубца Р вплоть до появления двух предсердных ритмов.

Атриовентрикулярная блокада Это нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам. Различают три степени АВ блокады

Атриовентрикулярная блокада I степень: характеризуется удлинением интервала PQ более 0, 20”. Чаще всего нарушение проведения встречается в АВ узле и стволе Гиса – это проксимальная блокада. Желудочковый комплекс при этом не изменен. При локализации блокады в области разветвлений пучка Гиса блокада будет дистальной, комплекс QRS расширен.

Атриовентрикулярная блокада АВ блокада II степени – некоторые импульсы не проводятся с предсердий на желудочки, при этом на ЭКГ появляются зубцы Р без желудочковых комплексов. Эта блокада делится на 2 типа: АВ блокада II степени, тип I (периодика Самойлова-Венкебаха). Интервал PQ постепенно удлиняется и достигает такой степени, что импульс на желудочки не проводится, выпадает. Следующий за выпадением комплекс имеет неудлиненный PQ, который снова удлиняется от цикла к циклу. Чаще эта блокада локализуется в АВ узле.

Атриовентрикулярная блокада АВ блокада II степени, тип II Интервал PQ одинаков (нормальный или удлиненный), но периодически импульс из предсердий к желудочкам не проводится и возникает блокада с соотношением сокращений предсердий и желудочков 2: 1, 3: 2 и т. д.

Атриовентрикулярная блокада АВ блокада III тип – далекозашедшая, субтотальная, при которой из предсердий к желудочкам проводится каждый третий, четвертый импульс. Это блокада 3: 1, 4: 1.

Атриовентрикулярная блокада Полная АВ блокада или блокада III степени характеризуется полным отсутствием проведения импульсов с предсердий на желудочки вследствие прерыва проведения в области АВ узла, пучка Гиса или его разветвлений. Если водителем ритма желудочков становится АВ соединение, то частота сокращений желудочков составит 40 -50 в минуту, при более низком расположении водителя ритма она снижается до 20 -30 в минуту.

Атриовентрикулярная блокада На частоту сердечных сокращений при полной АВ блокаде не влияет физическая нагрузка, введение атропина. При аускультации выслушивается периодически «пушечный» тон Стражеско, обусловленный одновременным сокращением предсердий и желудочков.

Атриовентрикулярная блокада На ЭКГ предсердия и желудочки сокращаются каждый в своем ритме, то есть – Р-Р и R-R равны между собой. Зубец Р может наслаиваться на желудочковый комплекс QRS может быть почти неизменным, если водителем ритма является АВ узел или ствол пучка Гиса или расширенным, деформированным, если водитель ритма находится в ножках пучка Гиса (соответственно, проксимальная и дистальная блокады). Полная АВ блокада может быть переходящей и постоянной. Она встречается при тяжелых поражениях миокарда, пороках сердца врожденных или приобретенных, лекарственных влияниях (дигиталис).

Атриовентрикулярная блокада При небольшом урежении частоты ритма больные могут не замечать наличия блокады. При резкой брадикардии возможен синдром Морганьи-Эдемса-Стокса вследствие ишемии мозга с потерей сознания, судорогами. Это состояние требует неотложной помощи и может закончиться летально.

Нарушение внутрижелудочковой проводимости Это блокады одной из ножек пучка Гиса или одной из ветвей, передней или задней ножки, или сочетание блокады правой ножки с блокадой передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса. Блокады могут быть постоянными или преходящими, полными и неполными. При полной блокаде правой ветви правый желудочек и правая половина межжелудочковой перегородки возбуждаются необычным путем: волна деполяризации переходит сюда от левой части перегородки и левого желудочка.

Блокада правой ножки пучка Гиса В начальный момент деполяризация желудочков не нарушена, так как первой, как и в норме, возбуждается левая половина межжелудочковой перегородки. Начальный моментный вектор 0, 02 с как и в норме ориентирован слева направо и вперед, в сторону «+» электрода отведения V 1. Здесь регистрируется небольшой положительный з. R V 1, отражающий распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке. Он проецируется на отрицательную половину отведения V 6 – регистрируется небольшое отрицательное отклонение Q в V 6.

Блокада правой ножки пучка Гиса Далее возбуждение распространяется только по левому желудочку. Поэтому векторы 0, 04 и 0, 06, 0, 07 с ориентированы справа налево в сторону «+» электрода V 6, где регистрируется + зубец R, соответствующий распространению возбуждения по левому желудочку. Так как векторы 0, 04 -0, 06” проецируются на отрицательной части отведения VI, здесь появляется отрицательный зубец S.

Блокада правой ножки пучка Гиса n n В конечной стадии деполяризации желудочков возбуждается правый желудочек с опозданием на 0, 04 -0, 06 с. , т. е. в период 0, 08 -0, 12 с необычным путем, ч/з мышечные волокна. Конечные векторы деполяризации обращены вправо и вперед, т. е. в сторону положительного электрода VI и проецируются на положительную часть этого отведения, т. е. в VI регистрируется второй положительный зубец RVI. Его амплитуда обычно больше, чем зубца RV 1, он уширен и зазубрен. В V 6 фиксируется в это время отрицательный уширенный зубец S.

Блокада правой ножки пучка Гиса Таким образом в VI регистрируется комплекс QRS типа r. SR’ или r. SR’, имеющий М-образный вид, а в V 6 комплекс QRS типа q. Rs. В стандартах отведения аналогичная картина. Кроме того, нарушается ход волны реполяризации по желудочкам, что ведет к изменению ориентации векторов более влево и назад, что дает в отведении VI смещение сегмента ST ниже изолинии и отриц. Или двухфазный (-+) зубец Т. В отведении VI при этом регистрируется небольшой подъем ST и + зубец. Т.

ЭКГ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса

ЭКГ при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса

Блокада левой ножки пучка Гиса (сочетанная блокада обеих левых ветвей пучка Гиса) n n БЛНПГ – это нарушение проведения электрического импульса по основному стволу ножки до ее разделения на 2 ветви, либо одновременное поражение левой передней и левой задней ветвей. Левый желудочек возбуждается необычным путем: со стороны правого желудочка с большим опозданием (на 0, 040, 06 с).

Блокада левой ножки пучка Гиса В начале возбуждается правая часть межжелудочковой перегородки, образуется разность потенциалов между левой и правой ее половинами. При этом вектор 0, 02 с ориентирован справа налево в сторону (+) электродов левых грудных отведений V 5 -V 6, в которых фиксируется положительное отклонение – начало зубца R, а в отведении V 1 V 2, наоборот, отрицательное отклонение зубец q.

Блокада левой ножки пучка Гиса Далее возбуждается правый желудочек и одновременно межжелудочковая перегородка, т. е. появляются 2 разнонаправленных вектора, а результирующий вектор будет направлен в сторону (+) части оси V 5 V 6, где регистрируется положительное отклонение.

Блокада левой ножки пучка Гиса n n В конце возбуждается левый желудочек, вектор его обращен в сторону (+) электродов V 5 -V 6, где регистрируется уширенный высокоамплитудный R, а в VI -V 2 – широкий и глубокий зубец S(r. S или QS). Сходные изменения в стандартных и усиленных отведениях от конечностей: в I и a. VL высокий расщепленный R; в III и a. VF – широкий, углубленный и расщепленный комплекс QS и r. S, при этом ось отклонена влево. Длительность комплекса превышает 0, 12 с.

Блокада левой ножки пучка Гиса Процессы реполяризации тоже нарушены. Реполяризация правого желудочка, как и в норме, начинается у эпикарда и распространяется к эндокарду, ее вектор направлен в сторону (+) электродов V 1 -V 2 и отрицательных V 5 -V 6. В связи со значительной задержкой возбуждения левого желудочка, особенно в субэпикардиальных слоях, реполяризация левого желудочка начинается в субэндокардиальном отделе, движется к эпикарду, вектор ее направлен в сторону отрицательных электродов V 5 -V 6, поэтому здесь регистрируется смещение ST-T ниже изолинии и отрицательный или двухфазный асимметричный зубец T. При этом в VI-V 2 регистрируется подъем ST и зубца Т. В отведении от конечностей сходные изменения.

ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса

ЭКГ при неполной блокаде левой ножки пучка Гиса

Блокада левой передней ветви пучка Гиса Деполяризация правого желудочка не нарушена. В левом желудочке возбуждение проводится по левой задней ветви пучка Гиса, охватывает межжелудочковую перегородку и нижние отделы задней стенки левого желудочка. Через 0, 02 с достигает передней стенки по анастомозам волокон Пуркинье.

Блокада левой передней ветви пучка Гиса Таким образом, вначале возбуждается межжелудочковая перегородка и нижние отделы задней стенки, затем переднебоковая стенка левого желудочка. Начальный вектор возбуждения правого и нижних отделов левого желудочка направлен вниз и вправо, в сторону (–) электродов отведений I, a. VL и (+) электродов отведений III, a. VF. При этом в I, a. VL регистрируется зубец q, а во II, III, a. VF – зубец r. При достижении волной переднебоковой стенки векторы QRS отклоняются влево и вверх, в сторону (+) электродов I, a. VL (высокий R) и (-) электродов II, III, a. VF (глубокий S).

Блокада левой передней ветви пучка Гиса Таким образом, при БЛПВПГ в I и a. VL регистрируется комплекс q. R, а в III, и a. VF комплекс r. S, т. е. будет отклонение оси сердца влево, угол α в пределах – 30 – 900. Длительность комплекса не превышает 0, 10 – 0, 11 с, т. к. существует широкая сеть анастомозов левых ветвей.

Блокада левой задней ветви пучка Гиса Нарушается проведение импульса по этой ветви к задненижним отделам левого желудочка. Начальный вектор левожелудочковой деполяризации (возбуждение передневерхних отделов) обращен вверх, вперед и влево, в сторону (+) электродов I и a. VL, поэтому здесь регистрируется зубец r, а в III и a. VF – зубец q.

Блокада левой задней ветви пучка Гиса При возбуждении задненижних отделов левого желудочка и задних отделов межжелудочковой перегородки вектор R 2 направлен вниз, назад и вправо, в сторону (+) электродов отведений II, III, a. VR (высокие R) и «-» электродов отведений I, a. VL (глубокие S). Т. е. наблюдается поворот оси вправо, угол α≥ +1200. Длительность комплекса QRS от 0, 08 до 0, 11 с. Нужна дифдиагностика с гипертрофией правого желудочка.

Блокада левой задней ветви пучка Гиса

Нарушения ритма, связанные с изменениями функции возбудимости, проводимости и автоматизма. Экстрасистолия – преждевременное сокращение сердца. Существует 3 теории возникновения экстрасистол: 1)re-entry 2)Теория возникновения экстрасистол под влиянием следовых потенциалов от предшествующего синусового импульса 3)Теория повышенного автоматизма центров II и III порядка

Механизмы возникновения экстрасистолий 1)re-entry – механизм повторного входа возбуждения. При наличии односторонней антероградной блокады одной из двух веточек волокон Пуркинье, контактирующих с одним мышечным волокном, эта веточка охватывается возбуждением ретроградно. Затем оно распространяется дальше по этой веточке, описывает круг, достигая снова непораженной веточки и мышечного волокна, которое уже вышло из состояния рефрактерности. Возникает повторное его возбуждение, которое распространяется на миокард, вызывая его преждевременное сокращение, экстрасистолу. При наличии преходящей антероградной блокады возникают единичные экстрасистолы.

re-entry – механизм

Механизмы возникновения экстрасистолий 2)Теория возникновения экстрасистол под влиянием следовых потенциалов от предшествующего синусового импульса. При повышенной возбудимости миокарда(сверхнормальная возбудимость) эти слабые импульсы могут быть эффективными для возникновения преждевременного возбуждения сердечной мышцы.

Механизмы возникновения экстрасистолий 3)Теория повышенного автоматизма центров II и III порядка, в результате импульс возникает раньше, чем в синусовом узле, что и обуславливает экстрасистолу

Классификация экстрасистолий n n Экстрасистолы бывают функциональные, в том числе и рефлекторные, возникающие при заболеваниях желудка, почек, печени, и органические, при заболеваниях сердца. ЭКГ: экстрасистолы всегда возникают преждевременно, за ними следуют компенсаторные паузы. Компенсаторные паузы бывают полные и неполные. При полной паузе сумма предэкстрасистолической и компенсаторной пауз равна удвоенному расстоянию между двумя нормальными сердечными сокращениями, при неполной – меньше.

Полная и неполная компенсаторная пауза

Классификация экстрасистолий Экстрасистолы классифицируются по времени появления в сердечном цикле и месту их возникновения. В абсолютно рефрактерный период, соответствующий комплексу QRS и сегменту ST, миокард желудочков не отвечает на дополнительный импульс. В период относительной рефрактерности, совпадающий с зубцом Т, только очень сильный импульс может вызвать возбуждение миокарда. Далее следует период сверхнормальной возбудимости, когда сердечная мышца может возбудиться под действием слабых раздражителей. Затем период нормальной возбудимости, до конца диастолы. По отношению к предшествующему синусовому сокращению различают сверхранние, средние и поздние экстрасистолы.

Классификация экстрасистолий Сверхранние и ранние экстрасистолы называют «R на T» , поскольку зубец R экстрасистолы наслаивается на T предшествующего комплекса. Они очень опасны, т. к. могут вызвать появление фибрилляции желудочков, которая является причиной внезапной смерти.

Классификация экстрасистолий Если экстрасистолы исходят из одного центра, они имеют одинаковую конфигурацию, одинаковый предэкстрасистолический интервал и называются монотопными. Экстрасистолы, разные по форме, с не одинаковым предэкстрасистолическим интервалом, называют политопными. Если две экстрасистолы следуют друг за другом – групповая экстрасистолия.

Классификация экстрасистолий В случае появления экстрасистол через одинаковое число синусовых импульсов говорят об аллоритмии. Если экстрасистолы следуют через один синусовый импульс, говорят о бигеминии. Если через два - тригеминии, через три – квадригиминии. Механизм аллоритмии – «reentry» .

Классификация экстрасистолий По месту возникновения экстрасистолы делятся на: n синусовые, n предсердные, n атриовентрикулярные; n желудочковые.

Классификация экстрасистолий Синусовые экстрасистолы – имеют нормальную форму, отличаются от очередных синусовых импульсов тем, что возникают преждевременно. Компенсаторной паузы не имеют.

Классификация экстрасистолий Предсердные экстрасистолы: Экстрасистола имеет все зубцы ЭКГ Зубец Р деформирован, может быть положительным (если возникают вблизи синусового узла) и отрицательным во II, III, a. VF и положительными в a. VR (если возникает вблизи атриовентикулярного узла) Интервал PQ может не изменяться, укорачиваться или удлиняться. Ранние предсердные экстрасистолы на желудочки не проводятся, так как застают АВ узел и желудочки в рефрактерном периоде; при этом на ЭКГ появляется зубец Р, а QRS отсутствует (блокированные экстрасистолы) Компенсаторная пауза неполная, так как импульс при предсердных экстрасистолах распространяется ретроградно и разряжает синусовый узел раньше времени.

Предсердные экстрасистолы

Классификация экстрасистолий Комплекс QRS чаще не меняется, а при ранних экстрасистолах он может деформироваться, называется аберрантным (измененным) желудочковым комплексом. Эта экстрасистола отличается от желудочковой наличием зубца Р и неполной компенсаторной паузой.

Классификация экстрасистолий Экстрасистолы из АВ соединения. Различают АВ-экстрасистолы с предшествующим возбуждением предсердий, одновременным возбуждением предсердий и желудочков и предшествующим возбуждением желудочков. НА ЭКГ: Отрицательный Р во II, III, a. VF и положительный a. VR Комплекс QRS мало изменен Компенсаторная пауза неполная, так как экстрасистола ретроградно преждевременно разряжает синусовый узел.

Экстрасистолы из АВ соединения

Классификация экстрасистолий Желудочковая экстрасистолия – это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков. Источником желудочковой экстрасистолии в большинстве случаев является разветвление пучка Гиса и волокна Пуркинье. Это ведет к значительному нарушению процесса распространения волны возбуждения по правому и левому желудочкам: вначале возбуждается тот желудочек, в котором возник экстрасистолический импульс, и только после этого с большим опозданием происходит деполяризация другого желудочка. Это приводит к значительному увеличению общей продолжительности экстрасистолического желудочкового комплекса QRS (до 0, 12 с и больше) и его деформации. Экстрасистолические комплексы при этом очень напоминают по форме комплексы QRS при блокадах ножек пучка Гиса.

Желудочковая экстрасистолия Чтобы определить локализацию источника желудочковой экстрасистолы, в большинстве случаев достаточно измерить продолжительность интервала внутреннего отклонения экстрасистолического комплекса QRS в правых (VI, V 2) и левых грудных отведениях (V 5, V 6). При правожелудочковой экстрасистолии интервал внутреннего отклонения в отведениях VI, V 2 не превышает норму (0, 03 с). В отведениях V 5, V 6 интервал внутреннего отклонения значительно увеличен (0, 06 с и более), так как деполяризация левого желудочка резко замедлена и осуществляется необычным путем. Наоборот, при левожелудочковой экстрасистоле интервал внутреннего отклонения имеет нормальную продолжительность в отведениях V 5, V 6 (не более 0, 05 с), а в V 2, VI значительно превышает 0, 03 с.

Желудочковая экстрасистолия

Желудочковая экстрасистолия При правожелудочковой экстрасистолии наблюдаются депрессия сегмента RS-T и отрицательный зубец Т экстрасистолического желудочкового комплекса в левых грудных отведениях (V 5, V 6), а при левожелудочковой экстрасистолии – в правых грудных отведениях (VI, V 2).

Желудочковая экстрасистолия Смещение сегмента RS-T и зубец T при желудочковой экстрасистолии дискордантны основному зубцу желудочкового экстрасистолического комплекса QRS, т. е. направлены в сторону, противоположную этому зубцу. Важным электрокардиографическим признаком желудочковой экстрасистолы является отсутствие перед экстрасистолическим комплексом QRS зубца P, а также наличие полной компенсаторной паузы.

Желудочковая экстрасистолия Лишь иногда, обычно на фоне относительно редкого основного синусового ритма, компенсаторная пауза после желудочковой экстрасистолы может отсутствовать. Это объясняется тем, что очередной – первый после экстрасистолы – синусовый импульс достигает желудочков в тот момент, когда они уже вышли из состояния рефрактерности, в этих случаях экстрасистола как бы вставлена между двумя нормальными желудочковыми комплексами без какой бы то ни было компенсаторной паузы. Это так называемые вставочные, или интерполированные, желудочковые экстрасистолы. Компенсаторная пауза может отсутствовать и при желудочковой экстрасистолии на фоне мерцательной аритмии.

Пароксизмальная тахикардия Это внезапно начинающееся и так же внезапно прекращающиеся приступы частого ритмичного сердцебиения различной длительности. Механизмы ее: 1)re-entry 2)повышение автоматизма эктопического центра. Чаще – 1 -й механизм. При этом, в отличие от экстрасистол, импульс движется по большому радиусу. В АВ соединении существует два канала проведения импульсов: быстрый и медленный.

Пароксизмальная тахикардия. В случае блокады антероградного проведения по одному из этих каналов импульс к желудочкам идет по другому, а возвращается на предсердия по поврежденному, так как ретроградное проведение не нарушено. При этом возникает повторное возбуждение предсердий, круговая волна циркуляции возбуждения. Такой же механизм может иметь место при наличии дополнительных путей Джеймса, Кента, которые действуют при синдроме WPW. Импульс в прямом направлении идет через АВсоединение, а в обратном – через дополнительные пути или наоборот.

Пароксизмальные тахикардии Пароксизмальную тахикардию подразделяют на предсердную, из АВсоединения и желудочковую. Первые 2 вида объединяют общим термином – суправентрикулярная, так как их очень трудно отличить между собой. Они представляют собой длинную цепь соответствующих экстрасистол, и имеют все их признаки.

Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Трепетание предсердий встречается при тяжелых поражениях миокарда. Механизм возникновения – такой же, как и пароксизмальной тахикардии. Признаки на ЭКГ: Наличие волн f с частотой 220 -350 в I минуту вместо з. Р. Они лучше видны в отведениях VI-V 2 и II, III, a. VF, в каждом отведении имеют одинаковую форму с восходящим крутым и нисходящим пологим коленом, напоминающим зубья пилы. Отсутствие изолинии между волнами, т. к. они следуют друг за другом. Ритм желудочков реже предсердных волн за счет функциональной блокады в АВ соединении. Чаще к желудочкам проходит каждый 2 -й или 3 -й импульс (2: 1, 3: 1 и т. д. ) Если степень блокады меняется, то желудочковые комплексы следуют нерегулярно, через разное количество волн f

Трепетание предсердий

Фибрилляция предсердий Мерцательная аритмия или фибрилляция предсердий При этом в отличие от трепетания возникает множество эктопических очагов, охватывающих возбуждением лишь отдельные мышечные группы. Она бывает пароксизмальной и постоянной. ЭКГ: Отсутствует зубец Р, вместо него регистрируются волны f лучше видны они в VI-2. По форме волн f различают мелковолновую и крупноволновую формы. Иногда волны f бывают не видны, при этом ДS устанавливают по различным интервалам RR. Мерцательная аритмия делится на нормо-, тахи- и брадиаритмическую формы.

Фибрилляция предсердий : а – крупноволновая б - мелковолновая

Трепетание и фибрилляция желудочков – встречаются в агональном периоде. Трепетание – частое (>250 в 1 с) регулярное возбуждение желудочков, QRS утрачивает свою форму, нет изолинии.

Трепетание и фибрилляция желудочков ФЖ – некординированные сокращения отдельных мышечных групп. На ЭКГ нет желудочковых и предсердных комплексов, видны небольшие, различной формы зубчики. Это состояние соответствует клинической смерти. Необходима дефибрилляция.