ЭКГ при нарушениях ритма сердца 1 -я кафедра

ЭКГ при нарушениях ритма сердца 1 -я кафедра внутренних болезней М. С. Дешко Гродно 2012

Re-entry q q q Наличие двух путей проведения возбуждения, анатомически и/или функционально различающихся, но имеющих общую начальную и конечную точку Наличие зоны преходящей или стойкой блокады проведения импульса в одном направлении (обычно антероградной) по одному из путей при сохранении ретроградной проводимости по этому пути в зоне блокады Замедленное распространение возбуждения по другому пути проведения

Re-entry

Триггерная активность q q q Появление дополнительных осцилляций (осцилляторных колебаний) трансмембранного потенциала во время 3 фазы (реполяризации) основного потенциала действия или после окончания потенциала действия (4 фаза) Если амплитуда постдеполяризаций достигает порога возбуждения, то создаются условия для возникновения преждевременного потенциала действия и нарушения ритма сердца Ранние и поздние постдеполяризации

Триггерная активность

Патологический автоматизм q Ускорение спонтанной диастолической деполяризации q Гипополяризация мембраны клеток СУ и уменьшение отрицательной величины потенциала покоя q Сдвиг порогового потенциала в сторону отрицательных значений q Гиперполяризация клеточных мембран клеток синусового узла и увеличение отрицательных значений потенциала покоя

Патологический автоматизм

Местная разность потенциалов q q Является результатом асинхронной реполяризации или частичной деполяризации некоторых клеток Неодновременное для всех клеток укорочение реполяризации, или же состояние частичной деполяризации в некоторых клетках , тогда как в других, соседних, - фаза электрической диастолы. Таким образом создается неоднородность электрического заряда отдельных клеток. Между двумя соседними клетками — одной, полностью реполяризованной, а другой — частично реполяризованной — создается местная разность потенциалов. Протекает местный ток, который может иногда вызвать эктопические нарушения ритма.

Экстрасистолия Преждевременное возбуждение и сокращение всего сердца или его отделов под влиянием эктопических импульсов из разных участков проводящей системы сердца

Топическая классификация q НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ: Ø Ø • • • q Синусовые Предсердные: Верхнепредсердные Среднепредсердные Нижнепредсердные Атриовентрикулярные: С одновременным возбуждением предсердий и желудочков С возбуждением желудочков, предшествующим возбуждению предсердий С возбуждением предсердий, предшествующим возбуждению желудочков Стволовые (с ретроградной вентрикулоатриальной блокадой) Блокированные (с антероградной атриовентрикулярной блокадой) ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ: Ø Ø Правожелудочковые Левожелудочковые Конкордантные базальные Конкордантные верхушечные

Морфологическая классификация q q Мономорфные, монотопные (исходят из одного и того же участка сердца, имеют одинаковую форму, интервал сцепления Полиморфные, политопные (возникают в различных участках сердца, имеют разную форму и разные интервалы сцепления)

Классификация по наличию компенсаторной паузы q q q С полной компенсаторной паузой (сумма предэкстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов равна двум основным интервалам RR) С неполной компенсаторной паузой (сумма предэкстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов менее двух основным интервалам RR) Интерполированные (после экстрасистолы не следует компенсаторная пауза)

Классификация по отношению к длине сердечного цикла Ранние (в ранней фазе диастолы) q. В середине диастолы q. Поздние (в конце диастолы) q

Классификация по количеству экстрасистол в одном эпизоде Одиночные q. Парные q. Групповые q Классификация по внутрижелудочковому проведению C нормальным проведением q Аберрированные q

Аллоритмия – правильное чередование экстрасистол и нормальных (своевременных) сокращений сердца бигеминия q тригеминия q квадригеминия q

ТАХИКАРДИИ С ШИРОКИМИ КОМПЛЕКСАМИ QRS тахикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) более чем 130 уд/мин и длительностью комплекса QRS более 120 мс в одном из однополюсных грудных отведений (V 1 -V 6) или тахикардия с продолжительностью QRS от 110 до 120 мс. с морфологией, характерной для блокады одной или обеих ножек пучка Гиса

Пароксизмальные желудочковые тахикардии. q Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии: q Ø Ø пароксизмы антидромных реципрокных атриовентрикулярных (АВ) тахикардий при синдроме WPW. пароксизмы реципрокных АВ-тахикардий при наличии аномальных путей проведения с тахизависимыми функциональными блокадами ножек пучка Гиса. Пароксизмы трепетания или фибрилляции предсердий с тахизависимыми функциональными блокадами ножек пучка Гиса. q Выраженная синусовая тахикардия у больных с органической блокадой ножки или ножек пучка Гиса. q

предшествующий или текущий инфаркт миокарда возраст больного врожденные аномалии развития клапанов и крупных сосудов предсуществующая блокада ножки/ножек пучка Гиса манифестирующий синдром WPW

Аберрантное проведение возбуждения - задержка происходит ниже АВ-узла ( в ножках или ветвях пучка Гиса, волокнах Пуркинье). Причиной аберрантного проведения являются: функциональная блокада ножки пучка Гиса, когда проведение возбуждения осуществляется при неполностью восстановившейся проводимости, например, при ранних экстрасистолах (ЭСп, ЭСж); функциональная частотнозависимая блокада ножки пучка Гиса, когда со значительным увеличением ЧСС возникает арборизационная блокада чаще правой ножки пучка Гиса; предсуществующая блокада ножки пучка Гиса, возникающая до пароксизма тахикардии.

Функциональная блокада ножки пучка Гиса редко является причиной аберрантного проведения при устойчивой тахикардии с широкими комплексами QRS, наблюдается в 4 -8% случаев и имеет нестойкий характер. Частотнозависимая блокада ножки пучка Гиса (чаще правой - 90%) возникает при высокой ЧСС в силу того, что при большой частоте не успевают восстановиться полностью соответствующие участки проводящей системы сердца. При большой ЧСС данное явление свойственно и нормальной СГП. В отличие от функциональной аберрации проводимости, при частотнозависимой блокаде нормальное проведение возбуждения может восстановиться при урежении ритма ниже критического уровня Предсуществующая блокада ножки пучка Гиса определяется при нормальном синусовом ритме. На фоне тахикардии возможно изменение степени блокады (чаще ее увеличение вплоть до перехода от неполной к полной блокаде ножки). До 15% пациентов с тахикардией с широкими комплексами QRS имеет предсуществующую блокаду ножки пучка Гиса.

Проведение возбуждения по пучку Кента характеризуется укорочением интервала PQ (до 100 -120 мс), дельта-волной, собственно и являющейся причиной уширения комплекса QRS, и вторичными нарушениями реполяризации, степень которых может меняться в зависимости от того, какая часть миокарда желудочков возбуждается по дополнительным аномальным путям (ДПП). Как правило (до 90%), при синдроме WPW возникает ортодромные реципрокные тахикардии (ПРОАВТ), реже ПМА или сочетание ПРОАВТ с ПМА. Собственно антидромная тахикардия, когда антероградное проведение осуществляется по ДПП, а ретроградное - по вентрикулоатриальному (ВА) соединению или парасептальным ДПП, наблюдается редко (около 5% больных с синдромом WPW). Для этих тахикардий характерны максимально выраженная дельтавол на, длинный интервал R-P'и R-P'>P'-R, где P' ретроградно проведенный предсердный зубец Р, который нечасто удается определить на стандартной ЭКГ.

Критерии дифференциальной диагностики ЖТ (H. J. Welens): АВ-диссоциация независимый ритм предсердий и желудочков, захваты желудочков, которые на ЭКГ характеризуются нормальными комплексами QRS, прерывающими цепь желудочковых комплексов QRS, а также сливные комплексы, за счет частичного захвата миокарда желудочков проведением синусовых импульсов по АВ-соединению и частичного захвата миокарда эктопическим импульсом из системы Гиса. Пуркинье.

Увеличение продолжительности комплекса QRS продолжительность комплекса QRS более 160 мс

Отклонение электрической оси сердца q q q высокое правое (от -90 до +180) расположение оси отклонение ее влево (от -60 до -90) при тахикардии с морфологией QRS типа блокады правой ножки пучка Гиса отклонение электрической оси сердца вправо (от +120 до +180) при тахикардии с морфологией QRS типа блокады левой ножки пучка Гиса.

Конфигурация комплекса QRS в однополюсных грудных отведениях Brugada et al. (1991) • Отсутствие комплексов RS в грудных отведениях. • Продолжительность RS более 100 мс в любом грудном отведении. • Определённая форма QRS, например, QR или QS в V 6

Vereckei et al. (2008) анализ QRS в отведении a. VR Наличие начального R в a. VR. q Ширина начальной волны r или q в > 40 мс в a. VR. q Зазубренность начальной нисходящей части преимущественно отрицательного комплекса QRS в a. VR. q Соотношение скорости активации желудочков в начале и в конце комплекса QRS (Vi/Vt) ≤ 1. q

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии