ЭКГ при ишемической болезни сердца Изменения ЭКГ

ЭКГ при ишемической болезни сердца

Изменения ЭКГ при ИБС сводятся к признакам ишемии, ишемического повреждения и некроза миокарда и к их сочетаниям.

Ишемия миокарда – это кратковременное уменьшение кровоснабжения отдельных участков миокарда, их гипоксия и нарушение метаболизма миокарда. При ишемии замедляются все биоэлектрические процессы, увеличивается длительность ТМПД, изменяется 1, 2 и 3 фазы ТМПД, изменяется форма, полярность зубца Т, расположение точки j и сегмента ST относительно изолинии. Большие изменения Т и ST будут в отведениях, положительные полюса которых расположены над зоной ишемии.

Субэндокардиальная ишемия При субэндокардиальной ишемии передней и переднебоковой стенки ЛЖ – процесс быстрой реполяризации, как и в норме, начинается под эпикардом, он движется по направлению к ишемизированным субэндокардиальным отделам, т. е. вектор направлен, как всегда, от «-» к «+» , в сторону положительных электродов грудных отведений, в них будет положительный зубец Т.

Субэндокардиальная ишемия Но восстановление исходного потенциала длится более длительное время, чем в неишемизированном миокарде, вектор желудочковой реполяризации имеет большую, чем в норме величину, т. е. зубец Т приобретает форму «высокого коронарного зубца Т» .

Субэпикардиальная ишемия При субэпикардиальной ишемии – процесс реполяризации в субэпикардиальных отделах начинается позже, чем субэндокардиальных, поэтому волна реполяризации будет направлена от эндокарда к эпикарду, а вектор реполяризации ориентирован в сторону отрицательного полюса грудных отведений (V 5 - V 6), где регистрирует «Отрицательный коронарный Т»

Ишемия n При ишемии перегородки регистрируются изменения в V 1 -V 2 n При ишемии верхушки регистрируются изменения в V 3 -V 4 n При ишемии боковой стенки регистрируются изменения в V 5 -V 6 n Отрицательный коронарный Т будет при трансмуральной, интрамуральной ишемии, т. к. процесс реполяризации в большей степени бывает замедлен в ишемизированных отделах, а волна реполяризации распространяется от эндокарда к эпикарду.

Ишемия При субэпикардиальной, трансмуральной или интрамуральной ишемии задней стенки ЛЖ реполяризация начинается под эндокардом и распространяется к эпикарду, вектор направлен в сторону грудных электродов, он суммируется с векторами реполяризации передней стенки, в результате появляется высокий симметричный зубец Т (реципрокные изменения)

Ишемическое повреждение – более глубокие изменения в виде дистрофии мышечных волокон. При этом нарушается 2 фаза (плато) ТМПД и возбуждение мышечных волокон. Во время полного охвата возбуждением желудочков зона повреждения имеет меньший отрицательной потенциал, чем здоровый миокард, т. е. относительно положительна по отношению к окружающему деполяризованному миокарду. Между ним возникает разность потенциалов, вектор направлен от «-» к «+» , т. е. от области здорового миокарда к зоне повреждения.

Ишемическое повреждение Поэтому при субэпикардиальном или трансмуральном повреждении вектор ST направлен в сторону «+» и ST смещен вверх. При субэндокардиальном повреждении – вниз.

Ишемическое повреждение При субэпикардиальном или трансмуральном повреждении задней стенки левого желудочка, вектор RST направлен назад, в сторону отрицательных полюсов грудных отведения V 1 -V 4, здесь будет смещение ST ниже изолинии.

Некроз НЕКРОЗ – гибель миокарда, мертвая ткань не участвует в возбуждении миокарда, поэтому появляются изменения QRS (увеличение Q, уменьшение R).

Нетрансмуральный некроз (первая половина цикла) При нетрансмуральном крупноочаговом некрозе в первую половину возбуждения (0, 02 -0, 04”) деполяризация охватывает межжелудочковую перегородку и субэндокардиальные отделы левого желудочка, при этом некротизированый участок не возбуждается и в нем не возникает ЭДС. Суммарный вектор QRS создается за счет непораженных межжелудочковой перегородки, задней и переднеперегородочной области левого желудочка. Вектор направлен в сторону отрицательных полюсов V 4 -V 6, где регистрируется Q уширенный, т. к. записывается в течение 0, 04”.

Нетрансмуральный некроз (первая половина цикла)

Нетрансмуральный некроз (вторая половина цикла) В следующую стадию (0, 05 -0, 08”)возникает возбуждение непораженных субэпикардиальных отделов ЛЖ над зоной некроза. Возбуждение как и в норме, распространяется к эпикарду, суммарный моментный вектор деполяризации (0, 05 -0, 08”) направлен в сторону V 4 -V 6, где регистрируется небольшой R, Q≥ 0, 03” и более I/4 з. R «- » патологический Q. Чем больше инфаркт миокарда, тем больше зубец Q.

Нетрансмуральный некроз (вторая половина цикла)

Трансмуральный некроз n При трансмуральном ИМ участок некроза не дает ЭДС. В остальных возбуждение распространяется от эндокарда к эпикарду. ЭДС этих областей, суммируясь, отклоняет суммарный вектор QRS в сторону, противоположную зоне некроза. n Векторы 0, 02 и 0, 04 с направлены в сторону отрицательных полюсов V 1 -V 3, где регистрируется QS. В отведениях стандартных и от конечностей изменения те же, но выражены меньше из-за удаленности их от очага некроза.

Трансмуральный некроз

Нижнедиафрагмальный некроз При инфаркте нижних (диафрагмальных) отделов задней стенки ЛЖ суммарный вектор деполяризации обращен к отрицательным полюсам III, a. VF, где регистрируется патологический Q или QS.

Заднебазальный некроз При заднебазальном ИМ участок задней стенки не участвует в возбуждении. Сумма ЭДС непораженных участков отклоняет вектор желудочковой деполяризации вперед, к «+» полюсам V 1 -V 3, что ведет к увеличению амплитуды R в этих отведениях (реципрокные признаки заднебазального инфаркта миокарда). Т. е. ни в одном из грудных отведений при инфаркте миокарда задней стенки не бывает Q или QS. Необходимо снимать V 7 - V 9

Динамика ЭКГ В сердечной мышце формируются 3 зоны патологических изменений: Вокруг участка некроза располагаются зоны ишемического повреждения и ишемии.

Поэтому на ЭКГ одновременно регистрируются: n зубцы Q (QS) – зоны некроза; n смещение сегмента ST выше или ниже изолинии – зоны повреждения; n коронарные зубцы T – зоны ишемии.

ЭКГ при остром крупноочаговом инфаркте миокарда в динамике. В течение инфаркта миокарда различают: n I Острую стадию – она делится на: - фазу повреждения Ia – от нескольких часов до 3 суток; - фазу некроза Iб – с 3 дня до 14 -16 суток от начала болей; n II подострую – до 1, 5 -2 месяцев n III рубцовую стадию n IV стадия – стадия ремоделирования миокарда.

Острая стадия инфаркта миокарда. n В течение 10 -30 минут после приступа в сердечной мышце выявляется зона субэндокардиальной ишемии, т. е появляются высокие коронарные з. Т и смещение ST ниже изолинии.

Острая стадия инфаркта миокарда. Через несколько часов – 1 -2 суток зона ишемического повреждения распространяется до эпикарда и на ЭКГ ST смещается вверх. При этом сегмент ST сливается с положительным зубцом Т, образуя монофазную кривую.

Острая стадия инфаркта миокарда. Далее в субэндокардиальных слоях появляется зона некроза, на ЭКГ появляется патологический Q и снижается R. Сегмент ST остается приподнятым.

Острая стадия инфаркта миокарда. При увеличении зоны некроза увеличивается Q. Расширение некроза происходит за счет зоны ишемического повреждения, величина ее уменьшается и ST приближается к изолинии. Наличие зоны ишемии приводит к формированию отрицательного коронарного T.

Подострая стадия инфаркта миокарда n В это время стабилизируются размеры зоны некроза и исчезает зона повреждения. n Остаются 2 зоны: некроза (патологический Q или QS) и ишемии (отрицательный коронарный T)

Подострая стадия инфаркта миокарда n В начале подострой стадии зона ишемии увеличивается в размерах за счет восстановления метаболизма в поврежденных участках, что сопровождается углублением отрицательного з. Т и увеличением его продолжительности. Постепенно метаболизм ишемизированных волокон восстанавливается и ограничивается зона ишемии. Это ведет к уменьшению амплитуды отрицательного коронарного зубца Т. К концу подострой стадии он может стать сглаженным или даже положительным.

Рубцовая стадия инфаркта миокарда Сохраняется патологический зубец Q (QS). Сегмент ST расположен на изолинии. Зубец Т становиться менее отрицательным, сглаженным или даже положительным.

ЭКГ при аневризме сердца n Аневризма – выбухание истонченной стенки желудочка в зоне некроза, появляется чаще на 2 -3 неделе (острая), при рубцевании инфаркта она переходит в хроническую. n Для аневризмы характерен комплекс QS, подъем сегмента ST выше изолинии и отрицательный зубец Т, поскольку даже при хронической аневризме имеет место повреждение тканей, вызванное механическим растяжением участков миокарда, возникновением при каждом сокращении сердца и возбуждением стенки аневризмы. ЭКГ приобретает характер «застывшей» , не изменяющейся в течение многих лет, напоминающей ЭКГ при острой стадии инфаркта миокарда.

ЭКГ при аневризме сердца

ЭКГ при мелкоочаговом инфаркте миокарда. n Мелкоочаговый инфаркт миокарда характеризуется развитием в миокарде мелких очагов некроза и участков ишемического повреждения и ишемий, вызванных переходящим нарушением коронарного кровотока. Но мелкие очаги некроза обычно не нарушают процесс распространения волн возбуждения по сердцу (нет Q или QS). Основные изменения – это изменение ST и (или) T, обусловленные наличием зон ишемического повреждения и ишемии. Чаще депрессия ST и (или) появление отрицательных коронарных зубцов Т в отведениях, положительные электроды которых расположены над областью мелкоочагового инфаркта миокарда. Иногда могут быть двухфазные з. Т или высокие (реципрокные) коронарные Т V 1 -V 2 (при инфаркте задней стенки левого желудочка). Через 3 -5 недель отмечается значительная положительная динамика или нормализация ЭКГ.

Формирование ЭКГ при мелкоочаговом инфаркте миокарда.

Сравнительная динамика крупноочагового (Q+)и мелкоочагового (Q-) инфаркта миокарда

Изменения ЭКГ при остром инфаркте миокарда различной локализации

Изменения ЭКГ при остром инфаркте миокарда различной локализации

Дополнительные отведения ЭКГ регистрируют: 1. В случаях, если после затяжного ангинозного приступа в обычных отведениях изменения отсутствуют. 2. Если стандартная ЭКГ выявляет ИМ, но необходимо уточнить его истинные размеры. n При ИМ нижней задней стенки - снять V 7 - V 9. n При ИМ высоких отделов задней стенки (заднебазальной области ЛЖ) – S 1 -S 4 по Слапаку. n При ИМ высоких отделов передней стенки, когда в V 7 -V 9 патологический зубец Q может не выявляться, а определяется только уменьшение зубца R и инверсия зубца Т - снимают так называемые «высокие грудные» отведения (на 2 ребра выше) V 21 - V 24.

ЭКГ при переднеперегородочном и верхушечном инфаркте миокарда

ЭКГ при переднебоковом инфаркте миокарда

ЭКГ при заднебоковом инфаркте миокарда

ЭКГ при заднебазальном инфаркте миокарда