ЭКГ при аортальной недостаточности Курносов И А 314

ЭКГ при аортальной недостаточности Курносов И. А. 314 гр.

Аортальная недостаточность -это неполное смыкание створок клапана во время диастолы, что приводит к возникновению обратного диастолического тока крови из аорты в левый желудочек

Субъективно • • • в стадии компенсации порока общее самочувствие удовлетворительное, лишь иногда больные ощущают сердцебиение (из-за компенсаторной тахикардии) и пульсацию за грудиной (из-за перемещения увеличенного объёма крови из левого желудочка в аорту и обратно), при декомпенсации жалобы на: боль в области сердца стенокардитического характера, плохо или некупирующиеся нитроглицерином (обусловлены относительной коронарной недостаточностью за счёт гипертрофии миокарда, ухудшением кровенаполнения коронарных артерий при низком диастолическом давлении в аорте и из-за сдавления субэндокардиальных слоёв избыточным объёмом крови) головокружение, наклонность к обморокам (связаны с нарушением питания мозга) одышку вначале при физической нагрузке, а затем и в покое (появляется при снижении сократительной функции левого желудочка) отеки, тяжесть и боль в правом подреберье (при развитии правожелудочковой недостаточности)

Диагностика • • • аускультация: I тон на верхушке сердца ослаблен (створки митрального клапана захлопываются с меньшей амплитудой вследствие переполнения левого желудочка кровью, давление в полости левого желудочка нарастает медленно при отсутствии периодов замкнутых клапанов); II тон на аорте при ревматическом пороке ослаблен, при сифилитическом и атеросклеротическом — звучный, иногда усилен и даже с металлическим оттенком; органический шум — мягкий, дующий протодиастолический шум над аортой, проводящийся к верхушке серд-ца; при ревматическом пороке данный шум не грубый, лучше выслушивается в точке Боткина-Эрба, при сифилитическом пороке — шум более грубый, лучше выслушивается во втором межреберье справа функциональные шумы: систолический шум на верхушке (относительная недостаточность митрального клапана при большом расширении левого желудочка); диастолический, пресистолический шум Флинта (обратный ток крови во время диастолы из аорты в желудочек происходит со значительной силой и оттесняет створку митрального клапана, что создаёт функциональный стеноз митрального отверстия, и во время диастолы создается препятствие току крови из левого предсердия в желудочек).

• Фонокардиограмма при аортальной недостаточности (обозначение тонов как на рис. 2): 1 — протодиастолический шум, примыкающий к II тону, 2 — мезодиастолический шум (регистрируется примерно в середине интервала между II и I тонами).

Недостаточность клапана аорты сопровождается развитием гипертрофии и дилатации левого желудочка. В отличие от случаев стеноза устья аорты при аортальной недостаточности левый желудочек испытывает не систолическую, а объемную (диастолическую) перегрузку, что находит свое отражение и на ЭКГ

• Обычно выявляются признаки гипертрофии левого желудочка уве личение амплитуды Rv 5 -6 и зубца SV 1 -2 длительности интервала внутреннего отклонения в V 5 -6, поворот сердца вокруг продоль ной оси против часовой стрелки и отклонение электрической оси сердца влево (рис. 9. 4, г) Важно подчеркнуть, что в отличие от ЭКГ при аортальном стенозе, при недостаточности клапана аорты длительное время не обнаруживается смещения сегмента RS— Т ниже изоэлектрической линии и двухфазных или отрицательных зубцов Т(признаки систолической перегрузки желудочка)

• Наборот, зубцы Т в левых грудных отведениях (V 4 -V 6) положительные, высокие заостренные Депрессия RS—T и инверсия зубцов Т при этом пороке, как правило, выявляется только при его декомпенсации, когда в левом желудочке развиваются выражен ные дистрофические и склеротические процессы. Изменения зубцов Р не характерны для изолированной аортальной недостаточности.

• Только при "митрализации" порока и развитии относительной недостаточности митрального клапана в отведениях I, a. VL и V 5 -6 может увеличиваться амплитуда, продолжительность зубцов Р и появляться их раздвоение (P-mitrale). При нарушениях проводимости в гипертрофированном и дилатированном левом желудочке могут появляться признаки блокады левой ножки пучка Гиса.

Лечение • Главный метод лечения - хирургический, операцию надо успеть выполнить до наступления сердечной недостаточности. Если она развилась, назначают сердечные гликозиды , низкосолевую диету, диуретики и вазодилататоры , в частности ингибиторы АПФ. Сердечные гликозиды показаны также при дилатации левого желудочка , когда еще нет выраженной сердечной недостаточности. Аритмии и инфекционные заболевания на фоне тяжелой аортальной недостаточности очень опасны и требуют быстрого устранения. При боли в груди нитроглицерин и нитраты длительного действия помогают плохо, однако попробовать их назначить стоит.

• Хирургическое лечение. Определяя сроки операции, надо учитывать, что одышка обычно появляется только после того, как нарушается сократимость левого желудочка, и что после операции сократимость полностью не восстанавливается. Поэтому при тяжелой аортальной недостаточности требуются регулярные (каждые 6 мес) обследования, включающие Эхо. КГ. Операцию надо делать, как только начнет снижаться сократимость левого желудочка. Считается, что она показана при фракции выброса левого желудочка ниже 50%, отношении конечно-систолического объема к площади поверхности тела выше 55 мл/м 2 и конечно-систолическом размере левого желудочка выше 55 мм. Если жалоб нет и сократимость левого желудочка нормальная, операцию можно отложить.

Спасибо за внимание