ЭКГ: основы и принципы проведения сследования Сарсенбаева С. С. , Цикл ФПК «ЭКГ» , 29. 04015. 05. 2013 г. Кафедра семейной медицины
• • • • Схемы рентгеновского изображения сердца и крупных сосудов в прямой (а), правой (первой) косой (б), левой (второй) косой (в) и левой боковой (г) проекциях: 1 — позвоночник; 2 — ретрокардиальное пространство; 3 — аортальное окно; 4 — ретростернальное пространство; 5 — дуга аорты; 6 — восходящая аорта; 7 — верхняя полая вена; 8 — легочный ствол; 9 — легочный конус; 10 — левое предсердие; 11 — правое предсердие; 12 — правый желудочек; 13 — левый желудочек; 14 — нисходящая аорта; стрелкой указана талия сердца.
Проводящая система Компоненты проводящей системы сердца: • синусно-предсердный узел, • предсердно-желудочковый узел, • пучок Гиса с его левой и правой ножкой, • волокна Пуркинье • Сердце обладает автоматизмом — способностью самостоятельно сокращаться через определенные промежутки времени. • Это становится возможным благодаря возникновению электрических импульсов в самом сердце. • Импульсы возникают и проводятся по сердцу с помощью так называемой проводящей системы сердца.
Синусно-предсердный узел • Источник возникновения электрических импульсов в норме. • Здесь импульсы возникают и отсюда распространяются по сердцу (рисунок с анимацией внизу). • Cинусно-предсердный узел расположен в верхней части правого предсердия, между местом впадения верхней и нижней полой вены. • “ритм синусовый” в расшифровке ЭКГ означает, что импульсы генерируются в правильном месте — синуснопредсердном узле. • Нормальная частота ритма в покое — от 60 до 80 ударов в минуту. • Частота сердечных сокращений (ЧСС) ниже 60 в минуту - брадикардия, выше 90 — тахикардия. • У тренированных людей обычно наблюдается брадикардия.
Дыхательная синусовая аритмия • Ритм называется неправильным, если временной интервал между отдельными сокращениями на ≥ 10% превышает среднее значение. • При дыхательной аритмии ЧСС на вдохе увеличивается, а на выдохе уменьшается, что связано с изменением тонуса блуждающего нерва и изменением кровенаполнения отделов сердца при повышении и понижении давления в грудной клетке. • Дыхательная синусовая аритмия сочетается с синусовой брадикардией и исчезает при задержке дыхания и увеличении ЧСС. • Дыхательная синусовая аритмия бывает преимущественно у здоровых людей, особенно молодых. • Появление такой аритмии у лиц, выздоравливающих после инфаркта миокарда, миокардита и др. , является благоприятным признаком и указывает на улучшение функционального состояния миокарда.
Предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярный), AV • “Фильтр” для импульсов из предсердий. • Расположен возле самой перегородки между предсердиями и желудочками. • В AV-узле самая низкая скорость распространения электрических импульсов во всей проводящей системе сердца - 10 см/с (для сравнения: в предсердиях и пучке Гиса импульс распространяется со скоростью 1 м/с, по ножкам пучка Гиса и всем нижележащим отделам вплоть до миокарда желудочков — 3 -5 м/с). • Задержка импульса в AV-узле составляет около 0. 08 с, она необходима, чтобы предсердия успели сократиться раньше и перекачать кровь в желудочки.
Пучок Гиса • Предсердно-желудочковый пучок не имеет четкой границы с AV-узлом, проходит в межжелудочковой перегородке и имеет длину 2 см, после чего делится на левую и правую ножки соответственно к левому и правому желудочку. • Поскольку левый желудочек работает интенсивнее и больше по размерам, то левой ножке приходится разделиться на две ветви — переднюю и заднюю. З • Патологические процессы (некроз, воспаление) могут нарушать распространение импульса по ножкам и ветвям пучка Гиса, что видно на ЭКГ.
Волокна Пуркинье • связывают конечные разветвления ножек и ветвей пучка Гиса с сократительным миокардом желудочков.
Способность генерировать электрические импульсы • Способностью генерировать электрические импульсы (т. е. автоматизмом) обладает не только синусовый узел. • Синусовый узел является водителем ритма первого порядка и генерирует импульсы в частотой 60 -80 в минуту. • Если по какой-то причине синусовый узел выйдет из строя, станет активным AV-узел — водитель ритма 2 -го порядка, генерирующий импульсы 40 -60 раз в минуту. • Водителем ритма третьего порядка являются ножки и ветви пучка Гиса, а также волокна Пуркинье. • Автоматизм водителя ритма третьего порядка равен 15 -40 импульсов в минуту. • Водитель ритма также называют пейсмекером (pacemaker, от англ. pace — скорость, темп).
Способность генерировать электрические импульсы • В норме активен только водитель ритма первого порядка, остальные “спят”. • Если автоматические центры не повреждены, то нижележащий центр становится источником сокращений сердца только при патологическом повышении его автоматизма (например, при пароксизмальной желудочковой тахикардии в желудочках возникает патологический источник постоянной импульсации, которая заставляет миокард желудочков сокращаться в своем ритме с частотой 140 -220 в минуту). • Наблюдать работу пейсмекера третьего порядка можно также при полном блокировании проведения импульсов в AV-узле, что называется полной поперечной блокадой (= AV-блокада III степени). • При этом на ЭКГ видно, что предсердия сокращаются в своем ритме с частотой 60 -80 в минуту (ритм SA-узла), а желудочки — в своем с частотой 20 -40 в минуту.
Резервы сердца • В состоянии покоя за 1 сокращение каждый желудочек выбрасывает 65 -70 мл крови (это называется ударный объем, УО). • При нагрузке ударный объем возрастает в 3 раза до 100 -190 мл. • Частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое равна 60 -80 в минуту у взрослых и 120 -160 у новорожденных, снижаясь по мере взросления. • ЧСС может увеличиваться при нагрузке в 3 -4 раза. • Считается, что максимальная ЧСС для человека равна 220 минус возраст в годах. • Для занятий физкультурой оптимальная ЧСС равна 60 -70% от максимальной, то есть для 50 лет — от 170 x 0. 6 = 102 до 170 x 0. 7 = 119 в минуту.
Законы работы сердца 1) Закон Франка-Старлинга: сила сокращения волокон миокарда прямо пропорциональна первоначальной величине их растяжения (= преднагрузке). Другими словами, чем больше заполнен желудочек кровью, тем сильнее он сокращается. Понятно, что закон справедлив только в определенном диапазоне растяжения. При чрезмерном растяжении закон Франка-Старлинга перестает работать. Практический вывод из закона Франка-Старлинга: в лечении сердечной недостаточности обязательно применяют мочегонные средства, которые снижают объем циркулирующей крови и, соответственно, преднагрузку. Любопытно, что сердце независимо от почек способно регулировать объем циркулирующей крови, выделяя в кровь предсердный натрийуретический гормон (= атриопептид). Атриопептид усиливает выделение соли и воды с мочой. Из практики работы на скорой: при возникновении приступа мерцательной аритмии у больных значительно увеличивается мочевыделение.
Законы работы сердца 2) Феномен Анрепа: сила сокращений сердца тем выше, чем выше сопротивление току крови на выходе из желудочков. То есть сила сокращения прямо пропорциональна постнагрузке (артериальному давлению в аорте и легочном стволе). Практический вывод: опыт работы на скорой убеждает, что легче всего лечить острую сердечную недостаточность, связанную с высоким артериальным давлением. Снизишь давление — и больному сразу становится легче, а симптомы исчезают. И наоборот, крайне тяжело помогать больному с низким артериальным давлением. В этом случае лечение напоминает хождение по лезвию бритвы, и необходимо применять все свои знания и опыт.
Законы работы сердца 3) Лестница Боудича: чем выше ЧСС, тем сильнее сокращения сердца. Это обусловлено тем, что ионные мембранные насосы во время короткой диастолы не успевают удалять кальций из клетки, и он там накапливается. А как мы знаем, чем больше кальция, тем сильнее сокращения. Из практики: больные, описывая приступ наджелудочковой тахикардии с ЧСС 140 -220 в минуту, говорят, что сердце бьется так сильно, что почти “выскакивает из груди”.
Нервная регуляция работы сердца • Рефлекс Гольца: механическое раздражение области солнечного сплетения вызывает резкое замедление ЧСС, вплоть до остановки сердца • по этой причине в спорте запрещены удары в живот.
Нервная регуляция работы сердца • Рефлекс Данини-Ашнера: замедление ЧСС и снижение артериального давления при надавливании на глазные яблоки. Наблюдается у человека через 5 -6 сек после начала надавливания и продолжается 20 -60 сек после его прекращения.
Нервная регуляция работы сердца • Вагусные пробы (натужиться, покашлять, облить лицо холодной водой, надавить на глазные яблоки, вызвать рвоту) применяются самими пациентами для снятия приступа наджелудочковой тахикардии.
Откуда в сердце возникает разность потенциалов? • • • Электрокардиограф фиксирует суммарную электрическую активность сердца, т. е. разность электрических потенциалов (напряжение) между 2 точками. В состоянии покоя клетки миокарда заряжены изнутри отрицательно, а снаружи положительно, при этом на ЭКГ-ленте фиксируется прямая линия (= изолиния). Когда в проводящей системе сердца возникает и распространяется электрический импульс (возбуждение), клеточные мембраны переходят из состояния покоя в возбужденное состояние, меняя полярность на противоположную (процесс называется деполяризацией). При этом изнутри мембрана становится положительной, а снаружи — отрицательной из-за открытия ряда ионных каналов и взаимного перемещения ионов K+ и Na+ (калия и натрия) из клетки и в клетку. После деполяризации через определенное время клетки переходят в состояние покоя, восстанавливая свою исходную полярность (изнутри минус, снаружи плюс), этот процесс называется реполяризацией. Электрический импульс последовательно распространяется по отделам сердца, вызывая деполяризацию клеток миокарда. Во время деполяризации часть клетки оказывается изнутри заряженной положительно, а часть — отрицательно. Возникает разность потенциалов. Когда вся клетка деполяризована или реполяризована, разность потенциалов отсутствует. Стадии деполяризации соответствует сокращение клетки (миокарда), а стадии реполяризации — расслабление. Н а ЭКГ записывается суммарная разность потенциалов от всех клеток миокарда, или, как ее называют, электродвижущая сила сердца (ЭДС сердца).
Схематическое расположение вектора ЭДС сердца (в центре) в один из моментов времени.
Стандартная ЭКГ записывается в 12 отведениях: • 3 стандартных (I, III), • 3 усиленных от конечностей (a. VR, a. VL, a. VF), • 6 грудных (V 1, V 2, V 3, V 4, V 5, V 6).
Стандартные отведения Предложил Эйнтховен в 1913 году. • I - между левой рукой и правой рукой, • II - между левой ногой и правой рукой, • III - между левой ногой и левой рукой.
Усиленные отведения от конечностей • • • Предложены Гольдбергером в 1942 году. Используются те же самые электроды, что и для записи стандартных отведений, но каждый из электродов по очереди соединяет сразу 2 конечности, и получается объединенный электрод Гольдбергера. На практике запись этих отведений производится простым переключением рукоятки на одноканальном кардиографе (т. е. электроды переставлять не нужно). a. VR - усиленное отведение от правой руки (сокращение от augmented voltage right — усиленный потенциал справа). a. VL - усиленное отведение от левой руки (left - левый) a. VF - усиленное отведение от левой ноги (foot - нога)
Грудные отведения • Предложены Вильсоном в 1934 году • Записываются между грудным электродом и объединенным электродом от всех 3 конечностей. • Точки расположения грудного электрода находятся последовательно по передне-боковой поверхности грудной клетки от средней линии тела к левой руке. • V 1 - в IV межреберье по правому краю грудины. • V 2 V 3 V 4 - на уровне верхушки сердца. • V 5 V 6 - по левой среднеподмышечной линии на уровне верхушки сердца.
• При необходимости “пишут” и дополнительные отведения: • по Нэбу (между точками на поверхности грудной клетки), • V 7 - V 9 (продолжение грудных отведений на левую половину спины), • V 3 R - V 6 R (зеркальное отражение грудных отведений V 3 - V 6 на правую [right] половину грудной клетки).
Взаимное расположение стандартных и усиленных отведений во фронтальной плоскости • В каждом отведении записывается своя проекция ЭДС сердца. • Первые 6 отведений (3 стандартных и 3 усиленных от конечностей) отражают ЭДС сердца в так называемой фронтальной плоскости и позволяют вычислять электрическую ось сердца с точностью до 30° (180° / 6 отведений = 30°). • Недостающие 6 отведений для формирования круга (360°) получают, продолжая имеющиеся оси отведений через центр на вторую половину круга.
Взаимное расположение стандартных и усиленных отведений во фронтальной плоскости 6 грудных отведений отражают ЭДС сердца в горизонтальной (поперечной) плоскости (она делит тело человека на верхнюю и нижнюю половины). • Это позволяет уточнить локализацию патологического очага (например, инфаркта миокарда): межжелудочковая перегородка, верхушка сердца, боковые отделы левого желудочка и т. д. • При разборе ЭКГ используют проекции вектора ЭДС сердца, поэтому такой анализ ЭКГ называется векторным. •
Электрическая ось сердца (ЭОС) • Формирование 6 осевой системы координат.
Электрическая ось сердца • это проекция суммарного электрического вектора ЭКГкомплекса QRS (он отражает возбуждение желудочков сердца) на фронтальную плоскость. • Количественно электрическая ось сердца выражается углом α между самой осью и положительной (правой) половиной оси I стандартного отведения, расположенной горизонтально.
Правила определения положения ЭОС во фронтальной плоскости • электрическая ось сердца совпадает с тем из 6 первых отведений, в котором регистрируются самые высокие положительные зубцы, и перпендикулярна тому отведению, в котором величина положительных зубцов равна величине отрицательных зубцов. • Варианты положения электрической оси сердца: – – – нормальное: 30° > α < 69°, вертикальное: 70° > α < 90°, горизонтальное: 0° > α < 29°, резкое отклонение оси вправо: 91° > α < ± 180°, резкое отклонение оси влево: 0° > α < − 90°.
Электрическая ось сердца (ЭОС) • В норме электрическая ось сердца примерно соответствует его анатомической оси (у худых людей направлена более вертикально от средних значений, а у тучных — более горизонтально). • Например, – при гипертрофии правого желудочка ось сердца отклоняется вправо. – При нарушениях проводимости электрическая ось сердца может резко отклоняться влево или вправо, что само по себе является диагностическим признаком. – При полной блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса наблюдается резкое отклонение электрической оси сердца влево (α ≤ − 30°), задней
• Полная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. • ЭОС резко отклонена влево (α ≅− 30°), т. к. самые высокие положительные зубцы видны в a. VL, а равенство зубцов отмечается во II отведении, которое перпендикулярно a. VL.
• Полная блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. • ЭОС резко отклонена вправо (α ≅ +120°), т. к. самые высокие положительные зубцы видны в III отведении, а равенство зубцов отмечается в отведении a. VR, которое перпендикулярно III.
Электрокардиограмма отражает только электрические процессы в миокарде: деполяризацию (возбуждение) и реполяризацию (восстановление) клеток миокарда.
Элементы нормальной ЭКГ
• На ЭКГ выделяют следующие зубцы: – P (сокращение предсердий), – Q, R, S (сокращение желудочков), – T (расслабление желудочков), – U (непостоянный зубец, регистрируется редко). • Наибольшее значение имеют сегменты P-Q и S-T. • сегмент P-Q образуется по причине задержки проведения возбуждения в предсердножелудочковом (AV-) узле. • амыми важными являются интервалы P-Q и Q-T.
Зубцы комплекса QRS • • • Если амплитуда превышает 5 мм, зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной (маленькой): q, r или s. Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R’, R” и т. д. Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R, обозначается как Q (q), а после — как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS.
Зубцы комплекса QRS • В норме зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки, зубец R — основной массы миокарда желудочков, зубец S — базальных (т. е. возле предсердий) отделов межжелудочковой перегородки. • Зубец RV 1, V 2 отражает возбуждение межжелудочковой перегородки, а RV 4, V 5, V 6 — возбуждение мышцы левого и правого желудочков. • Омертвение участков миокарда (например, при инфаркте миокарде) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание.
Общая схема расшифровки ЭКГ 1. Проверка правильности регистрации ЭКГ. 2. Анализ сердечного ритма и проводимости: оценка регулярности сердечных сокращений, подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС), определение источника возбуждения, оценка проводимости. 3. Определение электрической оси сердца. 4. Анализ предсердного зубца P и интервала P - Q. 5. Анализ желудочкового комплекса QRST: анализ комплекса QRS, анализ сегмента RS - T, анализ зубца T, анализ интервала Q - T. 6. Электрокардиографическое заключение.
Нормальная электрокардиограмма
Проверка правильности регистрации ЭКГ • В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт. • Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. • Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной. • В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. • Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях. Контрольный милливольт на ЭКГ (в начале записи) На вышележащей ЭКГ интервал R-R равен примерно 4. 8 больших клеточек, что при скорости 25 мм/с дает 300 / 4. 8 = 62. 5 уд. /мин.
Анализ сердечного ритма и проводимости • оценка регулярности сердечных сокращений Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. • Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. • Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. • Если ритм синусовый, он обычно является правильным. • Подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС) На ЭКГпленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали).
Анализ сердечного ритма • Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R - R. При скорости ленты 50 мм/с: ЧСС = 600 / (число больших квадратов). При скорости ленты 25 мм/с: ЧСС = 300 / (число больших квадратов).
• На скорости 25 мм/с каждая маленькая клеточка равна 0. 04 c, а на скорости 50 мм/с — 0. 02 с. • Это используется для определения длительности зубцов и интервалов. • При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно.
Определение источника возбуждения Определяется - где находится водитель ритма, который вызывает сокращения предсердий и желудочков. • Иногда это один из самых сложных этапов, потому что различные нарушения возбудимости и проводимости могут очень запутанно сочетаться, что способно привести к неправильному диагнозу и неправильному лечению. • Чтобы правильно определять источник возбуждения на ЭКГ, нужно хорошо знать проводящую систему сердца. • 1 — синусовый узел, 2 — внутрипредсердные проводящие пути, 3 — атриовентрикулярный узел, 4 — общий ствол атриовентрикулярного пучка, 5 — область возникновения потенциала пучка Гиса, 6 — ножка пучка Гиса, 7 — система волокон Пуркинье; II — электрокардиограмма (ЭКГ): зубец Р, соответствующий распространению возбуждения по предсердиям и комплекс QRS, отражающий возбуждение желудочков; III — электрограмма атриовентрикулярного соединения (зонд-электрод в правых отделах сердца): зубец А — потенциал в нижнем отделе правого предсердия, зубец Н — потенциал атриовентрикулярного пучка, V — потенциал желудочков.
СИНУСОВЫЙ ритм • Это нормальный ритм, а все остальные ритмы являются патологическими. • Источник возбуждения находится в синуснопредсердном узле. • Признаки на ЭКГ: • во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS, зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму. Зубец P при синусовом ритме.
ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм • Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому: во II и III отведениях зубцы P отрицательные, зубцы P есть перед каждым комплексом QRS. Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS. Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS.
Желудочковый или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ ритм • Источником ритма является проводящая система желудочков. • Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленнее. • Особенности идиовентрикулярного ритма: комплексы QRS расширены и деформированы. • В норме длительность комплекса QRS равна 0. 06 -0. 10 с, QRS превышает 0. 12 c. • нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме. • ЧСС менее 40 ударов в минуту. Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS
Оценка проводимости • Для правильного учета проводимости учитывают скорость записи. • Для оценки проводимости измеряют: • длительность зубца P (отражает скорость проведения импульса по предсердиям), в норме до 0. 1 c. • длительность интервала P - Q (отражает скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков); • интервал P - Q = (зубец P) + (сегмент P Q). В норме 0. 12 -0. 2 с. • длительность комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по желудочкам). В норме 0. 06 -0. 1 с. • интервал внутреннего отклонения в отведениях V 1 и V 6. Это время между началом комплекса QRS и зубцом R. В норме в V 1 до 0. 03 с и в V 6 до 0. 05 с. • Используется в основном для распознавания блокад ножек пучка Гиса и для определения источника возбуждения в желудочках в случае желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца).
Измерение интервала внутреннего отклонения.
Анализ предсердного зубца P • В норме в отведениях I, II, a. VF, V 2 - V 6 зубец P всегда положительный. • В отведениях III, a. VL, V 1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть отрицательная). • В отведении a. VR зубец P всегда отрицательный. • В норме длительность зубца P не превышает 0. 1 c, а его амплитуда - 1. 5 2. 5 мм.
Патологические отклонения зубца P • Заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, a. VF характерны для гипертрофии правого предсердия, например, при “легочном сердце”. • Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, a. VL, V 5, V 6 характерен для гипертрофии левого предсердия, например, при пороках митрального клапана.
Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия
Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия.
Интервал P-Q • в норме 0. 12 -0. 20 с. • Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярная блокада, AV-блокада).
AV-блокада бывает 3 степеней • I степень - интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой комплекс QRS (выпадения комплексов нет). • II степень - комплексы QRS частично выпадают, т. е. не всем зубцам P соответствует свой комплекс QRS. • III степень - полная блокада проведения в AVузле. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга. Т. е. возникает идиовентрикулярный ритм.
Анализ комплекса QRS • • • Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0. 07 -0. 09 с (до 0. 10 с). Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса. В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V 4 -V 6. Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R, а длительность - 0. 03 с. В отведении a. VR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS. Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. От V 1 до V 4 амплитуда нарастает (при этом зубец r. V 1 может отсутствовать), а затем снижается в V 5 и V 6. Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм. Зубец S снижается от V 1 до V 4, а в V 5 -V 6 даже может отсутствовать. В отведении V 3 (или между V 2 - V 4) обычно регистрируется “переходная зона” (равенство зубцов R и S).
Анализ сегмента RS – T • Cегмент S-T (RS-T) является отрезком от конца комплекса QRS до начала зубца T. • Сегмент S-T особенно внимательно анализируют при ИБС, так как он отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде. • В норме сегмент S-T находится в отведениях от конечностей на изолинии (± 0. 5 мм). • В отведениях V 1 -V 3 возможно смещение сегмента S-T вверх (не более 2 мм), а в V 4 -V 6 - вниз (не более 0. 5 мм). • Точка перехода комплекса QRS в сегмент S-T называется точкой j (от слова junction - соединение). • Степень отклонения точки j от изолинии используется, например, для диагностики ишемии миокарда.
Анализ зубца T • Зубец T отражает процесс реполяризации миокарда желудочков. • В большинстве отведений, где регистрируется высокий R, зубец T также положительный. • В норме зубец T всегда положительный в I, II, a. VF, V 2 -V 6, причем TI > TIII, а TV 6 > TV 1. • В a. VR зубец T всегда отрицательный.
Анализ интервала Q - T • Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца. • Иногда после зубца T регистрируется небольшой зубец U, который образуется из-за кратковременной повышенной возбудимости миокарда желудочков после их реполяризации. ДИСПЕРСИЯ ИНТЕРВАЛА QT У ДЕТЕЙ 7 -16 ЛЕТ
Электрокардиографическое заключение • Источник ритма (синусовый или нет). • Регулярность ритма (правильный или нет). • Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия. • ЧСС. • Положение электрической оси сердца. • Наличие 4 синдромов: – нарушение ритма – нарушение проводимости – гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий – повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)
Помехи на ЭКГ а) наводные токи: сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц, соответствующие частоте переменного электрического тока в розетке. б) «плавание» (дрейф) изолинии по причине плохого контакта электрода с кожей; в) наводка, обусловленная мышечной дрожью (видны неправильные частые колебания).
Скачать презентацию ЭКГ основы и принципы проведения сследования Сарсенбаева С
ЭКГ основы и принципы проведения сследования.pptx