ЭКГ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА И ПРОВОДИМОСТИ Определение Нарушениями

Скачать презентацию ЭКГ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА И ПРОВОДИМОСТИ Определение Нарушениями

ЭКГ, аритмии.ppt

Количество слайдов: 72

ЭКГ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА И ПРОВОДИМОСТИ Определение Нарушениями ритма сердца и проводимости (аритмиями) называются нарушения частоты, ритмичности и последовательности сокращений отделов сердца

Этиология нарушений ритма сердца Три группы причин 1. Кардиальные причины: заболевания сердечно сосудистой системы (ИБС, АГ, врожденные и приобретенные пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии и др. ), аномалии развития проводя щей системы (синдром WPW, CLC); поражение миокарда при различных интоксикациях, эндокринных (тиреотоксикоз, гипотиреоз, феохромоцитома), диффузных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах. 2. Экстракардиальные причины: изменения нервно рефлекторной, гуморальной, эндокринной регуляции, нарушения электролитного обмена, различные интоксикации и лекарственные воздействия. 3. Смешанные: сочетание описанных выше причин

ПАТОГЕНЕЗ АРИТМИЙ 1. Нарушение механизмов формирования импульсов: а/ нарушение автоматизма синусового узла и латентных центров автоматизма; б/ формирование патологического автоматизма; в/ механизмы триггерной активности. 2. Нарушение проведения импульсов: а/ замедление и/или блокада проведения; б/феномен повторного входа возбуждения (reentry) n Комбинированные механизмы нарушения образования и проведения импульсов.

Феномен повторного входа волны возбуждения (re-entry) считается одним из важных механизмов активных эктопических аритмий Механизм re-entry ( или циркуляция возбуждения по замкнутым путям) возникает вследствие однонаправленной блокады при первоначальном прохождении волны возбуждения. Этот механизм может возникать в синусовом узле, предсердиях, предсердно-желудочковом узле, в желудочках

Механизма повторного входа возбуждения в миокард на уровне волокон пуркинье Путь распространения возбуждения в разветвлении волокон Пуркинье с шунтирующим мостиком (сплошные линии, оканчивающиеся стрелками): а — в интактных волокнах; б — при нормальной проводимости одной из ветвей (α) и нарушении проводимости во второй ветви (β) обозначено штриховкой. Шунтирующий мостик

Механизма повторного входа возбуждения в миокард на уровне волокон пуркинье Пояснение к схеме а – Импульс распространяется только антероградно: шунтирующий мостик «заперт» . б – Возбуждение распространяется антероградно по ветви α, по шунтирующему мостику достигает дистального участка ветви β, по которой двигается ретроградно с задержкой по времени и достигает разветвления к тому времени когда период рефрактерности в этой зоне закончился и восстановилась ее проводимость. Движение импульса после прохождения участка с нарушенной проводимостью обозначено черными пунктирными линиями, оканчивающимися стрелками.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ I. Нарушения образования импульса (нарушения автоматизма) 1. Изменения автоматизма синусового узла: a) b) c) d) синусовая тахикардия синусовая брадикардия синусовая аритмия синдром слабости синусового узла (СССУ)

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) 2. Эктопические сокращения и ритмы: А/ Пассивные эктопические сокращения и ритмы: a) замещающие сокращения (единичные); b) замещающие ритмы (три и более импульсов несинусового происхождения – из предсердных водителей ритма, АВсоединения или желудочков) c) миграция водителя ритма.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) Б/ Активные эктопические сокращения и ритмы: a) Экстрасистолы b) эктопические ритмы: наджелудочковые тахикардии (предсердные, АВ-узловые), трепетание и мерцание предсердий, желудочковая тахикардия, трепетание и фибрилляция желудочков

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) ΙΙ. Нарушения проводимости: 1. 2. 3. СА-блокады (Ι – ΙΙΙ степени) АВ-блокады (Ι – ΙΙΙ степени) нарушения внутрижелудочковой проводимости (неспецифические и блокады ножек пучка Гиса) ΙΙΙ. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков

Диагностические мероприятия при нарушениях ритма сердца I. Обязательные обследования n Оценка клинико анамнестических данных n ЭКГ n Холтеровский мониторинг n ЭХОКГ

Диагностические мероприятия при нарушениях ритма сердца II. n n Обследования по показаниям Нагрузочные пробы (ВЭМ, тредмилтест) Фармакологические тесты Чреспищеводная электростимуляция предсердий, регистрация внутрипищеводной и внутрисердечной ЭКГ Внутрисердечное электрофизиологическое исследование

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АРИТМИЙ v ВЫРАЖЕННОСТЬ СИМПТОМОВ ЗАВИСИТ ОТ ФОРМЫ АРИТМИИ, ЧАСТОТЫ РИТМА ЖЕЛУДОЧКОВ, ХАРАКТЕРА ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОРОГА ВИСЦЕРАЛЬНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ v НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ СИМПТОМЫ: ОЩУЩЕНИЕ СЕРДЦЕБИЕНИЯ ИЛИ «ПЕРЕБОЕВ» ; v ДЛЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ ТАХИКАРДИЙ ХАРАКТЕРНО ВНЕЗАПНОЕ НАЧАЛО И ПРЕКРАЩЕНИЕ ПРИСТУПОВ СЕРДЦЕБИЕНИЯ; УСИЛЕНИЕМ ДИУРЕЗА; v При частом ритме желудочков, при затянувшихся приступах, особенно у пациентов со снижением сократительной способности миокарда или пороками сердца могут возникнуть симптомы острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких) и/или падение АД (аритмический шок), приступы стенокардии v При постоянных формах нарушения ритма (ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ, ПОЛНОЙ ПОПЕРЕЧНОЙ БЛОКАДЕ) МОЖЕТ РАЗВИТЬСЯ ЗСН , которая проявляется одышкой, быстрой утомляемостью, отеками стоп и голеней; v Нарушения ритма с резким уменьшение МО сердца (поперечная блокада, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) могут сопровождаться, головокружением, потерей сознания (синдром Морганьи-Эдемса-Стокса) , судорогами.

Диагностика нарушений ритма сердца Предварительный диагноз нарушения ритма сердца устанавливается на основании клинической картины Окончательный диагноз устанавливается в большинстве случаев по ЭКГ (если аритмия зарегистрирована).

ЭКГ диагностика Метод обследования позволяет: Ø определить регулярность и число сердечных сокращений; Ø установить источник возбуждения; Ø оценить функцию проводимости.

ЭКГ диагностика Регулярный (правильный) ритм сердца констатируют, если интервалы R – R примерно одинаковы и различие между указанными интервалами не превышает 0, 4 с. ЧСС определяется по длительности интервала R – R в секундах. Критерии синусового ритма: 1) наличие зубца синусового происхождения (обязательно положительный во II отведении и отрицательный AVR, обычно положительный в I и AVF, а также V 4 – V 6 отведениях) перед каждым комплексом QRS; 2) постоянная форма зубца Р в одном и том же отведении.

Элементы нормальной ЭКГ

ЭКГ без нарушения ритма и проводимости Синусовый ритм: наличия зубца «Р» синусового происхождения перед каждым комплексом QRS; постоянная форма зубца Р в одном и том же отведении

Экстрасистолия Определение Экстрасистолия (ЭС) – преждевременное (внеочередное) возбуждение и сокращение сердца или его отделов.

Классификация экстрасистол n n n Наджелудочковые (предсердные или из AV соединения) Желудочковые Единичные и групповые (залповые); Аллоритмическая экстрасистолия (бигеминия, тригеминия, квадригеминия и т. д. ) Желудочковые экстрасистолы «высоких градаций» : политопные, парные, ранние (феномен R на Т), 3 желудочковые экстрасистолы и более (пробежки желудочковой тахикардии)

Предсердная экстрасистолия Предсердные экстрасистолы —это преждевременные сокращения, импульс для которых исходит из левого или правого предсердия. При предсердных экстрасистолах нарушается ход возбуждения по предсердиям. В связи с этим наблюдается деформация зубца Р экстрасистолы. В эктопических циклах форма желудочного комплекса QRS

Желудочковые экстрасистолы Комплекс QRS при желудочковых экстрасистолах уширен и по форме напоминает ЭКГ при блокаде противоположной ножки пучка Гиса, сегмент ST и зубец Т расположены дискордантно к комплексу QRS. Ширина комплекса QRS экстрасистолы более 0, 12 с Экстрасистола из левого желудочка: форма эктопических комплексов напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса

Желудочковая экстрасистолия Типа бигеминии

Пароксизмальная тахикардия – это внезапно возникающий и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма Пароксизмальная тахикардия характеризуется наличием длинного ряда экстрасистолических комплексов: a) при суправентрикулярной форме комплексы QRS не изменены; b) желудочковая форма характеризуется измененным QRS – комплексом (аналогичный таковому при желудочковой экстрасистолии или при блокаде ножки пучка Гиса).

Пароксизмальная наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия ЧСС – 175 в мин Комплексы QRS не расширены

Пароксизмальная наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия

Купирование пароксизма наджелудочковой пароксизмальной тахикардии n «Вагусные пробы» n Аденозина фосфат в/в быстро 3 – 6 мг; при отсутствии эффекта через 3 мин – повторное введение 6 – 12 мг или верапамил в/в 5 – 10 мг медленно (в течение 10 мин). n При отсутствии эффекта прокаинамид в/в медленно 500 – 1000 мг однократно. n Чреспищеводная элетростимуляция предсердий. n В случаях острых нарушений гемодинамики необходима неотложная электрическая кардиоверсия

Пароксизмальная атриовентрикулярная тахикардия После пробы Вальсавы Восстановился синусовый ритм

Пароксизмальная желудочковая тахикардия I отв. V 1 V 2 II отв. V 3 II отв. AVR V 4 AVL V 5 AVF V 6

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Купирование пароксизма желудочковой тахикардии 1. При выраженных нарушениях гемодинамики – 2. фармакотерапия: применяют антиаритмические n Средство первого выбора: лидокаин в/в 1 – 1, 5 мг/кг n n электрическая кардиоверсия; средства ΙА и ΙС, ΙΙ и ΙΙΙ классов (можно повторять каждые 5 мин до общей дозы 3 мг/кг) однократно (под контролем ЭКГ) при отсутствие эффекта Прокаинамид в/в 20 – 30 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг однократно (под контролем ЭКГ) или Амиодарон в/в 5 мг/кг в течение 15 мин однократно (под контролем ЭКГ) или Соталол в/в 20 мг медленно в течение 5 мин, через 20 мин еще 20 мг со скоростью введения 1 мг/мин однократно (под контролем ЭКГ) При неэффективности фармакотерапии – электрическая кардиоверсия

Профилактика пароксизмов желудочковой тахикардии n Амиодарон внутрь по 200 мг 2 – 3 раза в сутки, затем поддерживающая доза 100 – 400 мг /сут, длительно; или n β-адреноблокаторы: атенолол внутрь по 25 – 100 мг 1 – 2 р/сут; или бисопролол внутрь по 2, 5 – 10 мг 1 р/сут; или метопролол внутрь по 50 – 100 мг 2 р/сут.

Фибрилляция (мерцание) предсердий – это очень частое (350 – 700 в мин), хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп миокарда предсердий Формы фибрилляции предсердий: n пароксизмальная (приступообразная) – продолжительностью до 2 -х суток; n Устойчивая пароксизмальная (персистирующая) – продолжительностью от 2 до 7 суток; n хроническая

Причины фибрилляции предсердий 1. Пароксизмальная форма: инфаркт миокарда, острый перикардит, острый миокардит, хирургические операции на сердце, экстракардиальные причины (прием алкоголя, электротравма, ТЭЛА, пневмония, хирургические операции на органах грудной клетки). 2. Хроническая форма: заболевания сердца (митральные пороки, ИБС, АГ, кардиомиопатии), врожденные пороки сердца, констриктивный перикардит, пролапс митрального клапана, кальцинация митрального фиброзного кольца.

ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий n Отсутствие зубцов Р перед каждым комплексом QRS. n Нерегулярность ритма (разные по продолжительности интервалы R-R). n Наличие вместо зубцов Р волн f, различных по размеру, форме, продолжительности, с частотой 400 – 700 в мин в отведениях V 1 -2. Желудочковый ритм (ЧСС) при ФП может быть различным: от брадикардии до тахикардии 130 – 200 в мин.

Мерцательная аритмия КРИТЕРИИ: 1)зубец «Р» отсутствует, наличие «f» волн мерцания предсердий; 2)неодинаковые интервалы R – R.

Мерцательная аритмия, брадисистолическая форма Критерии: зубец «Р» отсутствует, интервалы R – R неодинаковые. «f» -волны не дифференцируются

Мерцательная аритмия Единичная желудочковая экстрасистола

Лечение фибрилляции предсердий Основные цели терапии: Ø восстановление синусового ритма; Ø профилактика пароксизмов ФП; Ø контроль ЧСС; Ø профилактика тромбоэмболических осложнений

Восстановление синусового ритма при ФП целесообразно при: нарушении гемодинамики; n недавно возникшей ФП (до 6 мес); n отсутствии дилятации левого предсердия и сохранении нормальной сократимости миокарда n

Контроль частоты ритма желудочков n Дигоксин внутрь или в/в 0, 25 – 0, 5 мг однократно, n β-адреноблокаторы – атенолол внутрь по 25 – 100 n Верапамил в/в медленно 2, 5 – 10 мг в течение 10 мин n затем по 0, 25 мг каждые 6 часов до общей дозы 1. 0 – 1, 5 мг; поддерживающая доза – 0, 125 -0, 375 мг 1 раз/сут, под контролем ЭКГ; мг 1 – 2 р /сут длительно или бисопролол внутрь по 2, 5 – 10 мг 1 р/сут длительно или метопролол внутрь по 50 – 100 мг 2 р /сут длительно; однократно или внутрь по 40 – 80 мг 3 – 4 р/сут длительно, или дилтиазем по 60 – 180 мг 2 р /сут, длительно; у больных с синдромом WPW верапамил и дигоксин противопоказаны!

Восстановление синусового ритма при фибрилляции предсердий n Амиодарон в/в 5 мг/кг однократно медленно, под контролем ЭКГ, или n n Прокаинамид в/в 500 -1000 мг однократно, медленно, под контролем ЭКГ Плановая электрическая кардиоверсия как альтернативный метод

Профилактика рецидивов (пароксизмов) фибрилляции предсердий n n n Амиодарон внутрь (по схеме): 600 мг 1 р/сут – первая неделя; 400 мг 1 р/сут – вторая неделя; 200 мг 1 р/сут – с третьей недели, длительно; или прокаинамид внутрь 500 мг 3 – 4 р/сут, длительно; При брадиаритмической форме ФП показана установка ЭКС

Профилактика системных тромбоэмболий у больных фибрилляцией предсердий Показания: n n n n пациенты старше 65 лет, постоянная форма ФП, у больных ревматизмом, при снижении сократительной функции левого желудочка; тромбоэмболические осложнения в анамнезе, сахарный диабет; артериальная гипертония Назначают ацетилсалициловую кислоту внутрь 300 мг/сут, после еды, длительно.

Трепетание предсердий – это – регулярное сокращение групп миофибрилл предсердий с частотой 250 – 350 в мин ЭКГ –критерии: – наличие во ΙΙ стандартном или правых грудных отведениях волн трепетания «пилообразной» формы (F); – желудочковые комплексы обычно нормальной ширины, редко - становятся аберрантными изза большой ЧСС или исходного нарушения внутрижелудочковой проходимости – различают правильную форму ТП (желудочковые комплексы возникают ритмично, следуя за каждой второй, третьей, четвертой и т. д. предсердной волной) и неправильную форму ТП (с нерегулярным ритмом желудочков)

Трепетания предсердий Критерий зубец «Р» отсутствует, наличие «F» волн трепетания предсердий

Неправильная форма трепетания предсердий Критерий зубец «Р» отсутствует, наличие «F» волн трепетания предсердий

Блокады ножек пучка Гиса

Блокада правой ножки пучка Гиса

БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Блокада правой ножки пучка Гиса. Комплекс QRS расширен и деформирован, в отведении V 1 комплекс QRS типа r. SR

БЛОКАДЫ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Блокада левой ножки пучка Гиса

Блокады левой ножки пучка Гиса

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ I степени Удлинение интервала PQ до 0, 26 с

Атриовентрикулярная блокада

Неполная атриовентрикулярная блокада

Полная атриовентрикулярная блокада