ЭКГ- МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ Доцент кафедры

«ЭКГ- МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ. НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ» Доцент кафедры педиатрии № 2 Лашковская Татьяна Алексеевна 31. 01. 2018

ЭКГ - метод графической регистрации электрических явлений, возникающих в сердце при его деятельности. 31. 01. 2018

Проводящая система сердца. Основными элементами проводящей системы сердца являются синусовый и атриовентрикулярный (АВ) узлы, пучок Гиса и волокна Пуркинье. Установлено, что синусовый и АВ-узлы содержат 2 вида клеток: пейсмекерные (Р-клетки), генерирующие импульсы возбуждения и проводниковые (Тклетки), проводящие эти импульсы. Те и другие клетки анастомозируют друг с другом. В АВ узле Р-клеток значительно меньше, чем в синусовом. 31. 01. 2018

Строение проводящей системы сердца 31. 01. 2018

Синусовый узел - ведущий центр автоматизма Нормальный автоматизм: • Синусового узел: 60 -120 импульсов в 1 мин. (водитель ритма I порядка). • АВ-соединение: (автоматический центр 2 порядка) - 40 -60 импульсов в 1 мин. • Ножки пучка Гиса: 15 -40 (20 -30) импульсов в 1 мин. (автоматические центры 3 порядка). 31. 01. 2018

Автоматические центры 2 и 3 порядка начинают функционировать при угнетении активности синусового узла. Деятельность синусового узла в организме находится под нервным и гуморальным контролем. В синусовом узле содержатся многочисленные разветвления симпатического и блуждающего нерва. 31. 01. 2018

Электрокардиограмма включает запись ЭКГ в 12 отведениях: 3 стандартных, 3 усиленных однополюсных от конечностей 6 однополюсных грудных (прекордиальных). 31. 01. 2018

Нормальная ЭКГ ребёнка 13 лет 31. 01. 2018

Точки размещения грудных электродов 31. 01. 2018 Отведение V 1 –( у детей после 2 -х лет) - у правого края грудины в 4 межреберье. Отведение V 2 - у левого края грудины в 4 межреберье. Отведение V 3 - на середине линии, соединяющей точки V 2 и V 4 (левая парастернальная линия на уровне 5 ребра). Отведение V 4 - на левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье. Отведение V 5 - на левой передне-подмышечной линии на уровне четвертого электрода в 5 межреберье. Отведение V 6 - на левой средней подмышечной линии в 5 межреберье.

У детей до 2 -х лет электроды накладываются на 1 межреберье выше: V 1 - третье межреберье справа; V 2 - третье межреберье слева и т. д. 31. 01. 2018

Техника и правила регистрации Э 1. Кабинет должен быть теплым (t - 20 -22 о), чтобы мышечная дрожь не исказила ЭКГ. 2. Аппарат должен быть заземлен, исправен. 3. Исследование проводят после 15 минутного отдыха, натощак или не раньше, чем через 2 часа после приема пищи. 4. ЭКГ - исследование должно проводиться перед физио- и другими процедурами (водными). 5. Нельзя проводить исследование после приема больным сильнодействующих и седативных медикаментозных средств. 31. 01. 2018

6. Детей раннего возраста нужно приучать к процедуре регистрации. (грудных детей - вместе с мамой, отвлечь игрушками) 7. Перед регистрацией ЭКГ важно проверить правильность наложения электродов. 8. Перед началом записи ЭКГ и после записи регистрируется контрольный миливольт, определяющий степень чувствительности аппарата. При подаче напряжения на входе = 1 m. V, амплитуда отклонения писчика составляет 10 мм. 31. 01. 2018

9. Необходимо регистрировать не менее 5 -6 сердечных циклов (во II отведении их желательно удвоить), а при наличии аритмии - значительно больше. 10. При наличии дыхательной аритмии записывается ЭКГ на вдохе. 11. Скорость записи ЭКГ - 50 мм/ сек. 1 мм = 0, 02 сек. (расстояние между тонкими вертикальными линиями). 12. Грудные электроды имеют круглую форму, для детей до года d их = 10 мм; от года до трех - 20 мм; от 3 -х до 8 -ми лет - 25 мм; у детей старше 8 лет применяются такие же электроды, как и у взрослых. 31. 01. 2018

Ошибки (дефекты) при записи ЭКГ 1. Неправильное наложение электродов. (Если перепутаны провода в I стандартном отведении, т. е. желтый провод присоединен к правой руке, а красный - к левой, то морфология кривой этого отведения напоминает запись в отведении а. VR, а во II записывается III отведение, а в III - II). 2. Если усиление не соответствует стандартному (снижено, т. е. 1 м. В не равен 10 мм), то записывается низковольтная кривая. Поэтому контрольный милливольт необходимо регистрировать не только в начале записи ЭКГ, но и в середине и в конце ее. 31. 01. 2018

Ошибки (дефекты) при записи ЭКГ 3. Неравномерность работы лентопротяжного механизма может привести к ошибочному представлению о наличии аритмии. 4. Деформация зубцов и изоэлектрической линии ЭКГ может иметь место при непроизвольных движениях и сокращениях скелетных мышц (дрожание, судороги и др. ), а также с влиянием “наводных” переменных токов. 31. 01. 2018

Зубцы и интервалы нормальной ЭКГ у детей. • На нормальной ЭКГ различают 6 зубцов: Р, Q, R, S, Т, U и интервалы P-Q, QRS, ST, QRST, T-P, R-R. Оценивать интервалы необходимо во II стандартном отведении, а анализ зубцов во всех 12 -ти отведениях. 31. 01. 2018

Зубец Р характеризует охват - возбуждением мускулатуры предсердий. Возбуждение правого предсердия происходит раньше левого на 0, 02 - 0, 03 сек. 31. 01. 2018

Зубец Р у здорового ребёнка положительный в I, II, а. VF, и V 2 -V 6 и его направление совпадает с направлением вектора зубца R. В III отведении зубец Р у детейможет быть отрицательным при горизонтальной электрической позиции, а также двухфазным и сглаженным. Отрицательным зубец Р может быть в а. VL и а. VF при вертикальной электрической позиции. В грудных отведениях зубец Р положительный, низкий. 31. 01. 2018

• • • 31. 01. 2018 Высота зубца Р у новорожденных - 1/3 зубца R до 2 лет - 1/6 зубца R дошкольный и школьный возраст - 1/8, 1/10 зубца R. Под воздействием симпатических влияний зубец Р увеличивается, под воздействием ваготонических уменьшается. При патологии зубец Р может быть снижен, увеличен зазубрен, расщеплен, уширен. В отведениях а. VR зубец Р всегда отрицательный, кроме случаев декстракардии. Его продолжительность увеличивается с возрастом, но не превышает 0, 1 сек, амплитуда (обычно max во II отведении) до 3 мм.

Интервал Р- - соответствует периоду от Q начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков (а-V проводимость). Он измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q, а при отсутствии зубца Q - до начала зубца R. 31. 01. 2018

Длительность интервала Р-Q у детей различного возраста: • • у новорожденных - 0, 08 - 0, 12 сек до 2 лет - 0, 09 - 0, 15 сек дошкольники - 0, 11 - 0, 16 сек старшие школьники - 0, 12 (0, 14) 0, 18 сек. Продолжительность интервала P-Q зависит от ЧСС и возраста ребенка. 31. 01. 2018

Зубец - это первый зубец Q желудочкового комплекса. Отражает процесс возбуждения межжелудочковой перегородки и частично верхушки правого желудочка. Всегда отрицательны , не более 0, 03 сек. Самый непостоянный из всех зубцов ЭКГ и может отсутствовать во всех трех стандартных отведениях. У детей самый глубокий зубец Q в III стандартном отведении • В возрасте до 2 лет - 7 -8 мм. • К 9 -11 годам – глубина зубца Q 3 мм. 31. 01. 2018

• Зубец - наибольший зубец, всегда R направлен вверх, кроме врожденной декстракардии, вариабельный по величине 5 -25 мм. Он отражает биопотенциалы левого и правого желудочков и верхушки сердца. Если сумма амплитуды зубца R меньше 15 мм в I, III отведениях - это низковольтная ЭКГ (но надо смотреть, чтобы и в грудных отведениях зубец R был меньше 5 мм). Она наблюдается при ожирении, миокардитах, перикардитах, нефритах. У здоровых детей может быть расщепление, зазубренность зубца R в одном или двух отведениях. 31. 01. 2018

• У здоровых детей может наблюдаеться расщепление зубцов R в III, v 2 - это неполная блокада правой ножки пучка Гиса ( не сопровождается уширением QRS). • Расщепление, зазубрины высоких зубцов R (особенно у верхушки (V 4) свидетельствуют о нарушении внутрижелудочковой проводимости. • У здоровых детей раннего возраста в норме отмечается разная величина зубца R в одном отведении (электрическая 31. 01. 2018 альтернация).

• Зубец S отрицательный, непостоянный, ширина - 0, 03 0, 04 сек. Он отражает более поздний охват возбуждением отдаленных базальных участков миокарда. У детей, особенно раннего возраста, часто встречается глубокий зубец S в I отведении. 31. 01. 2018

• Интервал. QRS - зависит от возраста (чем меньше ребенок, тем короче). Он характеризует проведение возбуждения по миокарду желудочков. Измеряется от начала зубца Q до конца зубца S. • Интервал. QRS – отражает время внутрижелудочковой проводимости). 31. 01. 2018

Длительность интервала QRS: • • у новорожденных - 0, 04 - 0, 05 сек до 2 лет - 0, 04 - 0, 05 сек у дошкольников - 0, 05 - 0, 06 сек младший школьный возраст - 0, 06 - 0, 07 сек • старший школьный возраст - 0, 07 - 0, 08 сек (до 0, 10 сек). 31. 01. 2018

Зубец Т отражает процесс быстрой реполяризации миокарда желудочков. У здоровых детей он всегда положительный в I, II, а. VF отведениях. В III, а. VL отведениях зубец Т может быть положительным, сглаженным, двухфазным, отрицательным, а в а. VR - всегда отрицательный. В грудных отведениях в связи с особенностью положения сердца у детей зубец Т может иметь следующую форму: 31. 01. 2018

• у новорожденных и детей до 2 лет Тv 5 - v 6 положительный , Тv 1 -v 4 отрицательный. • у детей дошкольного возраста: Тv 4 v 6 - положительный, Тv 1 -v 3 отрицательный. • у детей младшего школьного возраста: Тv 3 -v 6 - положительный, Тv 1 -v 2 - отрицательный. • у детей старшего школьного возраста - Тv 2 -v 6 - положительный, Тv 1 - отрицательный. 31. 01. 2018

31. 01. 2018 Продолжительность зубца Т - 0, 12 0, 18 сек. Амплитуда должна определяться в соотношении с зубцом R: • у новорожденных зубец Т меньше 1/4 зубца R. • до 2 лет - в среднем 1/3 - 1/4 зубца R. • дети дошкольного возраста - 1/4 зубца R. • дети школьного возраста - 1/3 - 1/4 зубца R.

Интервал. R-R - продолжительность одного сердечного цикла. ЧСС = ____60______ R-R сек Если интервал R-R в одном отведении отличается более чем на 0, 1 сек - то это аритмия, если этот признак исчезает на вдохе - это дыхательная аритмия. Этот признак присущ здоровым детям, особенно в возрасте 3 -7 лет (чаще 13 -14 лет). 31. 01. 2018

• Интервал. S-T - определяется от конца S до начала Т и во времени занимает не более 0, 15 сек. Он отражает период ранней реполяризации. Положение сегмента ST в норме совпадает с изоэлектрической линией. У детей возможно лишь незначительное смещение вверх на 1 мм или вниз на 0, 5 мм от изолинии при сохраненной форме зубца Т. 31. 01. 2018

В отведениях V 1, V 2, V 3 - смещение в норме допускается 2 мм (1 -2 %). У здоровых детей имеет место подъём сегмента ST выпуклостью, направленной книзу ( в отв. II, III, а. VF, V 2, V 3) сочетающийся с высокоамплитудным зубцом Т – синдром раннй реполяризации желудочков (СРРЖ). Причина СРРЖ - быстрый обмен Са, ваготония (у взрослых это считается коронарной патологией). 31. 01. 2018

Синдром ранней реполяризации желудочков (13 лет) 31. 01. 2018

• Интервал. QT - измеряется от начала зубца Q до конца зубца Т ( 0, 25 -0, 37 сек). Отражает электрическую систолу сердца (деполяризацию и реполяризацию). • Формула Базетта - Q-T = К R-R , где К - константа, равная для детей 0, 38 (Мазо). • Интервал Q-T не должен более чем на 0, 03 сек превышать должную, вычисленную по формуле Базетта, а если превышает, то имеется нарушение функционального состояния миокарда, нарушение обменных процессов в сердечной мышце. На практике для вычисления должного интервала Q-T используют специально составленные таблицы. 31. 01. 2018

Систолический показатель = ____Q-T___ х 100%. R-R В норме отклонение систолического показателя у здоровых детей по сравнению с должной величиной не превышает 5 -7%. • Укорочение интервала Q-T наблюдается у детей с гипервитаминозом Д, гиперкальциемией, при различных системных заболеваниях, длительном употреблении препаратов наперстянки. 31. 01. 2018

• Вторичное удлинение интервала Q-T наблюдается при гипокалиемии, гипокальциемии, гипертрофиях желудочков, воспалительных и токсических поражениях миокарда, после приема новокаинамида, кордарона, макролидов. • Врождённое удлиненение интервала Q-T > 0, 44 в сочетании с синкопальными приступамисиндром Романо-Уорда. 31. 01. 2018

Интервал Т-Р измеряется от конца зубца Т до начала зубца Р. Отражает электрическую диастолу сердца. Он находится на изоэлектрической линии, т. к. токи действия в этот момент отсутствуют. Продолжительность его определяется частотой сердечного ритма: чем реже ритм, тем интервал Т-Р длиннее. 31. 01. 2018

Зубец , регистрируется обычно в V 2, V 3, U 31. 01. 2018 реже в V 4, 5, 6, и в I, III через 0, 04 с после зубца Т является непостоянным. Происхождение его окончательно не выяснено. Предполагают, что он отражает реполяризацию волокон Пуркинье. Увеличение зубца U – • гипокалиемия, • гиперкальциемия, • отравления • (дигиталис, хинидин), • брадикардия.

Зубцы и интервалы нормальной ЭКГ у детей. • Правые отведения II - III, а. VR, V 1 -V 2, левые отведения I, II, AVL, V 5 - V 6, промежут. AVF, V 3, V 4 - дают информацию о процессе возбуждения в области сердечных перегородок 31. 01. 2018

Электрическая ось сердца. Под ЭОС следует понимать средний (результирующий) вектор Q-R-S за период одной систолы желудочков. У здоровых детей направление ЭОС практически совпадает с анатомической. Положение ЭОС определяется углом . В I и III стандартных отведениях производится алгебраическая суммация зубца R = 12 мм; S = (-3 мм); R-S = 9 мм. Затем по таблицам Письменного определяют угол . 31. 01. 2018

• Различают горизонтальное, вертикальное, нормальное положение ЭОС, отклонение ЭОС влево и вправо. • Нормальное положение ЭОС - угол в пределах (+ 30 о до + 70 о), • Горизонтальное - угол от + 30 о до 0 о, • Отклонение влево - от 0 до -90 о, от (-30 о до -90 о) - всегда при патологии. • Вертикальное положение ЭОС - угол от +70 до +90 о, • Отклонение вправо - угол от +90 о до 180 о. Угол свыше +120 о всегда является патологическим (кроме периода новорожденности- угол 135 о-150 о). 31. 01. 2018

Причины, обуславливающи отклонение ЭОС: • Особенности анатомического положения сердца в грудной клетке (поворот сердца вокруг продольной, саггитальной и поперечной оси). • Преимущественная гипертрофия одного из желудочков. • Блокады ножек пучка Гиса. • Возраст ребёнка - так у здоровых детей 3 -14 лет (в среднем угол = 35 о) направление ЭОС находится в пределах + 30 + 70 о. У детей от 1 мес. до 3 лет направление ЭОС находится в секторе + 70 + 100 о. 31. 01. 2018

Анализ ЭКГ При анализе ЭКГ придерживаются следующей последовательности: 1. Определяют источник ритма сердца. Синусовый ритм- зубец Р располагается перед комплексом QRS и положительный в I, II, а. VF, V 2 – V 6 отведениях. 2. Определяют ЧСС (если длительность RR варьирует >0, 1 с, указывают 2 значения ЧСС- минимальное и максимальное). 3. Определяют положение ЭОС. 31. 01. 2018

Анализ ЭКГ 4. Определяют длительность всех интервалов. 5. Оценивают зубцы на ЭКГ (форма, продолжительность, высота). 6. Дают электрокардиографическое заключение: Например: • ЭКГ - вариант возрастной нормы. • “Синдром ранней реполяризации желудочков”, “ЭКГ- признаки гипертрофии правого желудочка” и др. 31. 01. 2018

ЭКГ здоровых детей Особенности ЭКГ у новорожденных (до 28 дней • ЭОС отклонена вправо ( колеблется от 0 О • • 31. 01. 2018 +80 до 120 (крайнее значение 150 ). В первые часы жизни отмечается синусовый ритм с ЧСС сокращений от 100 до 120 в мин. , затем ритм учащается до 140 в мин. Продолжительность зубца Р - 0, 05 - 0, 07 сек, в первые дни жизни зубец Р может иметь высокую амплитуду в II - III отведениях, заостренный, отношение зубца Р к зубцу R 1/3 в первых двух стандартных отведениях. В V 1 - V 2 - встречается отрицательный зубец Р. Интервал РQ составляет 0, 10 (0, 08 - 0, 12 сек). Зубец Q имеет наибольшую амплитуду в III отведении (7 мм), но может отсутствовать в I, III, a. VR, a. VF, V 1 -V 4, продолжительность не превышает 0, 03 сек.

31. 01. 2018 • Зубец R низкий (м. б. зазубренность) в I отведении (2 0, 2 мм), а в III отведении высокий и наоборот, зубец S глубокий в I стандартном отведении (до 6, 0 0, 3 мм) и мало выражен в III стандартном отведении (1, 5 мм), что отражает анатомо-физиологическое преобладание правого желудочка (правограмма). • QRS - 0, 04 -0, 05 сек. • Сегмент ST изоэлектричен или смещен вверх или вниз на 1 мм. Более 2 мм патология. • Зубец Т в этот период изменчив, в стандартных и усиленных от конечностей низкий, сглажен, III стандартном отведении - отрицательный. • Зубец Т V 1 -V 4 - отрицательный, V 5 -V 6 положительный. Зубец Т в первые сутки в V 1 может быть положительным.

ЭКГ детей грудного возраста (1 мес- 1 год). Показатели ЭКГ у детей грудного возраста очень вариабельны. 1. ЧСС - 120 -130 в мин. 2. В этом периоде еще не встречается дыхательная аритмия. 3. Чаще всего встречается нормальное, затем вертикальное положение ЭОС, отклонение вправо встречается редко. 4. P-Q удлинен по сравнению с новорожденными - 0, 12 (ср) , 0, 08 - 0, 15 сек. 5. QRS - 0, 04 - 0, 05 сек (0, 06). 6. Продолжительность интервала Q-T составляет 0, 26 (0, 23 - 0, 29 сек). 31. 01. 2018

7. Зубец Р хорошо выражен во всех отведениях (продолжительность в ср. - 0, 05 сек), его амплитуда составляет 1/6 по отношению к зубцу R. В V 1 -V 2 - Зубец Р положительный. 8. Зубец Q имеет сравнительно большую амплитуду (наибольший в III отведении), отсутствует в правых грудных отведениях. 9. Зубец R имеет наибольшую амплитуду во II отведении, наименьшую - в I. , сохраняется зазубренность зубца R. RIII RI. В грудных отведениях RV 4 RV 5 RV 6. 10. Зубец S может отсутствовать в стандартных отведениях и в V 6. 11. В отведении V 1 зубец R, как правило преобладает по амплитуде над зубцом S. 12. Зубец Т положительный в V 5 -V 6. Зубец Т отрицательный в V 1 -V 4. В стандартных отведениях зубец Т всегда положительный и 31. 01. 2018 составляет менее 1/4 зубца R.

31. 01. 2018

4. Длительность всех интервалов и комплексов. 5. Дают оценку отдельным зубцам (форма, продолжительность, высота). 6. На основании анализа отдельных элементов ЭКГ дают электрокардиографическое заключение. Необходимо помнить, что по данным ЭКГ нельзя ставить клинический диагноз, т. к. изменения ЭКГ неспецифичны. При самых различных болезнях может иметь место идентичные изменения ЭКГ. При отсутствии на ЭКГ патологических изменений - это отмечают и указывают, что ЭКГ представляет собой вариант возрастной нормы. Если определяются патологические изменения, то перечисляют возможные электрофизиологические трактовки этих изменений: “Синдром предвозбуждения желудочков”, “ЭКГ- признаки гипертрофии правого желудочка” и др. 31. 01. 2018

Необходимо помнить, что по данным ЭКГ нельзя ставить клинический диагноз, т. к. изменения ЭКГ неспецифичны. При самых различных болезнях может иметь место идентичные изменения ЭКГ. При отсутствии на ЭКГ патологических изменений - это отмечают и указывают, что Если определяются патологические изменения, то перечисляют возможные электрофизиологические трактовки этих изменений: 31. 01. 2018

31. 01. 2018 • В повседневной практической работе нет необходимости каждый раз определять величину угла . Приблизительное представление о положении ЭОС можно получить при простом осмотре ЭКГ: если R 1 RIII, а глубокий SIII RIII и высокий R в а. VL, то электрическая ось отклонена влево левый тип, левограмма, т. е. уменьшен. • Если RIII RI, SI RI, а также высокий R в а. VF и относительно глубокий S в a. VL, то ЭОС отклонена вправо - правый тип, “правограмма”, т. е. увеличен.

• При анализе ЭКГ следует учитывать такой показатель, как “Переходная зона”. • Переходная зона определяется отведением, в котором зубцы R и S приблизительно равной амплитуды. • У здоровых детей старшего возраста “переходная зона” QRS, как правило определяется в отведениях V 3 -V 4, у новорожденных смещается в V 5, что характеризует преобладание правого желудочка. 31. 01. 2018

• Так, при гипертрофии правого желудочка переходная зона перемещается в позицию левых грудных отведений и наоборот. Следует заметить, что самостоятельного значения в диагностике показатель “переходная зона” не имеет. Например, при бивентрикулярной гипертрофии миокарда смещение переходной зоны не наблюдается, но в сочетании с другими диагностическими признаками смещение “переходной зоны” имеет определенное значение. 31. 01. 2018