ЭКГ критерии ишемической болезни сердца ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ

ЭКГ критерии ишемической болезни сердца

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ЭКГ -проявления ИБС зависят от степени нарушения коронарного кровотока: ишемии миокарда ишемического повреждения некроза сердечной мышцы их сочетаниям

Ишемия миокарда - кратковременное уменьшение кровоснабжения отдельных участков миокарда, с временной их гипоксией и преходящими нарушениями метаболизма сердечной мышцы. Характеризуется нарушением процессов реполяризации и на ЭКГ проявляется изменениями формы и полярности зубца Т – «коронарный» зубец Т.

ЭКГ –признаки ишемии миокарда: изменение полярности з. Т изменение амплитуды з. Т изменение формы з. T изменения положения сегмента RS - T

Субэндокардиальная ишемия: зубец Т положительный, высокий, остроконечный, симметричный; Субэпикардиальная ишемия: зубец Т отрицательный, заостренный, симметричный, глубокий

Субэндокардиальная ишемия. Зубец Т высокий положительный Субэпикардиальная ишемия. Зубец Т отрицательный Трансмуральная ишемия. Зубец Т отрицательный симметричный

ЗАПОМНИТЕ! Существенными ЭКГ признаками ишемии миокарда являются разнообразные изменения формы и полярности зубца Т. Высокий зубец Т в грудных отведениях свидетельствует либо о субэндокардиальной ишемии передней стенки, либо о субэпикардиальной, трансмуральной или интрамуральной ишемии задней стенки левого желудочка (хотя даже в норме, особенно у молодых людей, часто регистрируется высокий положительный зубец Т в грудных отведениях).

3. Отрицательный коронарный зубец Т в грудных отведениях свидетельствует о наличии субэпикардиальной, трансмуральной или интрамуральной ишемии передней стенки левого желудочка. 4. Двухфазные (+ - или - +) зубцы Т обычно выявляются на границе ишемической зоны и интактного миокарда.

Ишемическое повреждение развивается при более длительном нарушении кровоснабжения сердечной мышцы. Характеризуется более выраженными органическими (хотя и обратимыми) изменениями в миокарде в виде дистрофии мышечных волокон. При повреждении существенно нарушается процесс реполяризации, а также возбуждение мышечных волокон.

Ишемическое повреждение миокарда отражается на ЭКГ в виде смещения сегмента RS-T относительно изолинии

ЭКГ –признаки ишемического повреждения: Субэндокардиальное повреждение: косовосходящая, горизонтальная депрессия сегмента ST более 1 мм Субэпикардиальное повреждение: элевация сегмента ST

Варианты смещения сегмента ST при повреждении

ЗАПОМНИТЕ! 1. Основным ЭКГ признаком ишемического повреждения миокарда является смещение сегмента RS - Т относительно изолинии. 2. Подъем сегмента RS-T вверх в грудных отведениях свидетельствует о субэпикардиальном или трансмуральном повреждении передней стенки ЛЖ. 3. Депрессия сегмента RS-T в грудных отведениях указывает на наличие ишемического повреждения в субэндокардиальных отделах передней стенки либо трансмурального повреждения задней стенки ЛЖ.

Некроз или инфаркт миокарда характеризуется необратимыми изменениями мышечных волокон - их гибелью. Некротизированная ткань сердца не участвует в возбуждении, поэтому на ЭКГ над зоной некроза, выявляется прежде всего нарушение процесса деполяризации желудочков - изменение комплекса QRS (увеличение зубца Q, уменьшение R). Характер этих изменений также зависит от локализации и глубины поражения сердечной мышцы.

Схема морфологических изменений в сердечной мышце при остром инфаркте миокарда Ишемия Повреждение Некроз Повреждение Ишемия

Признаком инфаркта миокарда является наличие патологического зубца Q (шириной более 0,03 с, с глубиной > 25% амплитуды зубца R в отведениях от конечностей и >15%- в левых грудных отведениях).

Признаки ИМ Комплекс типа QS в любом отведении, кроме III, AVR, AVL, V1-2 Отсутствие нормального зубца q в отведениях V5-6 Отсутствие нарастания амплитуды зубца R от V1 к V3 Уменьшение амплитуды зубца R по сравнению с предшествующей ЭКГ

ЗАПОМНИТЕ! 1. ЭКГ -признак некроза - патологический зубец Q (при нетрансмуральном некрозе) или комплекс QS (при трансмуральном инфаркте). 2. Появление этих патологических признаков в грудных отведениях V1-V6 и (реже) в отведениях I и aVL свидетельствует о некрозе передней стенки ЛЖ.

3. Появление патологического зубца Q или комплекса QS в отведениях III, aVF и (реже) II характерно для инфаркта миокарда, заднедиафрагмальных (нижних) отделов ЛЖ. 4. Патологический зубец Q или комплекс QS в дополнительных грудных отведениях V7-V9 указывает на некроз заднебазальных или заднебоковых отделов ЛЖ. 5. Увеличенный зубец R V1-V2 может быть признаком заднебазального некроза.

Фазы инфаркта миокарда 1. Острейшая – часы до 2-3 сут.(редко) 2. Острая – 2-3 недели 3. Подострая – 2-3 месяца 4. Рубцовая - годы

Динамика ЭКГ в зависимости от стадии ИМ Острейшая стадия: в течение первых 20-30 мин после возникновения ангинозного приступа, в миокарде выявляется зона субэндокардиальной ишемии. Дугообразная элевация сегмента ST, сливающегося с одной стороны с зубцом R, а с другой – с зубцом Т, образуя так называемую монофазную кривую. Зубец Т высокий, остроконечный (если его можно отдифферецировать)

Острая стадия: увеличение зоны некроза. Появление зубца Q (QS) с последующим его углублением Снижение сегмента ST

Уже через несколько суток от начала ИМ наблюдается уменьшение величины зоны повреждения, что сопровождается приближением сегмента RS-T к изолинии. В этот же период в сердечной мышце существует зона ишемии по периферии очага, которая ведет к образованию на ЭКГ отрицательного коронарного зубца Т.

Острая стадия инфаркта миокарда прежде всего характеризуется появлением и более или менее быстрым увеличением в размерах зоны некроза при одновременном существовании в сердечной мышце ишемического повреждения и ишемии.

Подострая стадия: стабилизация размеров зоны некроза и исчезновением зоны ишемического повреждения сердечной мышцы. Исчезновение этой зоны обусловлено тем, что часть мышечных волокон, находившихся в острой стадии инфаркта в состоянии ишемического повреждения, некротизируется, а часть восстанавливается в результате улучшения коллатерального кровотока и как бы переходит к зоне ишемии.

В подострой стадии инфаркта миокарда в сердечной мышце практически существуют только две зоны: зона некроза, которая находит свое отражение на ЭКГ в виде патологического зубца Q или комплекса QS; зона ишемии, проявляющаяся отрицательным, глубоким, равносторонним, заостренным - «коронарным» зубцом Т; Сегмент RS - Т возвращается к изолинии, что свидетельствует об исчезновении зоны ишемического повреждения.

В начале подострой стадии зона ишемии увеличивается в размерах за счет некоторого восстановления метаболизма в части ранее поврежденных волокон миокарда. Это сопровождается углублением отрицательного зубца Т и увеличением его продолжительности.

Постепенно восстанавливается метаболизм в ишемизированных волокнах миокарда и ограничиваются зоны ишемии. Это ведет к уменьшению амплитуды отрицательного коронарного зубца Т. К концу подострой стадии инфаркта миокарда зубец Т может стать сглаженным или даже положительным. В то же время патологический зубец Q присутствует на ЭКГ в течение всей подострой стадии инфаркта миокарда.

Рубцовая стадия: формирование на месте бывшего инфаркта соединительной ткани - рубца, который, так же как и некротизированная ткань, не возбуждается и не проводит возбуждение.

ЭКГ- критерии: Изоэлектрическое положение сегмента ST Патологический зубец Q (QS) Отрицательный зубец Т с возможным изменением его амплитуды и появлением положительного зубца Т

Динамика изменений ЭКГ в острой, подострой и рубцовой стадии инфаркта миокарда: а - е - острая стадия; ж - подострая стадия; з - рубцовая стадия.

Таким образом, наиболее характерным электрокардиографическим признаком острого инфаркта миокарда является сравнительно быстрая динамика всех электрокардиографических изменений. Именно такая динамика в большинстве случаев позволяет отличать ЭКГ при остром инфаркте миокарда от ЭКГ при постинфарктном кардиосклерозе (рубцовая стадия инфаркта).

Инфаркт миокарда передней стенки переднеперегородочный ИМ: VI- V3; I, aVL передневерхушечный ИМ: V3- V4 переднебоковой ИМ: I, aVL ; V5- V6 распространенный передний ИМ: I, aVL ; V1- V6 высокий передний ИМ: V24- V26 (на 2 ребра выше V4- V6), V34- V36 III, aVF-реципрокные изменения - депрессия RST и высокий, положительный Т

Инфаркт миокарда задней стенки Заднедиафрагмальный (нижний) ИМ: III, aVF; II Заднебазальный ИМ: V7- V9 (не всегда) Заднебоковой ИМ: III, aVF; V5- V6 Распространенный задний ИМ: III, aVF; II; V5- V9 I. aVL; VI- VЗ - реципрокные изменения - депрессия RST и высокий Т