Скачать презентацию ЭКГ ГИПЕРТРОФИИ Определение Гипертрофия сердца – это
Лекция. ЭКГ. Гипертрофии..ppt
- Количество слайдов: 51
ЭКГ ГИПЕРТРОФИИ
Определение Гипертрофия сердца – это компенсаторная приспособительная реакция миокарда, выражающаяся в увеличении массы сердечной мышцы. Гипертрофия развивается в ответ на повышенную нагрузку, которую испытывает тот или иной отдел сердца при различных патологических состояниях (пороки сердца, артериальная гипертензия в большом или малом круге кровообращения и др. ).
Причины ЭКГ-изменений при гипертрофии любого отдела сердца 1. Повышение электрической активности гипертрофированного отдела сердца и вектора ЭДС из-за нарастания массы мышечных волокон. Это сопровождается увеличением амплитуды зубцов Р при гипертрофии предсердий и комплекса QRS при гипертрофии желудочков. Это увеличение выявляется в отведениях, оси которых параллельны суммарному вектору ЭДС. 2. Увеличение продоложительности возбуждения гипертрофированного отдела сердца, что ведет к расширению соответствующих зубцов на ЭКГ. 3. Изменение положения гипертрофированного отдела сердца в грудной клетке. Он располагается ближе к передней грудной стенке, что обусловливает лучшую регистрацию его потенциалов. Электрическая ось сердца часто отклоняется вправо или влево, в сторону гипертрофированного отдела.
Причины ЭКГ-изменений при гипертрофии любого отдела сердца 4. Дистрофические процессы в мышечных волокнах с последующим их склерозированием, что связано с отставанием роста капилляров от роста гипертрофированных мышечных волокон. Это приводит к недостаточному питанию сердечной мышцы. 5. Дилятация гипертрофированного отдела сердца. Развитие дистрофии миокарда и дилятации полости гипертрофированного желудочка, которое происходит на более поздних стадиях гипертрофии желудочков, характеризуются изменением конечной части желудочкового комплекса и проявляются смещением сегмента ST дискордантно главному зубцу комплекса QRS, а также сглаженностью, а затем и инверсией зубца Т.
ГИПЕРТРОФИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ • Увеличивается создаваемая правым предсердием ЭДС. • Становится больше вектор его возбуждения. • Возрастает продолжительность возбуждения правого предсердия. • Возбуждение левого предсердия происходит, как в норме
Схема образования зубца Р при гипертрофии правого предсердия
ЭКГ-признаки гипертрофии правого предсердия 1. Высокий симметричный остроконечный з. Р с амплитудой выше 2 -2, 5 мм или двугорбый з. Р с большим первым горбом. Ширина его, как правило, не увеличена 0, 10 с. Такой з. Р регистрируется во II, Ш и a. VF отведениях. В отведении а. VR наблюдается глубокий заостренный отрицательный зубец Р.
ЭКГ-признаки гипертрофии правого предсердия 2. В грудном отведении V 1, зубец Р в большинстве случаев двухфазный (+/- ) с большей первой положительной фазой. 3. Иногда высокий заостренный зубец Р может наблюдаться в отведениях V 2 -V 3 -V 4, причем, чем больше гипертрофия правого предсердия, тем в большем количестве грудных отведений отмечается такой зубец Р. В отведениях V 5, V 6 зубец Р обычно снижен по амплитуде. 4. Косвенным признаком гипертрофии правого предсердия служит преобладание амплитуды зубца Р над амплитудой следующего за ним зубца Т в отведениях II, Ш и a. VF, т. е. Р II, Ш, a. VF > Т II, Ш, a. VF.
Причины P-pulmonale - предсердный комплекс ЭКГ при гипертрофии правого предсердия. • Хронические заболевания легких • Хроническое легочное сердце • Тромбоэмболия легочной артерии • Трикуспидальный стеноз и недостаточность трехстворчатого клапана • Врожденные пороки сердца с перегрузкой правых отделов сердца (незаращение межжелудочковой перегородки).
ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ Увеличивается вектор ЭДС и продолжительность возбуждения левого предсердия Правое предсердие возбуждается обычным путем.
ЭКГ-признаки гипертрофии левого предсердия 1. Зубец Р широкий, нередко уплощенный или двугорбый с большим вторым горбом. Ширина его обычно превышает 0, 10 с. Высота зубца Р, как правило, не увеличена. Такой зубец Р обычно регистрируется в отведениях I, II, a. VL, V 5, V 6. В отведении a. VR зубец Р широкий двугорбый отрицательный. 2. Двухфазный зубец Р в V 1 с резким преобладанием второй отрицательной фазы. . Ширина второй отрицательной фазы зубца Р обычно увеличена вследствие длительного возбуждения левого предсердия. В V 1 может наблюдаться выраженный отрицательный зубец Р.
ЭКГ при гипертрофии левого предсердия
Причины Р – mitrale • Митральные пороки сердца (недостаточность митрального клапана, митральный стеноз) • Иногда аортальные пороки сердца • Врожденные пороки сердца с перегрузкой левых его отделов • Гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца.
ГИПЕРТРОФИЯ ОБОИХ ПРЕДСЕРДИЙ Увеличиваются векторы возбуждения правого и левого предсердий одновременно. Это приводит к тому, что на ЭКГ появляются как признаки гипертрофии правого, так и левого предсерий.
ЭКГ при гипертрофии обоих предсердий • Увеличение правого предсердия обычно проявляется в III и a. VF отведениях, где регистрируется высокий заостренный зубец Р. • Гипертрофия левого предсердия лучше видна в отведениях I, a. VL, . V 5, V 6, где часто наблюдается широкий двугорбый зубец Р. • Продолжительность зубца Р увеличивается во всех отведениях.
Причины гипертрофии обоих предсердий • Митрально-трикуспидальные пороки сердца • Сочетание хронических заболеваний легких с кардиосклерозом или гирпертонической болезнью • Врожденные пороки сердца с перегрузкой обеих его половин и др.
ГИПЕРТРОФИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ
ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Происходит увеличение массы левого желудочка, что приводит к увеличению ЭДС и вектора возбуждения левого желудочка. Увеличивается также продолжительность его возбуждения не только вследствие его гипертрофии, но в основном, за счет развития в желудочке дистрофических и склеротических изменений
Ход возбуждения при гипертрофии левого желудочка. Стадия I. Возбуждение левой половины межжелудочковой перегородки • В V 1 регистрируется з. r. • В V 6 определяется з. q.
Стадия II. Возбуждение гипертрофированного левого желудочка • В V 1 регистрируется з. S. ЭКГ имеет вид r. S • В V 6 определяется з. q. ЭКГ имеет вид q. R
Стадия III. Процесс реполяризации при гипертрофии левого желудочка • В V 1 сегмент ST выше изолинии, зубец Т положительный • В V 6 сегмент ST ниже изолинии, зубец Т отрицательный, асимметричный
Диагностические признаки гипертрофии левого желудочка 1. Высокий зубец R в отведениях V 5, V 6. Зубец R в отведениях V 5, V 6 больше по амплитуде, чем R в. V 4, т. е R V 6>R V 5>R V 4. При умеренной гипертрофии левого желудочка может регистрироваться высокий R V 6 когда R V 5=R V 4. При умеренной гипертрорфии левого желудочка иногда R в V 5 может быть равен R V 4. 2. Глубокий зубец S в отведениях V 1, V 2. 3. Зубец R в V 5, V 6 + зубец S в V 1, V 2 (измеряются зубцы в отведениях, в которых они имеют наибольшую амплитуду) больше 35 мм у лиц старше 40 лет (или более 45 мм у молодых)
Диагностические признаки гипертрофии левого желудочка 4. Некоторое увеличение ширины комплекса QRS до 0, 11 с. в отведениях V 5, V 6. 5 Увеличение времени активации левого желудочка в V 5, V 6 свыше 0, 05 с. Время активации желудочка – время от начала з. R до момента охвата возбуждением максимального количества волокон. Это – расстояние от начала з. R до перпендикуляра, опущенного из вершины з. R на изоэлектрическую линию. В норме для левого желудочка оно составляет =0, 05 с. 6. Электрическая ось сердца отклонена влево или имеет горизонтальное положение. Реже наблюдается нормальное положение электрической оси сердца.
Диагностические признаки гипертрофии левого желудочка 7. Переходная зона часто смещена к правым грудным отведениям (в отведение V 2). Переходная зона – это то грудное отведение, в котором амплитуда з. R и S одинакова. В норме равенство з. R и S наблюдается в отведении V 3. 8. Смещение сегмента ST ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху, и отрицательный, асимметричный з. Т в отведениях V 5, V 6. Эти признаки появляются при выраженной гипертрофии левого желудочка и формировании дистрофических и склеротических изменений миокарда.
ЭКГ при гипертрофии левого желудочка
Признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (если смотреть на сердце снизу вверх) • Смещение переходной зоны вправо • Углубление з. q в отведениях V 5, V 6 • Исчезновение или резкое уменьшение амплитуды зубцов S в левых грудных отведениях
Характерные изменения желудочкового комплекса при гипертрофии левого желудочка В отведении V 5, V 6: 1. ЭКГ обычно имеет вид q. R или изредка q. Rs. 2. Амплитуда зубца q. V 5, V 6 обычно несколько увеличена, по сравнению с нормой, однако он не более ¼ з. R по амплитуде и не более 0, 03 с. по ширине. 3. Зубец R высокий и несколько уширен. 4. Желудочковый комплекс q. R или q. Rs незначительно уширен до 0, 11 с. 5. Зубец S чаще отсутствует 6. Время активации в V 6 более 0, 05 с 7. Сегмент ST ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью вверх. 8. Зубец Т отрицательный, асимметричный с вершиной ближе к концу. Обычно, чем больше высота з. . R в V 5, V 6, тем больше выражено снижение сегмента ST и негативность з. Т.
В отведении V 1, V 2 1. Желудочковый комплекс имеет вид r. S или иногда QS. Комплекс QS в V 1, V 2 регистрируется в том случае, если вектор возбуждения левой половины межжелудочковой перегородки расположен перпендикулярно осям отведений V 1, V 2. ЭКГ типа QS наблюдается только в отведении V 1, реже – и в отведениях в V 2. В таких случаях необходимо исключить инфаркт миокарда, для чего рекомендуется снять ЭКГ в отведениях V 3 R, V 4 R, расположенных на правой половине грудной клетки, где также будет регистрироваться комплекс QS. 2. Зубец S глубже и шире, чем в норме. Чем больше гипертрофия левого желудочка, тем больше амплитуда зубцов R в V 5, V 6 и S в V 1, V 2. 3. Сегмент ST выше изолинии с дугой, обращенной выпуклостью вниз. 4. Зубец Т положительный. Для гипертрофии левого желудочка характерен признак Т 1>Т 6. В норме, наоборот, Т 6>Т 1. Этот признак Т 1>Т 6 имеет диагностическое значение при отсутствии коронарной недостаточности. Иногда он служит ранним показателем гипертрофии левого желудочка.
В отведениях I, a. VL 1. При отклонении электрической оси влево или горизонтальном положении, ЭКГ в этих отведениях похожа на ЭКГ в левых грудных отведениях V 5, V 6, т. е. имеет вид q. R или q Rs. Сегмент ST часто расположен ниже изолинии и сопровождается отрицательным, асимметричным зубцом Т. 2 Однако при вертикальном положении ЭОС зубец R будет малой амплитуды, а сегмент ST и з. Т выше изолинии В отведениях III, a. VF 1. При отклонении электрической оси влево или горизонтальном положении, ЭКГ в этих отведениях похожа на ЭКГ в правых грудных отведениях V 1, V 2, т. е. имеет вид r. S или QS. Однако QS никогда не регистрируется во II стандартном отведении. Сегмент ST часто расположен выше изолинии и сопровождается положительным зубцом Т. Для гипертрофии левого желудочка характерно TIII >TI (в норме, наоборот, TI >TIII). Этот признак можно учитывать только при отсутствии коронарной недостаточности. 2. При вертикальном положении – высокий з. R, снижение ST ниже изолинии и отрицательный з. Т. В отведении a. VR • ЭКГ имеет вид r. S или QS, зубцы S или QS большой амплитуды • Зубец Т положительный • ST на изолинии или несколько выше изолинии
Количественные признаки гипертрофии левого желудочка Признаки гипертрофии левого желудочка группы А: 1. Отклонение электрической оси сердца влево; 2. RV 1>10 мм; 3. S (Q)a. VR>14 мм; 4. Тa. VR>O npи S(Q)a. VR≥Ra. VR; 5. RV 5, V 6>16 мм; 6. Ra. VL>7 мм; 7. ТV 5, V 6≤l мм при R V 5, V 6>10 мм и ТVl-V 4>0 при отсутствии коронарной недостаточности; 8. T V 1>T V 6, когда Т V 1 >1, 5 мм.
Признаки гипертрофии левого желудочка группы Б: 9. R 1+SIII>20 мм; 10. Снижение сегмента SТ 1 вниз >0, 5 мм при R 1>S 1, 11. T 1≤ 1 мм при снижении SТ 1>0, 5 мм при R 1≥ 10 мм; 12. Тa. VL
Электрокардиографическое заключение при гипертрофии левого желудочка 1. Если высокий зубец R в отведениях V 5, V 6 сочетается со снижением сегмента ST и отрицательным или сглаженным зубцом Т в этих отведениях, то в электрокардиографическом заключении говорят о гипертрофии левого желудочка с недостаточностью его питания. 2. Если при высоком R V 5, V 6, изменения со стороны сегмента ST и зубца Т отсутствует, то говорят только о гипертрофии левого желудочка. 3. При снижении сегмента ST и наличии отрицательных зубцов Т не только в V 5, V 6, но и в других отведениях, например с V 3 no V 6, в заключении пишут о гипертрофии левого желудочка с с нарушением его питания с точным указанием области, где это питание нарушено.
ПРИЧИНЫ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА • Гипертоническая болезнь и все другие заболевания, сопровождающиеся артериальной гипертензией • Аортальные пороки сердца • Недостаточность митрального клапана • Гипертрофия левого желудочка может быть компенсаторной у спортсменов и у лиц, занимающихся физическим трудом.
ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА При гипертрофии правого желудочка увеличивается ЭДС этого отдела сердца и вектор его возбуждения. Удлиняется продолжительность возбуждения желудочка. Одновременно с гипертрофией шравого желудочка гипертрофируется правая половина межжелудочковой перегородки. Меняется положение сердца в полости грудной клетки. Различают несколько вариантов гипертрофии правого желудочка. • Первый вариант – значительная (резко выраженная) гипертрофия правого желудочка (правый желудочек больше левого). • Второй вариант – выраженная гипертрофия правого желудочка (правый желудочек гипертрофирован, однако он равен левому или несколько меньше его и возбуждение в нем течет замедленно, дольше, чем в левом желудочке). • Третий вариант – умеренная гипертрофия правого желудочка, когда он значительно меньше лівого.
Диагностические признаки гипертрофии правого желудочка 1. Высокий зубец R в V 1, V 2 , когда R V 1, V 2 ≥ S V 1, V 2. 2. Глубокий зубец S в отведениях V 5, V 6. 3. Амплитуда R V 1≥ 7 мм или R V 1+ S V 5 V 6 ≥ 10, 5 мм. 4. Незначительное уширение комплекса QRS в отведениях V 1, V 2 5. Увеличение времени активации правого желудочка более 0, 03 с. в V 1 6. Электрическая ось смещена вправо или располагается вертикально. Отклонение электрической оси сердца вправо, особенно, когда угол α ≥ 110˚ более достоверно указывает на увеличение правого желудочка. 7. Переходная зона (R=S) смещена влево и регистрируется в отведении V 4, V 5, а иногда даже V 6. 8. Смещение сегмента SТ в V 1 V 2 ниже изоэлектрической линии с дугой, обращенной выпуклостью кверху и появление отрицательного, асимметричного с вершиной ближе к концу зубца Т в V 1 V 2. Эти признаки появляются при выраженной гипертрофии правого желудочка с формированием дистрофических и склеротических процессов.
Признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если смотреть на сердце снизу вверх) • Смещение переходной зоны к левым грудным отведениям (V 5 V 6 ) • Появление в этих отведениях желудочкового комплекса типа RS
ЭКГ ПРИ РЕЗКО ВЫРАЖЕННОЙ ГИПЕРТРОФИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
ЭКГ при выраженной гипертрофии правого желудочка с замедленным проведением возбуждения
ЭКГ ПРИ УМЕРЕННОЙ ГИПЕРТРОФИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Изменения желудочкового комплекса при гипертрофии правого желудочка В отведениях V 1 V 2 1. Комплекс QRS имеет различный вид в зависимости от варианта гипертрофии правого желудочка: • при резко выраженной ГПЖ – q. R или R • при выраженной ГПЖ с замедлением проведения возбуждения в нем регистрируется ЭКГ типа rs. R' или r. SR' или r. R' • при умеренной гипертрофии правого желудочка ЭКГ может иметь вид RS, Rs, r. S, где R=S, R>S или R
В отведениях V 5 V 6 1. Желудочковый комплекс • При резко выраженной ГПЖ – ЭКГ может иметь вид r. S, когда SV 5 V 6>R V 5 V 6. , или RS, где SV 6=RV 6. • При выраженной ГПЖ с замедлением проведения возбуждения выявляется комплекс Rs, когда R V 5, V 6 >SV 5, V 6, но s. V 5, V 6, но при этом зубец S достаточно выражен. • При умеренной гипертрофии правого желудочка в левых грудных отведениях может регистрироваться ЭКГ типа q. RS или q. Rs с более выраженным, чем в норме, зубцом S(s) V 5, V 6. 2. Для гипертрофии правого желудочка характерно также уменьшение высоты зубца R в этих отведениях. Чем больше гипертрофия правого желудочка, тем больше глубина зубца S V 5, V 6 и тем меньше высота зубца R в этих отведениях, и наоборот. 3. Сегмент SТ V 5 V 6 расположен несколько выше изолинии с дугой, обращенной выпуклостью книзу, или на изолинии. Зубец Т в отведениях V 5, V 6 положительный. Время активации левого желудочка в этих отведениях не изменено. Переходная зона в грудных отведениях, где R = S при гипертрофии правого желудочка часто смещается к левым грудным отведениям, изредка до отведений V 5, V 6.
В отведениях III и a. VF При вертикальном положении электрической оси сердца или отклонении ее вправо ЭКГ обычно похожа на ЭКГ в отведениях V 1, V 2, т. е. в комплексе QRS доминирует при этом зубец R. В отведениях I и a. VL ЭКГ в I и a. VL отведениях напоминает ЭКГ в V 5, V 6, и в этих отведениях имеется выраженный зубец S. В отведении a. VR Важный признак гипертрофии правого желудочка - появление позднего зубца R, и ЭКГ в этом отведении имеет вид QR или r. SR'. Позднему зубцу R в этом случае предшествует зубец Q или зубцы r. S. Высота позднего Ra. VR обычно превышает 4 мм. Чем больше амплитуда позднего R в отведении a. VR, тем больше гипертрофия правого желудочка. Если поздний R a. VR≥Q(S)a. VR, то это указывает на резко выраженную гипертрофию правого желудочка.
ВАРИАНТЫ ЭКГ ПРИ ГИПЕРТРОФИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
S-тип гипертрофии правого желудочка • Наличие во всех грудных отведениях с V 1 по V 6 желудочкового комплекса типа r. S, RS или Rs с выраженным зубцом S и в правых, и в левых грудных отведениях. • S-тип гипертрофии правого желудочка сочетается с электрической осью сердца типа SI-SIII, когда выраженный зубец S одновременно регистрируется во всех стандартных отведениях, что является признаком поворота сердца верхушкой кзади. • S-тип гипертрофии правого желудочка чаще бывает у больных с заболеваниями легких, легочным сердцем и т. д. Его связывают со смещением сердца кзади, что обусловлено главным образом эмфиземой легких. ЭДС сердца при этом в основном проецируется на отрицательные части осей грудных отведений. .
Количественные признаки гипертрофии правого желудочка 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. R V 1>7 мм. S V 1, v 2<2 мм. . S V 5>7 мм. R V 5, V 6<5 мм. R V 1 +S V 5 или R V 1 +S V 6>10, 5 мм. R a. VR>4 мм Отрицательный T V 1 и снижение ST V 1, V 2 при R V 1>5 мм и отсутствии коронарной недостаточности
Косвенные признаки гипертрофии правого желудочка 1. RV 1, V 2 высокий и больше SV 1, V 2, а SV 5 V 6 нормальной амплитуды или вообще отсутствует. Однако высокий RV 1, V 2 изредка регистрируется у здоровых людей, особенно часто у детей. Иногда начальная гипертрофия правого желудочка лучше проявляется в отведениях V 3 r, V 4 r. 2. SV 5, V 6 глубокий, а RV 1, V 2 нормальной амплитуды. 3. SV 5, V 6> RV 5, V 6 4. Поздний Ra. VR, особенно если он больше 4 мм или Ra. VR>>Q(S)a. VR. 5. Отклонение электрической оси сердца вправо, особенно, если угол α>110°. 6. Электрическая ось сердца типа SI-SIII 7. Полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса. 8. Электрокардиографические признаки гипертрофии правого предсердия. Иногда в таких случаях наблюдается только отклонение электрической оси зубца Р вправо, когда PIII>PI при наличии сглаженного или отрицательного зубца P 1 или РII, III, a. VF> ТII, III, a. VF 9. Электрокардиографические признаки гипертрофии левого предсердия. 10. Крупноволнистая форма мерцательной аритмии. 11. Увеличение времени активации правого желудочка в VI больше 0, 03 с. 12. TI>TIII, часто сочетающееся со снижением сегмента ST II, III.
Электрокардиографическое заключение при гипертрофии правого желудочка 1 Если при электрокардиографических признаках гипертрофии правого желудочка высокий R в отведениях V 1, V 2 сочетается со снижением сегмента ST и отрицательным зубцом Т в этих отведениях, то при формулировании заключения говорят о гипертрофии правого желудочка со снижением его питания. В этих случаях в правом желудочке обычно имеются дистрофические нарушения и, как правило, существует дилятация желудочка. 2. Если при наличии высокого зубца R в V 1, V 2 изменения сегмента ST и зубца Т отсутствуют, то говорят просто о гипертрофии правого желудочка.
ПРИЧИНЫ ГИПЕРТРОФИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА 1. Хронические заболеваниями легких, легочное серце. 2. Митральный стеноз 3. Недостаточность трехстворчатого клапана 4. Легочная гипертензия, обусловленная разными причинами, 5. Врожденные пороки сердца с перегрузкой правых его отделов и т. д. Гипертрофия правого желудочка при этом может быть обусловлена увеличенным наполнением желудочка в диастоле (увеличение преднагрузки) с увеличением нагрузки в систоле (посленагрузка),
ГИПЕРТРОФИЯ ОБОИХ ЖЕЛУДОЧКОВ • . При комбинированной гипертрофии на ЭКГ нередко выявляется увеличение только одного желудочка. В других случаях векторы возбуждения обоих гипертрофированных желудочков могут так нивелировать друга, что ЭКГ может казаться нормальной. Особенно с большим трудом выявляется гипертрофия правого желудочка при сопутствующей гипертрофии левого, так как правый желудочек и в норме значительно меньше левого. Представляет также трудности диагностика гипертрофии левого желудочка при преобладающей гипертрофии правого желудочка. Поэтому диагноз комбинированной гипертрофии обоих желудочков часто ставится на основании микросимптомов. • При электрокардиографической диагностике гипертрофии обоих желудочков обязательно учитывают клинические данные, включая результаты рентгенологического исследования больных. Надо также иметь в виду, что при комбинированной гипертрофии желудочков электрокардиографические критерии ее могут отсутствовать.
ЭКГ ПРИ ГИПЕРТРОФИИ ОБОИХ ЖЕЛУДОЧКА