ЭКГ АРИТМИИ Аритмия сердца от др -греч

ЭКГ АРИТМИИ

Аритмия сердца (от др. -греч. ἀρρυθμία — «несогласованность, нескладность» ) • — патологическое состояние, при котором происходят нарушения частоты, ритмичности и последовательности возбуждения и сокращения сердца. • Аритмия — любой ритм сердца, отличающийся от нормального синусового ритма (ВОЗ, 1978). При таком патологическом состоянии может существенно нарушаться нормальная сократительная активность сердца , что, в свою очередь, может привести к целому ряду серьёзных осложнений.

Классификация аритмий Нарушения автоматизма: Номотопные (водитель ритма — в синусовом узле) • синусовая тахикардия (СТ) • синусовая брадикардия (СБ) • синусовая аритмия (СА) • синдром слабости синусового узла (СССУ) • недыхательная синусовая аритмия Гетеротопные (водитель ритма — вне синусового узла) • нижнепредсердный ритм • атриовентрикулярный ритм • идиовентрикулярный ритм

Нарушения возбудимости Экстрасистолии: • По источнику: предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые • По количеству источников: монотопные, политопные • По времени возникновения: ранние, интерполированные, поздние • По частоте: единичные (до 5 в минуту), множественные (более 5 в минуту), парные, групповые • По упорядоченности: неупорядоченные, аллоритмии (бигеминия, тригеминия, квадригеминия) • Пароксизмальные тахикардии (предсердная, АВ, желудочковая)

Нарушения проводимости • Увеличение проводимости (WPW синдром) • Уменьшение проводимости (блокады: синоаурикулярная, внутрипредсердная, АВ, блокада ножек пучка Гиса) • Смешанные (трепетание/мерцание предсердий/желудочков)

Для каждой аритмии выделяют свои ЭКГ-признаки: Синусовая тахикардия: • 1) ритм синусовый (зубцы P — перед каждым комплексом QRS) • 2) ритм правильный (интервалы RR отличаются <10 %) • 3) ЧСС >возрастной нормы Синусовая брадикардия: • 1) ритм синусовый (зубцы P — перед каждым комплексом QRS) • 2) ритм правильный (интервалы RR отличаются <10 %) • 3) ЧСС <возрастной нормы

Синусовая аритмия (дыхательная и недыхательная, недыхательная постоянная и периодическая): • 1) ритм синусовый (зубцы P — перед каждым комплексом QRS) • 2) ритм неправильный (интервалы RR отличаются >10 %) • 3) ЧСС может быть нормальной, повышенной, сниженной

Синдром слабости синусового узла: • 1) стойкая синусовая брадикардия • 2) периодическое исчезновение синусового ритма (миграция водителя ритма) • 3) периодическое возникновение синоаурикулярной блокады • 4) стойкая брадисистолическая мерцательная аритмия • 5) синдром тахикардии-брадикардии

Нижнепредсердный ритм: • 1) ритм несинусовый (водитель ритма — в дистальном участке пучка Тореля, поэтому зубец P деформирован либо отрицателен; но при этом интервал PQ — сохранен, комплекс QRST — в норме); • 2) ритм правильный либо неправильный • 3) ЧСС нормальная либо изменена Атриовентрикулярный ритм: • 1) ритм несинусовый (водитель ритма — в атриовентрикулярном узле, поэтому зубец P отсутствует за счет наложения на QRS либо непрохождение импульса в предсердия при генерации в нижних отделах АВ узла, деформирован либо отрицателен, интервал PQ — отсутствует, комплекс QRST — в норме); • 2) ритм правильный либо неправильный; • 3) ЧСС = 40 -60 уд/мин (таков автоматизм АВ узла)

Нижнепредсердный ритм: • 1) ритм несинусовый (водитель ритма — в дистальном участке пучка Тореля, поэтому зубец P деформирован либо отрицателен; но при этом интервал PQ — сохранен, комплекс QRST — в норме); • 2) ритм правильный либо неправильный • 3) ЧСС нормальная либо изменена Атриовентрикулярный ритм: • 1) ритм несинусовый (водитель ритма — в атриовентрикулярном узле, поэтому зубец P отсутствует за счет наложения на QRS либо непрохождение импульса в предсердия при генерации в нижних отделах АВ узла, деформирован либо отрицателен, интервал PQ — отсутствует, комплекс QRST — в норме); • 2) ритм правильный либо неправильный; • 3) ЧСС = 40 -60 уд/мин (таков автоматизм АВ узла)

Идиовентрикулярный ритм: • 1) ритм несинусовый (водитель ритма — в пучке Гиса, его ножках либо волокнах Пуркинье, поэтому зубец P и интервал PQ отсутствуют, комплекс QRST — расширен, деформирован, зубец Т дискордантный); • 2) ритм правильный либо неправильный; • 3) ЧСС = 20 -40 уд/мин (таков автоматизм пучка Гиса) либо <20 уд/мин (для ножек ПГ, волокон Пуркинье) Предсердная экстрасистолия: • 1) внеочередное, преждевременное возбуждение и сокращение сердца с источником возбуждения в предсердиях (поэтому зубец P в экстрасистоле деформирован либо отрицателен; но при этом интервал PQ — сохранен, комплекс QRST — в норме) • 2) характерна неполная компенсаторная пауза (RRe+Re. R 1

Атриовентрикулярная экстрасистолия: • 1) внеочередное, преждевременное возбуждение и сокращение сердца с источником возбуждения в атриовентрикулярном узле (поэтому зубец P отсутствует за счет наложения на QRS либо непрохождения импульса в предсердия при генерации в нижних отделах АВ узла, деформирован либо отрицателен, интервал PQ отсутствует, комплекс QRST - в норме) • 2) характерна неполная компенсаторная пауза (RRe+Re. R 1<=RRn, где RRe интервал между зубцом R предшествующего экстрасистоле комплекса и зубцом Re экстрасистолы, Re. R 1 - интервал между зубцом Re экстрасистолы и зубцом R 1 следующего за экстрасистолой комплекса, RRn - нормальный интервал RR) Желудочковая экстрасистолия: • 1) внеочередное, преждевременное возбуждение и сокращение сердца с источником возбуждения в желудочках (поэтому зубец P и интервал PQ отсутствуют, комплекс QRST - расширен, деформирован, зубец Т дискордантный) • 2) характерна полная компенсаторная пауза (RRe+Re. R 1>RRn, где RRe — интервал между зубцом R предшествующего экстрасистоле комплекса и зубцом Re экстрасистолы, Re. R 1 — интервал между зубцом Re экстрасистолы и зубцом R 1 следующего за экстрасистолой комплекса, RRn — нормальный интервал RR)

Пароксизмальная тахикардия (предсердная, атрио-вентрикулярная или желудочковая) • 1) имеет вид ряда идущих одна за другой экстрасистол соответствующего происхождения • 2) ЧСС>150 уд/мин • 3) возникает внезапно в виде приступов (пароксизмов)

Синоаурикулярная блокада: • I степени (замедление проводимости без выпадения комплексов) — чаще не имеет никаких ЭКГ признаков, возможна склонность к синусовой брадикардии • II степени (замедление проводимости с периодическим выпадением комплексов): • II М 1 ст. (с периодикой Самойлова-Венкебаха — постепенно нарастающее замедление проводимости с последующим выпадением комплекса) — постепенное удлинение/укорочение интервалов RR с последующим выпадением сердечного комплекса (RR 1RR 2>RR 3…выпадение…RR); • II М 2 ст. (без периодики Самойлова-Венкебаха — перманентное замедление проводимости с периодическим выпадением комплексов) — интервалы RR перед выпадением одинаковые (RR 1=RR 2=RR 3…выпадение…RR) • III степени (полный блок проводимости) — изначально в виде изолинии (клинически — приступ Морганьи-Адамса-Стокса), затем включается другой водитель ритма (внутрипредсердный, атрио-вентрикулярный, пучок Гиса, его ножки либо волокна Пуркинье) с соответствующей данному ритму картиной; признаков функционирования синусового узла при этом на ЭКГ фактически не видно.

Атриовентрикулярная блокада: • I степени (замедление проводимости без выпадения комплексов) интервал PQ>0, 2 сек (у детей >0, 18 сек) • II степени (замедление проводимости с периодическим выпадением комплексов): • М 1 Мобитц 1 (с периодикой Самойлова-Венкебаха — постепенно нарастающее замедление проводимости с последующим выпадением комплекса) — постепенное нарастающее удлинение/укорочение интервала PQ с последующим выпадением сердечного комплекса QRST (PQ 1PQ 2>PQ 3…выпадение …PQ); • М 2 Мобитц 2 (без периодики Самойлова-Венкебаха — перманентное замедление проводимости с периодическим выпадением комплексов) — интервалы PQ перед выпадением одинаково удлинены (PQ 1=PQ 2=PQ 3…выпадение…PQ) • III степени (полный блок проводимости) — изначально в виде отдельных зубцов P (клинически — приступ Морганьи-Адамса-Стокса), затем включается другой водитель ритма (идиовентрикулярный — пучок Гиса, его ножки либо волокна Пуркинье) с соответствующей данному ритму картиной; на фоне идиовентрикулярного ритма видны отдельные зубцы P, генерируемые с частотой синусового узла — диссоциация водителей ритма (диссоциация деятельности предсердий и желудочков).

WPW синдром (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта): • 1) с аберрантностью в пучке Джеймса (соединяет правое предсердие и пучок Гиса) (синдром Lown-Gagang-Levine): P может быть деформирован, интервал PQ — укорочен или отсутствует, комплекс QRST — в норме • 2) с аберрантностью в пучке Палладино-Кента (соединяет предсердие и желудочек): P может быть деформирован, интервал PQ — укорочен или отсутствует, комплекс QRST — деформирован (дельта-волна) • 3) с аберрантностью в пучке Маххайма (соединяет пучок Гиса и ножку пучка Гиса): P — нормальный, интервал PQ — нормальный, комплекс QRST — деформирован (дельта-волна)

Внутрипредсердная блокада (чаще в пучке Бахмана, реже — Венкебаха, Тореля): • I степени (замедление проводимости без выпадения комплексов) — зубец P расширен, может быть раздвоен по типу P-mitrale (M-образный зубец P при гипертрофии левого предсердия) • II степени (замедление проводимости с периодическим выпадением комплексов): • II М 1 ст. (с периодикой Самойлова-Венкебаха — постепенно нарастающее замедление проводимости с последующим выпадением комплекса) — постепенное нарастающее расширение/раздвоение зубца P с последующим выпадением сердечного комплекса PQRST с сохранением первого «горба» зубца P (P 1

Нарушение автоматизма синусового узла • Синусовая тахикардия - увеличение ЧСС от 90 до 160 -180 в минуту при сохранении правильного синусового ритма. СТ обусловлена повышением автоматизма основного водителя ритма – СА узла. СА, частота ритма 43 -62 в минуту СА циклического типа. Слева на вдохе учащение ритма до 96, справа – его урежение до 62 на выдохе. • Синусовая аритмия неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения ритма. Чаще всего встречается синусовая дыхательная аритмия, при которой ЧСС увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе.

Нарушение автоматизма синусового узла • Синусовая брадикардия - уменьшение ЧСС до 59 -40 в минуту при сохранении правильного синусового ритма. СБ обусловлена уменьшением автоматизма СА узла. Нередкая причина – повышение тонуса блуждающего нерва. Среди здоровых – у спортсменов. СБ (до 44 в мин) в сочетании с небольшой СА; СБ 46 -49 в мин; Синусовая брадиаритмия

- Экстрасистолия– преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного входа или повышенной осцилляторной активностью клеточных мембран. ЭС одно из самых частых нарушений ритма. - Возникает в предсердиях, АВ соединении или в проводящей системе желудочков. В большинстве случаев ЭС - это эпизод патологической импульсации на фоне нормального или патологического основного ритма. - При развитии в сердечной мышце патологического очага (некроз, склероз, ишемия, дистрофия), электрические свойства различных участков миокарда различны. Возникает электрическая негомогенность сердечной мышцы. - У здоровых людей носит функциональный характер и может провоцироваться вегетативными реакциями, эмоциональным напряжением, курением, злоупотреблением крепким чаем, кофе, алкоголем. Такая аритмия не требует терапии и проходит самостоятельно после устранения провоцирующих факторов. Более серьезны в прогностическом плане ЭС органического происхождения.

Экстрасистолия ЭС могут быть: - единичными; - множественными; - парными; - групповыми; - монотопными; - политопными; - вставочными Аллоритмия – правильное чередование ЭС с нормальными синусовыми циклами: бигеминия, тригеминия, квадригеминия и т. д.

Экстрасистолия Различают ЭС: - предсердную, - из АВ соединения, - желудочковую - Для предсердной ЭС характерно: преждевременное веночередное появление зубца Р; неизмененного желудочкового комплекса после зубца Р; деформация или изменение полярности зубца Р; Неполная компенсаторная пауза.

Предсердная экстрасистолия 1 2 3 4 5 1. Предсердная ЭС; 2. 2 последовательные предсердные ЭС (3 и 4 комплексы) на фоне редкого синусового ритма; 3. Предсердная ЭС (3 и 6 комплексы), правожелудочковая ЭС (7); 4. Предсердная ЭС бигеминия; 5. Предсердная ЭС

экстрасистолия 1 2 3 1. Нижнепредсердная ЭС бигеминия; 2. Нижнепредсердная ЭС тригеминия; 3. Нижнепредсердные ЭС

экстрасистолия из атриовентрикулярного соединения

Желудочковая экстрасистолия Желудочковая бигеминия; Желудочкова и предсердная ЭС у больного с ИМ

Желудочковая экстрасистолия Для желудочковой ЭС характерно • преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS, значительное его расширение и деформация. • Отсутствие перед желудочковой ЭС зубца Р, • наличие после полной, как правило, компенсаторной паузы.

Желудочковая экстрасистолия 158. Желудочковая экстрасистолическая бигеминия; 159. Парные желудочковые ЭС (после 2 -ой ЭС следует компенсаторная пауза); 160. Желудочковая ЭС тригеминия; 161. Желудочковая ЭС бигеминия на фоне мерцания предсердий; 162. Желудочковая ЭС

Правожелудочковые экстрасистолы

желудочковые экстрасистолы

желудочковые экстрасистолы

появляется после каждого нормального комплекса, то есть каждый второй комплекс будет преждевременный — это бигеминия. к Бигеминия Если каждый третий комплекс будет экстрасистола — тригеминия. Тригеминия каждый четвертый — квадригеминия. Квадригеминия

Пароксизмальная тахикардия • Пароксизмальная тахикардия – внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140 -250 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма. • Для предсердной тахикардии характерно наличие перед каждым нормальным неизмененным желудочковым комплексом сниженного, деформированного двухфазного или отрицательного зубца Р.

Пароксизмальная тахикардия • Желудочковая пароксизмальная тахикардия. Источник эктопических импульсов расположен в проводящей системе желудочков – пучке Гиса и волокнах Пуркинье. Развивается, как правило на фоне значительных органических изменений и сердечной мышце, например, при ОИМ. • Характеризуется деформацией и расширением желудочкового комплекса более 0, 12 с. Наличие АВ диссоциации, т. е. полного разобщения частого ритма желудочков и нормального ритма предсердий с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными желудочковыми комплексами синусового происхождения ( «захваченные» сокращения желудочков).

желудочковая тахикардия

Трепетание предсердий • Трепетание предсердий – значительное учащение сокращений предсердий (до 200 -400 в мин) при сохранении правильного регулярного предсердного ритма. • Наблюдается при органических изменениях в миокарде предсердий и обусловлено наличием электрической негомогенности. • На ЭКГ регистрируются частые до 200 -400 регулярные похожие друг на друга волны F, имеющие характерную пилообразную форму. • Наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное количество предсердных волн.

Фибрилляция предсердий • Мерцание (фибрилляция предсердий) или МА- такое нарушение ритма, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в мин) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых является своеобразным эктопическим очагом импульсации. • При этом возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствуют. • Характерно отсутствие во всех отведениях зубца Р. • Нерегулярность неизмененных, недеформированных желудочковых комплексов. • В зависимости от частоты различают бради, нормо, тахисистолические формы.

Фибрилляция и трепетание предсердий

Фибрилляция и трепетание предсердий

Трепетание и фибрилляция желудочков • Трепетание желудочков – частое, до 200 -300 в мин ритмичное их возбуждение, обусловленное устойчивым круговым движением импульса re-entry, локализованного в желудочках. Трепетание, как правило, переходит в мерцание (фибрилляцию) желудочков, отличающееся столь же частым (200 -500), но беспорядочным нерегулярным возбуждением и сокращением отдельных мышечных волокон желудочков. • На ЭГК при трепетании – частые регулярные и одинаковые по форме и амплиткуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую. • При мерцании желудочков частые, но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга разной формой и амплитудой.

Трепетание и фибрилляция желудочков ОИМ, фибрилляция желудочков. После электрической дефибрилляции (6 к. В) – остановка желудочков с редкими идиовентрикулярными комплексами. В результате реанимационных мероприятий восстановилась электрическая активность сердца: трепетание предсердий с АВ блокадой 2: 1, в последующем – остановка сердца

ЗА ВНИМАНИЕ !!!