Эффективный рефрактерный период в разных отделах сердца

Эффективный рефрактерный период в разных отделах сердца

Синоаурикулярная блокада

Синоаурикулярные блокады. Нарушается проведение от синусового узла к предсердиям. Ø 3 степени: ü 1 степень - замедление проведения импульса; ü 2 степень - выпадение части импульсов, неполное проведение; ü 3 степень - полная блокада проведения. Ø В настоящее время ставится диагноз только 2 степени по ЭКГ, так как остальные этим способом не диагностируются.

Синоаурикулярные блокады Клиническая картина. ü Замирание сердца, если выпадает один импульс. Головокружение, если выпадает несколько импульсов. Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса (потеря сознания), если выпадает 6 -8 комплексов. Аускультативно в это время может быть слышен громкий тон - сильное сокращение сердца. ü ЭКГ отсутствует весь сердечный комплекс. ü Вместо PQRST пауза, кратная какому-либо числу R-R и равна соответственно, 2, 3, 4 и т. д. нормальных R-R. ü Могут быть выскальзывающие, замещающие комплексы - помогает АВ-узел. При этом не будет зубца Р. ü Этиология чаще функциональная, почти в половине случаев - органические изменения сердца, особенно часто ИБС.

Сино-атриальная блокада 2 степени Ш Периодические выпадения отдельных сердечных циклов (зубцов Р и комплексов QRST); Ш Увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами Р или R почти в 2 раза (реже в 3 или 4 раза) по сравнению с обычными интервалами Р-Р или R-R.

Синоатриальная блокада

Синоатриальная блокада (стрелками указаны предполагаемые места зубца Р выпавших комплексов PQRST): а — выпадение одного комплекса - интервал между вторым и третьим комплексами удваивается; б — блокада 2: 1 с появлением «выскакивающих» комплексов замещающего ритма из АВ соединения (отмечены крестиком) ; в — резкое замедление проведения импульса из синусового узла, предшествующее асистолии ( «арест» синусового узла).

Внутрипредсердные блокады Ø Связана с органическими поражениями (Пороки сердца, ИБС, передозировка антиаритмических средств) Ø Предвестник мерцательной аритмии. М. б. также при резкой дилатации предсердий. Ø ЭКГ: уширение и расщепление, двухфазный (+ -)зубца Р. А) Межпредсердная блокада 1 степени ( блокада пучка Бахмана 1 степени).

Отличие отказа синусового узла от синоаурикулярной блокады, при которой импульс зарождается в синусовом узле, но не может быть проведен к предсердиям, часто бывает невозможным, в том числе даже и электрокардиографически

Замещающие ритмы при СССУ

Замещающие ритмы

Лечение СССУ • ЭКС: – Устранят симптомы и улучшает качество жизни, – Снижает риск осложнений и частоту мерцания предсердий.

Ритм ЭКС при СССУ

Атрио-вентрикулярные блокады • Локализация: – АВ узел (проксимальная); – Ствол п. Гиса и ножки (дистальная); • Течение: – пароксизмальная (в т. ч. острая) ; – хроническая (постоянная); • Тяжесть: – 1 степени – 2 степени • • тип 1 тип II 2: 1 Высокой степени – 3 степени; • Бессимптомная и симптомная

Причины АВ блокад • Острая А В блокада: – – миокардит инфаркт миокарда (нижний) гипотиреоз лекарственные препараты на уровне АВ узла • • • ББ Ант Са 2++ сердечные гликозиды морфин барбитураты – на уровне системы Гиса—Пуркинъе: • ААП 1 А и 1 С класса • трициклические антидепрессанты • Пароксизмальная АВ блокада: – постуральная АВ блокада (лежа) – рвота – синдром ночного апноэ • Постоянная АВ блокада: – – – кардиосклероз (постинфарктный, постмиокардитический) Кардиомиопатии искусственная (деструкция АВ узла) врожденная идиопатические

ЭКГ при АВ блокаде I степени Ш а-предсердная форма блокады; Ш б - узловая форма; Ш в-дистальная (трехпучковая) блокада

ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде II степени (3: 2). • А - I тип (периоды Самойлова - Венкебаха, Мобитц I); • Б – II тип (Мобитц II);

ЭКГ при АВ блокаде II степени (III тип, высокой степени) а — 2: 1; б — 3: 1

ЭКГ при полной атриовентрикулярной блокаде (III степень)

ЭКГ при синдроме Фредерика

Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса Ø При переходе неполной блокады в полную и прогрессировании нарушений АВ проводимости. • В основе синдрома прекращение кровообращения, потеря сознания. ØКлиническая картина: Ø Внезапная бледность, потеря сознания, пульс не определяется, тоны сердца отсутствуют. Ø Судороги. Ø Непроизвольное мочеиспускание и дефикция. Ø Часто приступ заканчивается на 1 -2 минуте: включается идиовентрикулярный водитель ритма желудочков. Ø Возможна смерть через 3 -4 минуты,

Неотложная помощь при синдроме Морганьи-Адамса-Стокса Ø Ø Ø Ø Ø Поднять ноги под углом 20°; Оксигенотерапия; Искусственный массаж сердца; Атропин в/в струйно (0, 5 - 1, 0 мл 0, 1% р-ра) до эффекта или общей дозы 2 мг; Нет эффекта - ЭКС; Нет возможности ЭКС – в/в медленное струйно 10 - 20 мл 2, 4% эуфиллина; Нет эффекта - допамин 100 мг (4% раствор 2, 5 мл или 1% раствор 10 мл) либо адреналин 1 мг (0, 1% раствор 1 мл) в 200 мл 5% р-ра глюкозы вв, до достижения достаточной ЧСС; Нет эффекта - сердечно-легочную реанимацию; адреналин по 1 мг (0, 1% раствор 1 мл) внутривенно струйно через 3 -5 минут; Имплантация кардиостимулятора.

https: //www. youtube. com/watch? v=M_AXf. ZPXi. Gc youtube. com/watch? v=55 Ua. Qsh. JGNs

Внутрижелудочковые блокады • • • Передней ветви левой ножки пучка Задней ветви левой ножки пучка Левой ножки пучка неуточненная Правой ножки пучка Другая и неуточненная блокада правой ножки пучка. • Двухпучковая • Трехпучковая

Однопучковые блокады

Блокада правой ножки п. Гиса

Блокада ПН п. Гиса

Неполная блокада правой ножки п. Гиса • Комплекс QRS в отведениях Vi и V 2 имеет вид r. SR'. • Длительность QRS не более 0, 11 с.

ЭКГ при блокаде левой передней ветви пучка Гиса

ØКомплекс QRS в отведениях I, a. VL имеет вид r. S (SI>RI); ØВ отведениях III, a. VF - qr, R; ØQRS не уширен или уширен незначительно; ØИзменения в грудных отведениях зачастую отсутствуют.

Двухпучковые блокады

Распространение волны возбуждения по желудочкам при полной блокаде ЛН п. Гиса • 0, 02 с - возбуждение правой половины МЖП; • 0, 04 -0, 07 с - возбуждение ПЖ и продолжающаяся деполяризация правой половины МЖП; суммируясь, • 0, 08 - 0, 12 с - возбуждение левого желудочка.

Нарушение процесса реполяризации при полной блокаде левой ножки п. Гиса • Реполяризация в ПЖ начинается под эпикардом (как в норме), а в ЛЖ - у эндокарда.

Неполная блокада левой ножки п. Гиса Ø Длительность QRS 0, 11 с. Ø Горизонтальное положение ЭОС (угол а=0°). Ø В отведениях V 5 -6 - высокий деформированный зубец R, Ø в отведениях V 1 -2 глубокий зубец S.

Трехпучковая блокада • АV блокада 1 степени + БПНПГ+ БЗВЛНПГ

ЭКГ при неполной трехпучковой блокаде с атриовентрикулярной блокадой I степени • Блокада двух ветвей пучка Гиса. + • Признаки АВБ;

Прогноз при блокадах ножек п. Гиса • При неизмененном сердце блокада ножки п. Гиса не является фактором риска неблагоприятного исхода. • У больных ИМ блокады ножек п. Гиса составляют подгруппу высокого риска.

Синдром Бругада Ø Мутация генов, отвечающих за формирование аномалии. Ø Симптомы: Ø Синкопальные состояния Ø Внезапная смерть Ø Чаще во время отдыха сна, при брадикардии Хосеп Бругада вместе с братом Педро открыли и описали Синдром Бругада

Синдром Бругада ØУдлинение PQ, ØQRS по типу r. Sr V 1 + ØЗазубрина на восходящем колене S, ØРанняя реполяризация ж-ков ØЖТ типа «torsade de pointes» .

Синдром Бругада – основное лечение установка кардиовертера - дефибриллятора Ø Первичная профилактика ü Класс I — имплантация КВД больным с синкопальными эпизодами/ желудочковой тахикардией. ü Класс IIb — имплантация КВД асимптомным больным с индуцируемой программированной электрической стимуляцией.

Лечение АВ блокады в зависимости от прогноза - 1 • Блокада I и II степени (I типа) – благоприятный прогноз; • Блокада II степени II типа часто переходит в блокаду III степени и требует профилактической установки ЭКС. • Блокада III степени следствие дегенеративных изменений миокарда и проводящей системы сердца или ишемической болезнью сердца и ЭКС улучшает выживаемость.

Показания к кардиостимуляции Абсолютные

Схема ЭКС

Противопоказания к кардиостимуляции • АВ блокада I степени; • АВ блокада II степени 1 типа без клинических проявлений; • АВ блокада с вероятным регрессом (медикаментозная);

Международный код кардиостимуляторов • Первая буква: – стимулируемая камера (А — предсердие, V — желудочек, D — оба). • Вторая буква: – детектируемая камера (О — отсутствие детекции). • Третья буква: – способ ответной реакции на воспринимаемый сигнал • • I — ингибирование вследствие собственной активности, Т — активация вследствие собственной активности, D — оба, О — отсутствие адаптации к ЧСС, то есть не ингибируется и не активируется. • Четвертая буква: – дополнительно дает информацию о программируемости или возможности адаптации к ЧСС (например, для R «rate response» — с адаптацией ЧСС к физической активности)

Международный код кардиостимуляторов, кардиовертеров, дефибрилляторов (NΒG, 2001) Стимулируемая Воспринимаемая камера сердца Способ ответа на воспринимаемый сигнал Программируемые параметры Противотахикардическая функция T – triggered O - none (antitachyarrhythmia) C - communicating function S - shock O - none D - double (AV) M - multiprogrammaβle D - dual (TI) V - ventricle P - pacing I - inhiβited A – atrium P - simple programmaβle R - rate modulation D - dual (PS) O – none O - none A – atrium V - ventricle D - dual (AV) O - none

Режимы кардиостимуляции • Асинхронный” режим (наименее эффективный). – Генерация импульсов с постоянной частотой, не воспринимая и не реагируя на собственную электрическую активность предсердий и желудочков • Режим demand (“по требованию”). – Обеспечивается восприятием собственной электрической активности сердца по зубцам P или R. – Предпочтительный, особенно в сочетании с двухкамерным типом стимуляции сердца.

Стимулятор ЭКС VVI, запрещаемый волной R «demand» и «standby» , что означает «работающий по требованию» и «запасной»

Однокамерные ЭКС ü В связи с последними тенденциями в медицине, использование их сильно ограничено. ü Даже при работе «по требованию» однокамерный ЭКС не имитирует физиологического сокращения сердечной мышцы. ü Принято использовать только при постоянной форме мерцательной аритмии, устанавливая электроды в правом желудочке. ü Стоимость 15 -25 тыс. руб. Гарантийный срок службы – 3 года.

Двухкамерные ЭКС ü При потребности импульс последовательно подается сначала на предсердия, а потом на желудочки. ü Соответствует физиологическому сокращению миокарда, ü Гарантийный срок службы – 3 года.

Схема функционирования двухкамерного ЭКС в режиме D (триггерный режим стимуляции предсердий и режим ингибирования стимуляции желудочка). • Рs и Rs — возбуждение предсердий и желудочков, индуцированное искусственным стимулом ЭКС.

Трехкамерная ЭКС

Трехкамерные ЭКС ü Основное направление – лечение ХСН 3 -4 функционального класса. ü Задачей стимуляции - ресинхронизация работы сердца и улучшение его насосной функции. ü Эффективность: ü снижение смертности и продолжительности стационарного лечения после установки КВД. ü Стоимость высокая (> 250 тыс. р. ), что снижает возможность практического применения для широко круга пациентов. ü Повышенный расход электроэнергии. Гарантийный срок службы равен 4 -5 годам.

Стимуляция желудочков в режиме «Деманд»

Пациентам с ЭКС нельзя:

Стоимость кардиостимулятора ØРоссийские однокамерные 25 – 55 тысяч рублей Ø срок службы больше, чем у импортных аналогов, закрывают потребности большинства пациентов; ØИмпортные однокамерные 80 – 100 тысяч рублей (или 1– 1, 2 тыс. $); ØРоссийские двухкамерные 80 до 250 тысяч рублей; Ø Импортные двухкамерные Ø(Medtronic, Guidant (США) и Biotronic (Германия) – 2, 2 тыс. $. Ø Имеющие функции переключения режимов сна и бодрствования, сохранения данных ЭКГ(от 250 тысяч рублей), ; ØРоссийские Трехкамерные от 300 тысяч рублей; Ø Импортные Трехкамерные от 450 тысяч рублей; установка ЭКС кардиостимулятора видео https: //moyakrov. info/heart/kardiostimulyator/

Осложнения ЭКС • Ранние: • Смещение электрода и невозможность (прекращение) электростимуляции сердца; • Тромбофлебит; • Сепсис; • Воздушная эмболия; • Пневмоторакс; • Перфорация стенки сердца и др. • Поздние: • Синдром ЭКС (головокружение, <АД, синкоп)

Осложнения после имплантации кардиостимулятора • Дислокация электрода. • Гемопневмоторакс и гемотампонада требуют повторной операции. Частота осложнения не превышает 1%. • Преждевременное истощение питания ЭКС раньше 8 -10 лет. • Блокада выхода импульса ЭКС (exit block) связана скардиосклерозом в месте контакта электрода с эндокардом. • Потеря детекторной функции. Устраняется повышением чувствительности к кардиосигналу. • Стимуляция грудной мышцы и диафрагмы. Повторная операция с устранением повреждения изоляции электрода или репозиция электрода в правом желудочке. • Перелом электрода Требуется замена с удалением поврежденного электрода.