Эффективность органосохраняющего лечения миомы матки Олейник Н С

Эффективность органосохраняющего лечения миомы матки Олейник Н. С. Руденко Д. Ю. Кафедра акушерства и гинекологии, ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины» , Зав. каф. , проф. , д. м. н. Луценко Н. С. Запорожский государственный медицинский университет

Лейомиома матки – наиболее распространенная доброкачественная опухоль матки, состоящая из гладкомышеных клеток и соединительной ткани

Лейомиома – причина: u бесплодия у женщин u невынашивания и патологии еременности u нарушения качества жизни u Частота гистерэктомий по поводу лейомиомы матки составляет около 30 -50% всех гистерэктомий

Органосохраняющие методы лечения лейомиомы матки u Консервативная терапия u Консервативная миомэктомия u Миолизис u Гистероскопическая резекция миомы, абляция эндометрия u Высокочастотный ультразвук u Рентгенэндоваскулярная билатеральная эмболизация маточных артерий u Лапароскопическая или вагинальная окклюзия маточных артерий

Впервые эмболизацию маточных артерий в 1979 году применил Оливер (США) для остановки послеродовых кровотечений. С 1990 г Жак Равина (Франция) проводил ЭМ в качестве этапа предоперационной подготовки. Позже он предложил использовать эмболизацию маточных артерий в качестве самостоятельного метода лечения миомы матки. В сентябре 1995 года в журнале The Lancet размещается перва публикация J. Ravina о лечении больных миомой матки с использованием эмболизации маточных артерий (Ravina J. , Herbreteau D. et al. , 1995 г. ). В 1998 году приказом Минздрав РФ была включена в перечень разрешенных эндоваскулярных вмешательств в России, в 2003 году приказом Минздрава Украины включена в протокол лечения миомы матки.

ЦЕЛЬ ЭМА: в прекращении кровотока внутри миоматозных узлов в сочетании с минимальным повреждением неизмененных маточных артериальных ветвей.

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ Под местной анестезией пунктируется по Сельдингеру правая общая бедренная артерия. Устанавливается интродьюсер 5 Fr (1, 7 мм). Его предназначение – обеспечивать проведение эндоваскулярных инструментов (катетеры, проводники) внутрь артерии без повреждения ее стенок. Затем в артериальное русло под контролем ангиографа проводится катетер и выполняется ангиография с целью выявления маточных артерий и возможных вариантов их отхождения. Затем с помощью системы катетерпроводник производится катетеризация маточной артерии. Катетер располагается в маточной артерии таким образом, чтобы исключить попадание эмболов в другие артерии, кроме маточной. Через просвет катетера в маточную артерию шприцом вводятся эмболы, смешанные с физиологическим раствором. Периодически проводится ангиография для контроля степени эмболизации маточной артерии. Критерий достаточной эмболизации: обратный ток контрастного вещества по артерии.

До ЭМА После ЭМА

Преимуществами эмболизации маточных: • Сохранение органа; • Воздействие на все узлы при множественном поражении; • Малая травматичность; • Отсутствие кровопотери; • Эффективно в отношении симптомов миомы в 85 -96% случаев; • Отсутствие роста и рецидивов в отдаленном периоде; • Хороший косметический эффект; • Короткие сроки реабилитации; • Отсутствие общего наркоза

Показания к эмболизации u Симптомная фибромиома с геморрагическим синдромом u Субмукозная миома, центрипетальный рост узла u Перешеечная локализация фиброматозного узла u Бессимптомная фибромиома: u – При величине матки 14 и более недель беременности – Наличие 5 и более фиброматозных узлов – Наличие узлов 3 см и более в диаметре (при размерах узлов более 3 см (А. Л. Тихомиров, Ч. Г. Олейник, 2004)) Бесплодие (при множественной миоме, неэффективности консервативной миомэктомии или у пациенток, которым показана гистеректомия, при отсутствии других причин бесплодия) Невынашивание (при отсутствии других его причин после дообследования) Неэффективность консервативной терапии u В качестве предоперационной подготовки u u

Противопоказания Наличие инфекции в органах малого таза u Беременность u Злокачественные новообразования органов малого таза u Почечная недостаточность u Аллергическая реакция на рентгенконтрастные вещества в анамнезе u Аутоиммунные заболевания u Некорригируемые коагулопатии, в т. ч. тромбофилия, гемофилия u

Морфологичекие изменения u І – 1 -30 суток – острая ишемия и инфаркт миоматозных узлов u ІІ – 1 -6 месяцев – хроническая ишемия и некроз миоматозных узлов u ІІІ – 6 -12 месяцев – миолизис и кальциноз миоматозных узлов (окончательная деструкция), восстановление кровоснабжения миометрия (Татарчук Т. Ф. , Косей Н. В. , Тутченко Т. Н. , Васильченко Л. А. 2010)

Нами было проведено исследование на базе медицинского центра «ЮЛИС» г. Запорожье на ангиографе GEOEM 9800. В качестве эмболизирующего вещества использовали поливинилалкоголь PVA (Cook). Продолжительность наблюдений 9 месяцев (с 2011 по 2012 год). Было проведено 70 операций методом эмболизации маточных артерий женщинам с миомой матки, из них под непосредственным наблюдением находилось 30 пациенток. Средний возраст женщин составил 46, 6 года (от 36 до 50 лет)

Всем женщинам производилось обследование в объеме: 1. Общеклиническое исследование (согласно стандартам МОЗ для малых операций), 2. УЗИ тела матки и миоматозных узлов, 3. Патогистологическое исследование эндометрия (полученного путем гистероскопии или раздельного диагностического выскабливания), 4. Онкоцитологию, 5. Кольпоскопию, 6. Бактериоскопическое обследование биоценоза влагалища.

ЖАЛОБЫ: • 14, 8% больных отмечались боли внизу живота и поясничной области • 48, 1% имели обильные и длительные менструации • 5, 4% отмечали бесплодие • 2, 7% выявлено нарушение функции • смежных органов. В плане соматической патологии обследуемые пациентки не отличались от общепопуляционных показателей.

В 14, 8% случаев опухоль была представлена одиночным узлом, у остальных — множественными узлами. Локализация узлов: -интерстициально-субсерозной -51, 8%. -интерстициально-субмукозные узлы-14, 8% -подслизистым-18, 5%

Динамика регресса узлов после ЭМА. Сроки наблюдения/ Динамика регресса узлов Средний размер матки, процент регрессии Средний размер узлов, процент регрессии До ЭМА 7 -20 недель 1 мес. 6 -14 недель12, 8% (4 -25%) 5, 8 см 4, 6 см-10% (2 -11 см) (2 -10 %) 3 мес. 6 мес. 5 -12 6 -8 недель- 35, 8% 23, 7% (15 -49%) (8 -46%) 4, 5 см 16, 6% (5 -31%) 3, 6 см 25% (12 -45%)

В динамике регресса некоторые узлы меняли свое топографическое расположение. Больше чем у половины пациенток 20 (74, 1%), произошла кальцификация миоматозных узлов, у 5 (18, 5%) – их миграция. В 1 (2, 7%) случае отмечено рождение двух миоматозных узлов в течение первого месяца после операции

Динамика менструальной функции после ЭМА. Сроки наблюдения/ Динамика До ЭМА менструальной функции Средний объем менструации, % Длительность менструаций, % 47 прокладок на цикл 7, 1 день (5 -12) 1 мес. 35 прокладок на цикл, 25, 6% 5, 3 дней (4 -8) 25, 4% 3 мес. 24 прокладки на цикл, 49% 4, 8 дней (4 -6) 32, 4% 6 мес. 22 прокладки на цикл, 52, 5% 4, 2 дня (2 -4) 40, 9%

У 13, 5% женщин обильные менструации продолжались и после ЭМА. У 2 -х пациенток (3, 5%) в связи с анатомическими особенностями сосудистой системы и недостаточным эффектом от операции проводилась Re-ЭМА. Компрессионные симптомы и боли, наблюдаемые в 14, 8% случаев, исчезли к 3 -му месяцу после эмболизации.

Что касается репродуктивной функции, основная масса пациенток шла на оперативное лечение, не имея репродуктивных планов. Кроме того, заболевание миомой матки в основном наблюдалось в более старшей возрастной группе.

Постэмболизационный синдром В настоящее время достаточно полно описаны его симптомы: боль, лихорадка, рвота, тошнота и выделение из половых путей. В нашем исследовании отмечалось типичное течение постэмболизационного синдрома, при этом все пациентки были выписаны из стационара в планируемый срок (на 2 -3 -и сутки после операции). Боль обычно имела наибольшую интенсивность в 1 -й день после эмболизации, иногда во 2 -й и очень редко в 3 -й день Боли обычно проходили в течение недели. Для ее купирования использовались НПВП. Температурная реакция наблюдалась у 76% пациентов и нормализовалась в течение первой недели. Выделения были у 79% пациентов начинались в течение первой недел и продолжались от 3 дней до 2 недель в среднем 6 дней.

Осложнения ЭМА: -гематомы места пункции у 2 -х пациенток, которые не требовали дополнительного лечения.

ВЫВОДЫ: 1. ЭМА - является современным и высокоэффективным методом лечения миомы матки. 2. Отсутствие планируемых результатов у 13, 5% женщин(сохранение гиперполименорреи), свидетельствует о необходимости уточнения механизма патогенетического воздействия метода ЭМА.

Спасибо за внимание !