Е. В. Колмакова 2013 г. Определение

Е. В. Колмакова 2013 г.

Определение ХБП (K/DOQI, 2006) • Повреждение почек в течение 3 месяцев и более, определяемое как структурные или функциональные нарушения с наличием или без снижения СКФ, которое проявляется одним из признаков: • Изменения мочи или визуальных тестов • Морфологические нарушения или • Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1. 73 м 2 в течение 3 месяцев и более с наличием или без признаков повреждения почек.

Снижение СКФ сопровождается увеличением риска смерти отмечается во всех возрастных группах (128 центров США, n=2 598 548) Годовая летальность (% год) O’Hare A. M. и др. J Am Soc Nephrol 2006, 17: 846– 853,

Эпидемиология ХБП Страна, регион Обследованных % с ХБП США (2002 г. ) 19, 5 млн. 11, 0 Англия (2006 г. ) 1, 7 млн. 9, 6 Норвегия (2006 г. ) 65, 1 тыс. 10, 2 Япония (2004 г. ) 95, 0 тыс. 42, 4 (? ) Австралия (2003 г. ) 11, 2 тыс. 14, 1 СПб (2009 г. ) 37945 (данные ГНЦ) 0, 95 (? ) Г. Кронштадт ( 45 тыс. чел. ) – 9, 8% ( 2010 г. М. Н. Сергеев)

Стадии ХБП Ста характеристика СКФ мл/мин Доп. риск ССО дия 1 Повреждение почек с нормальной 90 и более небольшой или повышенной СКФ 2 Повреждение почек с лёгким 60 – 89 умеренный снижением СКФ 3 а Умеренное снижение СКФ 45 – 59 высокий б 30 -44 Очень высокий 4 Выраженное снижение СКФ 15 – 29 Очень высокий 5 Почечная недостаточность менее 15 Очень высокий Если признаков поражения почек нет, а СКФ 60 -89 мл/мин - ХБП не устанавливается. Однако снижение СКФ обязательно отражается в диагнозе. У лиц старше 60 лет , без факторов риска ХБП, это расценивается как возрастная норма.

Примеры формулировок клинического диагноза ХБП • Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит, изолированный мочевой синдром, ХБП 2 стадия. - N 03. 9 • Сахарный диабет 2 типа, мнсулинозависимый, субкомпенсация. Диабетическая нефропатия, ХБП 4 стадия. - Е 11. 2 • Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность 2 ФК, 1 стадия. Снижение СКФ (64 мл/мин, 25. 05. 2010). • Хроническая болезнь почек, неуточнённая, 4 стадия. - N 18. 9

Предрасполагают к возникновению ХБП: • Пожилой возраст. В 2/3 случаев почечная недостаточность встречается после 60 лет. • Семейный анамнез (наследственность).

Приводят к ХБП (инициирующие факторы риска): • Сахарный диабет и другие болезни обмена веществ (амилоидоз, подагра, гипероксалатурия). • Артериальная гипертония и поражения сосудов почек (стеноз почечных артерий). • Заболевания клубочков почек (хронический гломерулонефрит), канальцев и интерстиция почек (хронический тубулоинтерстициальный нефрит, инфекции мочевыводящих путей). • Диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит). • Врождённые заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони) и обструктивные нефропатии (мочекаменная болезнь, опухоли мочеполовой системы). • Лекарственные поражения почек (нестероидные противовоспалительные средства, аминогликозиды и другие препараты) и токсические нефропатии (свинцовая, кадмиевая, кремниевая, алкогольная).

Подозрения на ХБП у врача должны возникать - • анемия неясного происхождения, • низкий удельный вес мочи, • полиурия и никтурия, • артериальная гипертония.

Критерии диагностики и прогноз течения ХБП 1. I – II ст. : Cr сыв. , протеинурия (альбуминурия), гематурия, визуальные изменения почек, данные нефробиопсии и уропротеома. Благоприятный при Cr = N и протеинурии 2. III – IV ст. : СКФ (Коккрофт – Гальт, MDRD), цистатин С, 125 J – йоталамата, 51 Cr – ЕDTA, проба Реберга. Благоприятный при СКФ - 45 мл/мин, А/Cr - 100 (мг/ммоль), Δ СКФ - 4 мл/мин/год. 3. V ст. : Cr, Ur, альбумин, К, Са, Р, ПТГ, Hb; СКФ (MDRD) и цистатин С. Относительно благоприятный при своевременном начале адекватной ЗПТ.

Исследование протеинурии при ХБП Метод сбора Норма МАУ Протеин- мочи урия Суточная < 300 мг/сут - > 300 мг/сут экскреция Белок Мочевая < 300 мг/л - > 300 мг/л полоска Отношен Б/Cr < 200 - > 200 мг/ммоль Альбу- Суточная < 30 мг/сут 30 – 300 > 300 мг/сут мин экскреция мг/сут Мочевая < 30 мг/л > 30 мг/л - полоска Отношен А/Cr < 30 – 300 > 300 мг/ммоль

Оценка функции почек • Креатинин плазмы крови • Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – Расчетные формулы – Клиренс креатинина • Цистатин С

Формула Cockсroft-Gault (мл/мин/1, 73 м 2) CCr = [(140 - возраст) х вес (кг)] / (0, 814 Cr. S мкмоль/л) х 0, 85 (ж) Формула MDRD (4 -х компонентная) СКФ = 186, 3 х (0, 0113 Cr. S)- 1, 154 х возраст - 0, 203 х 0, 742 (ж) х 1, 212 (н. р. ) Формула MDRD (6 -ти компонентная) СКФ = 170 х (0, 0113 Cr. S) - 0, 999 х (0, 1 А г/л) 0, 318 х (2, 8 Ur. S ммоль/л) - 0, 17 х 0, 762 (ж) х 1, 18 (н. р. )

CKD-EPI (Хроническое Почечное Сотрудничество Эпидемиологии Болезни) (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) • 10 исследований -8254 участников+16 дополнительных исследований 3896 участников GFR = 141 х min(Scr/κ, 1)α х max(Scr/κ, 1)-1. 209 х 0. 993 возраст х 1. 018 (для ♂) х 1. 159 (для негроидной расы) Где: Scr- креатинин сыворотки ( мг/дл); К – коэффициент для ♀ -0, 7, для ♂-0, 9 или 1; α- для ♀ - -0, 329, для ♂- - 0. 411

Своевременное выявление ХБП требует — биохимический анализ крови — уровень креатинина, липидов — измерение веса, роста, индекса массы тела — расчет клубочковой фильтрации — общий анализ мочи — исследование суточной протеинурии (белок/креатинин и Альбумин/креатинин в моче) , микроальбуминурии (в случае отсутствия белка в разовой порции).

Стратегия профилактики и лечения ХБП на различных этапах

Методы ренопротекции Специфическая ренопротекция: - ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II • Неспецифическая кардио-ренопротекция: - нормализация артериального давления; - коррекция дислипидемии; - малобелковая диета; - лечение анемии; - прекращение курения; - ограничение опасных лекарственных средств.

Патологическое воздействие ангиотензина II в почках Спазм эфферентных артериол клубочка Развитие внутриклубочковой гипертензии Констрикция мезангиальных клеток клубочка Снижение СКФ Повышение проницаемости ГБМ для белков Альбуминурия, протеинурия Активация факторов роста (PDFR, TGF-β) Склероз и фиброз гиперпродукция вещества мезангиального почечной ткани матрикса, фибронектина, коллагена IV типа Активация PAI -1, повышенная агрегация Trb Тромбоз почечных сосудов Стимуляция продукции суперокси аниона Оксидативное пора- (О 3) клетками мезангия жение почечной ткани Стимуляция выработки цитокинов, IL-6 и др. Активация иммунного поражения почек

Доза при СКФ 10 -30 Стандартная доза, Препарат Т, час Почечная экскреция, % мл/мин/1, 73 м 2, мг/сут/кратность приема Содержащие сульфгидрильную (SH) группу Каптоприл 2 95 25 -100/3 6, 25 -12, 5/3 Беназеприл 11 85 2, 5 -20/2 2, 5 -10/2 Зофеноприл 4, 5 60 7, 5 -30/2 Содержащие карбоксильную группу Эналаприл (эднит) 11 88 2, 5 -20/2 Периндоприл 27 -60 75 4 -8/1 2 -4/1 Рамиприл 8 -14 85 2, 5 -10/1 1, 25 -5/1 Цилазаприл 8 -24 80 2, 5 -5/1 0, 5 -2, 5/1 Квинаприл 2 -4 75 10 -40/1 2, 5 -5/1 Лизиноприл (диротон) 12 70 2, 5 -10/1 2, 5 -5/1 Трандолаприл 16 -24 15 1 -4/1 0, 5 -1/1 Спираприл 40 50 3 -6/1 Моэксиприл 10 7 3, 75 -30/1 Содержащие фосфорильную группу Фозиноприл 12 50 10 -40/1

Локализация действия ИАПФ и АРА Carey R. M. et al. Hypertens. Ion 2000. 35. 155 - 163

Фармакокинетические показатели АРА II необходимость коррекции стартовой дозы при нарушенной функции почек Препарат Время Почечная Стандартная Доза при СКФ 10 -30 действия экскреция, доза, мл/мин/1, 73 м 2, (час) % мг/сут/кратность приема Валсартан 6 -7 30 80 -160/1 контроль креатинина сыворотки при СКФ < 10 мл/мин Ирбесартан 11 -15 20 150 -300/1 Нет Кандесартан 4/9 -29 33 4 -16 мг/1 4 мг/сутки при СКФ < 30 мл/мин Лозартан 2/6 -9 43 50 -100/1 Нет Олмесартан 14 -16 40 20 -40/1 Снижение при СКФ < 30 мл/мин Телмисартан 9 -17 2 40 -80/1 Нет

Сравнение антигипертензивного действия сартанов Валсартан 160 мг/сут Лозартан 100 мг/сут Ирбесартан 150 мг/сут 0 Cнижение АД , мм рт. ст. -2 САД -4 ДАД -6 -8 -10 -9. 4 -9. 3 -12 -11. 3 -12 -14 -16 -15. 3 -18 R. M. Nixon et al. Int J Clin Pract 2009; 63 (5): 766– 775.

Сравнение антигипертензивного действия сартанов Валсартан 80 мг/сут Кандесартан 8 мг/сут 0 Cнижение АД , мм рт. ст. -2 -4 -6 -8 -7. 9 -10 -9. 8 -12 -10. 8 -14 -13. 8 -16 САД ДАД R. M. Nixon et al. Int J Clin Pract 2009; 63 (5): 766– 775.

Нортиван® Торговое наименование: Нортиван® МНН: Валсартан Лекарственная форма: таблетки покрытые пленочной оболочкой Состав и форма выпуска: Валсартан 40 мг N 30 Валсартан 80 мг N 30 Валсартан 160 мг N 30

Нортиван® Таблетки 40 мг Круглые двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, светло-коричневого цвета, на одной стороне гравировка С 73, на другой — риска Таблетки 80 мг Продолговатые двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, розового цвета, на одной стороне гравировка С 74, на другой – риска Таблетки 160 мг Продолговатые двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, розового цвета, на одной стороне гравировка С 75, на другой - риска

Биоэквивалентность препарата Нортиван® оригинальному валсартану

Рекомендованные интервалы мониторирования побочных эффектов ИАПФ и АРА II после начала терапии, увеличения дозы или достижения целевого АД Достижение Начало целевого терапии/увеличение АД/неизменнная дозы доза Интервал, нед. 4 -12 2 -4 ≤ 2 24 -48 12 -24 4 -12 110 - 120 - 110 - САД, мм рт. ст. ≥ 120 < 110 119 129 119 СКФ, ≥ 60 30 -59 < 30 мл/мин/1, 73 м 2 Раннее сни- < 15 15 -30 > 30 < 15 ≥ 15 жение СКФ, % К, мэкв/л ≤ 4, 5 4, 6 -5, 0 > 5

Осторожно!!! • Терапию ИАПФ и АРА II у больных с гипотонией - систолическое АД (САД) < 90 мм рт. ст, уровнями калия > 5 ммоль/л, Кр сыворотки > 221 мкмоль/л (2, 5 мг/дл ) • Транзиторное снижение СКФ в начале лечения является ожидаемым. Снижение СКФ > 30% от исходного уровня требует коррекции дозы. • ИАПФ и АРА II необходимо отменить при уровне Кр сыворотки > 265 мкмоль/л (3 мг/дл) или при его повышении > 50% от исходного, а также при гиперкалиемии (калий > 6 ммоль/л) • Беременность !!!

Методы ренопротекции Специфическая ренопротекция: - ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II Неспецифическая кардио-ренопротекция: - нормализация артериального давления; - коррекция дислипидемии; - малобелковая диета; - лечение анемии; - прекращение курения; - ограничение опасных лекарственных средств.

Целевые уровни АД • ХБП 3 -5 стадий является АД < 130/80 мм рт. ст, • при наличии протеинурии - АД < 125/75 мм рт. ст. • у больных СД-2 АД < 120/80 мм рт. ст. Сейчас – целевой уровень для всех больных, в том числе с СД – 130/80 мм рт. ст. (Joint National Committee VII -2003; NKF KDOQI-2007; Российское общество эндокринологов и Всероссийское научное общество кардиологов *ВНОК-2002 -2007 г. г. ) Для достижения целевого АД могут быть использованы все клас- сы антигипертензивных препаратов, при этом подавляющему большинству пациентов требуется комбинированная терапия. Все пациенты с ХБП должны получать ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента (ИАПФ) или антагонисты рецепто- ров ангиотензина II (АРА II) (уровень доказанности А), большинству пациентов требуется диуретик (уровень доказанности А). Выбор третьего препарата зависит от наличия сопутствующих состояний и показаний для назначения того или иного класса (уровень доказанности В).

Необходимость назначения комбинированной антигипертензивной терапии для достижения целевого уровня АД антигипертензивных препаратов, % Частота назначения 2 -х и более

Диуретики • Диуретики требуются большинству пациентов с ХБП для достижения целевого АД (уровень доказанности А). • Больным с СКФ > 30 мл/мин/1, 73 м 2 показано назначение тиазидных диуретиков однократно в сутки • при СКФ < 30 мл/мин/1, 73 м 2 - петлевых диуретиков (фуросемида, торасемида) 1 -2 раза в сутки. Тиазидные диуретики неэффективны при СКФ < 30 мл/мин/1, 73 м 2 • при наличии отеков может быть назначена комбинация тиазидного и петлевого диуретиков. • Калий-сберегающие диуретики должны быть использованы с осторожностью при ХБП 4 -5 стадий (СКФ < 30 мл/мин/1, 73 м 2). • У всех пациентов, получающих диуретики, следует мониторировать АД, СКФ и концентрацию калия в сыворотке крови. Интервал повторной оценки указанных параметров зависит от их исходных показателей

Преимущества комбинированной терапии АГ • Усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия лекарств на патогенетические механизмы развития АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД • Уменьшение частоты возникновения побочных эффектов, как за счет меньших доз комбинируемых АГП, так и за счет взаимной нейтрализации этих эффектов • Обеспечение наиболее эффективной органопротекции, и уменьшение риска и числа сердечно-сосудистых осложнений

Преимущества фиксированной комбинации антигипертензивных препаратов • Является рациональной • Самая эффективная стратегия достижения и поддержания целевого уровня АД • Обеспечивает лучшее органо-протективное действие и уменьшение риска ССО • Позволяет сократить количество принимаемых таблеток, что существенно повышает приверженность пациентов лечению 1 + 1 = 11

Ко-Диротон Состав препарата: Лизиноприл + Гидрохдортиазид Показания к применению: Артериальная гипертензия (у пациентов, которым показана комбинированная терапия)

Контррегуляторное действие тиазидного диуретика гидрохлортиазида и ИАПФ лизиноприла Диуретики Юкстагломерулярные и. АПФ клетки Ренин Уменьшение Увеличение ОЦК освобождения ренина Ангиотензин II Вазоконстрикция Натрийурез Уменьшение реабсорбции Na+

ИАПФ + ГХТ более эффективно снижает альбуминурию АГ+ СД 2 + альбуминурия, n=332 Изменение отношения АЛЬБ/КРЕАТ в моче, мг/г Kidney International; 2008, 73: 1303 -1309

Ко-Диротон Уникальные особенности Фиксированная комбинация, обладающая выраженным нефропротективным и ангиопротективным действием Препарат выбора у пациентов: • С МАУ, протеинурией • С недиабетической нефропатией • С диабетической нефро- и ретинопатией

Ко-Диротон Эффективный и безопасный препарат для лечения АГ с однократным приемом в сутки Доказанная эффективность в снижении АД, микроальбуминурии, риска инсульта и левожелудочковой гипертрофии Является препаратом первой линии, особенно при изолированной систолической гипертензии, у пожилых и пациентов с ожирением, а также в комбинации у пациентов с сахарным диабетом

Основные группы блокаторов кальциевых каналов Группа 1 поколение 2 поколение 3 поколение Дигидропи- Нифедипин Амлодипин ридины Никардипин SRGITS Бенидипин Исрадипин Фелодипин ER Манидипин Никардипин SR Нитрендипин Бензотиа- Дилтиазем SR зепины Фенилалкил- Верапамил SR амины Галлопамил ER – с длительным высвобождением вещества, GITS – желудочно-кишечная терапевтическая система, SR - с замедленным высвобождением действующего вещества

Влияние на внутриклубочковую гемодинамику дигидропиридины верапамил ИАПФ Внутриклубочко вое давление ↑ ↓ ↓↓ альбуминурия ↑ ↓ ↓↓ Мезангиальный матрикс ↑ ↓ ↓↓

Классификация β блокаторов Селекти- ВСМА Липофиль- Периф. вазо препарат вность дилятация Пропранолол β 1 β 2 0 высокая (анаприлин, обзидан) Надолол (коргард) β 1 β 2 0 низкая Пиндолол (вискен) β 1 β 2 ++β 2 высокая + Тимолол (тимоптик) β 1 β 2 0 высокая Атенолол (танорик) β 1 0 низкая Бетаксолол (локрен) β 1 0 умеренная Бисопролол (конкор) β 1 0 умеренная Метопролол (беталок) β 1 0 высокая Небиволол (небилет) β 1 0 умеренная + Ацебуталол (ацекор) β 1 + β 1 умеренная Целипролол (селектол) β 1α 2 + β 2 умеренная + Карведилол (дилатренд) β 1 β 2 α 1 0 умеренная + Лабеталол β 1 β 2 α 1 +β 2 низкая + Дилевалол β 2 α 1 +β 2 умеренная +

Стратегия антигипертензивной терапии при СД

Методы ренопротекции Специфическая ренопротекция: - ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II Неспецифическая кардио-ренопротекция: - нормализация артериального давления; - коррекция дислипидемии; - малобелковая диета; - лечение анемии; - прекращение курения; - ограничение опасных лекарственных средств.

Как лечить дислипидемию? Немедикаментозные методы профилактики атеросклероза: • Антиатеросклеротическ ая диета • Коррекция массы тела • Физическая активность • Прекращение курения Российские рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» , IV пересмотр, 2009

Оптимальные значения липидных параметров. Европейские и российские Липидные рекомендации. У больных без У больных параметры ИБС, ммоль/л ИБС и др. (мг/дл) БСК Общий ХС ≤ 5, 0 (190) ≤ 4, 5 (175) ХС ЛПНП ≤ 3, 0 (115) ≤ 2, 5 (100) ХС ЛПВП Мужчины > 1, 0 (40) Женщины > 1, 2 (45) Триглицериды <1, 7 (150) Р. Г. Оганов, 2010

Медикаментозная терапия нарушений липидного обмена. Почему статины? • Статины наиболее эффективно из всех гиполипидемических препаратов снижают уровни ХС и ХС ЛПНП • Статины – наиболее безопасные из всех гиполипидемических препаратов • Статины – единственная группа гиполипидемических препаратов с убедительным доказанным влиянием на прогноз

Систематический обзор и мета-анализ терапевтической эквивалентности статинов: % снижения ХС ЛПНП в зависимости от дозы ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias - 2011

Дислипидемия + сопутствующие заболевания Пациентам с дислипидемией и сопутствующими заболеваниями следует рекомендовать статины, которые в минимальной степени взаимодействуют с системой изоферментов Р 450: - правастатин - розувастатин - питавастатин

Статины и почки

Статины и почки • Хронические заболевания почек рассматриваются как эквивалент ИБС • У больных с патологией почек снижение уровня ХС ЛПНП является основной целью лечения • Статины - препараты первой линии у таких больных • Статины оказывают положительный эффект на функцию почек и протеинурию • Заболевания почек умеренной и тяжелой степени - очень высокий риск, и поэтому врачи должны стремиться к достижению целевых уровней ХС ЛПНП <1, 8 ммоль / л ESC/EAS guidelines for dyslipidemia, 2011

Протеинурия у больных, принимающих розувастатин • Протеинурия преходящая, разрешается после снижения дозы препарата • Протеинурия НЕ приводит к прогрессированию ХПН • Протеинурия – канальцевая, а не клубочковая, и связана с ингибированием ГМГ-Ко. А редуктазы в клетках почечных канальцев, что приводит к снижению реабсорбции в канальцах почек • Больным ХПН и протеинурией розувастатин назначается в дозах 5 -10 мг Шевченко А. О. , 2010

Мертенил – самый эффективный и быстродействующий статин с полным спектром дозировок Состав таблеток: розувастатин кальция Формы выпуска: Мертенил 5, 10, 20 и 40 мг № 30

Формы выпуска препарата Мертенил®: таблетки, покрытые плёночной оболочкой 5 мг № 30: круглые, двояковыпуклой формы, белого или почти белого цвета 10 мг № 30: круглые, двояковыпуклой формы, белого или почти белого цвета 20 мг № 30: круглые, двояковыпуклой формы, белого или почти белого цвета 40 мг № 30 овальные, двояковыпуклой формы, белого или почти белого цвета Таблетки Мертенила® – без риски, их делить нельзя!

Мертенил® - способ применения • 1 раз в день • В любое время суток • Независимо от приема пищи

Методы ренопротекции Специфическая ренопротекция: - ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II Неспецифическая кардио-ренопротекция: - нормализация артериального давления; - коррекция дислипидемии; - малобелковая диета; - лечение анемии; - прекращение курения; - ограничение опасных лекарственных средств.

Малобелковая диета (МБД) при ХБП Подавление деградации собственных тканевых белков • Стимуляция синтеза белков • Снижение выраженности уремических симптомов; • Улучшение почечной остеодистрофии; • Замедление скорости прогрессирования ХПН; • Снижение протеинурии; • Положительный эффект на нарушенный метаболизм углеводов; • Возможность варьировать различными источниками белка;

Диеты с ограничением белка при ХБП: современные рекомендации l Диеты с ограничением белка – терапевтическое мероприятие и требует соблюдения от пациента и контроля от врача l Количество белка – 0, 6 – 0, 8 г/кг массы тела, l Рекомендуются препараты незаменимых кето/аминокислот для профилактики их дефицита l Калорийность рациона 30 - 35 ккал/кг массы тела l При необходимости до 0, 3 -0, 4 г/кг/сут белка, но на небольшой период и под контролем, строго обязательно незаменимые кето/аминокислоты

Кетокислоты в лечении ХБП Кетокислоты представляют собой аналоги аминокислот, свободные от азота, которые в организме человека могут превращаться (трансаминироваться) в соответствующие аминокислоты

Кетостерил® - оптимальный готовый комплекс всех незаменимых кето/аминокислот для лечения симптомов хронической почечной недостаточности и сохранения нутритивного статуса

Способ применения и дозы • 1 табл/5 кг веса/ сут * § Кетостерил применяется при соблюдении МБД** § Назначать МБД при СКФ 50 мл/мин * Инструкция по применению препар : 0, 6 ** МБД (Малобелковая Диета) г белка кг / сут /

Методы ренопротекции Специфическая ренопротекция: - ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II Неспецифическая кардио-ренопротекция: - нормализация артериального давления; - коррекция дислипидемии; - малобелковая диета; - лечение анемии; - прекращение курения; - ограничение опасных лекарственных средств.

Причины анемии при ХБП • Интерстициальный фиброз в почках и как следствие уменьшение продукции эритропоэтина • Увеличение эритропоэтинингибирующих цитокинов – IL 6, TNF • Укорочение жизни эритроцитов • Осмотический стресс • Повреждение мембраны эритроцита – липидные отложения E. Ritz NDT 2001, 16, 46 -50 P. Stenvinkel 2001, 16, 36 -40 • Применение ингибиторов АПФ снижает гемоглобин на 2 -3 г/дл Al-Achkar S. 2006, Diabetologia 49, 1189 -1193

Эритропоэз стимулирующие агенты (ЭСА) • Эритропоэз стимулирующие агенты I поколения – Эпоэтин альфа – Эпоэтин бета – Эпоэтин дельта – Эпоэтин омега • Эритропоэз стимулирующие агенты II поколения - Дарбэпоэтин альфа (Аранесп) • Эритропоэз стимулирующие агенты III поколения - Мирцера (метоксиполиэтиленгликоль эпоэтин бета) Macdougall IC. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 200 -207

Период полувыведения ЭСА Период полувыведения (ч) M ± м В/в П/к CERA 1 133 ± 9. 8 137 ± 21. 9 Эпоэтин альфа 2 6. 8 ± 0. 6 19. 4 ± 2. 5 Эпоэтин бета 2 8. 8 ± 0. 5 24. 2 ± 2. 6 Дарбопоэтин 25. 3 ± 2. 2 48. 8 ± 5. 2 альфа† 3 1 Dougherty et al 2004 2 Halstenson et al 1991 †Stable peritoneal dialysis patients 3 Macdougall et al 1999

Лечение анемии • Эритропоэтин назначается при уровне Hb < 110 г/л Рекомбинантный эритропоэтин удлиняет додиализный период в среднем на 6 мес. • Перед назначением эритропоэтина определить запасы железа в организме и провести курс лечения препаратами железа • Цель лечения: Hb не < 110 г/л, Ht не < 30%, ферритин 200 – 500 г/л, насыщение трансферрина железом 30 – 40%, гипохромных эритроцитов < 2, 5% • Средняя доза эритропоэтина 4000 – 6000 ед/нед.

Парентеральные препараты железа В/в препараты железа (венофер, космофер ликферр) Общее количество ампул на курс лечения (А): А= К (166, 7 – D) х 0, 004 К – масса тела больного в кг D – исходный уровень Hb в г/л Доза парэнтерального железа, необходимая для ликвидации анемии, расчет которой всегда прилагается к инструкции, должна восприниматься как средняя курсовая величина Не рекомендуется вводить более 100 мг парэнтерально железа в сутки.

Лечение анемии сегодня проводится в два этапа § Стадия коррекции § 20 -60 МЕ/кг ПК в неделю или 40 -120 МЕ/кг ВВ в неделю § Стандартный диапазон стартовых доз – 6000 – 12000 МЕ/нед Стадия поддерживающей терапии § на 25%-50% ниже дозы коррекции, в среднем на 30 % До начала ЭПО терапии рекомендуется оценить запасы железа

Количество инъекций в год: Мирцера и другие ЭСА Дарбэпоэтин альфа Мирцера Эпоэтин 3 р х нед или эпоэтин 1 р х нед 1 раз в месяц • Удобный режим дозирования в фазе поддержки 1 раз в месяц = всего 12 инъекций в год • Экономия рабочего времени персонала центров диализа

Необходимые исследования у больных ХБП Мониторирование Частота исследований Нв. А 1 с 1 раз в 3 месяца Уровень АД Ежедневно (утро-вечер) Протеинурия (за сутки) 1 раз в месяц СКФ 1 раз в месяц Креатинин, мочевина, калий сыворотки крови 1 раз в месяц Кальций плазмы: общий и ионизированный 1 раз в месяц Паратгормон 1 раз в 6 мес. Общий Нb и Нt. крови 1 раз в месяц Липидный спектр крови 1 раз в 3 месяца ЭКГ(ЭХО-КГ, нагрузочные тесты) По рекомендациям кардиолога (не реже 1 раза в 3 мес. ) Глазное дно По рекомендации окулиста (не реже 1 раза в 3 мес. ) Осмотр стоп ( для больных СД) При каждом посещении врача Консультация невролога 1 раз в 6 месяцев Маркеры гепатита 1 раз в 6 месяцев