Е П РАЗУМОВОЙ Колтуши 3 сентября 1935

Е. П. РАЗУМОВОЙ [Колтуши. ] 3 сентября 1935 г. [. . . ] Увы! я не летал, а лишь доехал до Колтушей и чувствую себя иногда в некотором смущении: ложась спать или вставая поутру, я чувствую легкое головокружение (даже иногда лежа в постели. . . ), говорил с Ив. П. , но он ничего ясного мне не пояснил, сказав, что и у него «такое» бывает. Утешение слабое, особенно когда вспомнишь о бедном Монзбире. . . и о тому подобных бывших людях.

А. Ю. Буланов СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ Учреждение РАМН Гематологический научный центр, г. Москва ВСЕСОЮЗНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВРЕАНИМАТОЛОГОВ Тезисы докладов 9 -12 сентября 2009 г. г. Омск С. 100

Одним из важнейших методов лечения больных в критических состояниях является инфузионная терапия. История метода насчитывает более полутора веков и ведет отсчет с применения скандинавским врачом Т. Latta солевого раствора для внутривенного введения в 1831 г. На сегодняшний день в арсенале специалистов широкий ассортимент коллоидных и кристаллоидных инфузионных растворов.

Патофизиологической основой распределения ролей различных инфузионных растворов являются современные представления о водных секторах организма. Согласно им принципиально выделение двух состояний: дегидратации дефицита внесосудистых секторов, и гиповолемии - дефицита объема циркулирующей крови.

В первом случае основной рабочий инструмент кристаллоидные растворы, во втором - коллоиды. При этом фраза «выбор за коллоидами» никогда не подразумевает изолированного использования препаратов. Их обязательные спутники солевые растворы и именно они являются стартовыми.

Современные коллоидные растворы принадлежат к трем основным типам: желатины, декстраны и гидроксиэтилированные крахмалы. Примерно равные между собой по основному - волемическому действию, они существенно различаются по безопасности, что определяется выраженностью побочных эффектов (в первую очередь способности изменять состояние системы гемостаза и нефротоксичности).

Минимальная токсичность, присущая растворам ГЭК привела их на лидирующие позиции в сегодняшней инфузионной терапии. При этом следует отметить, что и сама группа ГЭК весьма гетерогенна по безопасности препаратов. Во многих случаях оптимально использование препаратов третьего поколения.

Не равнозначны по своим свойствам и кристаллоидные растворы. Существенным аспектом их применения сегодня является так называемая «концепция сбалансированной инфузионной терапии» .

концепция сбалансированной инфузионной терапии подразумевает приоритетность использования, в особенности проведении объемной инфузионной терапии полиэлектролитных растворов, сбалансированных по электролитному составу, осмолярности, тоничности и содержащие оптимальный донатор резервной щелочности.

Все вышеперечисленное позволяет считать «Гелофузин» предпочтительным коллоидным раствором в программах инфузионнотрансфузионной терапии гиповолемических состояний различного генеза у больных хирургического профиля. Главный анестезиолог-реаниматолог ГВКГ им. Н. Н Бурденко Начальник Центра анестезиологии и реанимации Залуженный врач РФ кандидат медицинских наук Пасько В. Г. Начальник отделения реанимации и интенсивной терапии Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук профессор Шестопалов А. Е.

И. А. Захарченко, И. В. Меркулов, В. А. Елыкомов, В. А. Пелеганчук, И. Д. Райкин ВЛИЯНИЕ ОБЪЕМА И ТЕМПА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НЕСБАЛАНСИРОВАННЫМИ ПО ЭЛЕКТРОЛИТНОМУ СОСТАВУ РАСТВОРАМИ НА РИСК РАЗВИТИЯ ГИПЕРХЛОРЕМИЧЕСКОГО АЦИДОЗА Алтайский государственный медицинский университет, МУЗ городская больница № 1, г. Барнаул ВСЕСОЮЗНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВРЕАНИМАТОЛОГОВ Тезисы докладов 9 -12 сентября 2009 г. г. Омск С. 32

Инфузии большого объёма несбалансированных по электролитному составу растворов и прежде всего 0, 9% раствора натрия хлорида чреваты развитием гиперхлоремического и дилюционного ацидоза, негативно влияющего на гомеостаз.

Согласно теории Стюарта, гиперхлоремия, которая возникает после интенсивной инфузии 0, 9% натрия хлорида или коллоидов на его основе, приводит к падению разности сильных ионов плазмы, что ведет к увеличению содержания ионов Н+ и развитию метаболического ацидоза.

Исследования проведены у 33 пациентов в возрасте от 41 до 68 лет, которым выполнялось тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Средняя продолжительность вмешательства составила 53± 4 минуты, объем инраоперационной кровопотери 235± 23 мл, операции выполнялись под спинальной анестезией.

Всем пациентам от момента поступления в операционную на фоне развития спинального блока вплоть до начала операции проводилась инфузия растворов ГЭК 130/0, 4 в дозе 15 мл/кг. В дальнейшем в процессе операции инфузионная терапия проводилась физиологическим раствором и гелофузином в соотношении 2: 1.

Переливание раствора 0, 9% натрия хлорида и коллоидов на его основе в объёме более 25 мл/кг и скоростью инфузии менее 0, 5 мл/кг/мин не сопровождается развитием значимыми изменениями КОС.

Инфузия в объеме 35 мл/кг со скоростью 0, 7 мл/кг/мин сопровождается развитием компенсированного метаболического ацидоза. Увеличение объема инфузии до 45 мл/кг и темпа введения до 0, 9 мл/кг/мин приводит к развитию декомпенсированного гиперхлоремического ацидоза.

В. Н. Лукач, А. О. Гирш, М. М. Стуканов, А. В. Глущенко ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СБАЛАНСИРОВАННЫХ И НЕСБАЛАНСИРОВАННЫХ КРИСТАЛЛОИДНЫХ РАСТВОРОВ ПРИМЕНЯЕМЫХ В ПРОГРАММЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С КРОВОПОТЕРЕЙ Омская государственная медицинская академия, г. Омск ВСЕСОЮЗНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ Тезисы докладов 9 -12 сентября 2009 г. г. Омск С. 36

Исследования, выполнены у 103 больных (средний возраст 39± 14, 5 лет) с острой кровопотерей неосложненной геморрагическим шоком и распределенных на две группы в зависимости от вида проводимой инфузионной терапии.

У пациентов 1 группы инфузионная терапия проводилась несбалансированным солевым кристаллоидным раствором 0, 9% натрия хлорида, а у пациентов 2 группы солевым кристаллоидным сбалансированным (по своему составу идентичен электролитному составу плазмы крови человека) раствором стерофундин изотонический. Объем инфузионной терапии на догоспитальном этапе лечения у пациентов 1 группы составил - 820± 150 мл, а у пациентов 2 группы - 780± 210 мл.

На догоспитальном и госпитальном этапах лечения у больных осуществляли регистрацию параметров системной гемодинамики, электролитного (К+, Nа+, Сl-) и кислотнощелочного (р. Н) состава венозной крови.

Использование в программе инфузионной терапии у больных с острой кровопотерей неосложненной геморрагическим шоком на догоспитальном и госпитальном этапах лечения сбалансированного раствора стерофундин изотонический и несбалансированного 0, 9% раствора натрия хлорида одинаково эффективно способствует стабилизации системной гемодинамики.

Применяемый в программе инфузионной терапии у больных с острой кровопотерей на догоспитальном и госпитальном этапах лечения несбалансированный 0, 9% раствор натрия хлорида оказывает негативное влияния на параметры электролитного и кислотнощелочного баланса.

Использование в программе инфузионной терапии у больных с острой кровопотерей на догоспитальном и госпитальном этапах лечения сбалансированного раствора стерофундина изотонического позволяет избежать не только увеличение концентрации в сыворотке крови ионов натрия и хлора, но и негативных изменений кислотно-щелочного равновесия.

По предложению своего руководителя проф. А. А. Боброва Петр Иванович провел исследование в лаборатории кафедры общей патологии Московского университета при содействии проф. А. Б. Фохта по весьма актуальному вопросу — «О значении вливания в сосуды щелочного раствора поваренной соли при хлороформном коллапсе» (1887 г. ). Е. И. Зайцев ПЕТР ИВАНОВИЧ ДЬЯКОНОВ (1855 -1908) Вестник хирургии им. И. И. Грекова 2005 С. 9 -10

Выраженность влияния на гемостаз отразилась и на максимальных безопасных дозах, рекомендованных для различных растворов: для I поколения - 20 мл/кг в сутки, для II - 33 мл/кг в сутки для 6% растворов (и 20 мл/кг для 10%), а для растворов последнего поколения - 50 мл/кг в сутки. Гидроксиэтилкрахмалы и гемостаз; современные аспекты проблемы А. Ю. Буланов Гематологический научный центр РАМН, Москва Хирургия № 1 / приложение consilium medicum 2008 С. 31 -33

Все существующие коллоидные растворы - производные декстрана, желатины или гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) обладают не только различным волемическим эффектом (ВЭ), под которым понимают отношение прироста ОЦК к объему введенной трансфузионной среды (в %), но и разной продолжительностью ВЭ. Дегидратация и методы контроля за проводимой инфузионной терапией С. В. Свиридов, Д. В. Николаев, Д. А. Гафоров Кафедра анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета РГМУ, НТЦ "Медасс", Москва Хирургия № 1 / приложение consilium medicum 2008 С. 33 -37

Считается, что если ВЭ инфузионной среды превышает 100%, то это указывает на поступление жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло. ВЭ, равный 100%, указывает на отсутствие поступления жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло. ВЭ менее 100% указывает на быстрое выведение коллоида из организма с мочой [8].

В. Д. Слепушкин, Д. П. Доев, К. С. Межидов, Д. А. Аддаев ГЕМОТРАНСФУЗИИ И СОСТОЯНИЕ КРИТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» , г. Владикавказ Проведен ретроспективный анализ 1280 историй болезней в четырех отделениях реанимации клинических больниц в двух регионах республик Северного Кавказа за период с 2002 по 2008 годы. ВСЕСОЮЗНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ Тезисы докладов 9 -12 сентября 2009 г. г. Омск С. 76

Оценивали показатели: частота возникновения РДСВ, частота возникновения гнойно-септических осложнений, сроки пребывания в ОРИТ, летальность во время пребывания в ОРИТ. У 45% больных регистрировались показатели центральной гемодинамик, кислородного баланса, кислотнощелочного равновесия, концентрации лактата в пробах крови.

Выявлено, что включение в состав инфузионно-трансфузионной терапии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов снижает сердечный выброс в среднем на 22± 3 % и повышает общее сосудистое сопротивление в среднем на 23± 3% по сравнению с группой больных, где использовались только коллоидные и кристаллоидные растворы.

Гемокомпонентная терапия приводила к повышению потребления кислорода тканями, развивалась тканевая гипоксия, отражением которой служило увеличение концентрации лактата в пробах венозной крови.

У больных, получавших компоненты крови, в 2 раза чаще регистрировались осложнения в виде острого повреждения легких, что удлиняло сроки проведения ИВЛ на 4 -5 суток. Также в данной группе больных пребывание на койке в ОРИТ было в 1, 5 раза больше.

Анализ взаимоотношений летальности и количества трансфузий на одного больного в течение 7 лет выявил тесную прямую корреляцию (взяты полярные значения): снижение количества переливаемых доз гемокомпонентов (эритроцитарная масса и/или взвесь отмытых эритроцитов) с 1, 6±, 2 дозы до 0, 7± 0, 1 дозы приводило к уменьшению летальности с 35± 4 до 23± 3 % (r=0, 78).

Многоцентровые исследования, проведенные на протяжении 7 лет, позволили установить, что включение в состав инфузионнотрансфузионной терапии больным с острой массивной кровопотерей эритроцитарной массы, взвеси отмытых эритроцитов ведет к ухудшению показателей центральной гемодинамики, нарушению кислородного обмена с развитием тканевой гипоксии, возникновению острого повреждения легких, что, в конечном итоге, увеличивает пребывание больных в ОРИТ и повышает летальность.

Е. Б. Жибурт, А. А. Вергопуло, Т. Г. Копченко, М. Н. Губанова КАЧЕСТВО ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕДСТВ И ПРОТОКОЛЫ МАССИВНЫХ ТРАНСФУЗИЙ Кафедра трансфузиологии и проблем переливания крови (зав. — проф. Е. Б. Жибурт) Института усовершенствования врачей Национального медикохирургического центра им. Н. И. Пирогова (президент — проф. Ю. Л. Шевченко), Москва Вестник хирургии им. И. И. Грекова 2009 Т 168 № 2 С. 75 -77

Как массивную трансфузию квалифицируют при: а) замещении одного объема циркулирующей крови в течение 24 ч; б) переливании четырех доз и более эритроцитов в течение 1 ч; в) замещении 50% объема циркулирующей крови в течение 3 ч; г) переливании 20 доз эритроцитов и более [11].

У значительной части пациентов с массивной гемотрансфузией развивается коагулопатия, оптимальный способ коррекции которой остается неясным [9].

Соотношение переливаемых эритроцитов и плазмы в условиях массивной кровопотери, рекомендованное в России, — 1: 3, 1: 4 [1]. В развитых странах это соотношение составляет 1: 1 при кровотечении, обусловленном тяжелой травмой [8].

В основном в мире для коррекции массивной кровопотери у пациентов с травмой используется соотношение доз эритроцитов, СЗП и тромбоцитов (из дозы крови) — 1: 1: 1.

При применении тромбоцитов, полученных методом афереза, используют соотношение 10: 1 [14]. Используют также протокол 5: 5: 2 [12]. В острой фазе послеродового акушерского кровотечения используют протокол 6: 4: 1 [7].

По правилам Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова и правилам Российской ассоциации трансфузиологов, цель коррекции коагулопатии — международное нормализованное отношение (МНО)— до 1, 5; АЧТВ — до 45 с.

При этом число доз СЗП зависит от массы тела реципиента. Если масса тела до 50 кг, то переливают 2 дозы, от 50 до 80 кг — 3 дозы, свыше 80 кг — 4 дозы. Дальнейшую тактику определяют с учетом мониторинга гемостаза [6].

Американское общество анестезиологов (ASA) полагает, что СЗП должна назначаться в дозах, позволяющих достичь не менее 30% нормальной концентрации факторов свертывания (что обычно достигается введение 10 -15 мл СЗП на 1 кг массы тела реципиента). По правилам ASA, цель заместительной терапии — более 50 х109/л тромбоцитов, ПВ — до 15 с, АЧТВ — до 40 с [16].

В правилах Британского комитета по стандартам в гематологии отмечено, что при массивной трансфузии традиционная доза СЗП в 10 -15 мл/кг возможно должна быть превышена. Следовательно, эта доза зависит от клинической ситуации и мониторинга [15].

Сопоставляя отечественную практику с зарубежной, следует иметь в виду вариабельность отечественных технологий получения и применения компонентов крови. В российские клиники поступает не менее 6 видов плазмы, тогда как в клиники других развитых стран только два — полученной из крови с CPD либо методом аппаратного афереза

3, 2% крови в России в 2006 г. заготовлено в стеклянную тару [2]

Устанавливая на инфузионную стойку контейнер с жидкостью соломенножелтого цвета, врачи надеются на достаточное содержание в ней факторов свертывания и ожидают лечебного эффекта. Однако эти ожидания не всегда оправдываются.

В частности, при переливании компонентов крови, полученных и использованных в организациях, в которых современные трансфузиологические технологии отсутствуют или не применяются.

В настоящее время нет единого мнения в отношении протокола массивной гемотрансфузии. Гарантия качества компонентов крови — условие совершенствования трансфузионной терапии и обеспечения современного уровня клинической медицины.

Жибурт Е. Б. Правила переливания плазмы: Руководство для врачей. —М. : Медицина, 2008, — 240 с.

А. В. Куликов, С. В. Спирин, С. И. Блауман КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ HELLP-СИНДРОМА Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург Анестезиология и реаниматология № 6 2010 С. 87 -91

Острая печеночная недостаточность в акушерстве относится к одному из самых тяжелых осложнений у беременных и постоянно привлекает к себе внимание врачей различных специальностей

При физиологически протекающей беременности изменения функционального состояния печени носят весьма серьезный характер: снижается уровень альбумина, антитромбина III, протеина С, протеина 5, гаптоглобина, увеличивается содержание щелочной фосфатазы, фибриногена, α 1, -, α 2 -, β-глобулинов, церулоплазмина, трансферрина, желчных кислот

К поражениям печени, специфическим для беременности, относятся: — чрезмерная рвота беременных, — внутрипеченочный холестаз беременных, — поражение печени, связанное с преэклампсией, — HELLP-синдром, некрозы, гематомы печени, — острый жировой гепатоз беременных.

К прочим признакам HELLP-синдрома относятся: боли в животе как проявление растяжения капсулы печени и интестинальной ишемии, увеличение продуктов деградации фибрина/фибриногена как отражение ДВС -синдрома, снижение уровня гемоглобина, метаболический ацидоз, увеличение уровня непрямого билирубина, ЛДГ и обнаружение обломков эритроцитов (шизоциты) в мазке крови как отражение гемолиза.

Гемоглобинемия и гемоглобинурия макроскопически выявляются лишь у 10% пациенток с HELLPсиндромом. Ранним и специфическим лабораторным признаком внутрисосудистого гемолиза является низкое содержание гаптоглобина (менее 1 г/л).

Помимо определения АСТ и АЛТ, к ранним признакам поражения печени относится определение глутатион-S-трансферазы (GST-al или α-GST). К важнейшим предикторам и критериям тяжести HELLP-синдрома, безусловно, относится и тромбоцитопения, прогрессирование и степень выраженности которой прямо коррелирует с геморрагическими осложнениями и тяжестью ДВС-синдрома

Частота HELLP-синдрома в общей популяции беременных составляет 0, 5— 0, 9%, а при тяжелой пре- и эклампсии он встречается в 10 — 20% случаев. В 70% случаев развивается во время беременности (27— 37 нед), в 10% — до 27 нед и в 20% — после 37 нед. В 30% случаев HELLP-синдром проявляет себя в течение 48 ч после родов и это еще раз, как и в случае с послеродовой эклампсией, свидетельствует о том, что женщины с тяжелой преэклампсией должны активно наблюдаться и получать весь комплекс интенсивной терапии не менее 48 ч после родоразрешения.

Избыточная прибавка массы тела и отеки предшествуют развитию HELLP-синдрома в 50% случаев.

HELLP-синдром относится к одному из самых тяжелых вариантов поражения печени и острой печеночной недостаточности, связанной с беременностью: перинатальная смертность достигает 34%, а летальность у женщин — до 25%

Принципиально выделяют 3 варианта лечебной тактики у пациенток с HELLPсиндромом. 1. При сроке беременности более 34 нед. — срочное родоразрешение. Выбор способа родоразрешения определяется акушерской ситуацией.

2. При сроке беременности 27— 34 нед при отсутствии угрожающих жизни признаков (кровотечение, ОПН, внутримозговое кровоизлияние, ДВСсиндром, тяжелая преэклампсия, эклампсия) возможно пролонгирование беременности до 48 ч для стабилизации состояния женщины и подготовки легких плода кортикостероидами. Способ родоразрешения — операция кесарева сечения.

3. При сроке беременности менее 27 нед и отсутствии угрожающих жизни признаков (см. выше) возможно пролонгирование беременности до 48 — 72 ч. В этих условиях также применяются кортикостероиды. 4. Способ родоразрешения — операция кесарева сечения.

Учитывая наличие тромбоцитопении (менее 100 • 109/л), коагулопатии на фоне печеночной недостаточности (МНО более 1, 5, фибриноген менее 1 г/л, АПТВ более 1, 5 от нормы), оперативное родоразреше-ние необходимо проводить в условиях общей анестезии, поскольку при таком состоянии системы гемостаза регионарная анестезия противопоказана.

Варианты консервативного ведения женщин с HELLPсиндромом более 24 ч подвергаются серьезной критике, так как это может сопровождаться развитием тяжелых материнских и перинатальных осложнений.

Терапия кортикостероидами у женщин с HELLP-синдромом (бетаметазон 12 мг через 24 ч, дексаметазон 6 мг через 12 ч или режим большой дозы дексаметазона — 10 мг через 12 ч), используемая как до, так и после родоразрешения, не показала своей эффективности для предотвращения материнских и перинатальных осложнений HELLP -синдрома.

Единственные эффекты применения кортикостероидов — увеличение количества тромбоцитов у женщины и меньшая частота тяжелого РДС у новорожденных.

При развитии HELLP-синдрома на фоне тяжелой преэклампсии и/или эклампсии в обязательном порядке проводится терапия магния сульфатом в дозе 2 г/ч внутривенно и гипотензивная терапия при АД выше 160/110 мм рт. ст. Терапия преэклампсии должна продолжаться как минимум 48 ч после родоразрешения.

Заместительная терапия компонентами крови (СЗП, криопреципитат, эритроцитная масса, тромбоцитная масса, рекомбинантный VII фактор, концентрат протромбинового комплекса) может потребоваться в 32— 93% случаев HELLPсиндрома, осложненного кровотечением и ДВС-синдромом.

При развитии коагулопатического кровотечения показана терапия антифибринолитиками: транексамовая кислота — 5 мг/кг, апротинин — до 2 000 ЕД). Применение гепарина противопоказано.

При установлении диагноза массивного внутрисосудистого гемолиза (свободный гемоглобин в крови и моче) и отсутствии возможности немедленного проведения гемодиализа консервативная тактика может обеспечить сохранение функции почек.

При сохраненном диурезе (более 0, 5 мл/кг/ч) немедленно начинают введение 4% гидрокарбоната натрия (200 мл) для купирования метаболического ацидоза и предотвращения образования солянокислого гематина в просвете канальцев почек.

Далее начинают внутривенное введение сбалансированных кристаллоидов (0, 9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, стерофундин) из расчета 60 -80 мл на 1 кг массы тела со скоростью введения до 1000 мл/ч. Параллельно проводится стимуляция диуреза салуретиками — 20 -40 мг фуросемида дробно внутривенно для поддержания темпа диуреза до 150 -200 мл/ч.

Индикатором эффективности проводимой терапии будет снижение уровня свободного гемоглобина в крови и моче. На фоне такой инфузионной терапии может ухудшаться течение преэклампсии, но, как показывает опыт, подобная тактика позволит избежать формирования острого канальцевого некроза и острой почечной недостаточности.

При развитии артериальной гипотонии начинается внутривенная инфузия синтетических коллоидов (гидрооксиэтилкрахмал или модифицированный желатин) в объеме 500 -1000 мл, а далее инфузия дофамина (5 -15 мкг/кг/ч) для поддержания АД более 90 мм рт. ст.

В случае подтверждения олигурии (темп диуреза менее 0, 5 мл/кг/ч в течение 6 ч после начала инфузионной терапии, стабилизации АД и стимуляции диуреза 100 мг фуросемида) нарастания уровня креатинина в 1, 5 раза либо снижения клубочковой фильтрации > 25% необходимо ограничить объем вводимой жидкости до 600 мл/сут и начинать проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ).

Единственным радикальным и эффективным методом лечения HELLP-синдрома по-прежнему остается только своевременное родоразрешение, поэтому так важно выявлять и учитывать его малейшие клинические и лабораторные проявления во время беременности.

Эффективность методов консервативной терапии (кортикостероиды, магния сульфат, гипотензивная терапия, гепатопротекторы) и методов детоксикации (плазмаферез, МАРС) в настоящее время не доказана.

HELLP-синдром междисциплинарная проблема и вопросы диагностики и лечения привлекают различных врачей: акушера-гинеколога, анестезиолога -реаниматолога, хирурга, врачей отделений гемодиализа, гастроэнтеролога, трансфузиолога.

Патология легких, связанная с тяжелым поражением печени, получила название гепатопульмонального синдрома Компьютерная томография, сканирование легких с технецием, связанным с альбумином, ангиопульмонография позволяют выявить расширение сосудов легких, наличие артериовенозного шунтирования, утолщение стенок вен и капилляров. Дилатация сосудов легких сочетается с низким сопротивлением в них.

Возникающие изменения стенок капилляров (NO) приводят к уменьшению диффузионной способности. В результате нарушается вентиляционноперфузионное соотношение в легких, что является важным компонентом формирования гипоксии у больных с Печ. Н (Подымова С. Д. , 1998; Sherlock K. , 1988; Krowka M. J. , 1990).

В. С. Суховский 1, А. К. Стрелис2, Е. Г. Григорьев 3, В. В. Суховская 1 Особенности изменения механических свойств легочной ткани при физиологической беременности 1 — ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет, 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1 2 — ГОУ Сибирский государственный медицинский университет, 634050, Томск, ул. Московский Тракт, 2 3 — ГУ НЦ реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН, 664079, Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100, а/я 23 ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ. — 2010. — № 3 C. 41 -44

В гестационный период происходит существенное изменение механических свойств легочной ткани в сторону повышения ее растяжимости (более чем в 2 раза) за счет изменения показателей как фактора «S» сурфоктант (в 1, 8 раза), так и, в большей степени, фактора «Р» паренхиматозный фактор (в 4, 1 раза).

При физиологической беременности наблюдается снижение эластических свойств легочной ткани, что, очевидно, способствует увеличению ОАВ (объем альвеоляроного воздуха). Избыточное увеличение ОАВ (гиперинфляция легких) инициирует нарушение альвеолярной вентиляции, гиперкарбию в дыхательных путях, может привести к гипоксии, а также оказывать негативное влияние на развитие плода.

И. Е. Репин (1844 -1930) Хирург Е. В. Павлов в операционном зале. 1888. Картон, масло. Государственная Третьяковская галерея, Москва