Э М НИКОЛАЕНКО Четырёхвековой пролог к веку

Э. М. НИКОЛАЕНКО

Четырёхвековой пролог к веку прогресса Martin Tobin. AJRCCM 2004: 169: 891 Панорамная перспектива прошлого предоставляет нам возможность понять перемены и их значение.

• 1 аппарат «железные лёгкие» (Emerson) 6 кирассных респираторов в первые 3 недели 31 пациент на ИВЛ с отрицательным давлением 90% умерли Копенгаген

Henry Lassen, 1900 -1974 Chief Physician and Epidemiologist Blegdamshospital Bjorn Ibsen, 1915 -2007

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром 12 больных (11 -48 лет): тахипное, одышка, рефрактерная гипоксемия, билатеральная инфильтрация на Rö, снижение Сl. РП: 2 – воздух; 1 – О 2 маска (3 л/мин); 2 - О 2 носовой катетер (7 -8 л/мин); 6 – Bennet PR-1 (02 40 -100%); 1 – Engstrom (70%) Летальность - 58% 40% (2/5 с РЕЕР) 70% (5/7 без РЕЕР) 8

Эффективный объем легких (ЭОЛ) и вентилируется и перфузируется; в котором осуществляется газообмен = ЭОЛ 100% аортальный порок РД С ФОЕ ФЭА ЭОЛ – объем легких, который митральный порок ОСН РДС Э. М Николаенко и соавт. Анест. и Реанимат. , 1981

частота (число больных) Деаэрированная лёгочная ткань при ОПЛ/ОРДС неаэрированная лёгочная ткань (% от массы лёгких)

L. Gattinoni “ Легкие младенца ” “ Baby lung ” При РДС легкие не только (не столько) жесткие, но и (сколько) «маленькие» !

ОРДС Лёгкие «маленькие» (“baby lung”) и жёсткие (Сl снижена) Коллапс альвеол и уплотнение лёгочной ткани ограничивают объём вентилируемых лёгких. Дыхательный объём распределяется в меньшем количестве альвеол Риск перерастяжения открытых альвеол

Механическая вентиляция легких добрый друг, но и скрытый враг! 13

Биомаркеры воспаления при обычной и при щадящей вентиляции лёгких F. Stuber et al. ICM 2002; 28: 834 9

ARDS Network ARMA Национальный Институт Сердца, Крови и Легких (США) N Engl J Med 2000; 342: 1301 u u Большой дыхательный объем– 12 мл/кг (традиционная стратегия) или Малый дыхательный объем – 6 мл/кг ( «протекционная» стратегия) Исследование прекращено досрочно после набора 847 больных из-за достоверно более высокой летальности при больших Vt Относительное снижение летальности на 22%

Деформация лёгочной ткани – повреждающий фактор Strain = Vt/FRC (ДО/ФОЕ) stress = к х strain Strain – деформация, продольное относительное смещение частиц Stress – количественное выражение силы взаимного физического воздействия соседних частиц Stress = F = PL ∆PL (stress) = EL х ∆V/FRC EL (удельный эластанс лёгких) Vt 6 или 12 мл/кг могут создавать одинаковые stress и strain у многих больных (L. Gatinoni, 2006)

Для ограничения повреждений лёгких ДО/ФОЕ (Vt/FRC) ~ 20% DV (Vt) V 0 Vt - Fне мл/кг, а мл/ФОЕ < 1

Конечно-экспираторное давление РЕЕР (ПКЭД, ПДКВ)

Вдох

Выдох

Вдох

Выдох

Вдох

Выдох

% лёгочной массы Распределение давления открытия и закрытия

При ИВЛ больных с ОРДС конечно-экспираторное давление (ПКЭД, РЕЕР) должно быть выше давления закрытия При вентиляции от уровня ФОЕ закрытие дыхательных путей начинается еще до окончания выдоха. ОРДС Путем повышения ПКЭД дыхательный объем выводится за пределы ЁЗ ЭМ Николаенко, 1989

Какой же РЕЕР лучше – высокий или низкий?

0

0 внутриплевральный вертикальный гравитационный градиент

0 При увеличении содержания воды в лёгких (отёке) внутриплевральный вертикальный гравитационный градиент возрастает.

Транспульмональное давление в нижних участках лёгких меньше, чем в верхних. P L= PА – Ppl PA Ppl PL= PА – Ppl PA P L= PА – PL - транспульмональное давление PА - альвеолярное давление PL - внутриплевральное давление Ppl

Гетерогенность распределения PL при ОПЛ/ОРДС обусловлена как вертикальным гравитационным градиентом, так и неравномерным распространением патологических изменений в лёгочной ткани ! PL

Для разных зон лёгких нужен разный РЕЕР.

После МР PEEP - до конечно-экспираторного PAW > Ppl 0 -10 см Н 2 О Ppl определяли как Рое– 5 см Н 2 О; Vt = 6 или PL < 25 см Н 2 О

Intensive Care Med 2009; 35: 740– 747 Сравнение 10 описанных в литературе методов оптимизации РЕЕР при ОРДС РЕЕР 14 – 22 см вод ст

• Meta-analysis: Ventilation Strategies and • Outcomes of the Acute Respiratory Distress • Syndrome and Acute Lung Injury C Putensen, N Theuerkauf, J Zinserling, H Wrigge, P Pelosi Ann Intern Med October 20, 2009 151: 566 -576 Стратегия вентиляции с высоким РЕЕР при малом Vt не снижает госпитальной летальности и не может быть рекомендована огульно для всех больных с ОПЛ/ОРДС. Стратегия вентиляции с высоким РЕЕР при малом Vt может быть рекомендована при тяжёлом ОРДС и для предотвращения угрожающей гипоксемии.

Сначала рекрутировать лёгкие ! давление окрытия Нормально вентилируемые зоны Зоны, которые можно вовлечь в вентиляцию (рекрутируемые) Зоны, которые нельзя вовлечь в вентиляцию (не рекрутируемые)

Две концепции Открыть лёгкие и держать их открытыми ! Lachmann B. Intensive Care Med. 1992; 18: 319 -321. “Щадящая” вентиляция – Vt 6 мл/кг + Рплато < 35 ARDSnet, 2000

Методы рекрутирования Постепенное раздувание “ 40 х 40” 45 % Пошаговое повышение РЕЕР 23 % вентиляция, управляемая по давлению 20 %

Защита лёгких: рекрутирование под контролем ЛЕ Уменьшение Vt Снижение Paw МР + РЕЕР

Электроимпедансная томография (EIT) Регистрация внутригрудного импеданса

Гистерезис вычисляли как отношение площади, очерченной петлёй, к идеальной массе тела (ИМТ, PBW). Рекрутированный объём во время МР определяли как интеграл потока, необходимого для поддержания Рaw =40 см Н 2 О, отнесённый к ИМТ Demory. Intensive Care Med 2008

PEEP-induced changes in lung volume in acute respiratory distress syndrome. Two methods to estimate alveolar recruitment. J. Dellamonica (L. Brochard) et al. Intensive Care Med DOI 10. 1007/s 00134 -011 - График P-V: Измерения при 2 уровнях РЕЕР – 5 и 14. Сплошные стрелки – КЭО - “аэрированный объём” лёгких в конце выдоха. Пунктирные стрелки – РЕЕРобъём, (свободный выдох до Р=0) ФОЕ - 31 ± 11% от должной. ΔV (рекрутмент), связанный с PEEP = 272 [187– 355] мл. Recestim (рассчитанный рекрутированный объём) = ΔКЭО – С х ΔРЕЕР.

Положение ничком – «прон-позиция» Taccone P et al. Prone positioning in patients with moderate and severe ARDS: a randomized controlled trial. JAMA. 2009 Nov 11; 302(18): 1977 -84 P < 0. 001 Prone (n=168) Supine (n=174)

Организация вентиляции лёгких ЦНС стимул респираторный паттерн передача импульса ид е тех альн ы но ло е гии новые возбуждение диафрагмы технологии е ы нн и расширение гр. клетки и лёгких ме оги ре л ов но с х поток воздуха, объём, давление те вентилятор

Автоматизация ИВЛ Automode - комбинация Volume Support и PRV ATC - автоматическая компенсация сопротивления трубки Auto. Flow - автоматическое управление инсп. потоком SC – Smart Care - «Разумное (изящное) ведение» Dojat M et al. A knowledge-based system for assisted ventilation of patients in intensive care units. Int J Clin Monit Comput 1992; 9: 239 -50 ASV – Adaptive Support Ventilation АПВ – Адаптивная Поддерживающая Вентиляция Laubscher TP et al. An adaptive lung ventilation controller I EEE Trans Boiomed Eng. 1994; 41: 51 -59 NAVA - neurally adjusted ventilatory assist вентиляционная поддержка, настраиваемая по нейрогенному стимулу INTELLi. VENT-ASV – управление вентиляцией и оксигенацией по принципу обратной связи

Минутная вентиляция регулируется автоматически по VCO 2 (PEECO 2)

Автоматическая установка Fi. O 2

т нг и ор ни о М тер Опр апе ед вти еле чес ние кой це Непрерывный мониторинг биомеханики и газообмена Автоматическая настройка параметров вентиляции и оксигенации ли вентилятор INTELLi. VENT ASV Hamilton - G 5

Вспомогательная вентиляция, настроенная по нейрональному импульсу – NAVA Neurally Adjusted Ventilatory Assist NAVA: лучше синхронизация, быстрее и точнее реакция триггера, меньше зависимость от биомеханики респираторной системы, меньше влияние свойств контура…

Биомаркеры фон Виллибранд (v. W) фактор адгезии (молекула-1 s. ICAM-1) воспаления коагуляции эндотелиин-1 фибринолиза оксигеназа-1 гема (НО-1) протеин Клара-клеток (СС-16) …

СС-16 может быть предиктором исхода ОРДС Взаимосвязь числа дней без ИВЛ и концентрации СС-16 в плазме Взаимосвязь летальности и концентрации СС-16 в плазме Высокая начальная (0 -2 день) концентрация СС-16 (протеина Клара-клеток) в плазме при ОРДС ассоциируется с: ü ü ü увеличением продолжительности ИВЛ увеличением частоты и тяжести МОД/Н худшим исходом O. Lesur et al. Outcome value of Clara cell protein in serum of patients with acute respiratory distress syndrome. ICM, 2006: 1167.

Концентрация в плазме фактора v. W (маркер активации и повреждения эндотелия) коррелирует с исходом ОПЛ/ОРДС Вначале заболевания На 3 день заболевания Lorraine B. Ware, Significance of Von Willebrand Factor in Septic and Nonseptic Patients with Acute Lung Injury Am J Respir Crit Care Med Vol 170. pp 766– 772, 2004

Генотип и исход ОРДС. Анализ публикаций, представленных в Pub. Med с 1996 по 2013 г, демонстрирует прогрессивное возрастание числа и качества исследований по взаимосвязи генетических вариации с тяжестью ОПЛ/ОРДС. Парадигма “single gene, single outcome. ” Quasney MW et al: Crit Care Med 2004; 32: 1115– 1119 Agusti C, Torres A: Crit Care Med 2004; 32: 1225– 1226 Lohmueller KE et al: Nat Genet 2003; 33: 177– 182 Garred P et al: Genes Immun 2006; 7: 85– 94

Терапия ОРДС. Положение на животе Ингаляция оксида азота Экзогенный сурфактант Ингаляция простациклина Кортикостероиды НПВС …

Совершенствование механической вентиляции и внедрение в практику признанных режимов РП. ограничение Vt - 6 -8 мл/кг ИМТ ограничение Paw < 30 (PL !!!) оптимизация РЕЕР индивидуализация параметров вспомогательные режимы … Опыт и квалификация врача важнее вентилятора и режима РП ! ? Врача, не пренебрегающего достижениями ДМ !

Успех в науке определяется как движение от одной неудачи к другой с нескончаемым энтузиазмом.

ARDSmortality http: //www. uptodate. com/contents/acuterespiratory-distress-syndrome-prognosisand-outcomes-in-adults

Питание: энергия белок омега-3 энтерально ? парэнтерально ?

Дефицит омега-3 ЖК - дефицит ПРОТИВОвоспалительных цитокинов - преобладания ПРОвоспалительных цитокинов проникновение в системную циркуляцию, дистанционные повреждения, нарушение проницаемости и функции эндотелия, гененерализация, развитие органной дисфункции.

28 -дневная общая летальность • Название исследования • Статистика для каждого исследования • нижний Величина Z • предел • верхний • Относит риск p-значение Относит риск и 95% ДИ Относит Oxepa Контроль вес предел Pontes-Arruda et (n/N) 0. 448 0. 201 0. 995 -1. 973 0. 049 42. 01 18/55 25/48 Singer et al, 2006 0. 295 0. 126 0. 695 -2. 793 0. 005 36. 61 13/46 28/49 Gadek et al, 1999 0. 563 0. 184 1. 725 -1. 006 0. 315 21. 38 6/51 Fixed effects 9/47 0. 404 0. 241 0. 678 -3. 434 0. 001 0. 2 0. 5 1 Преимущество ЭПК/ГЛК 60% снижение p = 0. 001 2 5 10 Преимущество контроль Летальность в ITT популяции (с учетом назначенного лечения, все 411 пациентов) 49% снижение p = 0. 002 (ОР 0. 514 ; 95% ДИ: 0. 335 -0. 788) Pontes-Arruda et al. Crit Care Med 34: A 95, 2006

омега 3 - выживаемость при ОРДС www. criticalcarenutrition. com

Что рекомендуют A. S. P. E. N и SCCM по использованию парентерального и энтерального питания у взрослых и педиатрических пациентов? Пациенты с ОРДС и тяжелой формой ОПЛ должны получать энтеральное питание с соответствующим противовоспалительным липидным профилем (3 рыбьих жира, масло бурачника) и антиоксидантами. (Степень: A) Рекомендации по обеспечению и оценке нутритивной поддерживающей терапии у взрослых пациентов в критическом состоянии: Общество Медицины Критических Состояний США (SCCM) и Американское Общество Парентерального и Энтерального Питания (A. S. P. E. N. ). JPEN 2009; 33 277

Рекомендации ARDSnet • Выстави любой режим с начальным ДО 8 мл/кг ПМТ • Выстави ЧД не выше 35 мин-1 для доставки МОД 7 -9 л·мин-1 • Выстави РЕЕР минимум 5 см Н 2 О (возможно, лучше выше…) и FIO 2, достаточное для Sa. O 2 8895% или Рa. O 2 55 -80 mm Hg • Титруй FIO 2 до 0, 7, если возможно • Не более чем через 4 ч уменьшай ДО до 7 мл/кг, а затем до 6 мл/кг; минимум – 4 мл/кг

Результаты трёх сравнительных исследований агрессивного и консервативного РЕЕР ALVEOLI LOVS Ex. Press N 583 983 767 15 cm H 2 O* 13 cm H 2 O* ах cm. РH O* д 15 Е хо 218 mm Hg* Pa. O /Fi. O 222 mm Hg* 187 mm Hg* с РЕ и O* вcm H ком 27 cm H O* Pplat 27 cm H O* я 30 и 36% со Mortality 27% ич 28% ы зл и в ра H ом 9 cm H O* 7 cm H O* Conservative PEEP ет8 cm к O* Н 168 из Hg* 149 mm Hg* 150 mm Hg* Pa. O /Fi. O н mm ри 24 cm H O* 25 cm H O* 21 cm H O* Pplat п Aggressive PEEP 2 2 2 Mortality 25% 2 40% 2 31% 2 ALVEOLI/ARDSnet. N Engl J Med. 2004; 351: 327 -336. Mercat A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007. Meade MO, et al. JAMA 2008; 299(6): 637 -645