Э К Г теоретические основы Кафедра внутрених болезней

Э К Г теоретические основы Кафедра внутрених болезней № 3 ОГМУ ГОЛОБОРОДЬКО БОРИС ИВАНОВИЧ

Не надо усложнять простое и очевидное! Не надо сочинять то, чего нет! Что вижу – то пою!

ПРИНЦИП ЭКГ

Отведения Стандартные

Отведения Стандартные усиленные

Отведения Стандартные Мнемоническое правило наложения стандартных электродов на конечности: n Электроды накладываются, начиная с правой руки (правый – Right, красный – Red) – электрод с красной маркировкой. n Далее следуют по часовой стрелке в следующей последовательности: Красный, Желтый, Зеленый, Черный. n Запомнить последовательность цветов проще по первым буквам фразы: Каждая Женщина Злее Чёрта.

Грудные отведения

Дополнительные Отведения Левые Грудные n Правые Грудные n По Небу n Чреспищеводная эндограмма n Внутрисердечное картирование (basket-катетер) n

Левые Грудные Отведения

Правые Грудные Отведения n V 3 R, n V 4 R, n V 5 R, n V 6 R

Отведения по Небу

Интерпретация ЭКГ P, PQ, QRS, QT, RR (min – max), вольтаж n Источник ритма n Регулярность ритма (пр. или непр. ) n ЧСС (ЧСЖ) n Положение ЭОС n ЭКГ синдромы n ЭКГ в динамике n Заключение (Ваши лирические рассуждения) n

Интерпретация ЭКГ – описательная часть n n n Вы пробовали оценить ЭКГ в динамике, используя только тексты заключений врачей, которые расшифровывали ЭКГ этого больного до Вас? Вы были уверены в том, что там было именно то, что написано? Чтобы Ваше ЭКГ заключение было понятно в дальнейшем другим врачам без пленки необходима описательная часть. Основной принцип ее написания – «ЧТО ВИЖУ – ТО ПОЮ!»

Интерпретация ЭКГ – описательная часть n n n Описательная часть пишется в единой общепринятой форме, понятной всем. Главное – никаких лирических рассуждений типа: умеренные реполяризационные изменения или нарушения внутрижелудочковой проводимости или метаболические нарушения… Если изменения, то – какие? ! Если нарушения, то – их локализация? ! Если Вы в чем-то сомневаетесь, то лучше описать то, что Вы видите, чем Ваши фантазии на эту тему. Например, отрицательный Т в III и a. VF отведениях. А норма это или ишемия заднее - диафрагмальных отделов миокарда ЛЖ, можете порассуждать уже в истории болезни…

Обязательно отображаемые интервалы ! P n PQ n QRS n QT n RR (min – max) n Вольтаж (при изменениях ) n

Цена деления на ЭКГ Скорость 5 мм (большая клеточка) 1 мм (маленькая клеточка) 50 мм/с 25 мм/с 0, 1 с 0, 2 с 0, 04 с

QRS - спецификация формы зубцов R r q. Rs Qrs QS Qr Rs r. S qs r. Sr' r. SR'

10 правил для нормальной кардиограммы I II III a. VR a. VL a. VF V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6

Правило 1 PR должен быть 120 - 200 миллисекунд или 3 - 5 квадратиков Милливольты 1. 0 0. 5 R PR интервал T P Q 0 S -0. 5 0 200 400 Миллисекунды 600

Правило 2 I II III a. VR a. VL a. VF V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 P волны должны быть положительны в I, II, и от V 2 к V 6

Правило 3 Ширина QRS комплекса не должна превышать 110 мс, меньше чем 3 квадратика Милливольты 1. 0 R 0. 5 T P Q 0 S -0. 5 QRS 600 0 200 400 Миллисекунды 600

I II III a. VR a. VL a. VF Правило 4 QRS комплекс должен быть r. S в V 1 и q. R в V 6 V 1 V 2 V 3 QRS комплекс должен быть преимущественно ориентирован вверх в I и II отв V 4 V 5 V 6

Правило 5 I II III a. VR a. VL a. VF QRS и T волны имеют тенденцию общей направленности в одном и том же отведении

Правило 6 Все волны отрицательны в a. VR P T Q S

V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 Правило 7 V 6 R волна в грудных отведениях должна расти от V 1 до V 4, по крайней мере

Правило 7 V 1 V 6 R волна в грудных отведениях должна расти от V 1 до V 4, по крайней мере. S волна в грудных отведениях должна расти от V 1 до V 3, по крайней мере, и исчезать в V 6.

Правило 8 I II III a. VR a. VL a. VF V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 Сегмент ST должен начинаться на изоэлектрической линии, кроме в V 1 и V 2, где он может быть приподнят

Правило 9 I II III a. VR a. VL a. VF V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 Не должно быть никакого Q-зубца или только маленький q меньше чем 0. 04 секунды по ширине в I, II, от V 2 до V 6

Правило 10 I II III a. VR a. VL a. VF V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 T зубец должен быть положительный в I, II, V 2 к V 6

Характерные изменения при ОИМ n Повышение ST в области повреждения n Депрессия ST в отведении противоположном инфаркту n Патологические Q волны n Уменьшеная амплитуда R волны n Инвертированные T волны

Повышение ST • Происходит на ранних стадиях R ST P Q • Происходит в отведении, отражающем инфаркт • Небольшое возвышение ST может быть нормально в V 1 или V 2

Глубокий Q зубец • Только диагностическое изменение инфаркта миокарда R • По крайней мере 0. 04 ST P T Q секунды (продолжительность) • Глубина больше чем 25 % амплитуды R зубца • Появляется обычно спустя несколько часов после начала

Изменения зубца T • Поздние изменения R ST P T Q • Происходит, поскольку ST возвращается к изолинии • Выражены во многих отведениях

Блокада Левой ножки пучка Гиса Левый блок (БЛНПГ) Передний ИМ I II III a. VR a. VL a. VF V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6

Блокада левой ножки п. Гиса и ИМ I II III a. VR a. VI a. VF V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 • QRS и ST - T потеря дискордантности в отведениях V 5 и V 6 • QRS и ST - T потеря дискордантности в III и a. VF • Повышение ST больше чем 5 мм в V 2, V 3 и V 4 8. 19

Блокада правой ножки п. Гиса • • Большая s волна в I, a. VL и V 6 r. SR' форма с (-) T зубцом

Блокада правой ножки п. Гиса и ИМ I II III a. VR a. VL a. VF V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 • • Повышение ST в a. VL, V 3, V 4 и V 5 Депрессия ST в III и a. VF

Перикардит I II III a. VR a. VL a. VF V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 Вогнутое повышение ST в I, II, a. VL, a. VF и от V 1 до V 6 Депрессия PQ сегмента • Приподнятая вершина T- зубца

Последовательность изменений при развивающемся ОИМ R R R s T s P P P T Q QS Спустя 1 мин от начала Q 1 час после начала Неск час от начала R s P P T Q День после начала T P s T Q Более поздние изменения Q Спустя неск мес после ОИМ

Передний инфаркт Тромбоз левой коронарной артерии I II III Передний инфаркт a. VR a. VL a. VF V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6

Нижний инфаркт I II III Тромбоз Правой коронарной артерии a. VR a. VL a. VF V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6

Тромбоз Огибающей артерии Боковой инфаркт I II III Боковой инфаркт a. VR a. VL a. VF V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6

Комбинации локализаций инфаркта I a. VR V 4 Передне- БОКОВОЙ a. VL II V 1 задний V 2 Передне- V 5 перегородочный Передне. V 3 III НИЖНИЙ a. VF боковой V 6

Диагностические критерии для ОИМ • Q больше чем 0. 04 секунды • Q глубина больше чем 25 % амплитуды зубца r • Повышение ST в отв, отражающем инфаркт (или депрессия в противоположном отведении) • Глубокая инверсия T зубца, в отведении, смежном с зоной инфаркта • Сердечные аритмии

Электрокардиографические изменения при ИМ

Электрокардиографические изменения при передней локализации ИМ

Электрокардиографические изменения при задней локализации ИМ

Электрокардиографические изменения при ОИМ (До ТЛТ)

Электрокардиографические изменения при ОИМ (После ТЛТ)

Электрокардиографические изменения при Остром ИМ на фоне блокады правой ветви пучка Гиса (До ТЛТ)

Электрокардиографические изменения при Остром ИМ на фоне блокады правой ветви пучка Гиса (После ТЛТ)

Электрокардиографические изменения при тампонаде сердца (ЭКГ до пункции) Диагноз: Расслаивающая аневризма аорты

Электрокардиографические изменения при тампонаде сердца (ЭКГ после пункции) Диагноз: Расслаивающая аневризма аорты

Источник ритма Если на ЭКГ продолжается аритмия, то она указывается как источник ритма. Например: фибрилляция предсердий.

Регулярность ритма n Правильный ритм одинаковые R-R± 10% от среднего R-R

ЧСС – по ЭКГ линейке

ЧСС n = 60 / RR При неправильном (нерегулярном) ритме ЧСС подсчитывается минимум за 3 интервала RR, соответственно делить уже надо не 60, а 180 (в три раза больше). Т. е. ЧСС = 180/RR+RR+RR

Положение ЭОС

По сагиттальной оси

Визуальный (~) способ Найти отведение с самой большой разницей R – S (ось этого отведения будет примерно соответствовать сагиттальной электрической оси сердца) n Найти отведение с одинаковыми R и S (ось этого отведения будет примерно перпендикулярна сагиттальной электрической оси сердца) n

Визуальный (~) способ Максимальный R-S в I, R=S в III, Какая ось?

Графический (точный) способ n n n Находите R – S в I и a. VF отведениях Откладываете полученные промежутки на вертикальной и горизонтальной осях Пересечение укажет направление электрической оси

Визуальный (~) способ Максимальный R-S в III, R=S в I и a. VR, Какая ось?

Графический способ n n Практически можно определять ось используя любые стандартные отведения, даже с отрицательной разницей R – S Важно лишь найти точку пересечения перпендикуляров к осям

Повороты по продольной оси

Переходная зона

Повороты по продольной оси V 6 Норма По часовой Против часовой Переходная зона N V 3 S V 4 Q V 2

Повороты по продольной оси

Сагиттальная и продольная оси

Повороты по поперечной оси

Повороты по поперечной оси n Поворот верхушкой вперед: – Q в I, III n Поворот верхушкой назад: – S в I, III

ЭКГ СИНДРОМЫ: Нарушения ритма n Нарушения проводимости n Ишемия, повреждение, некроз n Гипертрофия n Синдром ранней реполяризации ЛЖ n

Нарушения ритма Синусовая аритмия (RR - > 10%)

Нарушения ритма Синус бради Синус тахи

Нарушения ритма Миграция водителя ритма

Нарушения ритма Узловой ритм

Нарушения ритма Экстрасистолы

Нарушения ритма СВТ

Нарушения ритма ФП

Нарушения ритма ТП

ЭКГ СИНДРОМЫ: Нарушения ритма n Нарушения проводимости n Ишемия, повреждение, некроз n Гипертрофия n Синдром ранней реполяризации ЛЖ n

Нарушения проводимости Синус-арест, пауза

Нарушения проводимости АВБ 1

Нарушения проводимости АВБ 2 -1

Нарушения проводимости АВБ 2 -2

Нарушения проводимости ПАВБ

Нарушения проводимости ЛНПГ

Нарушения проводимости ПНПГ

Нарушения проводимости – блокада ветвей левой ножки Блокада Передняя ветвь ЛНПГ Задняя ветвь ЛНПГ Ось q. R r. S Влево (<-30) I, a. VL II, III, a. VF Вправо (>120) III, a. VF I, a. VL

Нарушения проводимости (WPW, PQ)

ЭКГ СИНДРОМЫ: Нарушения ритма n Нарушения проводимости n Ишемия, повреждение, некроз n Гипертрофия n Синдром ранней реполяризации ЛЖ n

Синдром поражения мышцы сердца n Ишемия n Повреждение n Некроз

Суб Э П И кардиальные ишемия и повреждение Для удобства запоминания: Элевация ST – суб ЭПИ повреждение, Суб ЭПИ ишемия – наоборот (отрицательный Т)

Локализация ишемии, повреждения, некроза III, a. VF – задняя (нижний) стенка, n V 1, 2 – передняя стенка, n V 4 – верхушка, n V 5, 6 – боковая (задний) стенка n

Стадии ОИМ Острейшая – 6 ч. n Острая – 1 – 2 сут. n Подострая – 1 мес. n Рубцовая – 1 год n

ЭКГ стадии ОИМ

ЭКГ – не окончательно формулирует диагноз ОИМ ! n Для диагноза надо: – Клиника, – Биохимия, – ЭКГ n Примеры: – На ЭКГ ишемия, но диагноз ОИМ, – На ЭКГ повреждение, но только + ВЭМ

ОКС

Биохимия при ОИМ

ЭКГ СИНДРОМЫ: Нарушения ритма n Нарушения проводимости n Ишемия, повреждение, некроз n Гипертрофия n Синдром ранней реполяризации ЛЖ n

Гипертрофии n ЭКГ – очень косвенный метод! n Более ценный метод выявления гипертрофии миокарда – Эхо. КГ!

Гипертрофия ЛП Р - mitrale

Гипертрофия ПП Р - pulmonale

Гипертрофия ЛЖ R в V 5, 6 n S в V 1, 2 n Поворот по часовой (ПЗ в V 4) n R V 5, 6 + S V 1 > 35 mm (> 40 лет) n > 45 mm (до 40 лет) n R V 5, 6 > 25 mm n Поворот оси влево n

Гипертрофия ЛЖ

Гипертрофия ПЖ R в V 1, 2 n S в V 5, 6 n R V 1 > 7 mm n R V 1 + S V 5, 6 > 10, 5 mm n n + Три типа

Гипертрофия ПЖ (три типа) n r. SR’ в V 1 n q. R’ в V 1 n S – тип (V 1 – V 6)

ЭКГ СИНДРОМЫ: Нарушения ритма n Нарушения проводимости n Ишемия, повреждение, некроз n Гипертрофия n Синдром ранней реполяризации ЛЖ n

СРР Элевация ST выпуклостью вниз n Зазубрина в конце QRS n Уменьшение S в левых грудных отведениях n

Наводки на ЭКГ 50 Гц n Движение и/или дрожание больного n Прикосновение другого человека к контактам n

ЭКГ в динамике n Сравнить все пункты, включая синдромы, с предыдущими ЭКГ: – – – P, PQ, QRS, QT, RR (min – max), вольтаж Источник ритма Регулярность ритма (пр. или непр. ) ЧСС (ЧСЖ) Положение ЭОС (сагиттальная ось) ЭКГ синдромы n n n Нарушения ритма Нарушения проводимости Ишемия, повреждение, некроз Гипертрофия Синдром ранней реполяризации ЛЖ Динамика ОИМ

Описание ЭКГ – НЕ постановка клинического диагноза ! Однако, некоторые клинические ситуации необходимо учитывать, анализируя комплекс увиденных отклонений и синдромов

Отдельные особые ситуации требующие анализа n n n n Легочное сердце Перикардиты Миокардит Миокардиодистрофии (не путать с КМП) Гипо-, гипер- К+, Са++ Дигоксин и другие гликозиды Особенности детской ЭКГ Пороки сердца

Легочное сердце n n n n Q III – S I Элевация ST (субэпи повреждение) – III, a. VF, V 1, 2 Отрицательный Т (субэпи ишемия) – III, a. VF, V 1, 2 Депрессия ST (субэндо повреждение) – I, a. VL, V 5, 6 (возможно реципрокно) Блокада правой ножки пучка Гиса Гипертрофия правого предсердия (P-pulm) Быстрая обратная динамика

Перикардиты Элевация ST (субэпи повреждение) во многих отведениях n Но, НЕТ Q ! n Снижение вольтажа (экссудат) n Динамика: элевацию через несколько дней сменяет отрицательный Т (субэпи ишемия) во многих отведениях n

Аневризма сердца n Застывшая ЭКГ динамика (элевация ST, субэпи повреждение) ~ 1 месяц

Миокардит Специфических проявлений НЕТ !!! n Помойная яма в кардиологии… n Разнообразие нарушений ритма и проводимости n – Чаще И над-, И желудочковые ЭКСТРАСИСТОЛЫ n Но: БОРРЕЛИОЗ – АВ блокады!

Миокардиодистрофии n Алкогольная – – Аритмии (тахи, экстра, ФП) Депрессия ST (субэндо поврежд) Р-pulmonale Различные изменения Т (+, -, 0) n Тиреотоксическая n Дисгормональная (климакс) – Тахикардия (в т. ч. ФП) – Р-mitrale – Различные изменения Т (+, -, 0) – Иногда ЭКГ нормализуется при пробах с К или БАБ

Гипо-, гипер- К+, Са++ Гипо- Калий 1. Депрессия ST 2. Различные изменения Т (+, -, 0) 3. Удлинение QT 4. Появление U Гипер1. Готические Т (высокие) 2. Укорочение QT 3. Замедление проводимости (т. е. бради-, блокады) 5. Желудочковые аритмии Кальций То же, но без изменений Т, ST

Этиология гипокалиемии С-м Кона n С-м Кушинга n Прием стероидов n Прием сердечных гликозидов n Употребление алкоголя n

Передозировка сердечных гликозидов Желудочковые нарушения ритма (в т. ч. аллоритмированные) n Брадикардии и блокады n Корытообразное ST n Двуфазный или отрицательный ассиметричный Т n

Особенности детской ЭКГ n n ЧСС зависит от возраста Допустимы высокие Т в грудных отведениях ПБПравой. НПГ – показание к Эхо. КГ (риск врожд. порока) У детей нет «Нормы» , они – растут!!! Возраст ЧСС До 10 сут 140 – 120 До 1 года ~ 120 До 3 лет 120 – 105 До 7 лет 105 – 100 До 12 лет 100 – 80 До 16 лет 80 – 60

Пороки сердца n Очень косвенная оценка n Оптимальные методы верификации порока – Эхо. КГ, допплер, вентрикулография, КТ, ЯМРТ (гипертрофии, перегрузка, блокады ножек)

Ваше ЗАКЛЮЧЕНИЕ Вот здесь Вы можете дать волю фантазии и написать Ваши лирические рассуждения по поводу увиденного. n Например: острейшая стадия ОИМ (а не субэпикардиальное повреждение в отведениях характеризующих боковую стенку ЛЖ) n

Интерпретация ЭКГ n n n n n P, PQ, QRS, QT, RR (min – max), вольтаж Источник ритма Регулярность ритма (пр. или непр. ) ЧСС (ЧСЖ) Положение ЭОС (сагиттальная ось) ЭКГ синдромы – – – Нарушения ритма Нарушения проводимости Ишемия, повреждение, некроз Гипертрофия Синдром ранней реполяризации ЛЖ ЭКГ в динамике Трактовка отдельных клинических ситуаций Заключение (Ваши лирические рассуждения)