е дерматоз ы Татьяна Борисовна Решетникова д. м. н. , профессор кафедры дерматовенерологии лечебного факультета Новосибирской государственной медицинской академии
Буллезные дерматозы n Заболевания, основным морфологическим элементом которых является пузырь (bulla). Субэпидермальный пузырь Интраэпидермальный пузырь
Клиническая классификация n Буллезные дерматозы, характеризующиеся спонтанным развитием, хроническим, нередко тяжелым течением. 1. Истинная (акантолитическая) пузырчатка с разновидностями (вульгарная, вегетирующая, листовидная, себорейная); 2. Пемфигоид (неантолитическая пузырчатка с разновидностями – буллезный пемфигоид Левера, рубцующийся) 3. Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка только слизистой оболочки полости рта Б. М. Пашкова и Н. Д. Шеклакова. 4. Герпетиформный дерматит Дюринга и сходные с ним заболевания.
Клиническая классификация -продолжение n n Буллезные генодерматозы (хроническая доброкачественная семейная пузырчатка Хейли, буллезный эпидермолиз). Инфекционные везикобуллезные и вторичные дерматозы.
Истинная акантолитическая пузырчатка (ИАП), или пемфигус n n Представляет собой один из наиболее тяжелых диагнозов в дерматологии; В основе лежит процесс акантолиза.
Классификация пузырчатки (Kitajima Y. , 2003) Клиническая классификация Специфический антиген Гистологическая характеристика Преимущественное поражение слизистых Дсг 3 Супрабазальный пузырь Поражение кожи и слизистых Дсг 3, Дсг 1 Вегетирующая пузырчатка Дсг 3 Листовидная пузырчатка Дсг 1 Бразильская эндемическая пузырчатка (fogo selvagem) Дсг 1 Супрабазально-гранулярный пузырь Супрабазальный пузырь, акантоз, нейтрофильная/эозинофильная инфильтрация дефект на уровне гранулярного слоя Герпетиформная пузырчатка Дсг 1, Дсг 3 Эозинофильный спонгиоз Паранеопластическая пузырчатка Дсг 3, плектин, BPAG 1, десмоплакин 1, 2, энвоплакин, периплакин, 170 к. Д пептид Некроз кератиноцитов Ig. A пузырчатка (опосредованная Ig. A антителами, а не Ig. G Десмоколлин 1 Суброговые пустулы и пузырь Вульгарная пузырчатка Нейтрофильный Ig. A дерматоз Нейтрофильный спонгиоз
Этиология истинной акантолитической пузырчатки n Этиология этого заболевания остается невыясненной. В литературе имеется множество теорий: u u u u Неврогенная; Эндокринная; Энзимная; Теория бактериального происхождения; Вирусная; Атавистическая; Аутоиммунная; Теория пластического дефицита.
Неврогенная теория n При пузырчатке отмечены тяжелые дегенеративные изменения в головном и спинном мозге, а также другие признаки поражения нервной системы.
Эндокринная теория n Связана с обнаружением функциональных и органических изменений различных желез внутренней секреции, особенно надпочечников, хотя эти изменения скорее вторичны.
Энзимная теория n Основана на том, что при образовании пузырей всех типов в качестве участника патологической реакции присутствует энзимный компонент: протеолитический - протеиназа гликолитический - гексокиназа
Теория бактериального происхождения n n В течении многих лет из крови больных пузырчаткой выделялись все новые возбудители: бактерии, микоплазмы, актиномицеты. Источником инфекции многие считают полость рта, подтверждая это частым началом болезни со слизистой полости рта.
Вирусная теория n Опоясывающий герпес Акантолитические клетки, характерные для пузырчатки, напоминают собой баллонные клетки, которые обнаруживают при герпетических инфекциях. Вульгарная пузырчатка
Атавистическая теория n При «раскрепощении» запретного для человека и высших позвоночных гена линьки в организме появляется гуморальный фактор, вызывающий экспрессию на клетках эпителия рецептора «антигена пузырчатки» , запускающего аутоиммунный ответ.
Аутоиммунная теория n n Одна из ведущих на настоящий момент; Обнаружены антитела к антигенным компонентам к межклеточной склеивающей субстанции эпидермиса.
Теория пластического дефицита n n n Сформулирована и доказана в докторской диссертации Софьи Григорьевны Лыковой. Первичным звеном в патогенезе данного заболевания являются изменения в клетке. Радиоавтографическим методом доказано, клетки перестают продуцировать белок (остается лишь 2% клеток, синтезирующих белок). Нарушается регенерация всех органелл, в первую очередь тонофибрилл и связанных с ними десмосом, клетки становятся словно безжизненными, нарушается пролиферация, эпидермис истончается.
n Патогенез истинной акантолитической пузырчатки Аутоиммунный конфликт u u В сыворотке крови больных имеются циркулирующие антитела (метод непрямой иммунофлюоресценции); В эпидермисе иммуноглобулины класса G в связанном виде (метод прямой иммунофлюоресценции) в 100% случаев. Иммунохимическим методом выяснено, что антигеном при вульгарной и вегетирующей формах ИАП является десмоглеин 3 (DSG 3) – гликопротеин, относящийся к суперсемейству адгезивных молекул кадгеринов. При листовидной и себорейной пузырчатке антигеном является десмоглеин 1 (DSG 1). DSG 3 и DSG 1 локализуются в десмосомах, что подтверждается данными электронной микроскопии. Все известные десмоглеины кодируются генами, расположенными на 18 -й хромосоме (как у человека, так и у животных).
Эпидемиология ИАП n n n Заболеваемость – 0, 5 -3, 2 случая на 100 000 населения. Удельный вес пемфигуса среди дерматозов не превышает 11, 5%. Однако в последние десятилетия наблюдается увеличение числа больных ИАП.
Эпидемиология ИАП n n n Среди больных - равное количество мужчин и женщин. Возраст колеблется в широких пределах: от новорожденных до пожилых людей. Наиболее часто заболевают люди 40 -60 лет.
Сезонность рецидивов n В 77% обострения возникали в конце весны и летом (месяцы с повышенной инсоляцией).
Клинические формы ИАП n n n Обыкновенная (вульгарная); Вегетирующая; Листовидная; Эритематозная; Герпетиформная пузырчатка; Бразильская (эндемичная) пузырчатка.
Стадии ИАП Характерна цикличность: Адекватная терапия заболевания вызывает ремиссию, которая при воздействии провоцирующий факторов, снижении или отмене поддерживающей дозы гормонов вновь трансформируется в активный процесс.
4 стадии ИАП Начальная стадия: n Впервые возникшее поражение кожи (с вовлечением в процесс 1 -2 анатомических областей) и/или слизистых оболочек, u + краевой симптом Никольского, удовлетворительное общее состояние пациентов. u При благоприятно протекающих формах возможна спонтанная ремиссия, однако чаще процесс неуклонно прогрессирует. u Продолжительность стадии от нескольких месяцев до года (в среднем 4 -6 месяцев, хотя при некоторых доброкачественных формах – до нескольких лет).
4 стадии ИАП Стадия генерализации: n n n Высыпания носят распространенный характер с вовлечением в процесс слизистых оболочек и обширных участков кожных покровов (3 и более анатомических областей), симптом Никольского положителен на участках внешне неизмененной кожи как вблизи, так и далеко от очага поражения (2 -ой и 3 -ий вариант симптома). Ухудшается самочувствие больных, отмечается подъем температуры, появляются отеки, присоединяется вторичная инфекция, нарастает кахексия (усугубляющаяся тем, что при поражении слизистых оболочек ротовой полости больные не могут жевать и глотать твердую пищу), и при отсутствии кортикостероидной терапии процесс заканчивается летально. В настоящее время в стадии генерализации заболевание обычно диагностируется, и гормональная терапия индуцирует развитие следующей стадии.
4 стадии ИАП Стадия ремиссии: n n Характеризуется отсутствием клинических признаков заболевания на кожных покровах и слизистых оболочках, за исключением гиперпигментированных пятен в местах локализации бывших высыпаний. В этой стадии пациенты, как правило, получают поддерживающую дозу глюкокортикоидов;
4 стадии ИАП Стадия рецидива: n n Пациенты в этой стадии имеют различный по распространенности процесс на слизистых оболочках и коже. Рецидив развивается, на фоне поддерживающей дозы кортикостероидов, иногда в связи с ее снижением или самовольной отменой.
Для клинической картины пузырчатки характерно n Вульгарная пузырчатка Внезапное появление на коже и слизистых оболочках однокамерных внутриэпидермальных пузырей с тонкой покрышкой и прозрачным содержимым. Пузыри располагаются, как правило, на неизмененной коже, быстро вскрываются с образованием эрозий, не склонных к самопроизвольной эпителизации.
Для клинической картины пузырчатки характерно Считается также, что пузырчатке присущ специфический "запах прелых яблок".
Характерен положительный симптом Никольского, описанный им в 1896 г. Его можно наблюдать в трех вариантах: 1. При потягивании за покрышку пузыря или ее обрывок происходит отслойка верхних слоев эпидермиса по краю визуально неизмененной кожи на расстояние 2 -4 мм - т. н. краевой симптом Никольского; 2. При потирании неизмененной кожи между пузырями или эрозиями (или вблизи них) происходит отслойка ("сдвигание") верхних слоев эпидермиса; 3. При потирании совершенно здоровых на вид участков кожи вдали от очага поражения также обнаруживается травмируемость эпидермиса. n n В начальной стадии процесса симптом Никольского может быть положителен только в первом варианте, в стадии генерализации – обычно во всех трех.
n n Также наблюдается положительный симптом Асбо-Ганзена. Надавливание на пузырь предметным стеклом (диаскопия) вызывает увеличение пузыря по периферии. "Симптом груши", описанный в 1961 г. Н. Д. Шеклаковым, подразумевает отвисание крупных пузырей под действием силы тяжести, в результате чего они приобретают грушевидную форму.
Диагностика ИАП Клинические, u Цитологические, u Гистологические данные, u Иммунологическое исследование u Электронная микроскопия, в ряде случаев. u
Цитологическое исследование мазковотпечатков или метод Тцанка свежих эрозий можно Мазки-отпечатки с поверхности n n n получить с помощью кусочков стерилизованной резинки. Препараты окрашивают по методу Романовского Гимза. Акантолитические клетки при пузырчатке могут быть очень крупными, или более мелкими по размеру, чем клетки шиповатого слоя эпидермиса. В них имеется крупное ядро, окрашивающееся в интенсивный фиолетовый цвет и занимающее почти всю цитоплазму. Цитоплазма резко базофильна. В начальной стадии акантолитические клетки обнаруживаются в небольших количествах, однако по мере генерализации процесса их число увеличивается, наблюдаются их скопления.
Гистологическое исследование n n n Для биопсии рекомендуется брать небольшие свежие пузыри. В начальной стадии преобладают явления дистрофии кератиноцитов, отмечается формирование внутриэпидермальных лакун. У большинства пациентов выявляется обширный акантолиз, сопровождающийся появлением акантолитических клеток, общий вид эпидермиса указывает на отчетливую тенденцию к атрофии, отмечается инвазия эпидермиса эозинофилами – "эозинофильный спонгиоз". В эпидермоцитах шиповатого слоя видны просветленные или оптически пустые околоядерные зоны. Воспалительные явления в дерме выражены незначительно; их интенсивность возрастает соответственно степени деструкции эпидермиса.
Иммунологическое исследование n Направлено на выявление аутоантител методом непрямой иммунофлюорисценции при обработке люминесцирующей анти-Ig. Gсывороткой человека, а также выявление Ig. G в межклеточных промежутках эпидермиса методом прямой иммунофлюорисценции. Иммунологические методы доступны пока очень немногим отечественным учреждениям практического здравоохранения. В то же время, методы эти очень информативны достоверность прямой РИФ приближается к 100%.
Вульгарная пузырчатка n n n Встречается чаще остальных форм (в 75 - 85 % случаев), чаще у людей в возрасте 40 -60 лет. В начальной стадии заболевания пациенты зачастую обращаются за стоматологической помощью. Если высыпания на кожных покровах субъективно больных не беспокоят (иногда отмечается зуд, и лишь изредка умеренная болезненность, а также предъявляются жалобы на "присыхание" одежды), то эрозии на слизистых оболочках резко болезненны, развивается гиперсаливация, трещины в углах рта, затрудняется процесс пережевывания и глотания пищи. Диагностика заболевания на начальном этапе позволяет предотвратить генерализацию процесса и индуцировать длительную ремиссию с помощью невысоких доз глюкокортикоидов. В настоящее же время в начальной стадии пузырчатка диагностируется лишь у 10 -20% больных.
Вульгарная пузырчатка слизистой оболочки полости рта
Вульгарная пузырчатка
Вегетирующая пузырчатка n n n Встречается гораздо реже вульгарной (приблизительно в 3 -6% случаев); Зарубежные авторы рассматривают вегетирующую пузырчатку как разновидность вульгарной, подтверждая это общностью антигенов (в обоих случаях - DSG 3) и гистопатологических проявлений (супрабазальная локализация пузырей); Высыпания в начальной стадии вегетирующей пузырчатки аналогичны таковым при вульгарной;
n n n Клиническая картина вегетирующей пузырчатки крупных складок и в местах Высыпания локализуются в области перехода слизистых в кожу (вокруг естественных отверстий), значительного распространения патологического процесса обычно не наблюдается, скорее его можно считать ограниченным. Начальная стадия может длится до 8 -12 лет, в эту стадию может наблюдаться частичная эпителизация эрозий. Вначале доминируют вялые пузыри, но затем на месте вскрывшихся пузырей, на эрозированных участках, образуются сочные, сначала мелкие, а затем увеличивающиеся в размерах, гипертрофические веррукозные грануляции со зловонным отделяемым, по периферии которых в некоторых случаях образуются пустулезные элементы. Постепенно развиваются проявления гиперкератоза, образуются папилломатозные разрастания, экссудат на поверхности вегетаций может ссыхаться в плотные корки. Симптом Никольского у большинства больных вегетирующей пузырчаткой положительный только в 1 -ом и 2 -ом вариантах, акантолитические клетки обнаруживаются как в пузырях, так и на поверхности папилломатозных разрастаний.
Гистологические особенности n Наряду с акантолизом имеется акантоз и эозинофильные абсцессы в эпителиальных сосочках.
Листовидная пузырчатка (pemphigus foliaceus) n n Встречается реже остальных форм (приблизительно в 2 -4% случаев). Пузыри образуются в верхних слоях эпидермиса (субкорнеально), в начальной стадии локализуются обычно на коже лица, шеи и туловища, легко вскрываются и образуют обширные поверхностные эрозии, которые обильно мокнут, а затем покрываются слоистыми корками. Патологический кожный процесс при листовидной пузырчатке носит, как правило, распространенный характер, с вовлечением больших участков кожного покрова, возможно формирование эксфолиативной эритродермии. Характерным клиническим признаком этой формы пемфигуса является повторное образование пузырей под корками на месте бывших эрозий. Симптом Никольского зачастую положительный во всех трех вариантах, т. е. на участках кожного покрова не только в непосредственной близости, но и вдали от очагов поражения; в мазкахотпечатках обнаруживаются акантолитические клетки. Слизистые при этой форме пемфигуса не поражаются
Эритематозный, или себорейный, пемфигус (pemphigus erythematodes), или синдром Сенир-Ашера n n Встречается чаще, чем вегетирующая или листовидная пузырчатка. Его удельный вес среди других форм составляет около 10 -15%. Многие зарубежные авторы рассматривают себорейный пемфигус как схожую с листовидной пузырчаткой клиническую форму, (эти формы имеют общий антиген – DSG 1, и общие гистопатологические характеристики – субкорнеальное расположение пузыря) с дискоидной красной волчанкой (их объединяет аутоиммунная природа, локализация высыпаний, наличие фолликулярного гиперкератоза, провоцирующая роль ультрафиолетовых лучей в развитии заболевания и т. п. ).
Эритематозный, или себорейный, пемфигус (pemphigus erythematodes), или синдром Сенир-Ашера n n Высыпания в начальной стадии обычно локализуются по типу бабочки на коже носа и щек, на волосистой части головы, а в дальнейшем очаги поражения распространяются на кожу туловища (межлопаточная область и область грудины). В целом патологический кожный процесс носит ограниченный характер и приурочен к себорейным участкам кожного покрова. Высыпания характеризуются эритематозными, шелушащимися очагами с четкими границами. Начальная стадия может длиться до 3 -5 лет, в эту стадию возможны полные спонтанные самопроизвольные ремиссии.
Эритематозный, или себорейный, пемфигус (pemphigus erythematodes), или синдром Сенир-Ашера n Пузыри, образующиеся на этих участках, очень поверхностные, дряблые, быстро вскрываются, а экссудат ссыхается в рыхлые желтоватые или коричневатые чешуекорки. Насильственное отделение чешуйки болезненно (симптом Бенье. Мещерского), а на ее внутренней поверхности можно наблюдать "шипик" (симптом "дамского каблука"). Симптом Никольского обычно положительный только в очагах поражения. Слизистые поражаются реже, чем при вульгарной пузырчатке (приблизительно у одной трети больных). По разрешении очагов на волосистой части головы может развиваться алопеция и поверхностная атрофия.
Себорейная (эритематозная) пузырчатка
Себорейная пузырчатка
Себорейная пузырчатка
Герпетиформный пемфигус n n Описан в 1972 году польским дерматологом Jablonska Является самой редкой и наиболее трудной для диагностики формой, которым страдают обычно люди старше 60 лет. Характерны жалобы на интенсивные жжение и зуд. Высыпания, в основном, локализуются на коже туловища и конечностей, представлены эритемой и пузырьками, расположенными сгруппирвано, пузырями и корками. В настоящее время общепринято относить процесс с клиникой герпетиформного дерматита Дюринга и иммунофлюорисцентными и гистопатологическими данными, говорящими за вульгарный или листовидный пемфигус, к герпетиформной пузырчатке.
Диагностический комплекс при пузырчатке включает следующие критерии: 1) наличие мономорфных высыпаний на коже и слизистых в виде пузырей и эрозий; 2) прогрессирующее тяжелое течение заболевания; 3) положительный симптом Никольского; 4) выявление акантолитических клеток в мазкахотпечатках со дна эрозий; 5) акантолиз с образованием внутриэпидермальных, преимущественно надбазальных пузырей, общая дистрофия и атрофия эпидермиса; 6) наличие фиксированного Ig. G в межклеточном пространстве эпидермиса и появление аутоантител в сыворотке крови.
Принципы лечения. Историческая справка. n n До начала "эры" глюкокортикоидной терапии (50 -е гг. ) лечение пузырчатки было малоэффективным. В конце XIX и первой половине XX века в терапии пемфигуса использовались мышьяк, стрихнин, жир печени трески, спорынья, сульфаниламиды, рентгеновское облучение и т. п. Местное лечение включало оксид цинка, тальк и повязки с карболовой кислотой. Больным с обширными эрозиями назначали продолжительные ванны с теплой водой и слабым раствором перманганата калия, чтобы уменьшить чрезкожные потери жидкости и тепла
n n С внедрением глюкокортикоидов летальность резко снизилась – со 100% до 10 -20%. В настоящее время глюкокортикоиды единодушно рассматриваются в качестве базисной терапии пузырчатки, и, несмотря на создание фторсодержащих синтетических, а также пролонгированных кортикостероидных гормонов, препаратом выбора, по мнению отечественных и зарубежных исследователей, остается преднизолон. Общепризнанно также, что как можно более ранняя гормональная терапия (на начальной стадии заболевания) дает наилучшие результаты и позволяет предотвратить генерализацию процесса, в то время как распространенный процесс обычно более резистентен и требует назначения высоких доз гормональных препаратов.
n n n Назначаются глюкокортикоиды, как правило, перорально, т. к. это повышает их биодоступность, однако возможно и парентеральное назначение 30 -50% суточной дозировки. В этом случае при снижении дозы сначала отменяют ампулированный препарат. Суточная доза кортикостероидов распределяется в соответствии с физиологическим ритмом их секреции, т. е. максимум препарата назначается в утренние часы (обычно после завтрака). Некоторые авторы предлагают давать всю суточную дозу сразу, другие делят высокие дозы на три приема (в соотношении, приблизительно, 3: 2: 1), а небольшие (40 мг и менее) – на два приема (2: 1 или 3: 1). Поддерживающую дозу (обычно 25 мг или меньше) больной принимает утром, однократно.
n n Исходная дозировка должна сохраняться до наступления выраженного морбидостатического эффекта (прекращение появления свежих высыпаний и эпителизация эрозий). Высыпания на слизистых регрессируют очень медленно, и ориентироваться нужно, в первую очередь, на кожный процесс. Некоторые считают, что это занимает 6 -10 недель, но большинство указывают на срок от 3 до 6 недель (в среднем).
n n n Суточная доза гормональных препаратов снижается постепенно, внезапное прекращение кортикостероидной терапии может вызвать резкое обострение (т. н. синдром отмены). Скорость снижения дозы определяется индивидуально, в зависимости от исходной дозировки, тяжести кожного процесса, его динамики, общего состояния больного, наличия побочных эффектов гормональной терапии и т. д. (в среднем на 5 -10 мг каждые 10 -14 дней). Когда суточная доза составляет 35 -40 мг, больной обычно переводится на амбулаторное лечение. Оттитровка минимальной поддерживающей дозы (т. е. такой минимальной дозы гормонального препарата, которая поддерживает ремиссию) осуществляется очень медленно, обычно дозу снижают сначала на 5 мг в месяц, а после 15 мг – на 2, 5 - 5 мг в два месяца. Поддерживающую дозу, и в этом отечественные дерматологи единодушны, больной получает пожизненно. Средняя поддерживающая дозировка составляет 10 -15 мг.
Побочные эффекты кортикостероидной терапии n n n n Подавление функции коры надпочечников; Остеопороз; Синдром Иценко-Кушинга; Ульцерогенное действие; Катаракта, глаукома; Задержка роста (у грудных и маленьких детей); Стероидный диабет; Артериальная гипертензия; Тромбозы и тромбоэмболии; Психотические расстройства; Акнеформная сыпь, фолликулит и угри; Замедленная репарация ран; Пурпура, телеангиоэктазии и эритема Стрии; Гипертрихоз; Присоединение бактериальной и микотической инфекции.
Адъювантная терапия приеме кортикостероидов n n n Белковая диета; Препараты К+; Анаболичесие стероиды; Препараты Са+; Протекторы слизистой оболочки желудка; По показаниям u u u Сахароснижающие; Антибиотики; Антимикотики; Гипотензивные препараты; Дезагреганты.
n В целях снижения дозы кортикостероидов и, следовательно, уменьшения их побочных эффектов, достаточно давно делаются попытки лечения больных ИАП цитостатиками (метотрексат, циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин А).
Современные методы терапии истинной акантолитической пузырчатки Препарат Показания Пероральн ые кортикосте роиды Основной метод современной терапии; эффективен; оптимальная дозировка неизвестна Внутривен ная пульстерапия кортикосте роидами Основные побочные эффекты Достоинства Диабет; остеопороз; адренальная супрессия; пептическая язва; повышенная чувствительность к инфекции; проксимальная миопатия; синдром Кушинга; катаракта Нарушения настроения; флашинг Эффективно сть; быстрое начало действия; недороги Миелосуппрессия и тошнота, гепатотоксичность и реакции гиперчувствительности; повышенная восприимчимость к инфекциям Прием внутрь; недороги Недостатки Большой спектр побочных эффектов Индукция ремиссии Эффективно Необходимо при тяжелом и сть; быстрое сть рецидивирующем начало внутривенно течении, особенно действия; го введения при неэффективности недороги высоких доз перорально Вспомогательные (дополнительные) препараты Более медленное начало действия чем у стероидов, поэтому редко используются для индукции ремиссии. Обычно используются вместе с кортикостероидами для снижения их дозы. Могут применяться изолированно для достижения ремиссии после отмены стероидов. Азатио прин Полная ремиссия в 28 -45%; смертность 1, 47%. Обычно используются вместе со стероидами. Монотерапия в случае легкого течения Медленное начало действия; большой спектр побочных эффектов
Циклофосфами д Альтернатива азатиоприону, если не имеет значения вторичное бесплодие Нейтропения; алопеция; желудочно -кишечные нарушения; тромбоцитопения; вторичное бесплодие Прием внутрь; недороги Потенциальн ый риск геморрагическ ого цистита и рака мочевого пузыря Внутривенная пульс-терапия циклофосфами дом и кортикостероид ами При тяжелом и упорном течении в виде повторных курсов Алопеция; инфекции аменорея; овариальные /тестикулярные нарушения; геморрагический цистит; акне; икота Возможно меньше побочных эффектов, чем при изолированной терапии стероидами Внутривенное введение; трудоемко Микофенолата мофетил При упорном течении или недоступности азатиоприна и циклофосфамида; может вытеснить азатиоприн в будущем Желудочнокишечные нарушения; лимфопения; анемия; тромбоцитопения; инфекции Хорошо переносим и имеет относительно меньше побочных эффектов по сравнению с другими иммуносупрессорами Высокая цена Золото Полная ремиссия в 15 -44% но побочные эффекты тебуют отмены в 17 -35%. Реже как монотерапия, чаще в комплексе со стероидами Сыпь; нефротический Недорог синдром; миелосупрессия; проявления гиперчувствительнос ти Внутримышеч ное введение; медленное начало действия
Метотре ксат Гипертензия; поражение почек; гипертрихоз; желудочно-кишечные нарушения; гипертрофический Прием внутрь; недорог Медленное начало действия гингивит Циклосп орин Ранее использовался для уменьшения дозы стероидов, однако недавнее рандомицированное контролируемое исследование показало отсутствие эффекта и даже большее число побочных эффектов, чем монотерапия стероидами; не рекомендуется Гипертензия; поражение почек; гипертрихоз; желудочно-кишечные нарушения; гипертрофический гингивит Побочные эффекты; дорогой Тетраци клин и никотина мид Могут использоваться вместе со стероидами в легких случаях Флашинг и головная боль (никотинамид); желудочнокишечные нарушения; изменение цвета зубов Недороги Большое количество таблеток Дапсон/с ульфани ламиды Малоисследованы Гемолиз; метгемоглобинемия; реакции гиперчувствительности Недороги Мало данных Хлорамб уцил Малоисследован Миелосупрессия Недорог Мало данных Внутрив енный иммуног лобулин Может использоваться вместе со стероидами при упорном течении и неэффективности других средств Во время инфузии могут быть озноб, тахикардия; гипертензия; миалгии; тошнота и головная боль, быстро проходящие; анафилаксия редко Быстрое действие Внутривенн ое введение; трудоемко; риск заражения вирусными инфекциям и
Препарат Показания Основные побочные эффекты Достоинства Недостатки Обмен плазмы Не рекомендуется в обычных случаях; может использоваться в тяжелых случаях в комбинации со стероидами и иммуносупрессорами Септицемия; нарушение водноэлектролитноог о баланса Прямое и быстрое удаление Ig. G антител Доступ через ценральную вену; специальное оборудование; ограниченная доступность; трудоемко; синдром отмены Экстракорпо ральный фотофорез Рекомендуется при упорном течении, если обычное лечение не помогает Симптомы гиповолемии во время процедуры Может быть проведено с использованием периферического венозного доступа Специальное оборудование; подготовленный персонал; трудоемко; ограниченная доступность; внутривенное введение
При резистентности к кортикостероидам дополнительно применяетс n n n Соли коллоидного золота; Дапсон; Интравенозное введение иммуноглобулина;
Методы экстракорпоральной детоксикации: n n n Гемосорбция, плазмаферез, энтеросорбция, обменное переливание плазмы. Терапевтический эффект этих методов обусловлен удалением пемфигусных аутоантител из организма. Отрицательным эффектом плазмафереза являются частые септические осложнения и повышение пролиферации патологических клонов антител-продуцирующих клеток. Эктракорпоральный фотоферез.
Местная терапия n n Основная цель - предупреждение вторичной пиококковой инфекции. Назначаются лечебные ванны с отварами дубовой коры, ромашки, слабым раствором перманганата калия. На эрозированную поверхность применяют нежные дезинфицирующие средства: жидкость Алибура, 1 -2% раствор генциан фиолетового, метиленового синего, бриллиантового зеленого.
Местная терапия поражений слизистой оболочки полости рта n При эрозивных поражениях слизистой ротовой полости показаны: u Орошения и полоскания различными дезинфицирующими и анальгезирующими средствами: слабыми растворами борной кислоты, соды с добавлением 0, 25 -0, 5% раствора новокаина. u Препарат "Гексорал" в форме аэрозоля. Действующим веществом является антисептик гексетидин, активный в отношении грамположительных, грамотрицательных микроорганизмов и грибов. Препарат оказывает на слизистую оболочку анальгезирующее и обволакивающее действие. u Дентальная адгезивная пасту "Солкосерил", способствует быстрому заживлению эрозий и, благодаря содержанию анестетика, снимает болевые ощущения.
Герпетиформн ый дерматит Дюринга
n n n Описан в 1884 году филадельфийским дерматологом Дюрингом: Дерматоз, для которого характерно появление высыпаний вспышками ограниченными во времени, группировка и полиморфизм сыпи, сильный зуд и жжение при удовлетворительном общем состоянии, длительная вторичная пигментация после исчезновения сыпи. Заболевание неконтагиозное, ненаследственное, распространенность 0, 5% среди всех дерматозов. Возникает в любое время года. Имеются 2 пика заболеваемости: детско-юношеский и пожилой возраст.
Этиология и патогенез неизвестны Неврогенная теория; n Гематологическая теория; n Инфекционная теория; n Токсико-аллергическая теория – ведущая: Повышенная чувствительность к препаратам, содержащим йод, бром; Непереносимость белка глютена, содержащегося в клейковине большинства злаков (кроме гречихи) – вариант синдрома мальабсорции. Может быть паранеопластическим заболеванием – у больных в период распада злокачественных опухолей. n
Герпетиформный дерматит Дюринга n Полиэтиологический синдром, представляющий собой реакцию на экзо- и эндогенные аллергены, в том числе возможно и на клетки некоторых опухолевых тканей.
Клиника n n Начинается с субъективных ощущений: зуд, покалыванение, жжение, которые предшествуют появлению сыпи за несколько часов или дней. Высыпания носят полиморфный характер. u u Эритематозные пятна; Папулы; Пузырьки; Пузыри.
Субэпидермальный пузырь
Пузыри n n n n n Располагаются сгруппированно; Полусферические; Напряженные; Диаметр от 2 -3 мм до 1 см; Содержимое серозное или серозногеморрагическое; Формируются на эритематозном фоне; Гистологически - располагаются субэпидермально; При вскрытии формируют эрозии, по периферии которых могут появляться свежие пузыри. Эрозии самопроизвольно эпителизируются, оставляя стойкую гиперпигментацию.
Локализация сыпи n n n Сгруппированно – герпетиформно; Симметрично; На разгибательных поверхностях конечностей: на ягодицах, лопатках, пояснице. Лицо и половые органы – редко. Поражение слизистых – редко, и не предшествуют высыпаниям на коже.
Течение заболевания n n n Характерны последовательные вспышки заболевания, Средняя продолжительность обострения – 2 -3 месяца. В течение вспышки имеется 2 -3 атаки без светлых промежутков. Ремиссия может быть самопроизвольной. Обострения чаще весной и осенью.
Диагностика n n Клиническая картина; Обнаружение эозинофилов в содержимом пузыря; Эозинофилия в ОАК; Гистологическое исследование: u u u Подэпидермальное расположение пузыря; Покрышка – неповрежденный эпидемис; Воспаленная дерма; Эозинофильные инфильтраты – периваскулярно и на верхушках сосочков дермы; Иммунофлюоресценция – отложения в базальной мембране Ig. A; Проба Яддасона (с йодистым калием).
Герпатиформный дерматит Дюринга (уртикарные и пузырные элементы)
Лечение n n Антигистаминные препараты; Десенсибилизирующие средства; Энтеросорбенты; Группа сульфонов: ДДС; u Авлосульфон; u Дапсон; u Диуцифон. u Глюкокортикоиды не показаны!
Буллезный пемфигоид n n Аутоиммунное заболевание, которое проявляется пузырями, и имеет хроническое течение Обычно болеют люди старше 60 лет.
Клиника n n n Жалобы обычно отсутствуют, иногда умеренный зуд Излюбленная локализация: нижние конечности, иногда нижняя часть живота, верхние конечности Общее состояние не нарушено
Буллезный пемфигоид
Клиника n n n Сыпи представлены пузырями, располагающимися на внешне здоровой коже или на фоне эритемы Пузыри расположены подэпидермально, крупные, с толстой, напряженной, а затем дряблой покрышкой После вскрытия пузырей, эрозии самопроизвольно эпителизируются
Диагностика n n n Клиническая кавртина В содержимом пузырей нет специфических клеток Гистологическое исследование: - Субэпидермальное расположение пузырей с признаками регенерации эпидермиса на дне - Отложение Ig G вдоль базальный мембраны
Лечение n n n Преднизолонс дозировки 40 -60 мг/сут, до исчезновения высыпаний, затем снижение до полной отмены Цитостатики Сульфоны
Скачать презентацию е дерматоз ы Татьяна Борисовна Решетникова д м
Буллезные дерматозы врачи.ppt