Джон Боника (John Joseph Bonica, 1917– 1994) и борьба с родовой болью Психопрофилактическая подготовка эффективна только в 15– 20% случаев родов Большинство женщин, прошедших психопрофилактическую подготовку к родам, отмечают только уменьшение интенсивности боли
meirjan
Восприятие боли в родах Период родов Характеристики боли Пути боли Первый Висцеральная боль: диффузная, без точной локализации Корешки спинномозговых нервов (T 10–L 1) Второй Соматическая боль: острая и хорошо локализованная Срамной нерв (S 2–S 4 крестцовые корешки)
Результаты воздействия стресса и родовой боли ü Повышенное потребление кислорода ü Повышенный метаболизм углеводов ü Метаболический ацидоз ü Избыточное высвобождение стрессовых гормонов (адреналин, норадреналин, кортизон и кортизол) ü Гипервентиляция
Влияние катехоламинов на процесс родов Стимуляция α-адренорецепторов => вазоконстрикция => снижение плацентарной перфузии Стимуляция β-адренорецепторов => пролонгирование родов Повышенный уровень адреналина => дискоординация родовой деятельности Повышенный уровень норадреналина => маточноплацентарная вазоконстрикция => гипоксия плода
Боль в родах Гипервентиляция Возрастание МОВ в 3, 5 раза Снижение Ра. СО 2 ниже 15 мм рт. ст. Дыхательный алкалоз и метаболический ацидоз Лактацидоз
Последствия гипервентиляции у роженицы ü Развитие кислородного дефицита у матери ü Гипокапния => вазоконстрикция => снижение мозгового, пуповинного и маточно-плацентарного кровотока ü Дыхательный алкалоз => сдвиг влево кривой диссоциации гемоглобина => ухудшение отдачи кислорода в тканях матери и крови плода Все эти стрессовые реакции могут быть ослаблены или даже полностью сняты адекватным обезболиванием
Джеймс Янг Симпсон (James Yuong Simpson, 1811– 1870) 19 января 1847 г. в Эдинбурге впервые применяет для обезболивания родов эфир 8 ноября 1847 г. впервые применяет для обезболивания родов хлороформ
Джон Сноу (John Snow, 1813– 1858) Обезболивание родов хлороформом королеве Англии Виктории 1853 г. 1857 г.
Важные события в истории обезболивания родов ü 1901 г. – разработан метод каудальной анестезии ü 1902 г. – «сумеречный сон» (применение скополамина и морфина для обезболивания родов) ü 1908 г. – первое применение местных анестетиков для анестезии промежности при родах через естественные родовые пути
Первое обезболивание родов методом спинномозговой анальгезии Швейцарский акушер Оскар Крайс (Oskar Kreis, 1872– 1958)
Важные события в истории обезболивания родов ü 1931 г. – продленная эпидуральная анальгезия родов ü Концепция «естественных родов» Грантли Дика Рида и метод психопрофилактики по Ф. Ламазу ü 1952 г. – всемирное признание шкалы Вирджинии Апгар для оценки состояния новорожденного ü Дискуссии Папы Римского Пия XII в 1956 и 1957 гг. о проблеме обезболивания родов
Критерии выбора оптимального метода обезболивания родов ü Физиологический и психологический статус беременной, включая ее предпочтения ü Состояние плода ü Акушерская ситуация ü Наличие лекарственных препаратов и оборудования в роддоме ü Уровень подготовки и опыта анестезиолога и акушера-гинеколога
Нефармакологические методы обезболивания родов ü Концепция «естественных родов» ü Психопрофилактическая подготовка (Ф. Ламаз) ü Метод биологической обратной связи ü Психосоциальная поддержка ü Роды в воде ü Гипноз ü Акупунктура ü Чрескожная электронейростимуляция ü Внутрикожные инъекции стерильной воды
Основные задачи нефармакологических методов обезболивания родов 1. Применение сенсорной стимуляции для конкуренции с эндогенными болевыми импульсами 2. Изменение биологической реакции роженицы на боль 3. Ликвидация негативных психологических установок на роды
Способы применения препаратов для обезболивания родов 1. Парентеральное введение для снятия боли и тревоги 2. Местная инфильтрация и регионарные блокады 3. Ингаляционная анальгезия
Недостатки применения наркотических анальгетиков для обезболивания родов ü Достигается только снижение интенсивности боли, но не полное ее прекращение ü Угнетение дыхания у матери и плода ü Ортостатическая артериальная гипотония вследствие периферической вазодилатации ü Тошнота и рвота ü Снижение моторики ЖКТ ü Выраженное седативное действие ü Дисфория и эйфория
Побочные эффекты наркотических анальгетиков для плода ü Теряется вариабельность сердцебиения плода ( «монотонная» кардиотокограмма) => трудности в диагностике состояний плода (например, гипоксии) ü Угнетение дыхания у новорожденного ü Угнетение ЦНС новорожденного (до 72 ч) ü Меньшая вероятность успешного начала грудного вскармливания
Ключевые моменты обезболивания наркотическими анальгетиками ü Роженицам с высокой вероятностью оперативного родоразрешения предпочтительнее проводить обезболивание методами регионарной анестезии ü При использовании наркотических анальгетиков рекомендуется рутинное назначение антацидов, что значительно снижает риск аспирации ü Одновременное применение седативных препаратов и наркотических анальгетиков нерационально ü Для купирования побочных эффектов наркотических анальгетиков в родильном отделении необходимо иметь налоксон
Эффективность применения опиоидов в родах Применение адекватных доз опиоидов обеспечивает эффективную анальгезию: ü при умеренной боли – только у 70– 80% пациенток ü при сильной боли – всего у 35– 60% пациенток
1880 г. – первое применение закиси азота в акушерстве Русский военный врач Станислав Сигизмунд Кликович (1853– 1910)
Недостатки аутоанальгезии N 2 O ü Эффективна только у 30– 50% рожениц ü При увеличении концентрации N 2 O выше 50% => возрастание седативного эффекта и снижение оксигенации => утрата сознания и защитных гортанных рефлексов ü Нежелательна для больных бронхиальной астмой => провоцирует бронхоспазм ü Требует значительной концентрации внимания пациентки, ее супруга и персонала ü Противопоказана при имеющейся у плода тенденции к гипоксии Показана пациенткам из групп низкого риска и отказавшимся от регионарного обезболивания
Методы регионарной анальгезии родов ü Эпидуральная анальгезия ü Субарахноидальная (спинномозговая) анальгезия ü Продленная (катетерная) анальгезия ü Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия ü Каудальная анальгезия
Методы регионарной анальгезии родов ü Паравертебральная анальгезия ü Парацервикальный блок ü Блок срамного нерва ü Местная инфильтрация промежности
Анальгезия (analgesia; an- + греч. algēsis – ощущение боли) – это ослабление болевой чувствительности в результате фармакологического или иного воздействия, как правило, без подавления других видов чувствительности Анестезия (греч. anaesthesia; an- + греч. aisthēsis – ощущение, чувство) – потеря чувствительности в результате прекращения проведения импульса по центростремительным путям
Феномен дифференцированного блока (1944 г. – Нобелевская премия) Джозеф Эрлангер (Joseph Erlanger, 1874– 1965) Герберт Спенсер Гассер (Herbert Spencer Gasser, 1888– 1963) ü Чем толще нервное волокно, тем более высока Km местного анестетика и тем медленнее наступает блок ü Слабоконцентрированный раствор местного анестетика, обеспечивающий блокаду тонких нервных волокон, не способен блокировать толстые волокна
Типы нервных волокон, входящих в состав спинномозговых корешков Тип волокон Диаметр, мкм Функция - эфферентные импульсы к мышцам - афферентные проприоцептивные импульсы от мышц, сухожилий и суставов к спинному мозгу А 12– 20 А 5– 12 А 3– 6 - эфферентные импульсы к мышечным веретенам - афферентные импульсы от рецепторов прикосновения и давления А 2– 5 - афферентные импульсы от некоторых рецепторов тепла, давления, боли В < 3 - преганглионарные вегетативные волокна С 0, 4– 1, 2 - афферентные импульсы от некоторых рецепторов тепла, давления, боли - постганглионарные вегетативные волокна - афферентные импульсы от рецепторов прикосновения и давления
Различия сенсорных и симпатических нервных волокон эффективность 100 0 чувствительные к боли волокна типа С симпатические волокна типа В концентрация
Разделение сенсорных и моторных волокон эффективность 100 0 сенсорные волокна, А∆ моторные волокна Аα концентрация
Воздействие ЭА на мать и плод Адекватная анальгезия ↓ снижение симпатической гиперактивности ↓ устранение дискоординации родовой деятельности ↓ нормальные роды Адекватная анальгезия ↓ нормализация плацентарного кровотока ↓ улучшение обмена O 2 и CO 2 ↓ профилактика гипоксии
Преимущества эпидуральной анальгезии 1. Высокая эффективность обезболивания 2. Низкая частота осложнений 3. Возможность адекватного хирургического обезболивания в послеродовом периоде (перинеорафия и т. п. ) 4. При необходимости кесарева сечения можно усилить эпидуральный блок (анестезия)
Противопоказания к эпидуральной анальгезии I. Абсолютные Отказ пациентки Сепсис Бактериемия Инфекция кожи в месте пункции Лечение антикоагулянтами или коагулопатия Повышенное внутричерепное давление
Противопоказания к эпидуральной анальгезии II. Относительные Крайняя степень ожирения и анатомические особенности, делающие невозможной идентификацию топографических ориентиров Отсутствие контакта с пациенткой Лечение аспирином или мини-дозами гепарина
Действительно ли раннее применение ЭА влияет на исход родов? § ЭА, начатая до раскрытия шейки в 5 см, повышает риск кесарева сечения у первородящих женщин § Ранняя ЭА не удлиняет роды и не увеличивает риск оперативного родоразрешения как при самопроизвольных, так и при стимулированных окситоцином родах у первородяших женщин.
Низкоконцентрированные растворы МА ↓ селективная блокада C- и А -волокон ↓ Отсутствие моторной блокады => нет условий для слабости родовой деятельности или затягивания родов Отсутствие отрицательного влияния на систему кровообращения Значительное уменьшение общей дозы МА => снижение нейро- и кардиотоксического действия МА на организм матери и плода Сохранение синхронности сокращений круговых и поперечных мышечных волокон => снижение травматизма родовых путей
Обезболивание родов Допустимые интервалы II периода родов До 2 часов без регионарной анальгезии Первородящие До 3 часов с регионарной анальгезией До 1 часа без регионарной анальгезии Повторнородящие До 2 часов с регионарной анальгезией
Концепция «подвижности рожениц» ( «ambulation in labour» , «walking epidural» ) Преимущества: ü более эффективная конфигурация плода при прохождении через родовые пути ü снижение интенсивности родовой боли ü более высокие оценки плода по шкале Апгар ü снижение риска тромбоэмболических осложнений
Для чего гулять в родзале? § Движение/вертикальное положение § ↑ Размеры таза § ↓ Аортокавальная компрессия § ↑ Активное продвижение плода по родовым путям § ↑ Сокращения матки
Ходьба во время родов? § Возможна только при использовании эпидуральной анальгезии § Подвижность не зависит от спинального компонента § Менее 50% пациентов после комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии перемещаются вне кровати (Collis) § Большинство уже счастливы от возможности двигаться в кровати § Также акушерки!
Прогулки во время родов: проблемы безопасности § ↑ Повышение частоты падений § ↓ Снижение мышечной силы в нижних конечностях § ↓ Уменьшение проприорецепции § ↓ Нарушение равновесия соматосенсорного/зрительного/вестибулярного
«Мобильная» эпидуральная анестезия § «Одна из целей регионарной анальгезии в родах – сохранение подвижности женщины, даже если ей нежелательно ходить» § «Пока применение комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии в родах нельзя назвать рутинным, но женщина вправе выбирать – хочет ли она ходить в родах или нет»
Рекомендации § Используйте низкие концентрации местных анестетиков / опиоидов для регионарной анестезии § Измеряйте артериальное давление / проводите кардиотокографию в течение 30 минут (и после дополнительного эпидурального введения препарата) § Отсутствуют акушерские противопоказания к двигательной активности (после операции) § Пешие прогулки в сопровождении § Возвращение в постель для дополнительного эпидурального введения препарата
Катетеризация субарахноидального пространства Режим обезболивания: 2, 5 мг бупивакаина и 25 мкг фентанила (развести физраствором до 2 мл) Далее болюсное введение бупивакаина 0, 1– 0, 25% по 0, 5– 1, 5 мл + 10– 20 мкг фентанила либо инфузии 0, 1– 0, 25% раствора бупивакаина с добавлением фентанила или без него со скоростью 1– 5 мл/ч Все препараты в спинальный катетер должен вводить только анестезиолог
Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия СМА + ЭА = быстрый эффект + длительная анальгезия
Преимущества комбинированной спинальноэпидуральной анальгезии в родах § § Быстрое наступление хорошего обезболивания Высокая оценка качества обезболивания пациентками Продолжение обезболивания через эпидуральный катетер При использовании опиоидов нет гипотонии и моторного блока § Возможность ходить § Доля КСЭА: Великобритания, 1999 год: 24%, Великобритания, 2004 год 65%
Недостатки и риски комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии § Постпункционная головная боль – менее чем в 2% случаев, меньше, чем при ЭА со случайной пункцией твердой мозговой оболочки. § Миграция катетера в субарахноидальное пространство, загрязнение металлическими частицами – теоретически возможно, но не описано. § Брадикардия у плода и новорожденного – возможна в первые 15 минут от первого введения, рекомендуется мониторинг кардиотокограммы. § Надежность эпидурального катетера – да. § Ортостатическая гипотония при использовании растворов местных анестетиков – возможна. § Слабость в ногах при использовании растворов местных анестетиков – ропивакаин лучше, чем бупивакаин? § Нарушения проприоцепции при использовании растворов местных анестетиков – несущественны. § Угнетение дыхания при использовании опиоидов – частота менее 0, 1%, отмечена при использовании фентанила и суфентанила в первые 15 минут после введения.
Нейроаксиальная анальгезия, начатая в начале родов и ближе к концу первого периода Ранний нейроаксиальный блок – уменьшение продолжительности первого периода родов на 90 минут Раскрытие шейки при комбинированной спинальноэпидуральной анальгезии происходит быстрее, чем при эпидуральной Парасимпатические нервы матки блокируются местными анестетиками, а не опиатами
Осложнения эпидуральной анестезии ü Непреднамеренный прокол твердой мозговой оболочки ü Случайное введение местного анестетика в субарахноидальное пространство ü Случайное внутрисосудистое введение местного анестетика ü Неадекватный эпидуральный блок ü Неврологические осложнения ü Инфекционные осложнения ü Избыточная моторная блокада => слабость потуг => необходимость наложения акушерских щипцов
Что делать при непреднамеренном проколе ТМО? 1. Оставить катетер на 24 часа в субарахноидальном пространстве => профилактика ППГБ 2. Перейти к спинальной анальгезии низкоконцентрированными растворами местных анестетиков (например, 0, 25% р-р лидокаина – 1– 3 мл)
