ДЗ Дніпропетровська медична академія МОЗ України кафедра фармакології

ДЗ “Дніпропетровська медична академія МОЗ України” кафедра фармакології та клінічної фармакології забуду, е, и я мн ятно, ” Скажи я, веро мне, ипомню, Покажи за пойму” ня, и я и ме Вовлек Лекция № 11 на тему: Фармакологія системи ТРАВЛЕННЯ (фармакология системы пищеварения) Нефедов Олександрович канд. медичних фарм. наук, доцент Мамчур Віталій Иосипович зав. кафедрою ДМА, д. м. н. , професор vmamchur@dma. dp. ua Дніпропетровськ – 16 лютого 2015 года 1

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА - 20 14 Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА ь жно лиш мо любить ешь…” “… По а о, что зн т да Ви онардо Ле нчи ”Потребности организма в энергии, пластическом материале и элементах, необходимых для формирования внутренней среды организма, удовлетворяются пищеварительной системой” « Начала физиологии» / Под ред. профессора Ноздрачёва А. Н. , 2001 2

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА Секреторная – образование секреторными клетками (слюнных желез, желудка, кишечника, поджелудочной железы) пищеварительных соков, кот. содержат ферменты, расщепляющие белки (протеазы), жиры (липазы) и углеводы (амилазы) Моторная (двигательная) - осуществляется мускулатурой ЖКТ и обеспечивает передвижение пищи по пищеварительному тракту и выведению непереваренных остатков Система пищеварения – это базовые функции желудочно-кишечного тракта: секреторная, двигательная, экскреторная и функция всасывания Всасывание – осуществляется слизистой оболочкой желудка, толстого и тонкого кишечника и обеспечивает поступление переваренных органических веществ, солей, витаминов и воды во внутреннюю среду организма Экскреторная – выделение в просвет ЖКТ веществ из внутренней среды организма (мочевина, мочевая кислота, вода, разные лекарственные средства и продукты их метаболизма, некоторые вредные и ядовитые вещества Когда требуется медикаментозная коррекция нарушенных функций ? 3

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА - отравления - тошнота - рвота - анорексия - булемия - ожирение 1 гастриты, язвенная болезнь желудка и 2 3 12 -перстной кишки 5 Необходимо назначение лекарств и знание их фармакологии гепатит, холангит, холецистит, желчекаменная болезнь, печеночная колика, цирроз 4 7 6 - диарея - метеоризм панкреатит, панкреонекроз запоры, проктит, геморрой, трещины прямой кишки 4

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА 1 2 средства, влияющ ие на аппетит рвотные и противорвотные средства 3 средства, влияющие секрецию желудка 4 Фармакология системы гастроцитопротекторы 5 пищеварения гепатотропные средства 6 Панкреатропные средства, влияющие на 7 моторику кишечника

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА 1 Аппетит – субъективное, психо-эмоциональное состояние, связанное со стремлением к потреблению пищи Это ощущение может быть частью чувства голода (мотивация, которая направлена на устранение дискомфорта, связанного с недостатком питательных веществ в организме = белково-энергетическая недостаточность, приводящая к возбуждению нейронов латеральной зоны гипоталамуса – центра голода), но может возникать и независимо от физиологических потребностей. В результате потребления пищи (в крови увеличивается кол-во сатиетина – α 1 -гликопротеид, снижающий чувство голода) возникает общее ощущение, противоположное голоду– насыщение (возбуждаются нейроны вентромедиальной части гипоталамуса – центра насыщения). Выделяют 2 основных вида расстройства аппетита: анорексия и булемия расстройства аппетита АНОРЕКСИЯ – полная утрата аппетита в результате функцин. или органич. нарушений деятельности АНОРЕКСИЯ центров голода или насыщения на уровне гипоталамуса или высших анализаторов в коре гол. мозга. БУЛЕМИЯ – патологически повышенное чувство голода, отсутствие или снижение чувства БУЛЕМИЯ насыщения и потребность в чрезмерных количествах пищи Стимуляторы аппетита (горечи = горькие (amara) ЛС растительного происхождения) – • Tinctura Absinthii (полыни) • горькая настойка, • сок подорожника, …. . • плантаглюцид рефлекторно (вследствие раздражения вкусовых рецепторов полости рта) усиливают образование и отделение желудочного сока и рефлекторно повышают возбудимость центра голода; Средства, угнетающие аппетит, или анорексигены • Амфетамин (Фенамин), Амфепранон(фепранон); Дезопимон, мазиндол = сняты с производства (непрям. АМ с наркогенным потенциалом) • Флуоксетин; • Сибутрамин (меридиа) Антидепрессанты • Орлистат (ксеникал). см. далее 6

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА Фито-средства, стимулирующие аппетит Gentiana lutea (Горечавка жёлтая) Действующие начала: гликозиды генциопикрин и амарогенцин Препараты: Tinctura Gentiana lutea 100 ml Препараты Artemisia absinthium (Полынь горькая) Действующие начала: горькие гликозиды (абсинтин), флавоноиды, Препараты: Herba Absinthii 100, 0 Tinctura Absinthii 25 ml

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА Фито-средства, влияющие на аппетит Acorus calamus (Аир обыкновенный) Действующие начала: эфирные масла, сесквитерпены, гликозиды Препараты: Викаир – tab № 10, Викалин – tab № 10, Олиметин caps. 0, 5№ 12 Aloe arborescens (Алоэ древовидное) Действующие начала: антраценовые производные, ферменты, фитонциды Препараты: Extractum Aloës fluidum pro injectionibus – 1 ml № 10, Linimentum Aloës, Succus Aloës, Tabulettae Aloës obductae № 20 Menyanthes trifoliata (Вахта трёхлистная) Действующие начала: флавоноиды (гиперазид и рутин), гликозиды Препараты: аппетитный чай; горькая настойка

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА 1 Анорексигены калорийность пищи), – облегчают соблюдение диеты (позволяют уменьшить применяют при связанном с перееданием (алиментарном) ожирении СИБУТРАМИН (меридиа) При гипокалорийной диете может назначаться и подобные ему антидепрессанты орлистат (ксеникал) ингибируют обратный захват – ингибитор желудочных и моноаминов (прежде всего СТ и НА) и панкреатических липаз (образует с их снижают аппетит (чувство насыщения активными центрами ковалентную связь), наступает быстрее) и усиливают термогенез, опосредованно активируя нарушающий расщепление триглицеридов пищи и всасывание жирных кислот и βЗ-адренорецепторы, а также моноглицеридов в кишечнике воздействуют на бурую жировую ткань Побочные эффекты в первые 4 недели • 1– 10%: тахикардия, повышение АД и вазодилатация (гиперемия кожи с ощущением тепла); • >10%: анорексия, запор, сухость во рту, иногда — тошнота, обострение геморроя; • >10%: бессонница, иногда — головная боль, головокружение, беспокойство, парестезии; • 1– 10%: повышенная потливость; со стороны органов чувств иногда — изменение вкуса Побочные эффекты (возникают на ранних этапах лечения, слабо выражены и преходящие) Со стороны ЖКТ: маслянистые выделения из прямой кишки; выделение газов с некоторым количеством содержимого толстой кишки; императивные позывы к дефекации; стеаторея; учащение дефекации и недержание кала Анорексигены : кроме способности вызывать зависимость, способствуют : появлению легочной гипертензии, пороков клапанного аппарата сердца, бессоницы, повышенной нервной возбудимости … 9

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА “… из прошлого запомнился солженицынский Иван Денисович, старательно жующий свою убогую концлагерную пайку. Кстати, выяснилось, что эту систему питания – неспешную, медленную – сегодня рекомендуют врачи-диетологи. Они же установили, что мозг получает первые сигналы об утолении голода только минут через 20 после того, как вы начинаете есть. Человек, по-гусиному заглатывающий куски, не только расстраивает пищеварение, но и съедает больше, чем нужно. Тот, кто ест медленно, удовлетворяется меньшим количеством пищи. Ожирение – это не только избыточное, но и неправильное питание” Виталий Коротич, 2013 Днепропетровск

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА а 2 кг. е, Сбросил иет жать “ Сижу на д ала сообра ест !” озг !” Голова пер это был м видимо, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к назначению а н о р е к с и г е н о в (даже если они показаны для ослабления аппетита, при метаболическом синдроме, просто – при избыточной массе тела, при алиментарном ожирении): – – гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, глаукома, беременность Противопоказано ! Не следует назначать анорексигены ! 11 80% тучных людей переедают жиры

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА Уменьшение массы тела примерно на 5 -10% у лиц с избыточным весом или ожирением влечёт за собой: 9 % - снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний 20% - снижение общей смертности 40% - снижение смертности от онкологических заболеваний, ассоциированных с ожирением 44% - снижение риска сахарного диабета 2 -го типа Дедов И. И. Мельниченко Г. А. 2002

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА 1 Средства, влияющие на аппетит 2 Средства, влияющие на акт рвоты 3 средства, влияющие секрецию желудка 4 Фармакология системы гастроцитопротекторы 5 пищеварения гепатотропные средства 6 Панкреатропные средства, влияющие на 7 моторику кишечника

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА Рвота – непроизвольное извержение содержимого желудка (иногда – и кишечника) через рот. Как правило, возникает вследствие рефлекторного возбуждения триггерной (пусковой) зоны и/или 2 прямого раздражения нейронов рвотного центра продолговатого мозга. В процессе эволюции формирование рвотного рефлекса было продиктовано необходимостью защиты организма, поэтому акт рвоты - это, прежде всего, защитная реакция РВОТНЫЕ И ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА Рвотные средства (эметики) – это лекарственные средства, которые используются для вызывания рвоты при необходимости быстро удалить из верхних отделов желудочно -кишечного тракта (ЖКТ) токсические вещества и невозможности произвести промывание желудка периферического действия (раздражая рецепторы слизистой оболочки желудка, рефлекторно возбуждают нейроны рвотного центра) • меди сульфат, цинка сульфат • 10% раствор аммиака • ипекакуаны корень (отвар) • термопсиса трава (настой) центрального действия (непосредственно возбуждает D 2 -дофаминовые рецепторы триггерной или пусковой зоны рвотного центра продолговатого мозга) • Aпоморфина г/хл 14

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА РВОТНЫЕ И ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА 2 Существенное значение для медикаментозного управления актом рвоты и осуществления рвотного рефлекса имеет АХ- , ДА- , СТ- и гистаминергическая природа взаимодействия нейронов и функционирования в целом пусковой зоны и самого рвотного центра в мозге, что и определяет фармакологию противорвотных средств Противорвотные средства (антиэметики) – ЛС, которые применяются при тошноте, рвоте, связанные с побочным действием лекарств (цитостатики, сердечные гликозиды, препараты для наркоза и др. ), с лучевой терапией и показания к химиотерапией опухолей, при морской и воздушной назначению болезни, космической болезни движений центрального действия • препараты гр. атропина [ М-АХ-Бл ] • Thiethylperazinum(торекан), ДА 2 -Бл • Домперидон (мотилиум) • Прометазина г/хл (пипольфен), Н -Бл 1 • Дифенгидрамин (димедрол), • Tropisetronum (навобан) [СТ 3 -Бл] периферического действия • местные анестетики (новокаин, лидокаин, бупивокаин) • ментол- содержащие препараты (валидол, …. ) смешаного действия • Metoclopramidum (церукал) 15 [ ДА 2 -Бл + СТ 3 -Бл]

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА Точка приложения и механизм действия АНТИЭМЕТИКОВ 2 Антагонисты дофаминовых Циркулирующие в крови токсины и некоторые лекарственные средства (опиоиды, апоморфин) рецепторов • Триэтилперазин • Metoclopramidum • Домперидон Антихолинергические средства • Скополамин Антигистаминные средства Антагонисты 5 -НТ 3 -рецепторов • Ондансетрон • Гранисетрон • Прометазина г/хл • Дифенгидрамин • Tropisetronum 16

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА Противорвотные и рвотные фито-средства Mentha piperita (Мята перечная) Действующие начала: эфирное масло, дубильные и смолистые вещества Препараты: Tinctura Menthe piperite 25 ml. , Желудочно-кишечный сбор Origanum vulgare (Душица обыкновенная) Действующие начала: дубильные вещества, аскорбиновая кислота, эфирное масло Препараты: Sirupi Urolesanum - 180 ml Ipecacuanha (Ипекакуана, рвотный корень) Действующие начала: алкалоиды - зметин, цефелин, психотрин Препараты: Ipecacuanha гомеопатические препараты разведения D 1 и D 2 или D 3 - D 6

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА - 20 14 Средства, влияющие на акт рвоты 18

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА 1 2 рвотные и противорвотные средства Средства, влияющие на аппетит 3 4 Фармакология системы средства, влияющие гастроцитопротекторы секрецию желудка 5 пищеварения гепатотропные средства 6 Панкреатропные средства, влияющие на 7 моторику кишечника

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИЯХ 3 функции желез желудка Как известно, желудочные железы образуют необходимый для пищеварения желудочный сок (2 -2, 5 л/сут), представляющий собою • комплекс протеолитических ферментов (пепсин - главные клетки слизистой), • соляную кислоту (HCL - обкладочные клетки), слизь (муцин) и мукополисахариды, • гастромукопротеин (“внутренний фактор”) и гидрокарбонат (добавочные или мукоидные клетки желез желудка) В регуляции активности секреторных клеток желудка имеет место и • • • нтеграция нейромедиатора АХ (высвобождается из холинергических окончаний блуждающего нерва, возбуждает секреторные клетки желудка и вызывает выделение гастрина), гастроинтестинального гормона гастрина (поступает в кровоток и эндокринным путем возбуждает желудочную секрецию) и тканевого гормона гистамина (образуется в слизистой желудка, накапливается и выделяется тучными клетками и паракринно посредством Н 2 – гистаминовых рецепторов в слизистой желудка, активирует её) Исходя из знаний особенностей секреторной функции желудка и её нейрогуморальной регуляции в норме и при патологических состояниях, выстраивают соответствующую фармакотерапию конкретных заболеваний, обусловленных нарушенной секрецией При изменении функций желудочных желез (гиперацидные и гипоацидные состояния гастродуоденальной зоны) применяют ЛС, а) замещающие и/или стимулирующие и б) ослабляющие секреторную функцию желудка 20

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ФУНКЦИИ ЖЕЛЕЗ ЖЕЛУДКА м, не в то звы чина я едите, ”При то Вы янно ч о посто что-т том, что коит Вас” а в беспо. 960 г. г 888 -1 ат-ца, 1 ал. пис австр м ки Бау а) средства, стимулирующие желудочное пищеварение • Пепсин, ацидин-пепсин и сок желудочный натуральній, • Панзинорм форте • Являются средствами заместительной ! терапии и вызывают усиление ! (восстановление ослабленного) пищеварения в желудке • МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: обусловлен биологическими свойствами компонентов, входящих в состав этих ферментных препаратов природного происхождения • • ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ: применяются как средства заместительной терапии при гипоцидных и анацидных гастритах и язвенных поражениях слизистой, ахилии, диспепсии ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: в отдельных случаях возможна легкая тошнота, изжога 21

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ФУНКЦИИ ЖЕЛЕЗ ЖЕЛУДКА б) средства, снижающие секреторную функцию желудка • антациды - натрия гидрокарбонат, магния окись, алюминия гидроокись, висмута субцитрат (де-нол, вентрисол), альмагель, маалокс; • блокаторы эффекторных М-холинергических синапсов – пирензепин (гастроцепин); • ингибиторы Н 2 -гистаминовых рецепторов - Ранитидин(зантак), Famotidinum (квамател, ульфамид); • блокаторы Н+- К+-АТФ-азы - омепразол (лосек), ланзопразол (ланза); рабепразол (париет); эзомепразол (нексиум), пантопразол (пента) • МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНТАЦИДОВ: 1) взаимодействуют с соляной кислотой, нейтрализуя ее (антациды); Na. HCO 3+HCL Na. Cl + CO 2 + H 2 O 2) ослабляют активирующие секрецию холинергические влияния на железы желудка (гастроцепин); 3) блокируют Н 2 -гистаминовые рецепторы париетальных клеток желез желудка (ранитидин, фамотидин); 4) тормозят активность Н+/К+-АТФ-азы и работу водородного насоса (протонную помпу), нарушая образование соляной кислоты; угнетают Helicobacter pylori (омепразол, пантопразол, рабепразол и др. ). 22

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА Антаци ды (от греч. ἀντἰ- — против, лат. acidus — кислый) — лекарственные препараты, предназначенные для лечения кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта посредством нейтрализации соляной кислоты, входящей в состав желудочного сока

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА Антациды (действие: химическая нейтрализация кислоты желудочного сока) Всасывающиеся Na бикарбонат, Са карбонат, Mg хлорид …+Н 2 О+СО 2 синдром рикошета изменяют кислотно-щелочное равновесие влияют на водно-солевой обмен Невсасывающиеся AL гидроксид, фосфат, Mg гидроксид запоры, диарея, мышечная слабость

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА Н 2 - блокаторы (механизм действия основан на угнетении одного из трех рецепторов, стимуляция которых приводит к синтезу соляной кислоты) За открытие James Black в 1988 г. был удостоен Нобелевской премии 1 поколение — циметидин (обладал достаточно высокой активностью, однако его применение сопровождалось значительными побочными эффектами: диареей, головными болями, транзиторными артралгиями и миалгиями, а также нейтропенией и нарушением полового развития у мальчиков, снижение потенции) 2 поколение – ранитидин (действует 8 -10 часов) 3 поколение – фамотидин ( действует около 12 часов)

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА Блокаторы Н 2 - рецепторов: особенности • Синдром отмены • Быстрое развитие устойчивости • Около 15 -20% больных не чувствительны к Н 2 -блокаторам • Недостаточная эффективность при необходимости длительной поддерживающей терапии • Частые рецидивы после лечения (до 70%) • Побочные эффекты в виде брадикардии, утомляемости, сонливости, поносов, головных и мышечных болей, галлюцинаций, нарушений функции печени и почек, эндокринных расстройств, Herpes labialis и Herpes zoster • Стимуляция фибропластических процессов (способствование быстрому развитию язвенных стенозов).

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА Современная антисекреторная терапия антациды Н 2 -гистаминоблокаторы ингибиторы протонной помпы = ИПП 27 Из лекции профессора Степанова Юр Мир (зав каф гастроэнтерологии и терапии ФПО ДМА МЗ Украины, директор НИИ гастроэнтерологии НАМН У)

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА Ингибиторы протонной помпы (блокаторы водородного насоса, ингибиторы Н+/К+ - АТФ-азы) 1 -е поколение ИПП 2 -е поколение • • • омепразол лансопразол пантопразол рабепразол эзомепразол 28 Цель – повышение внутрижелудочного р. Н выше 3, 5 – 4

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА Регуляция продукции HCl и точки приложения средств, используемых для ее регуляции ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ: гиперацидные состояния гастродуоденальной зоны: гастриты, язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки ПОБОЧНЫЕ (нежелательные) ЭФФЕКТЫ: • угнетение секреции пепсина (антациды); • депрессия, импотенция, гинекомастия (Н 2 -блокаторы); • диспепсия, гиперплазия эндокринных клеток (блокаторы Н+- К+-АТФ-азы). 29

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА 1 Средства, влияющие на аппетит 2 рвотные и противорвотные средства 3 средства, влияющие секрецию желудка 4 гастроцитопротекторы Фармакология системы пищеварения 5 гепатотропные средства 6 Панкреатропные средства, влияющие на 7 моторику кишечника

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА Издавна для защиты слизистой оболочки желудка применяли вяжущие средства, слизи, адсорбирующие вещ-ва, в т. ч. современные антациды – сукралфат (антепсин), висмута трикалия дицитрат (де-нол) и проч. ГАСТРОцито. ПРОТЕКТОРЫ (и с т и н н ы е ) это ЛС, действующие непосредственно на клетки слизистой оболочки непосредственно желудка и препятствующие повреждающему воздействию на неё химических или физических факторов (кислот, щелочей, лекарств и их метаболитов, ферментов и др. ). • • • карбеноксолон натрия (биогастрон), мизопростол (сайтотек), солкосерил, метилурацил, сукральфат, висмута субнитрат, • препараты стероидной структуры с анаболическим действием; • соматостатин - способствуют защите клеток слизистой ЖКТ (активируют выделение слизи и бикарбоната): карбеноксолон и др. препараты, из корней солодки; - мизопростол - ср-во заместительной терапии, синтет. производное ПГ Е 1, кот. явл. трофическим фактором слизистой желудка; сукральфат - стимулирует синтез защитных ПГ; - ускоряют процессы клеточной регенерации, стимулируют лейкопоэз, оказывают п /воспалительное действие: метилурацил; - улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке, предупреждают развитие ульцерогенного эффекта: солкосерил; - останавливают кровотечения из пептических язв 31 (соматостатин)

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА 32

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА 1 Средства, влияющие на аппетит 2 рвотные и противорвотные средства 3 средства, влияющие секрецию желудка 4 гастроцитопротекторы 5 гепатотропные Фармакология системы пищеварения средства 6 Панкреатропные средства, влияющие на 7 моторику кишечника

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА • Печень – орган брюшной полости, самая крупная (1, 5 -1, 7 кг) железа в организме человека образование и секреция ЖЕЛЧИ (~ 1, 1 л / сут) обезвреживание токсических веществ ( ДЕЗИНТОКСИКАЦИЯ ксенобиотиков) обмен веществ: синтез белков (альбумин, факторы свертывания крови), обмен углеводов (образуется сахар и гликоген из неуглеводов, окисляется глюкоза, происходит синтез, депонирование и распад гликогена), обмен биогенных аминов, витаминов, гормонов и др. ГЕПАТОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА - это ЛС, нормализующие секреторную функцию печени (а - желчегонные препараты), секреторную функцию печени повышающие её сопротивляемость к неблагоприятным факторам химической, биологической (возбудители инфекций) и физической природы ( б - гепатопротекторы ), а также способствующие растворению желчных камней 34 ( в - холелитолитики )

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА а) желчегонные средства (Cholagoga) : усиливающие образование желчи (Cholesecretica) • содержащие желчь и натуральные желчные кислоты: - Allocholum , - холензим; • растительного происхождения: - цветы бессмертника, - кукурузные рыльца, - плоды шиповника и холасас Cholesecretica или Choleretica, содержащие желчь, желчные кислоты, эфирные масла лекарственных растений, раздражая рецепторы слизистой оболочки тонкой кишки, рефлекторно активируют желчеобразовательную функцию желчеобразовательную гепатоцитов усиливающие высвобождение желчи (Chоlekinetica): • магния сульфат, • платифиллина гидротартрат; • атропина сульфат, • мебеверина г/хл и др. спазмолитики Chоlekinetica а) раздражая рецепторы слизистой кишечника, рефлекторно увеличивают образование эндогенного холецистокинина, который секретируясь желчными холецистокинина капиллярами, стимулирует гладкую кольцевую мускулатуру желчного пузыря, но расслабляет сфинктер Одди; б) блокируя М-холинорецепторы постсинаптических мембран в окончаниях парасимпатических нервов (n. vagus), расслабляют n. vagus гладкомышечные клетки желчевыводящих путей, высвобождая желчь в просвет 12 -ти перстной кишки Рекомендованы к назначению при заболеваниях печени и желчевыводящих путей: хроническом гепатите, холангите, холецистите, дискинезии желчных путей, желчекаменной болезни, приступах печеночной колики, остром холецистите …. 35

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА б) гепатопротекторы Растительного происхождения: а) из расторопши пятнистой: - Силимарин (силибинин, карсил, дарсил, легалон, силегон, симепар, гепарсил) б) из артишока полевого: - Хофитол в) комбинированные в) фитопрепараты: - Гепабене; - ЛИВ-52; - Гепатофальк, - Ливомин "эссенциальные" фосфолипиды : - Essentiale - Липофен - Фосфолип - Липин Животного происхождения: - Эрбисол - Сирепар - Витогепат С о д е р ж а щ и е природные аминокислоты: - Гептрал (адеметионин) - Таурин (тауфон) - Цитаргинин (аргинин + бетаин) - Орнитин (гепа-мерц) - Метионин - Глютаргин Синтетические препараты: - Тиотриозолин - Бетаина цитрат - Антраль - Лиолив желчные пигменты: - Урсодезоксихолевая кислота ( урсофальк, кислота урсосан) 36

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА гепатопротекторы МД: - усиливают процессы детоксикации за счет активации ферментов монооксигеназной (с-ма цитохромов Р 450) и др. микросомальных энзимов печени: Essentiale , Силимарин, Гептрал, Антраль, Гепабене, Глютаргин Essentiale , , - восстанавливают фосфолипидный состав мембран, уменьшая дефекты структуры (вызваны гепатотоксинами) , что стабилизирует мембраны гепатоцитов; ослабляют явления цитолиза (мембраностабилизирующее действие): Essentiale, Тиотриозолин, Глютаргин - тормозят процессы свободнорадикальной деструкции гепатоцитов (антиоксидантное действие): Essentiale, Тиотриозолин, Гептрал - уменьшают воспаление и стимулируют биосинтетич. процессы в печеночной ткани, улучшают микроциркуляцию и энергообеспечение гепатоцитов : Силимарин, Тиотриозолин, Антраль, Гепабене; ЛИВ-52, Глютаргин , ; ЛИВ-52, Рекомендованы к назначению при заболеваниях печени: острый и хронический, холестатический гепатит, хронический холецистит, гепатохолецистит, цирроз печени, печеночная энцефалопатия, отравления гепатотропными ядами, в. ч. алкоголем, некоторыми ЛС (противотуберкулезные препараты, …) 37

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА Фито-гепатопротекторы Helichrysum arenarium (Бессмертник песчаный) Действующие начала: фланоноидные гликозиды -салипурпурозид, кемпферол и изосалипурпурозид Препараты: Helichrysi flos 30, 0 Rosa (Шиповник) Действующие начала: витамин C, P и K, флавоноиды, каротиноиды, дубильные вещества Препараты: Sirupus ex fructibus Rosae, Rosae pingue fructuum extract ( «Холосас» , «Холос» , «Холемакс» )

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА в) холелитолитики Холестаз (застой желчи) – патологическое состояние (синдром), обусловленное уменьшением поступления желчи в 12 -перстную кишку вследствие нарушения её образования, экскреции и выведения; сопровождается кожным зудом (задержка желчных кислот в коже), желтухой, стеатореей (в кале много нейтральных жиров, жирных кислот, мыл), похуданием, повышением в крови уровня холестерина (ХС), желчных кислот, активности щелочной фосфатазы; хронический холестаз – причина цирроза (повреждение и гибель клеток печени) Желчекаменная болезнь (холелитиаз) – хроническое заболевание, связанное с образованием в желчном пузыре и желчных протоках камней (прежде всего, холестериновые); одной из ведущих причин – холестаз и повышенная литогенность (нарушение стабильности коллоидных комплексов холестерина, билирубина, солей кальция и выпадения их в осадок) желчи В комплексной терапии холестаза и холелитиаза применяют желчегонные препараты, холеспазмолитики, гидрохолеретики (минеральные воды) и препараты желчных кислот ( хенодеоксихолевая кистота (хенофальк) и урсодеоксихолевая кислота (урсофальк, урсохол) Холелитолитики - препараты желчных кислот, обладающие способностью тормозить образование и растворять холестериновые камни вследствие угнетения синтеза холестерина в печени, способности повышать его растворимость в желчи, образуя с ХС жидкие кристаллы; холелитолитики ингибируют всасывание жиров и желчных кислот в кишечнике, 39 способствуя выведению из организма

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА Урсофальк (оригинальная молекула УДХК) Антифибротический Гепатопротективный Антиоксидантный Холеретический Литолитический Гипохолестеринемический Антиапоптический Все эти эффекты УДХК доказаны на оригинальном препарате УРСОФАЛЬК в более чем 4000 исследований по всему миру Профессор Абатуров А. Е. , 2013

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА ГЕПАТОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА 41

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА 1 Средства, влияющие на аппетит 2 рвотные и противорвотные средства 3 средства, влияющие секрецию желудка 4 Фармакология системы 5 пищеварения гастроцитопротекторы гепатотропные средства 6 средства, влияющие на 7 моторику кишечника Панкреатопропные средства

ПАНКРЕАТОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА 6 - ПРЕПАРАТЫ, ВОССТАНАВЛИВАЮЩИЕ ФУНКЦИЮ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ а) средства заместительной и стимулирующей терапии: и стимулирующей - Трипсин и Химотрипсин - Трипсин - Панкреатин (креон, зимет) Панкреатин - Фестал и Мезим форте, - Панзинорм; ферментные препараты пептидазы и протеазы (протеолитические) протеолитические разрывают пептидные связи в молекулах белков до поли- и олигопептидов, что обеспечивает переваривание компонентов пищи и улучшению процесса пищеварения б) ингибиторы протеолитических ферментов: – Апротинин и пантрипин (контрикал, трасилол) Выраженно тормозят активность трипсина, химотрипсина, плазмина и др. протеаз (ингибиторы протеолиза) блокируют калликреин - кининовую систему. Устраняют самопереваривание тканей поджелудочной железы, кровоизлияния и отек в ней в) угнетающие выработку ферментов: можно использовать препараты, снижающие кислотность (антациды, антиможно использовать препараты, снижающие кислотность секреторные средства различных групп) и большие дозы ферментных препаратов Рекомендованы к назначению при: внешнесекреторной недостаточности Рекомендованы к назначению поджелудочной железы (средства заместительной и стимулирующей терапии), терапии 43 при остром панкреатите, при панкреонекрозе (ингибиторы протеолитич. ферментов) протеолитич. ферментов

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА ПАНКРЕАТОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА 44

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА 1 Средства, влияющие на аппетит 2 рвотные и противорвотные средства 3 средства, влияющие секрецию желудка 4 Фармакология системы 5 пищеварения гастроцитопротекторы гепатотропные средства 6 7 средства, влияющие на моторику кишечника Панкреатропные средства

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА ”Когда человек со слабым желудком ест жирную пищу, он каждый раз надеется, что «пронесет» , и каждый раз … не ошибается” острая и хроническая запоры, проктит, геморрой, трещины прямой кишки 7 диарея неинфекционного генеза вздутие живота (метеоризм) с болями, отрыжкой, икотой, одышкой Нарушения тонуса и моторики КИШЕЧНИКА 2 слабительные 1 антидиарейные 3 для лечения метеоризма 46

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА Запор – состояние, проявляющееся урежением актов дефекации до 2 -х или менее раз в неделю и/или выделением твердых каловых масс, сопровождающееся ощущением напряжения и даже боли при дефекации и чувством неполного опорожнения кишечника Причины запора: а) диета с низким содержанием растительных волокон; б) пожилой возраст; в) низкая двигательная активность; г) беременность; д) заболевания аноректальной зоны; ж) прием лек. препаратов (Al-содержащие антациды, препарата Fe, антихолинергические, опиаты и т. д. ); з) непроходимость кишечника (опухоль…); е) нейрогенная анорексия…. и др. В развитых странах хроническими запорами страдают до 40% населения К запору (нарушению нормальной перистальтики) приводят: нормальной снижение активности пропульсивных сокращений гладких мышц кишки уменьшение чувствительности рецепторного аппарата кишечника, что приводит к его растяжению и нарушению нормального прохождения каловых масс следствие нарушенного пассажа длительный контакт кала и слизистой оболочки толстой кишки сопровождается дегидратацией и уплотнением кишечного содержимого, дегидратацией уплотнением что также ухудшает возможности его транзита Лечение запора основывается на устранении вызывающей его причины и понимании природы его возникновения 1 Слабительные средства 47

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА 1 Слабительные средства (классификация и механизм действия) а) действующие на все отделы кишечника и стимулирующие механорецепторы слизистой оболочки: - солевые слабительные (магния сульфат, натрия сульфат, карловарская соль); - морская капуста, агар, - - метилцеллюлоза б) действующие преимущественно на моторику тонкого кишечника тонкого и раздражающие хеморецепторы слизистой оболочки тонкого кишечника: - Oleum Ricini, Ricini - оливковое масло, - миндальное масло в) действующие преимущественно на моторику толстого кишечника и стимулирующие хеморецепторы слизистой оболочки толстого кишечника : • растения, содержащие антрагликозиды (после всасывания в систему воротной вены, прохождения через печень и желчью поступающие в кишечник ): корень ревеня, кора крушины, лист сенны; • комплексные препараты: депурафлукс, рамнил, сенаде (глаксена), кафиол, депуран; • синтетические средства: фенолфталеин (пурген), изафенин, бисакодил, гутталакс а также, способствующие размягчению каловых масс: • жидкие масла, • милпар (эмульсия из гидроокиси алюминия и жидкого парафина)

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА Нарушения тонуса и моторики КИШЕЧНИКА острая и хроническая диарея неинфекционного генеза Диарея (понос) – расстройство функции кишечника, которое Диарея проявляется учащенным, как правило, опорожнением кишечника с выделением жидких испражнений (обычно более 200 – 300 г/сут) вследствие нарушения всасывания (в кишечнике) воды и электролитов Причины диареи: а) инфекция (бактериальная, паразитарная, вирусная); б) воспалительные процессы в кишечнике (НЯК, болезнь Крона); в) прием лек. препаратов (слабительные, антациды с Mg 2+, нек. антибиотиков); г) нервные расстройства (психогенные П. : «медвежья болезнь» в стрессовых ситуациях или утренние П. – «будильники» ) Антидиарейные препараты 2 49

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА “Острая диарея – это лучший универсальный механизм защиты организма человека” В. Макфарлэнд З дозволу професора Палій Ірина Гордіївна, Вінниця, 2013

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА 2 ЛС для лечения диареи = АНТИДИАРЕЙНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Препараты для пероральной регидратации Корректоры физиологич. равновесия кишечн. флоры Антибактериальные препараты Энтеросорбенты Замедляющие перистальтику Ферментативные препараты Препараты лек. Препараты растений комбинир. д-вия Найболее эффективными препаратами функциональной диареи • Loperamidum (имодиум) - caps. gelat. 0, 002; tab. 0, 002 синтетический опиат с преимущ. д-вием на перифер. опиатные рецепторы, связывает кальмодулин, регулирующий транспорт ионов в кишечнике и не влияет на ЦНС; тормозит перистальтику кишечника, повышает тонус сфинктера заднего прохода, тормозит процессы секреции в кишечнике для лечения острой диареи разл. генеза • Attapulgitum (реабан, неоинтестопан) - сусп. 0, 6 / 15 мл, нам 60; 120; 180 мл; tab. 0, 63; 0, 75 являясь природным очищенным Al / Mg силикатом в коллоидной форме - связывает бактерии и их токсины, что приводит к уменьшению интоксикации и нормализации кишечной флоры; обладая вяжущим эффектом – уменьшает воспаление слизистой оболочки кишечника; уплотняет каловые массы, уменьшает число дефекаций при диарее и устраняет спазмы гладкой мускулатуры кишечника 51

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА ЦИТОМУКОПРОТЕКЦИЯ растворами для пероральной регидратации) • Улучшение качественных и количественных показателей слизи • Повышение сопротивляемости слизистой оболочки • Ускорение образования защитного желеобразного слоя слизи Поврежденные ворсинки Ворсинки, защищенные СМЕКТОЙ® Показания к назначению - симптоматическое лечение острой диареи у детей (от 1 мес) в комплексной терапии с р-ром для острой диареи пероральной регидратации и взрослых; - симптоматическое лечение хронической диареи; хронической диареи - симптоматическое лечение боли, связанной с эзофаго-гастро-дуоденальнои и кишечной патологией

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА Смекта® значительно уменьшает объем стула у детей с острой водянистой диареей, особенно у ротавирус-положительных детей; и гарантирует более быстрое выздоровление в комплексе с растворами для пероральной регидратации (напр. : СМЕКТА® ) регидратации Смекта® значительно уменьшает объем стула у детей с острой водянистой диареей, особенно у ротавирус-положительных детей; и гарантирует более быстрое выздоровление в комплексе с РПР * Адаптировано из “Пероральный прием диосмектита уменьшает объем стула и продолжительность диареи у детей с острой водянистой диареей”. Christophe Dupont, Jimmy Lee Kok Foo, Philippe Garnier, Nicholas Moore, Hèlène Mathiex-Fortunet, Eduardo Salazar-Lindo. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009; 7: 456– 462.

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА Фітотерапія При діареї, незалежно від причин її виникнення, в першу чергу доцільно призначати лікарські рослини, що мають сильні в'яжучі властивості • Офіційно в якості в'яжучих засобів дозволені до медичного застосування: • перстач прямостоячий (кореневища); § чорниця звичайна і черемха звичайна (плоди); § вільха сіра і клейка (супліддя); § дуб звичайний (кора) •

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА “Понос – лучшее средство от запора” (шутка от Валерий Афонченко)

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА 3 Медикаментозная терапия МЕТЕОРИЗМА Метеоризм – вздутие живота вследствие повышенного (более 500 -1500 мл/сутки при числе пассажей - 9 -25) газообразования в желудочно-кишечном тракте и избыточного накопления газов кишечнике, которое может сопровождаться болями в животе, отрыжкой, одышкой Причины метиоризма: а) непереносимость некоторых видов пищи (молочные продукты, грибы, соя, орехи и т. д. ); б) непривычная пища (черный хлеб, квас, молоко, отруби, баранина, картофель, капуста, горох, виноград, груши; клетчатка, сод. в больших кол-вах во фруктах и овощах, не расщепляется пищеварительными ферментами, но подвергается действию бактерий с образованием газов); в) дисбиоз (дисбактериоз); г) изменение характера питания (командировки, вегетарианство, выходные, отпуск и т. д. ) ; д) чрезмерное заглатывание воздуха (аэрофагия - при быстрой еде, курения, употреблении жевательной резинки, при неврозах и истерии…); е) замедление экскреции газов из кишечника при ослаблении его моторики (послеоперационный парез кишечника, перитонит, кишечная непроходимость, атония кишечника у людей старческого возраста, …) и проч. Аккумулированные газы находятся в кишечнике преимущественно в виде мелкопузырчатой пены. Пузырки окружены тонким слоем вязкой слизи, что затрудняет всасывание (абсорбцию) газов Что делать ? Ветрогонные и Пеногасители 3 56

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА Для устранения метеоризма важным является не только лечение основного заболевания, коррекция питания, соблюдение диеты, но и назначение лекарственных средств ферментные препараты стимулирующих перистальтику кишечника (антидиарейные) 3 нормализующих состав микрофлоры энтеросорбенты (пробиотики, …) специально уменьшающие метеоризм ветрогонные Пеногасители (поверхностно-активные вещества • плоды и масло фенхеля кот. снижают поверхностное натяжение пузырьков в химусе и в слизи в просвете кишечника, приводя к их разрыву или слиянию; пенообразование уменьшается на 84 -87%, а высвободившийся газ поглощается стенками кишечника или выводится за счет его перистальтики (за счет мягкого спазмолитического и антисептического действия) (укропа аптечного, огороднего, пахучего) • плоды тмина • цветки ромашки = кремний-органические соединения), • Диметикон (кремниевое масло из полимеров диметилсилоксана) • Симетикон (активированный диметикон + диоксид кремния) • комбинированные (диметикон + панкреатин; симетикон + алверин (спазмолитик); симетикон + алюминия гидроксид + магния гидроксид; 57 симетикон + лоперамид)

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА Фармакотерапия нарушений тонуса и моторики КИШЕЧНИКА 58

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА Message for home “Фармакология системы ПИЩЕВАРЕНИЯ” это лекарственные средства, влияющие на функцию органов пищеварения: - регулируют аппетит, - нормализуют секреторную и моторную функцию желудочно-кишечного тракта, - восстанавливают деятельность поджелудочной железы и печени нормализуют тонус и моторику кишечника

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА “Фармакологія системи ТРАВЛЕННЯ” ько с ва тол карст авал ле званиями, изн тва) ”Он пр нскими на (лекарс лати они ереводе йствовали” ом п в русск него не де на. 963 г. г 1892 -1 ткий, Кро Эмиль лікарські засоби для обов‘язкового вивчення Metoclopramidum - tabul. 0, 01; amp. 0, 5% - 2 мl Tropisetronum - caps. gelat. 0, 005; amp. 0, 1% - 2 и 5 мl Tinctura Absinthii - flac. 25 мl, внутрь 15 – 20 капель Acidin-pepsinum - № 50 Ranitidinum - tabul. 0, 075; 0, 15, 03; amp. по 25 mg - 2 мl (1, 25% - 2 ml) Famotidinum - tabul. 0, 01; 0, 02; 0, 04; flac. 0, 02 Allocholum - tabul. obduct. № 10 и 50 Essentiale - caps. gelat. 0, 3; amp. 5 мl Oleum Ricini - caps. gelat. 0, 5; flac. 50 ml 60 Loperamidum - caps. gelat. 0, 002; tab. 0, 002

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА А. Общая классификация лекарственных Ф. рецепторов и синаптической передачи Ср-ва, влияющие на чувствительные окончания, нервные проводники и спинные корешки Ф. частных физиологических систем Ф. синаптотропных средств Ф. обменных процессов Ф. гормональных Ф. нервной системы Ф. витаминных препаратов Дезинфицирующие и антисептики Ф. системы Сульфаниламиды крови Ф. сердечнососудистой системы Антибиотики ! … … ра тр вт ав за з а Н Ф. моче-половой системы Ф. антимикробных и противопаразитар ных средств препаратов Ф. системы дыхания Ф. системы пищеварения Ф. системы средств Противотуберкулезные препараты Противопаразитарные средства Противосифилитические и анти-ВИЧпрепараты Фармакология некоторых патологических состояний Б. Ф. иммунитета Ф. аллергии Ф. воспаления Ф. бластомогенеза (опухолевого роста) Ф. атеросклероза

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии ДМА Спасибо ! я– оровь , зд ороже лечение а” “Д в о тольк о лекарст тольк тный врачф ес Неизв олог армак Дякую! З повагою, Олександр Нефедов та Віталій Мамчур vmamchur@dma. dp. ua Днепропетровск – 16 лютого 2015 года