Дыхательная система Лекция № 2 Аускультация

Дыхательная система Лекция № 2 Аускультация легких

Аускультация (от лат. auskultatio — выслушивание) — метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью. Аускультация была разработана французским врачом Рене Лаэннеком в 1816 г. , а описана и введена им во врачебную практику в 1819 г. Он изобрел первый стетоскоп. Лаэннек обосновал клиническую ценность аускультации, описал и дал обозначение почти всех аускультативных феноменов: • везикулярное, • бронхиальное дыхание, • крепитация, - шумы.

В 1824 г. появились первые работы отечественных авторов. Дальнейшим развитием аускультации явилась разработка методики записи звуковых явлений (фонография), возникающих в различных органах. Первая графическая запись звуков сердца осуществлена в 1894 г. (В. Эйнтховен). Три системы органов вызывают колебание тканей, часть которых достигает поверхности: • 1. Дыхательная система — акт дыхания; • 2. Сердечно-сосудистая система — сокращение сердца, изменения АД; • 3. ЖКТ — движение желудка и кишок.

Аускультация ( «А» ) 1. Прямая(непосредственная) — ухо прикладываем к поверхности тела человека Лучше выслушиваются тоны сердца, тихое бронхиальное дыхание. Однако этот способ неприемлем для А в надключичных ямках и подмышечных впадинах, а иногда и по гигиеническим соображениям. 2. Непрямая (опосредованная) — с помощью инструмента для выслушивания (стетоскопом L=12 см, фонендоскопом - обычно бинауральные). Звуки в большей или меньшей степени искажаются, но воспринимаются обычно более четко, т, к. с малого участка выслушиваются.

Правила аускультации: 1. В помещении должно быть тихо! Врач полностью сосредотачивается на “А”. В помещении должно быть тепло (чтобы больной не «дрожал» → помехи) и мог находиться без рубашки, т. е. раздеться; 2. Положение пациента и врача удобное. Больной стоит или сидит. Тяжелобольных выслушивают в положении лежа на постели. Положение больного может меняться: в положении сидя или стоя лучше выслушивается диастолический шум аортальной недостаточности, а диастолический шум митрального стеноза — если больной лежит, особенно на левом боку;

3. Следует избегать выслушивания над поверхностью кожи имеющей волосы, либо смачивать водой; 4. Всегда пользоваться одним и тем же инструментам (стетоскоп, фонендоскоп). Врач должен плотно удерживать стетоскоп двумя пальцами и плотно прикладывать его к телу. Не рекомендуется прикасаться соединительной трубки во время аускультации.

Методика аускультации Аускультацию легких проводят по определенному плану: инструмент ставят в строго симметричных точках правой и левой половин грудной клетки. Начинают спереди и сверху от надключичной и подключичной областей и постепенно перемещают стетоскоп вниз и в стороны на 3 -4 см от выслушиваемой точки тела. Затем пациент поднимает руки вверх и по передним подмышечным линиям (слева и справа). Затем пациента поворачивают спиной. Для увеличения выслушиваемой поверхности межлопаточного пространства больной скрещивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника. Для удобства выслушивания подмышечных областей пациент поднимает руки вверх

Основные дыхательные шумы. 1. Везикулярное (альвеолярное) дыхание (В. Д). 2. Бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание — выслушивается над гортанью, трахеей и областью расположения крупных бронхов. В. Д - выслушивается над всей поверхностью грудной клетки в местах прилегания легочной ткани. Это легкий дующий звук, который образуется при произношении буквы «Ф» в момент вдыхания воздуха или при питье чая из блюдца и присасывания жидкости губами. Выслушивается весь вдох и первая 1/3 фазы выдоха.

Возникает в результате колебания альвеолярных стенок во время вдоха, т. к. альвеолы заполняются последовательно, то есть весь вдох. Колебания альвеолярных стенок продолжаются и в начале выдоха, образуя короткую вторую фазу везикулярного дыхания, выслушиваемую только в первой 1/3 фазы выдоха. В физиологических условиях везикулярное дыхание лучше выслушивается на передней поверхности грудной клетки ниже II ребра и латеральнее окологрудинной линии, а также в подмышечных областях и ниже углов лопатки, т. е. там, где в грудной полости располагается наибольшая масса легочной ткани.

Везикулярное дыхание ослаблено в области верхушек и в самых нижних отделах, где слой легочной ткани уменьшен и мощный слой мышц. 1. Хорошо выслушивается везикулярное дыхание в правой подлопаточной области; 2. Бронхиальное дыхание (Б. Д) хорошо выслушивается спереди — область рукоятки грудины, сзади — в межлопаточном пространстве на уровне III-IV грудных позвонков, в других местах в норме никогда Б. Д. не выслушивается т. к. звуки поглощаются легочной тканью. Это более грубый и громкий звук напоминает букву «Х» на выдохе. Выдох больше и громче вдоха. Бронхиальное дыхание возникает в гортани и трахее в период прохождения воздуха через голосовую щель.

Изменение везикулярного дыхания. B. Д. может усиливаться или ослабевать; 1. Физиологическое 2. Патологическое I. 1. Физиологическое ослабление В. Д. : укорочение вдоха и выдоха и ослабление дыхательного шума везикулярного дыхания, т. е. короче и тише. Наблюдается при: 1) утолщении грудной клетки а) чрезмерного развития мышц; б) повышена подкожная жировая клетчатка 2) поверхностное дыхание, т. к. меньше альвеол расправляются и тише звук.

2 Физиологическое усиление В. Д; усиление вдоха и выдоха при: 1) тонкой грудной клеток а) у астеников, у нормостеников нормальное ВД; у гиперстеников ослабленное ВД. б) у детей — такое дыхание называют пуэрильным (от лат. puer — мальчик) 2) при тяжелой физической работе. Дыхательные движения при этом становятся более глубокими и частыми — форсированное дыхание. Физиологическое ослабление и усиление ВД происходит одновременно в правой и левой половинах грудной клетки и в симметричных областях ее дыхание одинаково.

II. 1. Патологическое ослабление В. Д. При этом отмечался не только ослабление, но и укорочение фазы вдоха и выдоха. Выдох иногда вообще не улавливается ухом. 1) такое ослабление ВД наблюдается в начальной стадии крупозной пневмонии (отечность альвеол и ослабление их эластичности); 2) затруднение проведения звуковых волн от альвеол к поверхности грудной клетки: а) гидроторакс, б) пневмоторакс, в) утолщение плевральных листков.

3) при недостаточном поступлении воздуха в альвеолы по воздухоносным путям: а) механическое препятствие: - опухоли, - инородные тела, - ателектаз (независимо от причины). б) при резком ослаблении вдоха: üвоспаление дыхательных мышц, üмежреберная невралгия, üперелом ребер, üрезкой слабости и адинамии. 4) уменьшение общего количества альвеол и потере ими эластичности - эмфизема легких. 5) ограничение дыхательной экскурсии: - рефлекторного происхождения, - при окостенении ребер.

2. Патологическое усиление ВД. 1) усиление выдоха при затруднении прохождения воздуха по мелким бронхам и бронхиолам (↓ их просвета) — воспалительный отек слизистой оболочки или бронхоспазм. 2) усиление фазы вдоха и выдоха — жесткое дыхание (при бронхитах) 3) саккадированное (прерывистое) дыхание. Это везикулярное дыхание, фаза вдоха которого состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов с незначительными паузами между ними (нервная дрожь в холодном помещении, патология дыхательных мышц, при туберкулезном инфильтрате верхушек легких).

Патологическое бронхиальное дыхание (Б. Д. ) I. Громкое Б. Д. — при массивном участке уплотнения легочной ткани: üкрупозная пневмония во II-ой стадии, üтуберкулезная инфильтрация, üинфаркт легкого. II. Тихое Б. Д. üпри компрессионном ателектазе (жидкость или воздух плевральной полости), üполость в легком (абсцесс, каверна - свободные от содержимого и сообщающиеся с бронхом).

III. Амфорическое дыхание возникает при наличии гладкостенной полости диаметром 5 -6 см. , сообщающейся с крупным бронхом. Дополнительные или побочные шумы: üхрипы; üкрепитация; üшум трения плевры. Хрипы — возникают при развитии патологического процесса в трахее, бронхах или в образовавшейся полости легкого. Хрипы бывают. 1. сухие; 2. влажные.

1. Сухие хрипы (с. х. ) — механизм образования: 1) сужение просвета бронхов: - спазм гладких мышц бронхов; - набухание слизистой оболочки бронхов за счет воспаления. 2) скопление в просвете бронхов вязкой мокроты. Сухие хрипы, характеристика: 1) выслушиваются на вдохе и на выдохе, 2) изменяются после кашля, 3) усиливаются при форсированном дыхании, 4) высокие, дискантовые или свистящие — при сужении мелких бронхов, 5) низкие, басовые, гудящие или жужжащие — при сужении бронхов среднего и крупного калибра и скоплении в их просвете вязкой мокроты.

2. Влажные хрипы (в. х. ) — образуются при скоплении жидкого секрета в бронхах (мокрота, отечная жидкость, кровь). Выслушиваются на вдохе и выдохе, непостоянные (могут переходить в м, с, к, → при движении секрета). После кашля могут исчезать. В зависимости от калибра бронхов: • мелкопузырчатые хрипы - в бронхах мелкого калибра (высокочастотный, короткий звук); • среднепузырчатые хрипы — в бронхах среднего калибра; • крупнопузырчатые хрипы — в бронхах крупного калибра (громкий, низкочастотный звук).

Влажные хрипы в зависимости от характера патологического процесса в легких могут быть: • звучными или консолирующими - очаг поражения бронх — окруженный плотной тканью (при наличии туберкулезного инфильтрата или каверны в легком) • незвучными или неконсолирующими — бронхит — окружены непораженной легочной тканью или остром отеке легкого (острая левожелудочковая недостаточность)

Kрепитация (crepitatio — треск) — своеобразное потрескивание, возникающее при разлипании спавшихся альвеол, содержащих небольшое количество жидкого секрета. Крепитация — появляется только на высоте вдоха в виде треска и напоминает звук (трение волос о волос). Возникает в начальную (1 -ую) и конечную (3 -ью) стадию крупозной пневмонии, инфильтративном туберкулезе, инфаркте легкого, застойных явлениях в малом круге кровообращения (острая левожелудоч-ковая недостаточность).

Дифференциально-диагностические признаки крепитации и мелкопузырчатых хрипов: • Крепитация только на высоте вдоха, а М. Х. на вдохе и выдохе; • После кашля крепитация не изменяется, а М. Х. могут изменяться или исчезать; • Влажные хрипы продолжаются всю фазу вдоха, крепитация на высоте вдоха, одновременно в виде взрыва; • В. х. разнородны по своему характеру, а крепитация однородна;

Шум трения плевры (ш. т. п. ) В норме нет ш. т. п. — возникает при шероховатости или сухости листков плевры. Характер звука ш. т. п. напоминает: 1) шелест бумаги; 2) трение шелка; 3) трение кожи; 4) хруст снега, т. е. напоминает крепитацию или м. х.

Отличие ш. т. п. от м. х. и крепитации: 1. Кашель не меняет ш. т. п. , а хрипы после кашля изменяют свой характер или исчезают; 2. При надавливании стетоскопом на грудную клетку ш. т. п. усиливается (т. к. сильнее трется плевра), и хрипы не меняются, 3. Крепитация выслушивается только на высоте вдоха, а ш. т. п. в обеих фазах дыхания;

4. При втягивании и последующем выпячивании живота при закрытом рте и зажатом носе ш. т. п. не исчезает (вследствие смещения диафрагмы и скольжении листков плевры), а крепитация и м. х. отсутствуют в виду отсутствия движения воздуха по бронхам; 5. Ш. т. п. — лучше выслушивается в подмышечных областях (по среднеподмышечной линии).

Плевроперикардиальный шум — шум трения плевры с перикардом, прослушивается не только в фазах вдоха и выдоха, но и во время систолы и диастолы сердца Шум плеска Гиппократа. Шум плеска в грудной полости появляется при скоплении в плевральной полости одновременно жидкости и воздуха, т. е. гидропневмоторакс. Бронхофония — проведение голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Это эквивалент голосового дрожания.