Дыхательная недостаточность при обструктивных болезнях легких М. А. Куценко Кафедра госпитальной терапии РГМУ НИИ пульмонологии ФМБА России ‹#› ДН Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ
Определение ДН Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Дыхательная недостаточность – состояние человека, у которого в условиях покоя, вследствие нарушения дыхательной функции напряжение кислорода в артериальной крови (ра. О 2) ниже 60 мм Hg или парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови (ра. СО 2) выше 45 мм Hg E. J. M. Campbell, 1965 ‹#› ДН
Определение ДН Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Дыхательная недостаточность – состояние организма, при котором возможности легких и аппарата вентиляции обеспечить нормальный газовый состав крови при дыхании воздухом ограничены А. П. Зильбер, 1989 ‹#› ДН
Газовый состав артериальной крови Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ 35 mm Hg < СО 2 < 45 mm Hg 80 mm Hg > О 2 = 104 – (0, 27 x возраст) mm Hg Adrogue H. J. , Tobin M. J. , 1997 ‹#› ДН
Классификация ДН Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Скорость развития Степень тяжести Патогенез ‹#› ДН
Классификация ДН По скорости развития: Острая Хроническая Минуты Часы Дни Месяцы Годы 7, 35 < р. Н > 7, 45 р. Н норма НСО 3 - – Острая на фоне хронической ‹#› ДН Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ
Классификация ДН Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Скорость развития Степень тяжести Патогенез ‹#› ДН
Классификация ДН Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ По степени тяжести Степень Ра. О 2 (mm Hg) Sa. O 2 (%) Норма 60 -79 90 -94 II 40 -59 75 -89 III ДН 95 I ‹#› 80 < 40 < 75
Классификация ДН Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Скорость развития Степень тяжести Патогенез ‹#› ДН
Классификация ДН Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ По патогенезу Нарушение газообмена Нарушение вентиляции Гипоксемическая (ДН I типа) Гиперкапническая (ДН II типа) [Паренхиматозная/ легочная] [Вентиляционная/ насосная] C. Roussos & A. Koutsoukou, 2003 ‹#› ДН
Газы Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Уравнение Уэста 800 СО 2 600 О 2 400 PAO 2 = Pi. O 2 – PACO 2 (Fi. O 2 + (1 – Fi. O 2 / R)) PAO 2 – парциальное давление О 2 в альвеолах PACO 2 – парциальное давление СО 2 в альвеолах 200 0 N 2 Атм. воздух ‹#› ДН Альв. Артер. кровь Венозн. кровь Pi. O 2 – парциальное давление О 2 во вдыхаемом воздухе Fi. O 2 – фракционная концентрация О 2 во вдыхаемом воздухе R – коэффициент дыхательного газообменного отношения
Механизмы развития гипоксемии Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ - Вентиляционно-перфузионный дисбаланс - Шунтирование - Нарушение диффузионной способности - Гиповентиляция ‹#› ДН
Механизмы развития гиперкапнии Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ - Гиповентиляция - Увеличение функционального мертвого пространства - Повышение продукции СО 2 ‹#› ДН
Классификация ДН Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ ‹#› ДН
Основные патофизиологические механизмы ОДН при обструктивных заболеваниях Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ - Нарушение муко-цилиарного клиренса - Повышение резистентности ДП - Вентиляционно-перфузионный дисбаланс - Динамическая гиперинфляция - Слабость / утомление ДМ - Легочная гипертензия ‹#› ДН
Симптомы дыхательной недостаточности Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ - Симптомы причинного заболевания - Проявления гипоксемии - Признаки гиперкапнии - Симптомы дисфункции ДМ - Симптоматика легочного сердца ‹#› ДН
Симптомы дыхательной недостаточности Проявления гипоксемии - Центральный (диффузный, серый) цианоз - Тахипноэ - Признаки гипоксической энцефалопатии ‹#› ДН Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ
Шкала гипоксической энцефалопатии Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Normal 0 Нет изменений Mild asterexis 1 Легкий “порхающий“ тремор Marked asterexis Mild confusion 2 Sleeping during the day Major confusion with daytime sleepiness Легкая спутанность сознания, дезориентация Дневная сонливость 3 Agitation Obtundation Major agitation Выраженный “порхающий“ тремор Выраженная спутанность сознания и дневная сонливость Ажитация (возбуждение) 4 Ступор Выраженная ажитация Brochard L. , Mancebo J. , Wisocki M. , et al. , 1995 ‹#› ДН
Симптомы дыхательной недостаточности Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Проявления гиперкапнии - Потливость - Бессонница - Хлопающий тремор - Утренние головные боли - Спутанность сознания (кома) ‹#› ДН
Симптомы дыхательной недостаточности Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Признаки дисфункции дыхательной мускулатуры - Диспноэ - Альтернирующее дыхание - Абдоминальный парадокс - Включение в дыхание вспомогательной ДМ - Респираторный пульс ‹#› ДН
Выраженность одышки по шкале Borg Maximal 10 Максимальная Very, very severe 9 Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Очень, очень тяжелая 8 Very severe 7 Очень тяжелая 6 Severe 5 Tяжелая Somewhat severe 4 Несколько тяжелая Moderate 3 Умеренная Slight 2 Легкая Very slight Very, very slight No ‹#› ДН 1 0, 5 0 Очень легкая Очень, очень легкая Нет одышки Borg G. , 1982
Лечение ХДН Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Реабилитация Аппаратные и инструментальные методы воздействия Медикаментозная терапия ‹#› ДН
Лечение ОДН Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Реабилитация Медикаментозная терапия Аппаратные и инструментальные методы воздействия ‹#› ДН
Лечение ДН при ОБЛ Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Медикаментозная терапия - Восстановление проходимости ДП - Нормализация вентиляционноперфузионного соотношения - Борьба с инфекцией - Борьба с воспалением - Профилактика осложнений ‹#› ДН Аппаратные и инструментальные методы воздействия - Восстановление проходимости ДП - Респираторная поддержка: - Кислородотерапия - Гелиокс - СРАР-терапия - НВЛ - ИВЛ - Нормализация газообмена - Разгрузка ДМ
Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Ингаляционная терапия ‹#› ДН
Ингаляционная терапия Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Небулизация Газом под давлением (эффект Бернулли) Струйные небулайзеры ‹#› ДН Высокочастотными колебаниями Ультразвуковые небулайзеры
Ингаляционная терапия Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Влияние размера частиц аэрозоля на распределение в дыхательных путях Более 10 мкм - осаждение в ротоглотке 5 - 10 мкм 2 - 5 мкм - осаждение в альвеолах менее 1 мкм ДН - осаждение в нижних дыхательных путях 1 - 2 мкм ‹#› - осаждение в ротоглотке, гортани и трахее - не осаждаются в легких
Ингаляционная терапия Средние дозы ингаляционных препаратов при использовании небулайзера ПРЕПАРАТ Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ ДОЗА SALBUTAMOL TERBUTALIN 0, 25 - 0, 5 мг (1, 0 - 2, 0 мл) BERODUAL (FENOTEROL+ IPRATROPIUM BROMIDE) 2 - 4 мл BUDESONIDE (PULMICORT) 0, 5 - 1, 0 мг N-ACETYLCYSTEINE 300 мг ( 3, 0 мл) AMBROXOLUM 30 мг ( 4, 0 мл) rh. DNase ДН 5 - 10 мг (0, 25 - 0, 5 мл) IPRATROPIUM BROMIDE ‹#› 2, 5 - 5 мг (2, 5 - 5, 0 мл) 2, 5 mг
Ингаляционная терапия Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Наиболее часто применяемые ингаляционные антибиотики Антибиотик Доза Гентамицин 80, 0 мг 2 раза в сутки Тобрамицин 80, 0 мг 3 раза в сутки Амикацин Карбенициллин ‹#› ДН 100, 0 мг 2 раза в сутки 0, 5 г 2 раза в сутки
Задачи респираторной поддержки Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ - Нормализация газообмена ü разрешение гипоксемии ü предотвращение ретенции углекислоты и устранение респираторного ацидоза - Разрешение респираторного дистресса ü снижение кислородной цены дыхания ü восстановление функции дыхательной мускулатуры - Изменение соотношений давление-объем üпредотвращие и раскрытие ателектазов üпредотвращение феномена “воздушной ловушки” üулучшение комплаенса легких ü предотвращение дальнейшего повреждения легких - Создание условий покоя для восстановления поврежденных легких ‹#› ДН
Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Кислородотерапия ‹#› ДН
Кислородотерапия Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Кислородотерапия Неотложная ОДН ‹#› ДН Длительная ХДН
Кислородотерапия Цель Pa. O 2 60 mm Hg Sa. O 2 90% Ca. O 2 18 vol% ‹#› ДН Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ
Газовый состав артериальной крови Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Sa. O 2 (%) (насыщение гемоглобина кислородом) Кривая диссоциации оксигемоглобина 100 ! 90% 80 Рa. O 2 = 60 mm Hg 60 40 Sa. O 2 = 90 % 20 60 mm Hg 0 0 50 100 150 Рa. O 2 (mm Hg) (парциальное давление кислорода) ‹#› ДН 200
Проявления токсического действия кислорода Физиологические нарушения Легочные Внелегочные вентиляции эритропоэза мукоцилиарного клиренса сердечного выброса функции макрофагов абсорбционные ателектазы ‹#› ДН системная вазоконстрикция Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ
Проявления токсического действия кислорода Тканевые и клеточные нарушения Острые сурфактанта эндотелиоцитов нейтрофилов моноцитов альвеолярные кровоизлияния альвеолярный отек ‹#› ДН Хронические образование гиалиновых мембран альвеолоцитов II типа сурфактанта фибробластов Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ
Рекомендуемые режимы О 2 -терапии у больных с обострением ХОБЛ Ра. О 2 (mm Hg) при Fi. O 2 = 0, 21 Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Режим кислородотерапии Поток О 2 л/мин (носовые канюли) Достигаемый уровень Fi. O 2 55 – 60 2 28 45 – 49 3 32 40 – 44 ДН 24 50 – 54 ‹#› 1 4 35
Показания к длительной кислородотерапии Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Постоянная ДКТ Непостоянная ДКТ Ра. О 2 < 55 mm Hg (Sa. O 2 < 88%) в покое Ра. О 2 < 55 mm Hg (Sa. O 2 < 88%) при физической нагрузке или во время сна 55 mm Hg < Ра. О 2 < 60 mm Hg (Sa. O 2 < 90%) + легочное сердце или эритроцитоз ‹#› ДН
Источники кислорода для ДКТ Источник О 2 Баллоны с сжатым О 2 - Доступность - Умеренная стоимость - Не требует специального обслуживания - Сложная заправка - Частые заправки - Большой вес Баллоны с жидким О 2 - Портативность - Малый вес - Простота заправки - Большая емкость - Высокая стоимость - Необходимость специального обслуживания Концентратор кислорода - Простота использования - Длительный срок службы - Необходимость электропитания - Необходимость специального обслуживания Стационарный Смешанный Тип Мобильный Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ ‹#› ДН Преимущества Недостатки
Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси Поток О 2 Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Способ доставки О 2 (л/мин. ) Носовые канюли Лицевая маска с возвратным мешком 1, 0 24% 2, 0 28% 3, 0 32% 35% 4, 0 36% 40% 5, 0 40% 45% 50% 6, 0 не применяется 50% 60% 7, 0 из-за 65% 70% 8, 0 высушивания не применяется 80% 9, 0 слизистой из-за избытка 90% носа газа под маской 10, 0 ‹#› ДН не применяется из-за низкой концентрации О 2 99% А. П. Зильбер, 1989
Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Использование гелия в лечении обструктивных заболеваний легких ‹#› ДН
Физические свойства гелия Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Газ Плотность Вязкость О 2 (100%) Воздух Не (100%) 1, 429 1, 293 0, 179 211, 4 188, 5 201, 75 147, 9 145, 8 1127, 1 Не+О 2: 20% - 80% 40% - 60% 80% - 20% 1, 178 0, 678 0, 429 209, 5 207, 5 203, 6 177, 8 306, 1 474, 6 ‹#› ДН Кинетическая вязкость
Число Рейнольдса Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Re = 2·r·v·d / Re > 2000 ‹#› ДН r - радиус воздухоносных путей v - линейная скорость газа d - плотность газа - вязкость газа Re < 2000
Зависимость характера потока от свойств газа при обструкции ДП А Б В Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Г E. H. Gluck et al. , 1990 ‹#› ДН
Динамические кривые “давление-объем” при нормальном и повышенном сопротивлении дыхательных путей объем над FRC 3 Резистивная работа дыхания: 2 норма обструкция 1 0 в норме 0 10 20 давление, см Н 2 О ‹#› ДН Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ 30 40 при обструкции ДП
Сопротивление потоку и работа дыхания R = P/ W = P V R - сопротивление воздухоносных путей Р - движущее давление - поток Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ W - работа дыхания P - давление V - изменение объема W = R V ‹#› ДН
Диффузионные свойства гелия Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Малый размер молекул Низкая плотность газа Большая длина пробега Высокая диффузионная способность ‹#› ДН
Механизмы действия гелия Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Высокая диффузионная способность Улучшение диффузии О 2 и СО 2 Улучшение вентиляции повышение ра. О 2 ‹#› ДН Низкая плотность и высокая кинематическая вязкость Ламинарный поток Уменьшение работы дыхания снижение ра. СО 2 Разрешение ацидоза
Длительность влияния 30 -минутной ингаляции КГС на некоторые показатели Через 30 минут Показатель Исходно Ра. О 2 65, 1+3, 2 74, 8+4, 0*** 65, 7+3, 0 65, 5+3, 2 Pa. CO 2 53, 7+5, 9 46, 6+3, 4*** 47, 4+2, 8*** 49, 7+3, 2* p. H 7, 302+0, 02 7, 336+0, 02*** 7, 334+0, 02*** 7, 322+0, 01* Индекс Борг 5, 1+0, 9 4, 2+0, 8** 4, 7+0, 7 4, 9+0, 7 ЧСС 96, 8+6, 1 93, 5+5, 0 97, 1+5, 6 96, 1+4, 5 ОФВ 1 (%) 22, 6+4, 0 22, 5+3, 5 -- 23, 1+4, 6 ФЖЕЛ (%) 57, 4+4, 4 56, 4+3, 8 -- 58, 8+4, 3 6 -минутная ходьба (м) 93, 4+26, 3 -- Через 2 часа Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ -- Через 4 часа 112, 8+31, 2 * р < 0, 05; ** p < 0, 01; *** p < 0, 001 по сравнению с исходным ‹#› ДН
Аппарат «ГЕОФАРМ» Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ ‹#› ДН
Зависимость плотности гелиокса от температуры Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ плотность 0, 5 80% Не + 20% О 2 0, 45 0, 4 0, 35 0, 3 0, 25 0 ‹#› ДН 15 30 45 60 75 90 t (°С)
Sa. О 2 во время 30 -минутной ингаляции КГС и в течение 4 часов после ее окончания Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ 100 прекращение ингаляции Sa. O 2 (%) 98 96 94 92 90 p < 0, 05 Исходно 30 КГС ‹#› ДН 60 150 270 минуты кислород через носовые канюли
Неинвазивная вентиляция легких ‹#› ДН Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ
Недостатки ИВЛ - Нозокомиальные инфекции - Механические повреждения гортани и трахеи - Баротравма - Сложности в «отлучении от респиратора» ‹#› ДН Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ
Виды неинвазивной вентиляции легких Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Положительным давлением ‹#› ДН Отрицательным давлением
Показания к проведению неинвазивной вентиляции легких Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ 1. Выраженная одышка в покое. ЧДД > 28. 2. Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; парадоксальные движения брюшной стенки; перемежающееся дыхание (альтернирующий ритм) 3. Гиперкапния (Ра. СО 2 > 45 mm Hg) и прогрессивное нарастание Ра. СО 2. 4. Гипоксемия (Ра. О 2 < 55 mm Hg), не отвечающая на кислородотерапию 5. р. Н < 7, 35 и прогрессивное снижение р. Н. ‹#› ДН
Абсолютные противопоказания для неинвазивной вентиляции легких - Оcтановка дыхания - Нестабильная гемодинамика - Нарушение сознания пациента - Высокий риск аспирационных осложнений - Неспособность обеспечить клиренс обильного трахеобронхиального секрета ‹#› ДН Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ
Относительные противопоказания для неинвазивной вентиляции легких Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Невозможность плотной подгонки маски, приводящая к значительной утечке Отсутствие кооперации с пациентом Выраженное ожирение (> 200% от ИМТ) Нестабильная стенокардия или острый инфаркт миокарда Неспособность пациента снять маску при эпизодах рвоты ‹#› ДН
Преимущества неинвазивной вентиляции легких Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ Ä Ä Сохранение способности принимать пищу Ä Сокращение времени пребывания в стационаре Ä Повышение комфортности пациента Ä Сохранение естественных механизмов очищения, увлажнения и согревания воздушной смеси, физиологического кашля Ä ДН Сохранение способности разговаривать Ä ‹#› Предотвращение осложнений, связанных с интубацией трахеи Легкое “отлучение” от респиратора
Недостатки неинвазивной вентиляции легких Ü риск развития аэрофагии и аспирации Ü не обеспечивает защиту дыхательных путей Ü нет прямого доступа к трахее для удаления секрета Ü снижение клиренса мокроты Ü возможное эрозирование кожи лица Ü меньшая доступность мониторирования Ü выраженная зависимость от кооперации с пациентом ‹#› ДН Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ
Динамика клинических и функциональных показателей при лечении ОДН на фоне обострения ХОБЛ ра. О 2 ра. CО 2 mm Hg 75 80 80 74 75 63 52 50 71 55 53 45 51 1 -2 ч. 4 -6 ч. 24 -28 ч. 116 110 51 50 109 Исходно. 30 108 1 -2 ч. 4 -6 ч. 24 -28 ч. 95 90 91 ДН 1 -2 ч. 4 -6 ч. 24 -28 ч. 7, 26 7, 29 7, 21 28 29 8 28 27 23 24 8, 3 8, 0 6, 3 6, 0 6 5, 8 24 22 Исходно. 4 -6 ч. 24 -28 ч. Диспноэ (Borg), баллы 5, 8 4, 3 5, 0 4 21 20 Исходно 7, 25 Исходно. 1 -2 ч. 30 24 99 ‹#› 7, 25 26 100 7, 28 7, 3 ЧДД/мин. 110 7, 40 7, 2 ЧСС уд. /мин. 112 7, 37 7, 34 7, 35 61 62 Исходно 64 63 65 60 7, 4 65 65 70 Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ p. H 1 -2 ч. 4 -6 ч. 24 -28 ч. Исходно. 1 -2 ч. 4 -6 ч. 24 -28 ч. НВЛ стандартная терапия
Сравнение потребности в интубации трахеи при стандартной терапии и НВЛ % p < 0, 001 n = 85 120 p = 0, 02 n = 16 p < 0, 05 n = 31 p = 0, 18 n = 55 100 73 28 100 80 60 40 20 26 0 74 Brochard НВЛ ‹#› ДН 36 Wysocki hypercap. 31 12 Kramer total СТАНДАРТНАЯ ТЕРАПИЯ Our study Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ
Алгоритм терапии ОДН на фоне обострения ХОБЛ Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ ‹#› ДН
Дыхательные смеси и вентиляционные пособия: алгоритм использования при ДН на фоне обострения БА Sa. O 2 < 90% Кислород Sa. O 2 > 90% Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО РГМУ ДА НЕТ Sa. O 2 > 90% состояние стабильное НЕТ гелиокс НЕТ стабильный Pa. CO 2 ДА Купирование в течение 6 часов ДА Переход к рутинной терапии ‹#› ДН НЕТ НВЛ + гелиокс ДА НЕТ состояние стабильное ИВЛ + гелиокс ДА продолжить терапию продолжить О 2 -терапию
Скачать презентацию Дыхательная недостаточность при обструктивных болезнях легких М А
b5f758cb16c82ab8ebb31dfd63811ba0.ppt