ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Дыхательная недостаточность — состояние

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Дыхательная недостаточность - состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо оно достигается за счет усиленной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

МЕХАНИЗМЫ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ (ПОБ. Е. ВОТЧАЛУ) 1. Нарушение альвеолярной вентиляции. 2. Нарушение соотношения вентиляцияперфузия (кровоток). 3. Нарушение диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану (вследствие ее утолщения).

НАРУШЕНИЕ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ Рестриктивное - обусловлена снижением способности легких или/и грудной клетки и плевры к расправлению во время вдоха. Обструктивное - связана с нарушением прохождения воздуха по крупным или/и мелким воздухоносным путям. Смешанное.

ПРИЧИНЫ ОБСТРУКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Обструктивная вентиляционная дыхательная недостаточность может быть обусловлена следующими механизмами: 1. воспалительной инфильтрацией и выраженным отеком слизистой оболочки бронхов (бронхит, бронхиолит); 2. увеличением количества вязкого секрета (мокроты) в бронхах (бронхит, бронхиолит, бронхоэктазы, пневмония и др. ); 3. спазмом гладкой мускулатуры мелких бронхов (бронхиальная астма); 4. ранним экспираторным закрытием (коллапсом) мелких бронхов, наиболее выраженным у больных с эмфиземой легких; 5. деформацией бронхов, опухолью, инородным телом; 6. сужением в области гортани (воспалительный или аллергический отек гортани, опухоль голосовых связок и т. п. ); 7. дискинезией мембранозной части трахеи и главных бронхов.

Рестриктивная дыхательная недостаточность может быть вызвана: 1. заболеваниями плевры, ограничивающими экскурсию легкого (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс, фиброторакс и др. ); 2. уменьшением объема функционирующей паренхимы легкого (ателектазы, пневмонии, резекция легкого и др. ); 3. воспалительной или гемодинамически обусловленной инфильтрацией легочной ткани, ведущей к увеличению «жесткости» легочной паренхимы (пневмония, интерстициальный или альвеолярный отек легких при левожелудочковой сердечной недостаточности и др. ); 4. пневмосклерозом различной этиологии; 5. поражениями грудной клетки (деформации, кифосколиоз) и дыхательных мышц (миозиты).

НАРУШЕНИЕ СООТНОШЕНИЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ-ПЕРФУЗИЯ (КРОВОТОК): а) появление вентилируемых, но не перфузируемых альвеол, что приводит к возрастанию физиологического мертвого пространства (эмболия легочной артерии); б) перфузия невентилируемых альвеол вплоть до выключения частей легкого из вентиляции (пневмония, ателектаз), когда они сохраняют свое кровоснабжение. Благодаря этому часть венозной крови, не оксигенируясь, попадает в легочные вены и увеличивает примесь венозной крови к артериальной (в норме такая примесь не превышает 3 % сердечного выброса); в) наличие так называемого сосудистого шунта (справа налево), при котором часть венозной крови из системы легочной артерии непосредственно, в обход капиллярного русла, попадает в легочные вены и смешивается с оксигенированной артериальной кровью. В последнем случае развивается гипоксемия, но гиперкапния может не наблюдаться вследствие компенсаторного увеличения вентиляции в здоровых участках легких (частичная дыхательная недостаточность).

НАРУШЕНИЕ ДИФФУЗИИ ГАЗОВ ЧЕРЕЗ АЛЬВЕОЛЯРНОКАПИЛЛЯРНУЮ МЕМБРАНУ (ВСЛЕДСТВИЕ ЕЕ УТОЛЩЕНИЯ): фиброз легких; синдром Хаммена-Рича и группа фиброзирующих альвеолитов; так называемое "шоковое легкое" у больных, перенесших тяжелое нарушение гемодинамики (шок, кровопотерю, ожоги, временную остановку сердца и др. ), вследствие развития отека альвеолярнокапиллярной мембраны с последующей пролиферацией клеточных элементов в альвеолу и образованием гиалиновых мембран.

ФОРМЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 1. Вентиляционная - изменения вентиляции без нехватки кислорода в организме, что обеспечивается за счет включения различных компенсаторных механизмов. 2. Альвеолярно-респираторная, характеризующаяся нарушением газового состава крови (в сочетании с изменениями вентиляции) и сопровождающаяся гипоксемией с накоплением недоокисленных продуктов обмена в крови: а) частичная (гипоксемия без гиперкапнии); б) полная (гипоксемия с гиперкапнией). По течению дыхательная недостаточность может быть острой и хронической.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) — состояние, при котором даже максимальное напряжение функции аппарата внешнего дыхания и компенсаторных механизмов не обеспечивает организм достаточным количеством кислорода и не в состоянии вывести необходимое количество углекислого газа.

ПЕРВИЧНАЯ ОДН НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ АППАРАТА ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ И РЕГУЛИРУЮЩИХ ЕГО СИСТЕМ 1. болевой синдром с угнетением внешнего дыхания (перелом рёбер, торакотомия) 2. нарушение проходимости верхних дыхательных путей бронхит и бронхиолит с гиперсекрецией слизи и развитием обтурационных ателектазов отёк гортани инородное тело аспирация 3. недостаточность функционирования лёгочной ткани массивная бронхопневмония ателектазы 4. нарушение центральной регуляции дыхания Черепно-мозговая травмв электротравма передозировка наркотиков, аналептиков 5. недостаточная функция дыхательной мускулатуры полиомиелит, столбняк, остаточное действие мышечных релаксантов

ВТОРИЧНАЯ ОДН ПОРАЖЕНИЯ, КОТОРЫЕ НЕ ВХОДЯТ В АНАТОМИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС ДЫХАТЕЛЬНОГО АППАРАТА массивные невозмещённые кровопотери, анемия острая сердечная недостаточность с отёком лёгких эмболии и тромбозы ветвей лёгочной артерии внутриплевральные и внеплевральные сдавления лёгких паралитическая непроходимость кишечника пневмоторакс гидроторакс

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Симптомы и функциональные показатели Одышка Число дыхательных движений в 1 мин Утомляемость Глубина дыхания Цианоз Степень дыхательной недостаточности I степень III степень Во время и после физической нагрузки (кратковременная) В покое 16 -24, при физической нагрузке учащение на 10 -12 в 1 мин, приходит к норме не позже чем через 7 мин Наступает быстро Более длительная после легкого физического напряжения В покое 24 -28, при физической нагрузке учащение на 12 -16 в 1 мин. Восстановление медленное Постоянная в покое Выражена резко В покое нормальная. При физической нагрузке углубленное или более поверхностное дыхание. После нагрузки приходит к норме не позже чем через 7 мин Отсутствует. Появляется после физической нагрузки Поверхностное дыхание. Постоянно поверхностное Медленно приходит к норме дыхание. Нагрузка невозможна Участие Нет вспомогательных мышц в акте дыхания Пульс Не учащен 30 и более. Физическая нагрузка невозможна. У большинства имеется в покое, усиливается после физической нагрузки В небольшой степени Резко выражен Иногда учащен Значительно учащен (иногда замедлен) Отчетливое

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) Симптомы и функциональные показатели Степень дыхательной недостаточности I степень III степень Максимальная легочная 50 -90 вентиляция (МЛВ), в % к должной Жизненная емкость 60 -90 легких (ЖЕЛ), в % к должной Минутный объем 110 -150 дыхания (МОД), в % к должному Коэффициент Менее 34 с возвращением к использования кислорода норме при дыхании кислородом Резервный воздух, мл 800 -300 40 -80 Менее 40 40 -80 Менее 50 Более 170 Менее 300 Оксигемоглобин артериальной крови, % 94 -96 Менее 94 94 -96

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕЖДУ НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЙ И ТЯЖЕЛОЙ ОБСТРУКЦИЕЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ* признак Незначительная обструкция Тяжелая обструкция « Вы поперхнулись? » «Да» Не может говорить, может кивнуть головой Другие признаки Может говорить, кашляет, дышит Не может дышать /хриплое дыхание/ беззвучные попытки откашляться /бессознательное состояние/ * Общие признаки ОДПИТ: приступ случается во время еды, пострадавший может схватиться за горло.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОБСТРУКЦИИ ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОБСТРУКТИВНОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Причина Временная механическая травма (наиболее часто возникает в результате осложнения интубации трахей) Ожоги и воздействие токсических газов Клинические признаки Неотложная помощь Паралич голосовых связок, Интубация трахеи. При повреждение черпаловидных хрящей, нарастании обструкции трахеостамия анкилоз гортани, стеноз подсвязочного пространства. Стридор, нарушение фонации Одутловатость лица, ротоглоточная эритема, отек слизистой оболочки полости рта и образование на ней пузырей, отек ВДП. Стридор, нарушение фонации, надглоточный отек и буллы (предвестники полной обструкции). Отек легких, пневмония. Наружная Переломы нижней челюсти, механичес-кая травма шейных позвонков, хрящей гортани, (тупая или острая надгортанника, трахей. Сквозное проникающая) проникающее ранение языка, полости рта, шеи. Часто вертикальный перелом щитовидного хряща. Кровотечение. Кашель, одышка, подкожная эмфизема. Интубация трахеи, при ее невозможности крикотиреоидотомия. В случае отравления СО и другими газами ИВЛ. Трахеостомия по показаниям. Трахеостомия. Эндотрахеальная интубация и крикотиреоидотомия могут быть затруднены или противопоказаны.

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОБСТРУКТИВНОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) Причина Клинические признаки Неотложная помощь Кровотечен Аспирация крови. При Интубация трахеи, отсасывание ие (в результате массивном кровотечении быстрое крови из дыхательных путей. Остановка травмы, операции, нарастание гипоксии кровотечения хирургическим путем. инфекцион-ного Переливание свежей плазмы. Контроль заболевания свертывающей системы крови. Аспирация Частичная обструкция гортани – твердого потеря голоса, удушье, кашель, иниродного тела охриплость, стридор. Полная обструкция – больной не может дышать, говорить и указывает пальцем на шею. Быстро нарастающая гипоксия приводит к потере сознания и смерти Некротиче ская ангина Припухлость в области подъязычной кости, отек шеи, распространяющийся до ключиц, отечность и гиперемия лица, увеличение и перемещение языка кверху, тризм, дисфагия, “бычья шея”, лихорадка, стридор. Повернуть больного на бок и нанести четыре сильных удара по межлопаточной области, затем повернуть на спину и произвести четыре компрессии в эпигастрии в направлении к грудной клетке. Удалить инородное тело пальцем или пол прямым визуальным контролем с помощью ларингоскопа и щипцов. Может потребоваться срочная трахеостомия или коникотомия. При нарастающей обструкции – крикотиреоидотомия или трахеостомия. Хирургическое лечение ангины. Применение антибиотиков.

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОБСТРУКТИВНОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) Причина Ретрофаринге альный абсцесс Эпиглоттит Вирусный круп Клинические признаки Боль в горле при глотании, повышение температуры тела, гиперемия и припухлость ретрофарингеальной области, на рентгенограмме шеи в боковой проекции увеличение ретрофарингеального пространства, стридор. Острое начало, сильная боль в горле, увеличение надгортанника, отек и гиперемия язычка и окружающих мягких тканей, высокая температура тела, интокси-кация, дисфагия, иногда стридор и кашель, нарушение фонации Неотложная помощь Антибактериальная терапия. Хирургическое лечение абсцесса. При нарастании обструкции оротрахеальная интубация, крикотиреоидотомия или трахеостомия. Антибиотикотерапия. При нарастании обструкции трахеи крикотиреоидотомия, трахеостомия Постепенное начало. Симптоматическая терапия. Температура тела нормальная или При нарастании обструкции интубация слегка повышена. В поздней стадии трахей, предпочтительнее назальным одышка, лающий кашель, тахикардия и доступом. инспираторный стридор. Процесс локализован в подсвязочном пространстве.

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОБСТРУКТИВНОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) Причина Неотложная помощь Спорадически возникающие Интубация трахеи, отеки лица, конечностей, гениталий, крикотиреоидо-томия или дыхательных путей и кишечной трахеостомия. Назначение стенки. анальгетических средств для снятия боли в брюшной полости, растворов аминокапро-новой кислоты, андрогенов, поддержание внутрисосудистого объема. Аллерги Астма, ринит, зависимость от Применение гормонов, ческая форма. антигенных стимулов, может быть антигистаминных и антиаллергикрапивница. ческих препаратов. Аспирация Быстро нарастающая Придать больному рвотных масс асфиксия, цианоз, лагинго- и дренирующее положение, очистить бронхоспазм, па-дение АД ротоглотка. Как можно быстрее произвести интубацию трахеи и аспирацию содержимого трахеи и бронхов. Ввести в трубку 50 мл изотонического раствора Na. Cl с последующим отсасыванием. Ангионевротический отек. Наследс твенная форма. Клинические признаки

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОБСТРУКТИВНОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) Причина Аспирация воды Клинические признаки Ларинго- цианоз, одышка. и бронхоспазм, Неотложная помощь При бессознательном состоянии – интубация трахеи и отсасывание трахеобронхиального содержимого.