Дыхательная недостаточность Дыхательная недостаточность — патологическое состояние

Дыхательная недостаточность.

Дыхательная недостаточность - патологическое состояние, при котором система внешнего дыхания не обеспечивает уровня газообмена, необходимого для оптимальной реализации функций организма и пластических процессов в нем, или оно достигается за счет напряжения компенсаторных механизмов внешнего дыхания. В более широком значении понятие «дыхательная недостаточность» объединяет все виды нарушения газообмена между организмом и окружающей средой, в т. ч. гипоксию, обусловленную низким парциальным давлением кислорода в атмосфере (гипобарический тип), нарушением транспорта газов между легкими и клетками организма вследствие сердечной или сосудистой недостаточности (циркуляторный тип) либо изменения концентрации в крови гемоглобина или его свойств (гемический тип), блокадой ферментов тканевого дыхания на клеточном уровне (гистотоксический тип).

Виды ДН. Существует несколько классификаций ДН. 1) По этиологии: • первичная (обусловлена нарушением функции аппарата внешнего дыхания и регулирующих его систем: 1. болевой синдром с угнетением внешнего дыхания (перелом рёбер, торакотомия); 2. нарушение проходимости верхних дыхательных путей: ◦ бронхит и бронхиолит с гиперсекрецией слизи и развитием обтурационных ателектазов, ◦ отёк гортани, ◦ инородное тело, ◦ аспирация. 3. недостаточность функционирования лёгочной ткани: ◦ массивная бронхопневмония, ◦ ателектазы.

Виды ДН. 4. нарушение центральной регуляции дыхания: ◦ черепно-мозговая травма, ◦ электротравма, ◦ передозировка наркотиков, аналептиков. 5. недостаточная функция дыхательной мускулатуры: ◦ полиомиелит, столбняк, ботулизм, ◦ остаточное действие мышечных релаксантов). • вторичная (обусловлена поражениями, которые не входят в анатомический комплекс дыхательного аппарата: - массивные невозмещённые кровопотери, анемия; - острая сердечная недостаточность с отёком лёгких; - эмболии и тромбозы ветвей лёгочной артерии; - внутриплевральные и внеплевральные сдавления лёгких: ◦ паралитическая непроходимость кишечника, ◦ пневмоторакс, ◦ гидроторакс. )

Виды ДН. 2) По патогенезу: • паренхиматозная (гипоксемическая, легочная или дыхательная недостаточность I типа). Различают паренхиматозную ДН, связанную: 1) с увеличением альвеолярного мертвого пространства, когда уменьшен кровоток относительно объема альвеолярной вентиляции (чаще всего причиной прекращения кровотока при наличии вентиляции в определенном участке легочной паренхимы является ТЭЛА. В этом случае происходит полное прекращение притока крови к данному участку легкого, что приводит к увеличению альвеолярного мертвого пространства и нарушению трофики тканей с последующим образованием инфаркта в зоне прекращения кровотока);

Виды ДН. 2) с увеличением объема шунтирования или венозного сброса в артериальную кровь. Поскольку увеличение объема шунтирования (справа налево) сопровождается уменьшением объема вентиляции относительно объёма кровотока, этот вид ДН всегда связан с частичной или полной обтурацией бронха или группы бронхов(термин "шунтирование" в данном случае применяется условно, поскольку нет никаких специальных анатомических образований, призванных шунтировать кровоток. В данном случае кровоток в легких не меняется ни по объёму, ни по сосудистым путям. Эффект же шунтирования связан с гиповентиляцией (или отсутствием вентиляции). В результате градиент (разница) парциального давления газов внутри капилляров и вне их постепенно уменьшается и может полностью исчезнуть, что и приводит к прекращению газообмена между кровью и альвеолярным газом и сбросу (шунтированию) неоксигенированной крови в артериальное русло. )

Виды ДН. • вентиляционная (гиперкапническая, "насосная" или дыхательная недостаточность II типа). Характерными признаками вентиляционной ДН являются: 1. Тотальная гиповентиляция, снижение минутного объёма дыхания (МОД), недостаточный обмен газов в конвекционной зоне. 2. Следствие гиповентиляции - гиперкапния, а затем и гипоксемия. Все причины вентиляционной ДН могут быть разделены на несколько групп: а) нарушения центральной регуляции дыхания (например, при отеке или травме головного мозга, при токсическом или гипоксическом его повреждении); b) нарушения функции аппарата вентиляции легких при механических повреждениях грудной клетки и диафрагмы: переломах ребер, торакотомии, пневмо- и гидротораксе, высоком стоянии диафрагмы при парезах желудочно-кишечного тракта; c) утомление или слабость дыхательных мышц.

Виды ДН. 3) По течению: • острая ДН ( характерны следующие особенности: - развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут; - практически всегда сопровождается нарушениями гемодинамики; - может представлять непосредственную угрозу для жизни пациента (требует проведения интенсивной терапии). Острая дыхательная недостаточность может развиваться и у пациентов с уже существующей хронической дыхательной недостаточностью (обострение хронической дыхательной недостаточности, декомпенсация хронической дыхательной недостаточности).

Виды ДН. • хроническая ДН: Для хронической ДН характерны следующие особенности: - развивается в течение нескольких месяцев — лет; - начало может быть незаметным, постепенным, возможно развитие при неполном восстановлении после острой ДН. Хроническая ДН чаще развивается при хроническом бронхите (особенно у курильщиков), эмфиземе легких, пневмосклерозе, но может быть связана с деформацией грудной клетки, постоянным высоким стоянием диафрагмы, заболеваниями сердца. Важным механизмом хронической дыхательной недостаточности является нарушение проходимости мелких бронхов. К нарушениям дыхания присоединяются и нарушения функции сердца, развивается легочное сердце. При хронической дыхательной недостаточности гипоксемия сочетается с гиперкапнией.

Виды ДН. 4) По причине нарушения вентиляции альвеол: • центрогенная (обусловлена дисфункцией дыхательного центра при ЧМТ, кровоизлиянии в головной мозг, отравлении барбитуратами. Для нее характерны нарушения ритма дыхания, патологическое дыхание , гипервентиляция. При этом отмечаются гипоксемия и гипокапния (снижается как р. О 2, так и р. СО 2). Однако возможна гиповентиляция (тогда гипоксемия сочетается с гиперкапнией) или даже полная остановка дыхания - апноэ. Центрогенная ДН, как правило, наблюдается при расстройствах сознания, поэтому кроме нарушения центральной регуляции дыхания возникают и нарушения проходимости дыхательных путей, обусловленные западением языка и надгортанника, попаданием в трахею и бронхи крови, содержимого желудка и т. п. );

Виды ДН. • нервно-мышечная (связана с поражением: - мотонейронов спинного мозга, иннервирующих дыхательные мышцы(опухоли, полиомиелит, сирингомиелия); - нервов(воспаление, травма); - мышц(столбняк, ботулизм, дистрофия, релаксанты, Кураре) ; • торакодиафрагмальная (при изменениях формы и объема грудной полости, ригидности грудной клетки, резком ограничении ее движений из-за боли, например, при травмах, дисфункции диафрагмы)

Виды ДН. При торакодиафрагмальной ДН дыхание, как правило, становится частым и поверхностным. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. К гипоксемии быстро присоединяется гиперкапния. Больные жалуются на ощущение нехватки воздуха, не могут сделать глубокий вдох и откашляться. При аускультации дыхание в легких резко ослаблено либо с обеих сторон (при поражении дыхательных мышц), либо с одной стороны (при переломах ребер, гемотораксе или пневмотораксе). ; • бронхолегочная : - обструктивная (вызвана нарушением проходимости дыхательных путей (вследствие опухоли, отека, наличия инородного тела, скопления мокроты, бронхоспазма. Нарушена не только вентиляция легких, но и механика дыхания – затрудняется выдох, резко увеличивается работа дыхательных мышц) ;

Виды ДН. - рестриктивная - обусловлена уменьшением дыхательной поверхности легких или уменьшением их растяжимости. Возникает при пневмосклерозе, заболеваниях плевры, ограничивающих экскурсию легких( экссудативный плеврит, пневмоторакс), при массивных инфильтративных изменениях легочной ткани, уменьшении объема функционирующей паренхимы легкого(резекция легкого, ателектаз, врожденная гипоплазия легкого), а также при деформации грудной клетки и других внелегочных причинах; - диффузионная (встречается при синдроме Хаммена. Рича, склерозе легочного ствола, первичной легочной гипертензии, шоковом легком и т. д.

Виды ДН. 5) По степени компенсации: • I степень(компенсированная или латентная) — появление одышки при повышенной(МВЛ=50 -90; ЖЕЛ=60 -90; МОД=110 -150; оксигемоглобин артериальной крови равен 94 -96%); • II степень(субкомпенсированная или выраженная) — появление одышки при обычной нагрузке(МВЛ=40 -80; ЖЕЛ=40 -80; МОД>150; оксигемоглобин артериальной крови равен 94 -96); • III степень(декомпенсированная) — появление одышки в состоянии покоя(МВЛ<40; ЖЕЛ<50; МОД>170; оксигемоглобин артериальной крови равен<94).

Проявления ДН. Клинические проявления ДН достаточно однотипны, независимо от механизма их формирования. Наиболее значимы в клинической практике следующие: • одышка; • центральный(диффузный) цианоз; • усиление работы дыхательных мышц; • изменение дыхательных объемов и емкостей; • интенсификация кровообращения (тахикардия, увеличение минутного объема).

Проявления ДН. Наиболее важный симптом – одышка, обусловленная раздражением дыхательного центра. Объективно одышка сопровождается изменением частоты, глубины и ритма дыхания. Наиболее четко можно определить характер одышки при обструкции мелких дыхательных путей(экспираторная) и при рестриктивных расстройствах(инспираторная). Цианоз при ДН обусловлен высоким содержанием в крови восстановленного гемоглобина(свыше 50 г/л), это диффузный теплый цианоз, который уменьшается(или исчезает) после вдыхания чистого кислорода.

Проявления ДН. В клинической практике различают 3 стадии дыхательной недостаточности. I степень ДН (компенсированная или латентная) характеризуется жалобами на ощущение нехватки воздуха, а также беспокойством и эйфоричностью. Кожные покровы становятся влажными, бледными, и развивается легкий акроцианоз. Появляются и прогрессивно нарастают тахипноэ – до 25 - 30 дыхательных движений в 1 мин у взрослых, если нет нарушений центральной регуляции дыхания или нарушения работы дыхательных мышц, тахикардия, умеренная артериальная гипертензия. Конкретные показатели системного артериального давления могут быть различными в зависимости от исходного фона. Умеренная гипокапния является следствием гипервентиляции, обусловленной защитными компенсаторными реакциями организма на гипоксию.

Проявления ДН. ДН I степени относительно легко поддается лечению с помощью рациональных приемов интенсивной терапии, которые избираются в зависимости от основной причины нарушений газообмена в каждом конкретном наблюдении. Если помощь запаздывает, то I степень постепенно переходит во II степень ДН, причем скорость этого перехода зависит от характера основного заболевания или повреждения, приведшего к ДН. II степень ДН (значительная ДН). У больного возникают возбуждение, реже - бред, галлюцинации. Появляются профузный пот, цианоз кожи (иногда - с гиперемией), выраженное тахипноэ с участием вспомогательных дыхательных мышц. Частота дыхательных движений достигает 35 -40 в 1 мин и более у взрослых. Развивается резкая тахикардия (120 -140 уд/мин). Продолжает нарастать артериальная гипертензия. II степень ДН требует немедленных мероприятий интенсивной терапии, направленных на устранение или хотя бы ослабление нарушений легочного газообмена. Без этого она очень быстро переходит в ОДН III степени.

Проявления ДН. III степень ДН (предельная ДН). Наступает коматозное состояние, которое может сопровождаться клоническими и тоническими судорогами, что свидетельствует о тяжелых обменных нарушениях в ЦНС. Расширяются зрачки, появляется пятнистый цианоз кожи. Наблюдается резкое тахипноэ (более 40 в 1 мин) при поверхностных, явно недостаточных дыхательных движениях. Иногда тахипноэ быстро переходит в брадипноэ (8 -10 в 1 мин), что является грозным симптомом, говорящим о приближении гипоксической остановки сердца. Пульс аритмичный, очень частый, с трудом сосчитываемый. Системное артериальное давление, которое только что было патологически высоким, быстро и катастрофически снижается. Такое состояние соответствует предельным нарушениям газового состава крови при расстройствах легочного газообмена. Эта заключительная, предельная, стадия ДН представляет собой, по сути дела, преагональную или агональную фазу терминального состояния и без немедленной соответствующей реаниматологической помощи очень быстро заканчивается смертью, причем продолжительность периода обратимых изменений ЦНС (т. е. клинической смерти) может быть очень кратковременной, если предшествовавшие гипоксия и гиперкапния были длительными и уже исчерпали компенсаторные возможности организма больного.

Спасибо за внимание!!!