Дыхательная недостаточность Доцент кафедры внутренней медицины № 2

Дыхательная недостаточность Доцент кафедры внутренней медицины № 2 Паневская Г. Н.

Дыхание n Дыхание – это совокупность процессов , обеспечивающих окислительно восстановительный метаболизм в организме, т. е. поступление кислорода извне, его утилизацию клетками, образование углекислоты и ее удаление из организма.

Внешнее дыхание- это поступление кислорода из атмосферы в кровь легочных капилляров и выделение из нее углекислого газа в атмосферу. n Внешнее дыхание обеспечивается аппаратом вентиляции (легкими, грудной клеткой, дыхательной мускулатурой, диафрагмой), системой кровообращения, регулируется ЦНС. n

Внутреннее дыхание n Внутреннее дыхание -это внутриклеточные процессы биологического окисления , реализуемые с помощью многочисленных ферментативных систем, энергетических продуктов и управляемые местными метаболитами, гормонами и другими модуляторами метаболизма.

Дыхательные мышцы n Диафрагма – при спокойном дыхании это единственная инспираторная мышца. n При гипервентиляции активизируются наружные межреберные мышцы, мышцы плечевого пояса и шеи (лестничные, грудино-ключично-сосцевидные мышцы)

Дыхательные мышцы. Выдох В норме выдох пассивный, обеспечивается эластической отдачей легких и грудной клетки. n При бронхиальной обструкции выдох активный, требует работы экспираторных мышц n Экспираторные мышцы: внутренние межреберные, брюшные мышцы, диафрагма, мышцы голосовой щели n

Диффузионная способность легких n Перенос кислорода и углекислого газа между легкими (внешний газообмен) и клетками (внутренний газообмен) осуществляется через альвеоло - капиллярную мембрану, состоящую из эндотелия капилляров, стенки альвеолы, сурфактанта легких, и характеризуется диффузионной способностью легких ( DLco)

Нереспираторные функции легких Синтез сурфактанта легких. Недостаточное образование сурфактанта легких- одна из частых причин ДН n Легкие выполняют роль фильтра , улавливающего клеточные агрегаты, нити фибрина и продукты деградации фибрина. ПДФ , и растворяют их. n Легкие синтезируют простациклин, тормозящий агрегацию тромбоцитов и тромбоксан А 2 n

Нереспираторные функции легких Легкие участвуют в обмене гистамина и серотонина. Серотонин инактивируется системой монооксидазы на 50% уже при первом пассаже через легкие. n Нарушение этой функции при ТЭЛА сопровождается тяжелейшим бронхоспазмом, генерализованным артериолоспазмом и коллапсом сосудов большого круга кровообращения. n

Нереспираторные функции легких Легкие активно участвуют в метаболизме кининов. 80% брадикинина задерживается и инактивируется в легких. n Ангиотензин II синтезируется в легких ( эндотелии капилляров) из ангиотензина I и катализируется АПФ. n Легкие активно участвуют в метаболизме катехоламинов, преимущественно норадреналина n Синтез и деструкция простагландинов, тромбоксана и лейкотриенов n

Дыхательная система n Дыхательная система - это система внешнего (легочного) дыхания. Нарушение функции дыхательной системы называется дыхательной (легочной) недостаточностью. Изменения в других звеньях дыхательной цепи (система кровообращения, газотранспортная функция крови, процессы тканевого окисления) отражают вторичные по отношению к легочному газообмену процессы - изменения внутренней среды.

Дыхательная недостаточность Определение А. Г. Дембо n n Дыхательная недостаточность – это состояние организма, при котором возможность легких обеспечивать нормальный газовый состав (Ра 02 -90 -95 мм рт. ст. , Ра. С 02 - 35 -45 мм рт. ст. ) артериальной крови при дыхании ограничены. Важнейшей особенностью ДН является гипоксемия (снижение Ра 02).

Дыхательная недостаточность n Дыхательная недостаточность - это патологическое состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови (Ра 02 -90 -95 мм рт. ст. , Ра. С 02 - 35 -45 мм рт. ст. ), или оно достигается за счет включения механизмов компенсации внешнего дыхания , что приводит к снижению функциональных резервов организма.

Компенсаторные механизмы Гипервентиляция n Повышенная и напряженная работа дыхательных мышц n Тахикардия n Ускорение кровотока n Увеличение массы эритроцитов и гемоглобина n Изменение диссоциации миоглобина n

Дыхательная недостаточность Вентиляционный тип дыхательной недостаточности (гиперкапническая, « насосная» ДН) : нарушения возмещаются включением компенсаторных механизмов. n Паренхиматозная, легочная ДН характеризуется гипоксемией, трудно корригируемой кислородотерапией n

Наиболее частые причины паренхиматозной( легочной) ДН n Пневмония n РСДВ ( респираторный дистресс синдром взрослых) n Кардиогенный отек легких

Основные причины вентиляционной ДН Утомление/ слабость дыхательных мышц n ХОЗЛ n Ожирение n Механический дефект костномышечного каркаса грудной клетки (кифосколиоз) n Нарушение функции дыхательного центра n

По скорости развития симптомов n Острая дыхательная недостаточность (в течение нескольких минут, часов, дней), сопровождается нарушением гемодинамики, предоставляет непосредственную угрозу для жизни пациента

По скорости развития симптомов n Хроническая дыхательная недостаточность n Развивается в течение нескольких месяцев – лет n Начало постепенное, возможно развитие после ОДН

Классификация ДН по степени тяжести Степень Ра. О 2 мм рт ст Sa. O 2 Норма I II III > 80 60 -79 40 -59 <40 > 95 90 -94 75 -89 <75

Этиология дыхательной недостаточности n n Эндогенные и экзогенные факторы Первично поражающие легкие ( заболевания легких , патология легочных сосудов, грудной клетки, дыхательных мышц ); Вторично поражающие легкие (патология головного и спинного мозга, интоксикации, сепсис и др. ) Непоражающие легкие ( недостаток кислорода в высокогорье)

Патогенез дыхательной недостаточности Внелегочные механизмы : n n нарушение центральной регуляции дыханияпри черепно-мозговой травме, интоксикации, инсульте, гипотиреозе, центральном апноэ и др. , нарушение нервно- мышечной передачи импульса при полиомиелите, миастении, столбняке, интоксикации, ботулизме, слабости и утомлении дыхательных мышц),

Внелегочные механизмы дыхательной недостаточности Синдром утомления дыхательных мышц: поражение дыхательных мышц при миастении, миалгии, травмах, интоксикации, коллагенозах, n а также при ХОЗЛ, бронхиальной астме, астматическом состоянии (тяжелой острой бронхиальной астме) n

Внелегочные механизмы дыхательной недостаточности Поражение грудной клетки: кифосколиоз, тугоподвижность ребер, травма грудной клетки, воспалительный процесс) n Патология системы крови : анемия, отравление угарным газом n Поражение системы кровообращения (левожелудочковая недостаточность, гиповолемия, ТЭЛА) n

Поражение дыхательных путей. Бронхиальная астма ХОЗЛ Ларингоспазм Инородное тело Отек гортани Легочное кровотечение Муковисцидоз Облитерирующий бронхиолит Аспирационный синдром

Поражение паренхимы легих Пневмония n Ателектаз n Отек легких n Альвеолиты n Легочные фиброзы n Саркоидоз n

Механизмы формирования бронхиальной обструкции Спазм гладкой мускулатуры бронхов n Воспалительная инфильтрация и отек слизистой трахеобронхиального дерева n Гиперкриния, дискриния, нарушение эвакуации бронхиального секрета n Деформация бронхов n Экспираторный коллапс бронхов n

Синдром бронхиальной обструкции n Периферическая обструкция ( в мелких бронхах): уменьшение ОФВ 1, МОС 75, МОС 50 n ОЕЛ увеличена, ЖЕЛ не изменена, или умеренно снижена n Центральная обструкция ( в крупных бронхах): резкое уменьшение ОФВ 1, ЖЕЛ, увеличение ООЛ /ОЕЛ

Синдром рестрикции паренхимы легких n Инфильтративные изменения (пневмония) n Пневмосклероз, пневмофиброз, карнификация n Уменьшение объема легких при ателектазе, кистозной гипоплазии, резекции легких n Плеврит, гидроторакс, пневмоторакс, сращение листков плевры, эмпиема плевры Эмфизема легких n

Основные патофизиологические механизмы гипоксемии Снижение Ра. О 2 во вдыхаемом воздухе ( высокогорье, отравляющие газы, вблизи огня) n Общая гиповентиляция легких (Ра. О 2↓, Ра. СО 2↑) n Нарушения диффузии газов через альвеоло- капиллярную мембрану ( альвеолиты, интерстициальный фиброз, силикоз, саркоидоз, асбестоз, карциноматоз) n Нарушение вентиляционно- перфузионного отношения ( норма 0, 8 -1. 0) n Шунт -прямой сброс венозной крови в аретериальную систему кровообращения n Снижение Ра. О 2 в смешанной венозной крови ( шок, ТЭЛА, физическая нагрузка) n

Основные патофизиологические механизмы гиперкапнии n Общая гиповентиляция легких n Увеличение объема физиологического мертвого пространства n Повышение продукци СО 2

Патогенез дыхательной недостаточности n Утолщение альвеолокапиллярной мембраны: n интерстициальный отек n фиброзирующий альвеолит n системная склеродермия n пневмокониоз, силикоз

Клиническая картина n n n n n Одышка Цианоз- (Ра. О 2<60 мм рт и Sa. O 2<90%) Тахипноэ ( ЧД>20 - 25) Участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц, в т. ч. мышц шеи Тахикардия, артериальная гипотензия Легочная артериальная гипертензия Парадоксальное движение брюшной стенки Повышенное потоотделение Парадоксальный пульс Нарушение сна, утренние головные боли

Клиническая классификация n В зависимости от скорости развития симптомов: n Острая дыхательная недостаточность (в течение нескольких минут, часов) n Хроническая дыхательная недостаточность

Клиническая классификация n По тяжести состояния: Декомпенсированная ДН : n нормальный газовый состав крови не обеспечивается даже в условиях покоя, несмотря на включение компенсаторных механизмов n

Клиническая классификация n Компенсированная ДН: Компенсаторные механизмы обеспечивают нормальный газовый состав артериальной крови в покое, но при физической нагрузке возникает декомпенсация. n В покое могут определяться гипервентиляция. тахикардия n

Клиническая классификация n Скрытая ( бессимптомная) ДН: n Клинических признаков дыхательной недостаточности в покое нет. n Для выявления ДН необходима дозированная физическая нагрузка

Дыхательная недостаточность 1 степени Признаки ДН проявляются при значительной и умеренной нагрузке. Одышка при быстрой ходьбе, подъеме в гору, быстро наступает утомление. n ЖЕЛ ↓, МВЛ ↓, КР ↓ n МОД↑ за счет ДО, ЧД ↑, КИО 2 в норме n ОФВ 1 ↓, ПОС выдоха ↓, МОС ↓ n Ра. О 2, Ра. СО 2 в норме n

Дыхательная недостаточность ll степени n n n n Признаки ДН появляются при незначительной нагрузке, быстро наступает утомление, возможен цианоз. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы ЖЕЛ ↓, МВЛ ↓, КР ↓ МОД↑ за счет ДО, ЧД ↑, КИО 2 ↓ ОФВ 1 ↓, ПОС выдоха ↓, МОС ↓ Нарушена равномерность вентиляции, возможна альвеолярная гиповентиляция Ра. О 2, Ра. СО 2 могут быть в норме или снижены При физической стандартной нагрузке снижена способность к углублению дыхания и увеличению МОД На ЭКГ – явления перегрузки правого желудочка

Дыхательная недостаточность lll степени n n n n n Признаки ДН выражены в покое. Одышка постоянная. Отчетливый цианоз. ЖЕЛ ↓ ↓ ↓ , МВЛ ↓ ↓ ↓, КР ↓ ↓ МОД↑ за счет ЧД ↑↑, КИО 2 ↓ ↓ ОФВ 1 ↓ ↓ , ПОС выдоха ↓ ↓, МОС ↓ ↓ Нарушена равномерность вентиляции, выражена альвеолярная гиповентиляция Ра. О 2 , Ра. СО 2 снижены Физическая нагрузка часто невозможна На ЭКГ – явления перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца , ЧСС↑ Эритрон: эритроцитоз, Нb↑, планоцитоз, сфероцитоз

Спрометрия

Типы вентиляционной недостаточности по показателям спирографии Тип вентиляционной Спирографические недостаточности показатели Обструктивный ЖЕЛ > ОФВ 1 >ОФВ 1/ЖЕЛ ЖЕЛ=ОФВ 1 > ОФВ 1/ЖЕЛ Рестриктивный ЖЕЛ<ОФВ 1 ≤ОФВ 1/ЖЕЛ Смешанный ЖЕЛ =ОФВ 1< ОФВ 1/ЖЕЛ > ОФВ 1< ОФВ 1/ЖЕЛ

Степени вентиляционных нарушений. Обструктивный тип Показ атель отсутствуют легкие умеренные тяжелые Крайне тяжелые >80 > 80 ОФВ 1⁄ > 75 ЖЕЛ % ОФВ 1 >80 60 -75 40 -60 сниже резкое ние снижен ие <40 < 40 70 -79 50 -69 36 -50 <36 МВЛ 65 -80 45 -65 30 -45 <30 ЖЕЛ % >80

Степени вентиляционных нарушений. Рестриктивный тип Показат ель отсутст легкие умере тяжелые Крайне вуют нные тяжелы е 60 -80 50 -60 30 -50 < 30 -35 ЖЕЛ % >80 ОФВ 1⁄ > 75 ЖЕЛ% МВЛ% >80 ОЕЛ% 80 -120 > 75 >75 >80 >80 60 -80 <60 80 -120 70 -80 60 -70 <60

Диагностика n n n Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация ОАК (полицитемия) Общий анализ мокроты Рентгенологическое исследование органов дыхания Спирография Пульсоксиметрия Кислородная проба Определение Ра 02, Ра. С 02 Проба с физической нагрузкой Время сатурации и десатурации кислорода Биотоки дыхательных мышц Диффузионная способность легких( DLco)

Лечение Длительная малопоточная оксигенотерапия n Не менее 15 - 18 часов в сутки n Концентраторы кислорода n 25 -30% кислородно - газовая смесь n Уменьшение альвеолярной гипоксии n Снижение легочной гипертензии n

Патогенетическая терапия синдрома бронхиальной обструкции Бронхолитики ▪ Симпатомиметики. Сальбутамол, Беротек, Салметерол ▪ Антихолинергические препараты – Ипратропиум, Тиотропиум – Спирива ▪ Теофиллины пролонгированного действия: Теопек, Теотард , Ретафил Муколитики ▪ Бромгексин, Амброксол, Ацетилцистеин ▪ Глюкокортикоиды ингаляционные и системные

Теофиллины пролонгированного действия Теопек 300 мг 2 раза в день внутрь n Бронхолитик и вазодилататор n Выравнивание вентиляционно перфузионых отношений (норма 0, 8) n Уменьшение степени легочной гипертензии n Увеличение толерантности к физической нагрузке n

Лечение Длительная малопоточная оксигенотерапия n Не менее 15 - 18 часов в сутки n Концентраторы кислорода n 25 -30% кислородно - газовая смесь n Уменьшение альвеолярной гипоксии n Снижение легочной гипертензии n

Легочные вазодилататоры Теофиллины пролонгированного действия n ß 2 -симпатомиметики n α-адреноблокаторы n Блокаторы кальциевых каналов n Ингибиторы АПФ n

Лечение Алмитрин (Арманор, Векторион) n Стимулятор периферических хеморецепторов n Выравнивает вентиляционноперфузионные отношения n Уменьшает Ра. СО 2, увеличивает Ра. О 2 n

Немедикаментозные методы лечения ДН Оксигенотерапия n Гелиокс n Вспомогательная вентиляция легких n Электрическая стимуляция диафрагмы n Трансплантация легких n

Легочное сердце n Легочное сердце –это гипертрофия и или дилатация правого желудочка, возникающая на фоне заболеваний легких

Классификация Профессор Вотчал Б. Е. , 1962 n Острое легочное сердце развивается в течение нескольких часов или дней. n Подострое легочное сердце развивается в течение нескольких недель или месяцев. n Хроническое легочное сердце развивается в течение ряда лет. n

Легочное сердце n Острая перегрузка правого желудочка, возникающая вследствие заболеваний, первично нарушающих функцию и (или) структуру легких, в т. ч. и сосудов легких, например, при ТЭЛА, называется острым легочным сердцем.

Хроническое легочное сердце n Хроническое легочное сердце - гипертрофия, дилатация и недостаточность правого желудочка, развивающиеся при заболеваниях, первично нарушающих функцию и (или) структуру легких, в т. ч. и сосудов легких. n Врожденные и приобретенные пороки сердца и левожелудочковая недостаточность не являются причиной легочного сердца

Этиология хронического легочного сердца n Заболевания, первично поражающие систему органов дыхания (ХОЗЛ, бронхиальная астма, диффузный интерстициальный пневмофиброз, бронхоэктазы, пневмокониозы, эмфизема легких, паразитарные заболевания легких, саркоидоз и др)

Этиология хронического легочного сердца n Изменение подвижности грудной клетки (кифосколиоз, торакопластика, плевриты, истощение, синдром Пиквика и др)

Этиология хронического легочного сердца n Патологические процессы, первично поражающие легочные сосуды (первичная легочная гипертензия, узелковый периартериит и другие васкулиты, эмболии , тромбоэмболии, олпухоли средостения и аневризмы, сдавливающие артерии и вены

Патогенез хронического легочного сердца n n n n n Легочная гипертензия : 50 – 60 мм рт ст( норма до 20 -30 мм рт ст): Прекапиллярная легочная вазоконстрикция, вызываемая гипоксией и ацидозом ( рефлекс U. Euler, W. Lilyestrand) Первичная легочная гипертензия Рецидивирующая эмболия сосудов легких Облитерация артерий легких при филяриозе, шистосомозе, васкулитах Увеличение легочного сосудистого сопротивления Перегрузка правого желудочка давлением или объемом Резекция легких, пульмонэктомия? Дыхательная недостаточность? ОДН ? Дисфункция левого жулодочка

Диагностика COR PULMONALE. Жалобы Одышка , чаще экспираторная, усиливающаяся при физической нагрузке n Сердцебиение n Общая слабость , утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке n Отеки на нижних конечностях n

Диагностика COR PULMONALE Признаки Набухание вен шеи, повышение давления в яремных венах особенно при наклонах вниз n Теплый акроцианоз n Дилатация полости правого желудочка сердца; эпигастральная пульсация n Акцент 2 тона над легочной артерией; n Гепатомегалия ; n Асцит и периферические отеки правожелудочковой недостаточности n

Диагностика COR PULMONALE Инструментальные методы Прямые (инвазивные) методы измерения давления в легочной артерии n Непрямые методы измерения давления в легочной артерии (реопульмонография, эхокардиография) n Эхокардиография – признаки гипертрофии и дилатации правого желудочка n

Рентгенологические признаки Выбухание ствола легочной артерии n Усиление сосудистого рисунка корней легкого при относительно светлой периферии n Расширение правой нисходящей легочной артерии ( в норме 15 мм) n

ЭКГ признаки cor pulmonale n n n Высокий, остроконечный зубец Р ΙΙ, ΙΙΙ, a. VF (Рpulmonale) >2 -2, 5 мм Отклонение электрической оси сердца вправо Увеличение амплитуды зубца R> 5 мм в V 1, V 2, a. VR r. SR-, или S- тип гипертрофии правого желудочка Полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Эхокардиографические признаки легочного сердца n n n n Утолщение миокарда передней стенки ПЖ ( > 3 -5 мм) и МЖП Расширение полости ПЖ Снижение скорости сокращения ПЖ Систолическое трепетание створок клапанов легочной артерии Вдавливание МЖП в полость ЛЖ Расширение ствола легочной артерии Диастолическое выбухание ствола легочной артерии в полость ПЖ Снижение фракции выброса ПЖ ( норма – 55% и выше)

COR PULMONALE Лечение Диуретики ( фуросемид, торасемид, спиронолактоны) n и. АПФ n Блокаторы рецепторов ангиотензина II n Сердечные гликозиды (дигоксин) n