ДВС — синдром

ДВС - синдром

ДВС Неспецифический патологический процесс Массивное некомпенсированнное поступление в кровь активаторов протеолитических систем, в том числе системы свёртывания крови, тромбоцитов и фибринолиза Истощение ингибиторов свёртывания крови Распространённое повреждение эндотелия ведет к массивному контакту крови с прокоагулянтами субэндотелия Блокада микроциркуляторного русла тромбами и тромбоцитарными аггрегатами Гипоксия органов и тканей, полиорганная недостаточность Истощение свёртывающей системы крови, профузные кровотечения

Этиология ДВС Сепсис Шок Массивная травма Солидные опухоли Лейкозы Акушерская патология Внутрисосудистый гемолиз Массивные ожоги Краш-синдром, некроз ткани Жировая эмболия Вирусемия Инфекция (геморрагические лихорадки, малярия…) Аутоиммунные заболевания Реакция отторжения после трансплантации Отравление, в том числе змеиными ядами

Патогенез ДВС 1. Некомпенсированная тромбинемия Микротромбообразование с распространённым нарушением микроциркуляции, ишемией органов, полиорганной недостаточностью 2. Некомпенсированная плазминемия Разрушение образующихся сгустков, профузная кровоточивость, нарушение транскапиллярного обмена

КЛАССИФИКАЦИЯ • острый • подострый • хронический • 1 фаза – гиперкоагуляции • 2 фаза – переход в гипокоагуляцию • 3 фаза – гипокоагуляция • 4 фаза - восстановление • неявный (лабораторный) ДВС • явный (клинический) ДВС • коагуляционный вариант • фибринолитический вариант

ФАЗЫ ДВС 1 фаза: гиперкоагуляции • укорочение времени свёртывания, • усиление агрегации тромбоцитов 2 фаза: переход в гипокоагуляцию • снижение активности антитромбина III, протеинов С и S • снижение концентрации фибриногена, • снижение числа тромбоцитов • тесты времени свёртывания проходят фазные изменения от укорочения к удлинению 3 фаза: развёрнутая гипокоагуляция • удлинение всех тестов времени свёртывания • низкая активность прокоагулянтов и антикоагулянтов • тромбоцитопения • снижение функциональной активности тромбоцитов • выраженная гипофибриногенемия 4 фаза: восстановление • постепенное восстановление концентрации фибриногена, активности прокоагулянтов, количества тромбоцитов • восстановление активности ингибиторов

клиника Складывается из симптомов основного заболевания, признаков полиорганной недостаточности и геморрагического синдрома Кожа, слизистые – акроцианоз, серость, распространённые полиморфные геморрагические проявления ЦНС – общемозговая неврологическая симптоматика Выделительная система – гематурия, олигурия, азотемия Дыхательная система – синдром острого повреждения лёгких Пищеварительная система – панкреонекроз, стрессовые язвы, кровотечения из ЖКТ Система крови – гемолиз с наличием фрагментированных эритроцитов, нормохромная (чаще) анемия

Критерии диагностики Явный (клинический) ДВС: • уровень тромбоцитов менее 100 х 109/л – 2 балла • уровень ПДФ или РФМК – небольшое повышение – 2 балла, значительное – 3 балла • удлинение ПВ на 3 – 6 сек – 1 балл, более 6 сек – 2 балла • уровень фибриногена менее 1 г/л – 1 балл Неявный (лабораторный) ДВС: • заболевание, ассоциированное с ДВС – 2 балла • уровень тромбоцитов менее 100 х 109/л – 1 балл • повышение уровня РФМК или ПДФ – 1 балл • удлинение ПВ более 3 сек – 1 балл • повышеный уровень комплекса тромбин – антитромбин – 1 балл • повышен уровень комплекса плазмин – антиплазмин – 1 балл 5 и более баллов - ДВС

терапия • Основные принципы ведения: – Максимально раннее начало – Учёт стадии заболевания – Постоянный динамический лабораторный и клинический контроль • Терапия основного заболевания • Антибактериальная терапия • Гепарин • Заместительная терапия препаратами крови: • СЗП • Концентраты антитромбина и протеина С • Концентраты факторов протромбинового комплекса • Тромбоконцентрат • Криопреципитат • Апротинин

терапия Фазы ДВС Гепарин СЗП (мл/кг Криопреципитат, Концентраты сут) тромбоконцентрат антитромбина и (ед/кг сут) протеина С (МЕ/кг сут) Лабораторная 100 – 200 10 - 20 нет 30 – 50 – 100 (поддерживать При профузном уровень 120 – Клиническая 20 – 30 - 50 15 - 30 кровотечении (когда 150%, но не ниже кровотечение 70%) может быть определяет прогноз неэффективен для жизни) при сепсисе

ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ • АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген • Количество тромбоцитов • Тесты активации: РФМК (иммунологическим методом), тесты паракоагуляции, Д-димеры • Активность антитромбина III, протеинов С и S • Плазминоген, время лизиса • Концентрация комплексов тромбин- антитромбин и плазмин-антиплазмин