ДВНЗ Івано-Франківський національний медичний університет Кафедра соціальної медицини

ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет” Кафедра соціальної медицини, організації охорони здоров'я і медичного правознавства Лекція з соціальної медицини та організації охорони здоров'я: Сутність і особливості оцінки якості медичної допомоги населенню. Формування стандартів якості різних видів медичної допомоги. Складач: д. мед. н. , професор Децик Орина Зенонівна

План лекції: n n n n n Основні поняття та терміни якості медичної допомоги. Складові частини якості: структурна якість; якість технологій; якість результатів. Методика оцінки якості. Вимоги до методик: придатність для використання стосовно різних етапів і видів медичної допомоги, об’єктивність, можливість кількісної оцінки, коректне відображення суті медичної діяльності. Показники якості та ефективності медичної допомоги. Стандарти якості медичної допомоги стосовно клінікостатистичних груп, нозологічних форм. Стандарти медичних технологій. Застосування клінічних протоколів. Медико-економічні стандарти. Проміжні та довгострокові показники якості медичної допомоги. Значення ліцензування та акредитації медичних закладів для забезпечення належної якості медичної допомоги

Якість медичної допомоги це належне (відповідно до стандартів) виконання різних видів медичних втручань, які є безпечними, доступними у фінансовому відношенні для даного суспільства і позитивно впливають на смертність, захворюваність, інвалідність. ВООЗ, 1988 Якісною медичною послугою вважається та, яка відповідає досягненням сучасної науки та передової практики, позитивно впливає на здоров'я пацієнта та задовольняє його потреби Євро. ВООЗ, 2008

Стандарти якості Необхідність оцінки якості послуг стала поштовхом до створення стандартів медичної допомоги. Стандарт (від англ. standard — норма, зразок): n це зразок, еталон, модель, прийняті за вихідні для порівняння з ними інших подібних об'єктів, n це документ, що встановлює комплекс норм, правил, вимог до об'єкта стандартизації і затверджується компетентним органом.

Вимоги до стандартів якості медичної допомоги: Ефективність – найкраще співвідношення ресурсних затрат до результатів, виражених у показниках здоров'я. Економічність – найкраще співвідношення ресурсних затрат до результатів, виражених у грошовому еквіваленті. Адекватність – найкращі медичні послуги для кожного випадку (GMP – good medicine practice, GLP – good laboratory practice, etc). ВООЗ, 1988

Шляхи стандартизації медичної практики у світі: n n n n n ліцензування лікарів і медичних сестер (обов'язкове); сертифікація (атестація) лікарів радою, що складається з їхніх колег (добровільна); ліцензування медичних закладів (обов'язкове); акредитація медичних закладів (добровільна); сертифікація медичних закладів (добровільна); розробка і впровадження алгоритмів, клінічних рекомендацій і настанов (добровільні); складання уніфікованих клінічних протоколів (напівобов'язкове); розробка і впровадження робочих нормативів – внутрішніх інструкцій, локальних клінічних протоколів, маршрутів пацієнта (добровільні); визначення цілей і завдань самовдосконалення роботи (добровільне)

Еволюція світових систем контролю якості в охороні здоров’я n n n quality assurance patient satisfaction quality improvement total quality management continuous quality improvement clinical audit clinical effectiveness process management evidence-based medicine clinical governance patient safety Джерело: Barbara Kutryba, віце-президент Європейського товариства якості систем охорони здоров’я (2011)

How Hazardous is Health Care? Джерело: Five System Barriers to Achieve Ultrasafe Healthcare, R. Amalberti, Y. Auroy, D. Berwick, P. Barach; Annals of Internal Medicine, May 3, 2005 vol. 142 № 9 756 - 764

Аспекти якості медичної допомоги Аспект Зміст аспекту Доступність Чи можуть пацієнти одержати потрібне медичне обслуговування (територіальна, фінансова, культурна, функціональна доступність)? Безпека Чи є цей медичний заклад безпечний (наприклад, санітарна, пожежна безпека тощо)? Відповідність Чи обраний метод лікування був правильним для конкретного хворого? Технічна якість Наскільки компетентно були надані обрані медичні послуги? Медична ефективність Чи лікування цього пацієнта дало будь-які позитивні результати? Задоволення пацієнтів Чи залишився пацієнт задоволений від наданих йому послуг?

Види стандартів якості медичного обслуговування: n n n Стандарти структури - забезпечують доступність (кадри, мережа закладів, їх обладнання) і безпеку (санітарно-гігієнічні, протипожежні вимоги) медичної допомоги. Стандарти процесу - забезпечують відповідність і технічну якість медичної допомоги (медико-технологічні стандарти). Стандарти результату - забезпечують медичну ефективність та задоволення пацієнтів. Джерело: Avedis Donabedian. Evaluating the Quality of Medical Care (1966)

Система стандартів у сфері охорони здоров'я України: n Державні соціальні нормативи – встановлюються відповідно до Закону України “Про державні соціальні стандарти та соціальні гарантії”. n Галузеві стандарти: стандарт медичної допомоги (медичний стандарт) – сукупність норм, правил і нормативів, а також показники (індикатори) якості надання медичної допомоги відповідного виду, які розробляються з урахуванням сучасного рівня розвитку медичної науки і практики; клінічний протокол – уніфікований документ, який визначає вимоги до діагностичних, лікувальних, профілактичних та реабілітаційних методів надання медичної допомоги та їх послідовність; Ø Ø Джерело: Зміни до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги (2011)

Система стандартів у сфері охорони здоров'я України: n Ø Ø Ø Галузеві стандарти (продовження): табель матеріально-технічного оснащення – документ, що визначає мінімальний перелік обладнання, устаткування та засобів, необхідних для оснащення конкретного типу закладу охорони здоров'я, його підрозділу; лікарський формуляр – перелік зареєстрованих в Україні лікарських засобів, що включає ліки з доведеною ефективністю, допустимим рівнем безпеки, використання яких є економічно прийнятним; інші норми, правила, нормативи – передбачені законами, які регулюють діяльність у сфері охорони здоров'я. Додержання галузевих стандартів є обов'язковим для всіх юридичних і фізичних осіб, які провадять господарську діяльність з медичної практики. Джерело: Зміни до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги (2011)

Види стандартів структури в Україні: n n n n n Ліцензійні умови (Наказ МОЗ України № 49 від 02. 2011 р. та № 847 від 05. 12. 2011 р. ) Штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров'я (Наказ МОЗ України від 23. 02. 2000 р. № 33 ) Номенклатура закладів охорони здоров'я (Наказ МОЗ України № 385 від 28. 10. 2002 р. ) Стандарти акредитації медичних закладів (Наказ МОЗ України від 14. 03. 2011 р. № 142 ) Нормативи фінансування (Бюджетний кодекс) Табелі матеріально-технічного оснащення (відповідні Накази МОЗ для різних закладів) Лікарський формуляр (Державний реєстр лікарських засобів, Національний перелік основних лікарських засобів та виробів медичного призначення, Міжвідомча база даних) Санітарно-гігієнічні вимоги до медичних закладів різного типу (Санітарні норми і правила) Правила протипожежної безпеки Інші нормативні акти

Механізми оцінки і контролю дотримання стандартів структури: n n n Ліцензування медичної практики Акредитація, сертифікація закладів охорони здоров'я Сертифікація і атестація медичного персоналу Ліцензування медичної практики: Ліцензуванню підлягають всі суб'єкти господарювання (юридичні особи незалежно від їх організаційно-правової форми та форми власності і фізичні особи), які мають намір здійснювати медичну практику. Здійснення медичної практики без отримання ліцензії – забороняється. Особи, які здійснюють медичну практику без ліцензії притягуються до адміністративної, кримінальної відповідальності. Закон України „Про ліцензування певних видів господарської діяльності” (2000)

Ліцензійні умови медичної практики: Ліцензію на медичну практику видає МОЗ України (з 2010 р. на необмежений термін) за умови: n Наявності приміщень, що відповідають установленим приміщень санітарним нормам і правилам (засвідчується висновком СЕС за місцем провадження діяльності та документом, що підтверджує право на користування приміщенням чи право власності на нього) n Наявності належної матеріально-технічної бази - приладів, обладнання, оснащення (засвідчується довідкою про метрологічну повірку) n Дотримання кваліфікаційних вимог до персоналу – наявність відповідної спеціальної освіти (підтверджується дипломом і сертифікатом спеціаліста), кваліфікації (підтверджується посвідченням про присвоєння відповідної кваліфікаційної категорії за спеціальністю; свідоцтвом проходження підвищення кваліфікації і перепідготовки) n Для юридичних осіб - наявності керівника, який працює на керівника постійній основі, має спеціалізацію з “Організації і управління охороною здоров'я” та стаж роботи по спеціальності не менше трьох років Джерело: Накази МОЗ України № 49 та 847 (2011)

Ліцензійні вимоги медичної практики: n n n Суб'єкти господарювання, що здійснюють медичну практику, повинні: дотримуватись діючих санітарних норм і правил; виконувати вимоги експлуатації та застосування виробів медичного призначення і матеріалів; дотримуватись вимог щодо ведення медичної документації (обліку та звітності); надавати першу невідкладну медичну допомогу хворим, які перебувають у критичному для життя стані, а також при нещасному випадку та гострих захворюваннях; застосовувати за інформованої згоди пацієнта ті методи профілактики, діагностики, лікування і лікарські засоби, що дозволені МОЗ України.

Сертифікація закладів охорони здоров'я n Формальне визнання відповідності встановленим стандартам (наприклад серії стандартів ISO 9000 для систем якості) ратифіковане зовнішнім оцінюванням уповноваженого аудитора (в Україні необов’язкова). Акредитація закладів охорони здоров'я n n n Державна акредитація закладу охорони здоров'я - це офіційне визнання статусу закладу охорони здоров'я, наявності в ньому умов для надання певного рівня медико-санітарної допомоги, підтвердження його відповідності встановленим критеріям та гарантії високої якості професійної діяльності. Акредитації підлягають незалежно від форми власності усі заклади охорони здоров'я (Постанова КМУ від 15. 07. 1997 р. № 765). Акредитація проводиться один раз на три роки.

Акредитація закладів охорони здоров'я n n n Акредитацію закладів охорони здоров'я державної, (в тому числі закладів, що належать до сфери управління обласних державних адміністрацій) і приватної форми власності проводить Головна акредитаційна комісія, що утворюється при МОЗ. Акредитацію закладів охорони здоров'я закладів комунальної форми власності проводять акредитаційні комісії, що утворюються при Міністерстві охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управліннях охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій. В більшості розвинених країн світу акредитація не є обов'язковою і проводиться недержавними організаціями

Технологія проведення акредитації: n n n Ш Ш 1 етап: лікувально-профілактичний заклад на підставі розроблених і затверджених наказом МОЗ України від 02. 01. 1999 р. № 2 стандартів акредитації проводить самооцінку своєї діяльності 2 етап: діяльність підрозділів і закладу в цілому оцінюють експерти та дають рекомендації щодо усунення дефектів 3 етап: на підставі аналізу наданих закладом документів та висновків експертів відповідна акредитаційна комісія повинна у тримісячний термін провести його акредитацію та прийняти рішення про віднесення закладу до відповідної категорії: вища – сума набраних балів 90 -100% від можливого, перша – 80 -89%, друга – 70 -79%, або відмову у цьому – при недосягненні закладом рівня індексу безпеки – до 69% включно.

Система медичної освіти в Україні Вища медична освіта включає три ступені: 1) додипломна загальна підготовка, орієнтована на лікаря загального профілю; 2) післядипломна підготовка спеціаліста, 3) підготовка магістра. n Підготовка середнього медичного персоналу також має три ступені: 1) молодший спеціаліст (базова сестринська дворічна освіта), 2) бакалавр (за бажанням два роки денної або три роки вечірньої форми навчання), 3) в перспективі – магістр медсестринства. n

Підготовка лікарів: n n n Додипломна підготовка лікарів проводиться у вищих медичних навчальних закладах (5 -6 років стаціонарної форми навчання). Для отримання диплома необхідно здати два ліцензовані іспити - “Крок-1” (після вивчення базових дисциплін) і “Крок-2” (після завершення всього періоду навчання), які проводяться Центром тестування професійної майстерності медичних працівників МОЗ України. Післядипломна. Основними структурними Післядипломна безперервними її ланками є спеціалізація і вдосконалення професійних знань та навичок.

Післядипломна підготовка лікарів: спеціалізація n n Спеціалізація здійснюється через інтернатуру – стаціонарно-заочну форму навчання. Стаціонарне навчання інтернів проходить в інститутах (на факультетах) післядипломної освіти, заочне – в базових закладах охорони здоров’я. З 1997 року магістратура (як форма підготовки професіоналів найвищої кваліфікації) суміщена із інтернатурою. Спеціалізація та перепідготовка лікарів із спеціальностей, не передбачених в інтернатурі, здійснюється на циклах спеціалізації в інститутах (на факультетах) післядипломної освіти після закінчення інтернатури по основній спеціальності. Навчання в інтернатурі та циклах спеціалізації закінчується атестацією: перевіряються знання і атестацією практичні навички, присвоюється звання “лікарспеціаліст” за конкретним фахом і видається відповідний сертифікат. Обов’язковою умовою його отримання є здача ліцензованого іспиту “Крок-3”.

Післядипломна підготовка лікарів: вдосконалення Вдосконалення професійних знань і навичок лікаря проходить в закладах (на факультетах) післядипломної освіти: Ш на циклах передатестаційних (не рідше, як один раз на п’ять років) і Ш циклах тематичного удосконалення (в період між проходженням передатестаційних циклів) із видачею відповідного посвідчення після здачі уніфікованого комп’ютерного тестового екзамену. n

Атестація медичного персоналу n n Атестація кадрів – це процедура визначення кваліфікації, практичних та ділових якостей працівника і встановлення його відповідності посаді. Всі медики, що мають сертифікат лікаря-спеціаліста, підлягають регулярній атестації для присвоєння чи підтвердження кваліфікаційної категорії (другої, першої, вищої) не рідше одного разу на п’ять років. До атестації, яку проводять відповідні атестаційні комісії (центральних та регіональних органів управління), допускаються лікарі, які закінчили впродовж року перед цим передатестаційний цикл навчання і мають посвідчення. У більшості розвинених країн світу атестацію медичного персоналу проводять недержавні громадські організації – асоціації лікарів, медичних сестер, інші професійні об'єднання.

Стандарти процесу n n n Алгоритми медичної практики - професійні документи Клінічні рекомендації, настанови - професійні документи Національні стандарти медичної допомоги – нормативні документи (затверджуються наказами МОЗ України) Уніфіковані клінічні протоколи – нормативні документи (затверджуються наказами МОЗ України) Локальні клінічні протоколи - нормативні документи регіонального рівня (затверджуються головним лікарем закладу охорони здоров’я) Клінічні маршрути пацієнта - нормативні документи регіонального рівня (затверджуються головним лікарем закладу охорони здоров’я)

Алгоритм медичної практики: n n n документ, що містить дерево рішень або систему клінічних рішень (всіх можливих альтернатив) на основі можливих результатів діагностики, огляду і клінічного обстеження хворого, зазвичай представлений графічно як гілки дерева, які показують альтернативи рішень – що робити при позитивному і негативному результатах тесту, це професійний документ, який розробляється групою фахівців і приймається на форумі асоціації чи іншого професійного об'єднання, використовується для професійного тренінгу, особливо при опрацюванні дій з екстреної допомоги, і як частина клінічних настанов часто є складовою клінічних протоколів (у цьому випадку – це нормативний документ).

Клінічні настанови (clinical practice guidelines): n n документ, що містить систематизовані положення стосовно медичної та медикосоціальної допомоги, розроблений з використанням методології доказової медицини на основі підтвердження їх надійності та доведеності (GMP, GLP), і має на меті надання допомоги лікареві і пацієнту у прийнятті раціонального рішення в різних клінічних ситуаціях, це професійний документ, який розробляється групою фахівців і приймається на форумі асоціації чи іншого професійного об'єднання,

Розробка клінічних настанов КН розробляються державними агентствами, медичними центрами, професійними об'єднаннями, спеціально створеними групами або радами експертів. Алгоритм розробки КН: Ш Створення групи Ш Пошук доказів Ш Складання рекомендацій із вказанням рівня доказовості та ступеня доцільності застосування кожної рекомендації Ш Консультації й експертні оцінки Ш Публікація Висновок: Це тривалий (мінімум два роки) і дороговартісний процес, тому більшість країн адаптують КН, розроблені провідними науковими центрами, у свої національні системи охорони здоров'я.

Типи епідеміологічних досліджень за рівнем доказовості 1 2 3 4

Типи досліджень за якістю їх проведення (імовірністю допущення систематичних похибок) n n n ++ (а) – дуже низький ризик систематичних похибок + (в) – низький ризик систематичних похибок - (с) – високий ризик систематичних похибок

Рівні доказовості первинних даних: 1++ Високоякісний мета-аналіз, систематичний огляд (1 а) РКВ або РКВ з дуже низьким ризиком систематичної похибки 1+ Добре проведений мета-аналіз, систематичний (1 в) огляд РКВ або РКВ з низьким ризиком систематичної похибки 1(1 с) 2++ (2 а) Мета-аналіз, систематичний огляд РКВ або РКВ з високим ризиком систематичної похибки Високоякісний систематичний огляд досліджень типу “випадок - контроль” і когортних. Високоякісні дослідження типу “випадок контроль” і когортні з дуже низьким ризиком систематичних похибок або викривлень і високою імовірністю того, що зв'язки - причинні

Рівні доказовості первинних даних: 2+ Добре проведені дослідження типу “випадок (2 в) контроль” або когортні з низьким ризиком систематичних похибок або викривлень і допустимою імовірністю того, що зв'язки причинні Дослідження типу “випадок - контроль” або 2(2 с) когортні з високим ризиком систематичних 3 4 похибок або викривлень і значним ризиком того, що відносини не причинні Неаналітичні (описові) дослідження, наприклад повідомлення про випадок, серію випадків Думка окремих фахівців, дослідження на тваринах, in vitro

Градація доцільності застосування КН: A Переконливі дані свідчать про доцільність застосування оцінюваного втручання (вигода>>>ризик) B Дані із середнім рівнем доказовості свідчать про доцільність застосування оцінюваного втручання (вигода>>ризик) C Існуючих даних недостатньо, щоб однозначно судити про доцільність застосування оцінюваного втручання; однак рішення може бути прийняте з інших міркувань (вигода≥ризик) D Дані із середнім рівнем доказовості свідчать про доцільність відмови від застосування оцінюваного втручання (вигода<або≤ризик) E Переконливі дані свідчать про доцільність відмови від застосування оцінюваного втручання (вигода< <ризик)

Національний стандарт медичної допомоги (СМД): n n Ш Ш нормативний документ державного рівня, що визначає норми, вимоги до організації і критерії якості надання медичної допомоги, а також індикатори, за якими у подальшому здійснюється аудит на різних рівнях управління системою забезпечення якості, розробляється на основі клінічних настанов з урахуванням можливостей національної системи охорони здоров'я, затверджується Міністерством охорони здоров'я або уповноваженим органом центральної виконавчої влади в сфері охорони здоров'я. містить два рівні критеріїв якості: обов'язковий - мінімальний рівень медичної допомоги, нижче якого вона не повинна надаватися; бажаний – з метою визначення напрямку поліпшення медичної допомоги;

Стандарт медичної допомоги (СМД) Положення СМД Розділ 1. Організація надання медичної допомоги Розділ 2. Діагностика Розділ 3. Лікування Розділ 4. Рекомендації при виписуванні зі стаціонару Розділ 5. Реабілітація Розділ 6. Профілактика Обґрунтування (з посиланням на адаптовані КН) Критерії якості медичної допомоги

Уніфікований клінічний протокол (УКП) медичної допомоги: n n Ш Ш n нормативний документ державного рівня, що покроково визначає процес надання медичної допомоги, обсяг та її результати при певному захворюванні, розробляється з урахуванням можливостей національної системи охорони здоров'я двома способами: тільки на основі клінічних настанов (прямий спосіб: КН→УКП); в разі наявності СМД - у відповідності і до нього (класичний спосіб: КН →СМД →УКП), затверджується Міністерством охорони здоров'я або уповноваженим органом центральної виконавчої влади в сфері охорони здоров'я.

Уніфікований клінічний протокол (для установ, які надають ПМСД) Положення протоколу Обґрунтування (з посиланням на КН і СМД) Необхідні дії 1. Первинна профілактика 2. Діагностика 3. Методи лікування 3. 1. Немедикаментозні 3. 2. Медикаментозні і т. д. Розділ 4. Подальше спостереження Необхідно стисло вказати причину проведення втручання (з посиланням на КН, СМД) Обов'язкові та бажані методи діагностики Обов'язкові та бажані методи лікування

Уніфікований клінічний протокол (для установ, які надають вторинну стаціонарну допомогу) Положення протоколу Обґрунтування (з посиланням на КН і СМД) Необхідні дії 1. Догоспітальний етап Обов'язкові та бажані вимоги 2. Госпіталізація Критерії госпіталізації 3. Діагностика 4. Лікування 5. Виписка 6. Реабілітація Необхідно стисло вказати причину проведення втручання (з посиланням на КН, СМД) Обов'язкові та бажані методи діагностики Обов'язкові та бажані методи лікування Критерії виписки Обов'язкові та бажані втручання

Локальний протокол медичної допомоги (ЛПМД) n n n нормативний документ регіонального рівня, що спрямований на забезпечення надання безперервної, ефективної та економічно доцільної медичної допомоги при певних захворюваннях та інших патологічних станах, розробляється у відповідності до УКП медичної допомоги, забезпечує координацію та упорядкування за часовим графіком технологій та методів надання медичної допомоги багато- (між-) дисциплінарного змісту, регламентує реєстрацію медичної інформації і ведення клінічного аудиту, затверджується головним лікарем лікувальнопрофілактичного закладу.

Локальний протокол медичної допомоги (ЛПМД) Положення ЛПМД Необхідні дії, відповідно до УКПМД Терміни виконання Виконавці Індикатори якості медичної допомоги Згідно УКПМД Організація надання МД Організаційні вимоги Діагностика 1. Обов'язкові методи 2. Додаткові Лікування -“- Рекомендації при виписці із стаціонару -“- Реабілітація -“- Профілактика Заходи відповідно з КН Заклад охорони здоров‘я, структурний підрозділ закладу, прізвище, ім'я, побатькові, телефон Порогове значення згідно УКПМД

Клінічний маршрут пацієнта (clinical pathway): n n n Додається до ЛПМД окремим документом. На відміну від ЛПМД у ньому представлений алгоритм руху пацієнта по визначених пунктах контактів з лікарями та іншим медичним персоналом (закладах ОЗ, відділеннях, кабінетах) в процесі надання медичної допомоги. Розробляється у довільній формі, є специфічним для конкретного закладу ОЗ

Нормативна база запровадження стандартів процесу в Україні: n n n Наказ МОЗ України від 28. 12. 02 р. № 507 “Про затвердження нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги” Концепція управління якістю медичної допомоги населенню в Україні на період до 2010 року, затверджена наказом МОЗ від 31. 03. 08 р. № 166 Концепція управління якістю медичної допомоги у галузі охорони здоров’я в Україні на період до 2020 року, затверджена наказом МОЗ від 01. 08. 11 р. № 454 Галузева програма стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року, затверджена наказом МОЗ від 19. 09. 11 р. № 597 Уніфікована методика з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини, затверджена наказом МОЗ від 19. 02. 09 р. № 102/18 Клінічні протоколи з акушерської та гінекологічної допомоги, кардіології і інших фахів, затверджені наказами МОЗ (сайт МОЗ України: документи)

Стандарти процесу: світовий досвід n n В країнах, де розвинене медичне страхування, стандарти медичної допомоги і клінічні протоколи слугують основою розрахунку тарифів на медичні послуги. В умовах стаціонарного лікування їх розраховують для окремих клініко статистичних груп (КСГ, diagnostic related group – DRG). Клiнiко-статистична група (КСГ) - це формалізована сукупність випадків подібних захворювань, які мають приблизно однакову (у середньому) тривалість, а відповідно і вартість лікування, разом із стандартами (протоколами), що забезпечують необхідний для пацієнта перелік лікувально-профілактичних заходів і очікуваний від їх застосування результат

Оцінка виконання стандартів процесу: n Ш Ш Ш n Ш Ш Проводиться шляхом експертних оцінок і аудиту (peer review) офіційної медичної документації (медичних карт стаціонарного хворого, медичних карт амбулаторного пацієнта, індивідуальних карт вагітних і породіль, історій пологів, історій розвитку новонароджених, історій розвитку дітей і ін. ) на рівнях: Завідувач профільного відділення Заступник головного лікаря з медичної частини Головний спеціаліст району, міста, області, МОЗ (в залежності від підпорядкування). Оцінка здійснюється за допомогою характеристик: якісних: відмінно, добре, задовільно, незадовільно; якісних кількісних: рівень якості діагностики, лікування, кількісних диспансеризації (% від нормативу - повного стандарту)

Стандарти результату n це перелік показників (індикаторів) досягнення (індикаторів бажаного результату, а також критеріїв їх досягнення (чисельних значень рівня окремих показників). Індикатор якості - кількісний або якісний показник, відносно якого існують докази чи консенсус щодо його безпосереднього впливу на якість медичної допомоги. Критерій якості медичної допомоги - визначається як мінімальний обов'язковий рівень медичної допомоги, нижче якого вона не повинна надаватися та бажаний рівень – такий, що через об'єктивні причини не може бути досягнутий, але досягнення якого мають на меті, оскільки він забезпечить поліпшення якості медичної допомоги Джерело: Наказ МОЗ України від 11. 03. 2011 № 141 “Про затвердження Методичних рекомендацій “Уніфікована методика розробки індикаторів якості медичної допомоги”

Відмінності між показниками та індикаторами Показники Мета викорис Складові Державної -тання системи збору медичної статистичної інформації як основи планування розвитку галузі Індикатори Використовуються для управління змінами з метою моніторингу окремих проблем на всіх рівнях медичної допомоги: галузевому, служби, регіону, території, хвороби Застосування Використовуються для прямих, формальних порівнянь Недопустиме Кількість До 10 Сотні

Приклад індикаторів якості медичної допомоги країн-членів ОЕСР (Organisation for Economic Cooperation and Development) 1. Відсоток 5 -річної виживаності пацієнток із раком молочної залози. 2. Відсоток проведеного мамографічного скринінгу. 3. Відсоток 5 -річної виживаності пацієнток із раком шийки матки. 4. Відсоток проведеного скринінгу раку шийки матки. 5. Відсоток 5 -річної виживаності пацієнтів із раком кишечнику. 6. Відсоток нових випадків захворювань, яких можна було б запобігти за допомогою вакцинації (коклюш, кір, гепатит В). 7. Масштаб базової програми вакцинації, вік 2 роки (коклюш, кір, гепатит В). 8. Відсоток смертності від астми, вік 5– 39 років. 9. Внутрішньолікарняна летальність протягом 30 днів після госпіталізації з діагнозом «гострий інфаркт міокарда» . 10. Внутрішньолікарняна летальність протягом 30 днів після госпіталізації з діагнозом «інсульт» . 11. Час очікування хірургічної допомоги пацієнтами з діагнозом «перелом шийки стегна» .

Приклад індикаторів якості медичної допомоги країн-членів ОЕСР (Organisation for Economic Cooperation and Development) 12. Вакцинація від грипу, вік старше 65 років. 13. Відсоток курців. 14. Обстеження сітківки ока у хворих на цукровий діабет. 15. Відсоток госпіталізованих пацієнтів із діагнозом «астма» . 16. Післяопераційний перелом шийки стегна чи смерть внаслідок перелому. 17. Щорічний тест на глікозильований гемоглобін у хворих на цукровий діабет. 18. Рівень глікозильованого гемоглобіну, що вказує на недостатній контроль за рівнем цукру в крові. 19. Висока ампутація у пацієнтів із цукровим діабетом. 20. Трансфузійні реакції. 21. Відсоток неконтрольованих пацієнтів, госпіталізованих із діагнозом «цукровий діабет» . 22. Відсоток пацієнтів, госпіталізованих з діагнозом «гіпертензія» .

Приклад стандарту результатів діяльності медичного закладу: Модель кінцевих результатів (МКР): n це мінімальний набір показників, які досить повно характеризують досягнення мети і стан виконання функцій лікувально-профілактичного закладу. Структура моделі кінцевих результатів: n n перелік показників (індикаторів) результативності перелік показників дефектів нормативні значення відібраних показників (критерії якості) шкала для оцінки результатів діяльності у балах

МКР: показники результативності При формуванні індикаторів результативності вибирають ті показники, які найповніше характеризують специфіку і кінцевий результат діяльності конкретного лікувальнопрофілактичного закладу. Наприклад, для жіночих консультацій – це раннє взяття вагітних на облік, регулярність спостереження тощо ; для стаціонарів багатопрофільних лікарень – середня тривалість лікування, летальність і ін. МКР: показники дефектів Показники дефектів враховують найбільш грубі порушення в діяльності установ і підрозділів, які, в принципі, не повинні допускатись (норматив=0). Наприклад, обґрунтовані скарги, неспівпадіння клінічного і патанатомічного діагнозів, виявлення візуальних форм злоякісних новоутворень в III-IV стадіях, переливання нетестованої на СНІД крові і т. п.

МКР: оціночні шкали Оціночні шкали дають можливість кількісно оцінити відхилення від досягнення запланованих рівнів показників (критеріїв). Чим більше відхилення, тим вищою є або винагорода за перевиконання нормативу, або штрафування за його недосягнення чи помилки в роботі. МКР: нормативи Нормативи (критерії) для показників результативності встановлюються (плануються) з врахуванням багаторічної динаміки показників і темпів змін, що прогнозуються у даному явищі. При цьому, якщо бажано, щоб даний показник в результаті діяльності закладу зріс (наприклад, охоплення дітей щепленнями), то показникові в МКР присвоюють знак “+”, і, навпаки, при очікуваному зниженні показника (наприклад, поширеність захворювань) – присвоюють знак “-“.

Зразок моделі кінцевих результатів: № п/п Показник Фактичний за рік Норматив (план) Оцінка в балах Знак нормативу відхилення Показники результативності: 1 2 Первинна інвалідність, на 10 тисяч нас. 26, 0 25, 0 - 5 0, 2 Повнота охоплення медичними оглядами, % 65, 0 70, 0 + 4 0, 2 0 0, 3 Показники дефектів: 1 Обґрунтовані скарги, шт. 3 0 -

Оцінка виконання МКР n n Оцінка виконання моделі кінцевих результатів проводиться за підсумками діяльності протягом звітного року з допомогою коефіцієнта досягнення результату (КДР). КДР це відношення досягнутої суми балів за результати роботи до суми оцінки нормативних (запланованих) значень показників:

Оцінка виконання МКР де: ОПР - оцінка показників результативності; ОПД - оцінка показників дефектів; ОН - оцінка нормативу показника ОПР (ОПД) = ОН; знак показника; (фактичний рівень показника - норматив) х бальна оцінка відхилення Примітка: ОПД завжди від'ємне число, оскільки ОН для показників дефектів дорівнює нулю, а їх знак “мінус”. Так досягається штрафування закладу чи підрозділу за допущення дефектів в роботі.

Оцінка виконання МКР (приклад): n n ОПР 1 = 5 – (26 – 25) х 0, 2 = 4, 8 ОПР 2 = 4 + (65 – 70) х 0, 2 = 3, 0 ОПД 1 = 0 – (3 - 0) х 0, 3 = - 0, 9 КДР = (4, 8 + 3, 0 - 0, 9) : (5 + 4 + 0) = 6, 9 : 9 = 0, 77 Висновок: заплановані результати Висновок цього лікувально-профілактичного закладу досягнуті лише на 77 % за рахунок недостатнього охоплення населення профілактичними оглядами і значної кількості обґрунтованих скарг пацієнтів.

n n “Systems awareness and systems design are important for health professionals, but are not enough. They are enabling mechanisms only. It is the ethical dimension of individuals that is essential to a system’s success. Ultimately, the secret of quality is love. ” “Системний аналіз і системний підхід важливі для професіоналів охорони здоровʼя, але не достатні. Вони охоплюють тільки механізми. Основними для системного успіху є етичні виміри. В кінців секретом якості є любов. ” Джерело: Avedis Donabedian. The Methods and Findings of Quality Assessment and Monitoring (1985)

Дякую за увагу!