ДВНЗ Івано-Франківський національний медичний університет Кафедра педіатрії з

ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет” Кафедра педіатрії з курсом дитячих інфекційних хвороб Лекція на тему: «Синдром дихальних розладів у новонароджених» Доцент, к. м. н. Цицюра О. О.

Синдром дихальних розладів l l l – такий стан, при якому функція апарату зовнішнього дихання недостатня, щоб забезпечити організм необхідною кількістю кисню і вивести вуглекислий газ. Дихальні розлади – це неспецифічний симптомокомплекс багатьох захворювань новонароджених, який свідчить про потенційну наявність дихальної недостатності. Дихальна недостатність - клініко-лабораторний синдром, який характеризується підтриманням нормального газового складу крові за рахунок додаткових дихальних зусиль дитини (дихальні розлади) або порушеннями газового складу крові (гіпоксемія і/або гіперкапнія) незалежно від характеру зовнішнього дихання новонародженої дитини.

Основні причини дихальних розладів у новонароджених А. ЛЕГЕНЕВІ ПРИЧИНИ Респіраторний дистрес-синдром (РДС) або хвороба гіалінових мембран Бронхолегенева дисплазія (БЛД) Транзиторне тахіпное новонародженого (ТТН) Стійка легенева гіпертензія новонародженого (СЛГН) Аспірація меконію, крові, навколоплодних вод, молока, вмісту шлунка Природжені легень, клітки Пневмонія Пневмоторакс, пневмомедіастінум Набряк легень Легенева кровотеча Ателектаз легень Випіт у плевральну порожнину аномалії бронхів, розвитку грудної Обструкція верхніх дихальних шляхів (атрезія, гіпоплазія хоан, середні мозкові кили, макроглосія, мікрогнатія, природжений зоб, гігроми та інші пухлини шиї, перепонки гортані, ларинго- і трахеомаляція, гемангіоми, набряки носа

Основні причини дихальних розладів у новонароджених Б. ПОЗАЛЕГЕНЕВІ ПРИЧИНИ СЕРЦЕВІ МЕТАБОЛІЧНІ НЕВРОЛОГІЧНІ Застійна серцева недостатність Ацидоз Асфіксія, набряк мозку Відкрита артеріальна протока Гіпоглікемія Внутрішньочерепна та спінальна пологова травми, Внутрішньочерепний крововилив, параліч діафрагмального нерва Природжені вади серця Гіпотермія Побічна дія медикаментів Постасфіктичнаішемія міокарда Природжені аномалії м’язової системи Природжений гіпертиреоїдизм Гематологічні Гіповолемія, крововтрата гостра Інфекційні Сепсис Шлунково-кишкові Діафрагмальна кила, трахеостравохідна нориця Міжплодова трансфузія Менінгіт Здуття живота Поліцитемія Некротичний ентероколіт, омфалоцеле/гастрошизис Шок

Клінічні прояви дихальних розладів у новонароджених Клінічна характеристика дихальних розладів на тлі різної патології неспецифічна, тобто незалежно від основної нозологічної форми, яка привела до розвитку дихальних розладів, діагностичні критерії даного патологічного стану такі: 1) тахіпное (> 60/хв. ), брадипное (< 30/хв. ), диспное, термінальне дихання (типу ґаспінґ), апное (затримка > 10 секунд. 2) центральний ціаноз (ціаноз губ, слизових оболонок, тулуба. 3) ретракції (втягнення податливих ділянок грудної клітки). 4) Дизритмія ("парадоксальне" дихання типу "гойдалки", гаспінгове дихання, апное). Для багатьох недоношених новонароджених апное є фізіологічним симптомом, якщо дихальні паузи не супроводжуються порушенням гемодинаміки та брадикардією меншою ніж 100 уд/хв. , а також тривають менш, ніж 20 сек.

Клінічні прояви дихальних розладів у новонароджених l 5) ґранти (експіраторний стогін) виникають унаслідок звуження голосової щілини під час видиху. Характерний для захворювань, що супроводжуються зменшенням дихального об’єму. l l 6) роздування крил носа під час вдиху є першою ознакою дихальної недостатності і свідчить про підвищені дихальні зусилля новонародженого. 7) зниження рухової активності, пригнічення ЦНС (гіпотонія, гіпорефлексія).

Оцінювання важкості і типу дихальних розладів проводять незалежно від віку новонародженої дитини в таких випадках: 1) появи будь-якої з ознак дихальної недостатності; 2) загроза розвитку синдрому аспірації меконію (меконіальні води); 3) гестаційний вік новонародженого менше 34 тижнів. У новонародженої дитини, яка не потребувала реанімаційної допомоги після народження, однак має гестаційний вік менше 34 тижнів або в якої існує ризик розвитку синдрому аспірації меконію, наявність і важкість дихальних розладів слід оцінити протягом перших 15 хв. після народження.

ШКАЛА Silverman-Anderson (1956) СТАДІЯ О СТАДІЯ II Верхня частина ГК і передня черевна стінка синхронно беруть участь в акті дихання Відсутність синхронності чи мінімальне опущення верхньої частини ГК при підйомі передньої стінки на вдиху Помітне опущення верхньої частини ГК при підйомі передньої черевної Відсутність утягнення міжреберних проміжків на вдиху Легке втягнення міжреберних проміжків на вдиху Помітне втягнення міжреберних проміжків на вдиху Відсутність втягнення мечевидного відростка грудини на вдиху Легке втягнення мечевидного відростка грудини на вдиху Помітне втягнення мечевидного відростка грудини на вдиху Відсутність руху підборіддя при диханні. Відсутність шумів на видиху. Опускання підборіддя на вдиху, рот закритий. Експіраторні шуми ( «експіраторне хрюкання» ) чутні при аускультації ГК. Опускання підборіддя на вдиху, рот відкритий. Експіраторні шуми ( «експіраторне хрюкання» ) чутні при піднесенні фонендоскопа до рота чи без фонендоскопа. Кожен симптом у графі «Стадія О» оцінюється в О балів, «Стадія 1» - в 1 бал, «Стадія 2» у 2 бали. Оцінка в 10 балів відповідає крайній тяжкості РДС, 6 -9 балів – тяжкого ступеня, 5 балів – середній тяжкості, до 5 балів – РДС, що починається.

Шкала Downes. (1970) Бали ОЗНАКИ 0 1 2 ЧД/хвилину 60 60 -80 > 80 або епізоди апное Центральни Немає й ціаноз Під час дихання повітрям Під час дихання 40% киснем Ретракції Немає Незначні Помірні або значні Немає Визначається під час аускультації Чути без аускультації Стогін на видиху Аускультац Дихання ія* вислуховуєтьс Дихання я ослаблене (під час Дихання ледь чути

Класифікація важкості дихальних розладів (ВООЗ, 2003) Частота дихання Понад 90 за 1 хв. Стогін на видиху або ретракції Класифікац ія Наявні Важкі Відсутні Помірні 60 -90 за 1 хв. Наявні Відсутні Легкі

Класифікація дихальних розладів Важкість дихальних розладів. 1. Легкі дихальні розлади. Сумарна оцінка 1 -3 бали за шкалами Довнеса або Сільвермана, або "легкий" за спрощеною шкалою ВООЗ. 2. Помірні дихальні розлади. Сумарна оцінка 4 -6 балів за шкалами Довнеса або Сільвермана, або "помірний" за спрощеною шкалою ВООЗ. 3. Важкі дихальні розлади. Сумарна оцінка >= 7 балів за шкалами Довнеса або Сільвермана, або "важкий" за спрощеною шкалою ВООЗ.

Типи дихальних розладів. 1. "Легеневий" тип дихальних розладів. Цей тип дихальних розладів у новонародженої дитини характеризується наявністю значних ретракцій (втягнення податливих ділянок грудної клітки), стогону на видиху, тахіпное > 80 за хв. Такий тип дихальних розладів може відображати розвиток захворювання легень. 2. "Серцевий" тип дихальних розладів. За наявності цього типу дихальних розладів у новонародженої дитини виявляють центральний ціаноз і помірне тахіпное (60 -80 за 1 хв. ) за відсутності значних ретракцій і стогону на видиху. У разі розвитку такого типу дихальних розладів треба передбачити можливу наявність вродженої вади серця і невідкладну потребу додаткового обстеження і/або переводу новонародженої дитини у спеціалізоване відділення.

Обстеження новонародженого з дихальними розладами Назва обстеження Мета Обстеження новонародженого з дихальними розладами Загально-клінічний аналіз крові Виявити анемію, поліцитемію, запідозрити інфекцію Глюкоза крові Виявити гіпо- або гіперглікемію, запідозрити інфекцію Газовий склад артеріальної або капілярної крові, пульсоксиметрія, кислотнолужна рівновага Виявити рівень оксигенації, насичення гемоглобіну киснем, кислотно-лужний стан Рентгенографія органів ГК Виявити легеневі та серцеві ураження Культура крові (до призначення антибіотиків) Діагностувати септицемію

Обстеження новонародженого з дихальними розладами Рекомендоване обстеження новонародженого залежно від клінічної ситуації Ехокардіографія та доплерехокардіографія Виявляє вади серця, порушення його функції, синдром стійкої легеневої гіпертензії, виявляє шунтування крові через овальне вікно та відкриту артеріальну протоку Нейросонографія Виявити внутрішньочерепні крововиливи, гіпоксичноішемічне ураження та природжені аномалії ЦНС Гіпероксичний тест (проба з киснем) – дихання хворого впродовж 15 хв. 100% киснем Сприяти дифузії легень, які погано вентилюються. За відсутності гемодинамічних порушень гіпоксія легеневого ґенезу ліквідується

Обстеження новонародженого з дихальними розладами Рекомендоване обстеження новонародженого залежно від клінічної ситуації Тест з гіпервентиляцією – ручна механічна вентиляція з частотою 100 -150 дихань за хвилину 100% киснем упродовж 5 хв. Гіпервентиляція призводить до дихального алкалозу і підвищення р. Н, що ліквідує спазм легеневих артерій та зменшує легеневу гіпертензію. Киснево-протоковий тест (необхідний у випадку відємного гіпероксичного тесту) Порівняти парціальний тиск кисню в крові або насичення гемоглобіну киснем правої променевої або пупкової (або лівої променевої) артерій. Проба вважається позитивною за різниці більше 10%, що свідчить про шунтування крові.

Респіраторний дистрес-синдром (РДС) - це окрема нозологічна форма (Р 22. 0), відома також як хвороба гіалінових мембран (ХГМ). Це захворювання переважно передчасно народжених новонароджених з гестаційним віком менше 32 -34 тижнів, яке пов’язане з незрілістю сурфактанту та проявляється розвитком дихальних розладів безпосередньо або протягом декількох годин після народження з наростанням у динаміці.

ЛІКУВАННЯ Рекомендовані терапевтичні заходи Результати оцінки Рекомендовані заходи 3 або менше балів Мінімальний дистрес -Моніторинг кисневої сатурації гемоглобіну і газового складу крові, клінічного стану; -Проводять дотацію кисню або створюють постійний позитивний тиск у дихальних щляхах при самостійному диханні дитини (СДППТ). 4 -6 балів Помірний дихальний дистрес -Продовження моніторингу кисневої сатурації гемоглобіну і газового складу крові, клінічного стану; -Проведення рентгенографії ОГК; -Визначення вмісту глюкози в крові; -Проводять дотацію кисню або СДППТ, а в деяких випадках ШВЛ. 7 і більше балів Тяжкий дихальний дистрес -Забезпечити вентиляційну підтримку легень – інтубація трахеї, апаратне протезування дихальної функції легень.

ОКСИГЕНОТЕРАПІЯ l l При мінімальному дистресі можна обмежитися введенням потоку кисню зі швидкістю 1 -2 л/ер. до кювету або подачею кисню вільним потоком до обличчя дитини через маску чи носові канюлі. При РДС середнього ступеня важкості показано введення кисню зі швидкістю 3 -5 л/ер. або дотація його через лицеву маску. Недостатній рівень оксигенації крові (ціаноз СО губ, ротової п-ни, або сталі показники насичення гемоглобіну киснем (Sp. O 2<88%) або Ра. О 2<50 ммртст або наростання дихальних розладів) є показами для початку дихальної терапії з використанням методики під постійним позитивним тиском (СДППТ) або ШВЛ. Важкий РДС потребує ШВЛ.

Основні показання до ШВЛ: Клінічні: l прогресивне зростання важкості дихальних розладів незважаючи на застосування СДППТ; l важкі дихальні розлади; l рецидивні патологічні апное; l стійка брадикардія (ЧСС <80/хв) або артеріальна гіпотензія; l масивна легенева кровотеча; Лабораторні: l Ра. О 2<50 мм. рт. ст. незважаючи на застосування СДППТ, Ра. СО 2>60% мм. рт. ст. l р. Н<7, 25 (респіраторний ацидоз)

Основні показання до ШВЛ: l l ШВЛ розпочинають після інтубації трахеї. Прийнятим початковим показником частоти вентиляції (ЧВ) вважається 30 -60/хв. , максимальний тиск на вдиху (РІР) - 15 -20 см. вод. ст. позитивний тиск наприкінці видиху (РЕЕР)- 4 -5 см. вод. ст. , тривалість вдиху (Ті)- 0, 30, 5 сек. Про адекватність ШВЛ свідчать нормалізація лабораторних показників, зменшення клінічних проявів дихальної недостатності, адекватність екскурсії ГК, аускультативне покращення аерації легень, відлучення в динаміці від високих концентрацій кисню (понад 60 -70%).

Можливі ускладнення ШВЛ l l l перерозтягнення легень, баротравма, ателектотравма гемодинамічні порушення травма верхніх дихальних шляхів, зміщення ендотрахеальної трубки та її обструкція токсична дія кисню інфекції, пов’язані з проведенням ШВЛ. ІІ. Сурфактантзамісна терапія є пріоритетом у лікуванні РДС.

III. Вигодовування, парентеральне харчування. l l Швидке наростання клінічних симптомів дихальних розладів після народження дитини не є протипоказом до ентерального харчування. Інфузію розчину 10% глюкози – 4 -6 мг/кг/хв. призначають якомога швидше, використовуючи центральний або периферичний судинний доступи. У разі проведення часткового або повного парентерального харчування застосовують розчини амінокислот – 1 -2 г/кг/д. Потрібно підтримувати рівень глюкози у крові в межах 2, 6 -5, о ммоль/л, натрію-135 -145 ммоль/л, К-3, 55, 0 ммоль/л, Са-2, 25 -2, 27 ммоль/л.

IV. Лікування артеріальної гіпотензії. l l Розпочати в/в введення 0, 9% р-ну натрію хлориду в дозі 10 -20 мл/кг протягом 30 хв. Якщо після введення 0, 9% р-ну натрію хлориду артеріальний тиск не нормалізується, то призначити постійну в/в інфузію допаміну, починаючи з 5 мкг/кг/хв. , під контролем показника САТ, збільшуючи поступово дозу кожні 15 хв. (до 30 мкг/кг/хв)до нормалізації САТ. 0, 1% адреналін-0, 5 -1, 0 мкг/кг/хв. Гідрокортизон – 2 -10 мг/кг/д або дексаметазон 0, 25 мг/кг. в/в одноразово або двічі через 12 год.

V. Призначення антибіотиків Оскільки проведення диференційного діагнозу між РДС і пневмонією не завжди можливе, всім новонародженим з клінічними симптомами дихальних розладів рекомендується призначати антибіотики. Препаратами вибору слід вважати комбінацію напівсинтетичного пеніциліну (ампіциліну) з аміноглікозидами (гентаміцин, амікацин, нетроміцин). При порушенні азотвидільної функції нирок замість аміноглікозидів використовують цефалоспорини III генерації. Курс антибактеріальної терапії повинен тривати не менше 10 -14 днів.

ТРАНЗИТОРНЕ ТАХІПНОЕ НОВОНАРОДЖЕНИХ Розлади дихання, що виникають відразу після народження дитини, у патогенетичній основі яких є затримка внутрішньоутробної легеневої рідини ув альвеолярному просторі. Фактори ризику: народження шляхом кесарського розтину, надмірна седативна терапія матері, гостра асфіксія в пологах, надмірна медикаментозна терапія матері в пологах. Клініка: ранній розвиток, одразу після народження, дихальних розладів. Тривалість захворювання 3 -5 днів за відсутності ускладнень. Діагноз ставиться методом виключення (пневмонії, аспіраційного синдрому, РДС, тощо). Рентгенологічно: збагачення судинного малюнка, підвищена прозорість легеневих полів. Лікування: медикаментозного лікування діти не потребують. - помірне обмеження рідини у першу добу життя (не більше 60 мл/кг/добу); -Використання оксигенотерапії з невисокими концентраціями кисню; - Підтримка теплового режиму; - Якщо частота дихальних рухів понад 60 дихань на хвилину дитину доцільно годувати через зонд.

СИНДРОМ АСПІРАЦІЇ МЕКОНІЮ (САМ) l l Часто виникає внаслідок анте- або інтранатальної гіпоксії плода. Потрапляння меконію до трахеї новонародженого призводить до порушення прохідності дихальних шляхів, на тлі якої виникають обтураційні ателектази. Крім порушення вентиляції, САМ призводить до розвитку «хімічного» пневмоніту - інактивація сурфактанту, запальна реакція, інтерстиційний набряк.

Діагностичні критерії: l l l Можливі два варіанти клінічного перебігу 1 -й – діти народжуються в депресії. Меконіальне забарвлення шкіри, навколоплідних вод, пупкового канатику. Дихальні розлади розвиваються відразу після народження, ригідність ГК, притуплення легеневого тону, велика кількість різнокаліберних вологих хрипів у легенях. 2 -й – після народження може бути світлий проміжок, після якого розвиваються дихальні розлади. Ускладнення САМ: пневмоторакс, пневмомедіастінум, пневмоперикард, синдром стійкої легеневої гіпертензій, інфекційно-запальні процеси (ендобронхіт, пневмонія).

Лікування: l - раннє забезпечення прохідності дихальних шляхів. Швидко перерізається пуповина; проводиться, під контролем прямої ларингоскопії, відсмоктування вмісту нижньої глотки катетером великого діаметра; інтубувати трахею і провести відсмоктування через ендотрахеальну трубку. Організувати моніторинг вітальних функцій. Призначити антибактеріальні препарати. Корекція р. Н, електролітних порушень, гіпо- та гіперглікемії.