Двигательная система Произвольные движения и их нарушения Экстрапирамидная

Двигательная система. Произвольные движения и их нарушения Экстрапирамидная система Мозжечок Кафедра неврологии и нейрохирургии Сиб. ГМУ

Определение u Движение – универсальное проявление жизнедеятельности, обеспечивающее возможность активного взаимодействия как составных частей тела, так и целого организма с окружающей средой. u Все движения делят на

Простая рефлекторная дуга: 1 – рецептор (в данном случае, в сухожилии); 2 – чувствительный (афферентный) нейрон. Импульс движется к центрам в спинном мозге; 3 – вставочный (промежуточный, переключающий) нейрон; 4 – исполнительный (эфферентный) нейрон. Импульс движется к рабочему органу; 5 – нервное окончание (эффектор), передающее импульс исполнительному органу (в данном случае, мышце) Рефлекторные двигательные реакции являются безусловными и возникают в ответ на болевые, световые, звуковые и другие раздражители Рефлекторные механизмы играют важную роль в обеспечении двигательной функции и регуляции мышечного тонуса

Пи рамидный путь u u Произвольные движения возникают как результат реакции программ, формирующихся в двигательных функциональных системах ЦНС Осуществляются эти движении при сокращении мышцагонистов и синергистов при расслаблении антагонистов

Пирамидный путь u u Пирамидный путь – это совокупность всех двигательных нейронов, путь двухнейронный Тело I нейрона находится в коре прецентральной извилины – это центральный двигательный нейрон. Его аксон образует синапс со II периферическим нейроном. Этот путь соединяет кору со скелетной поперечнополосатой мускулатурой и называется корковомышечным Тела пирамидных клеток (описаны В. А. Бецом в 1874 г. ) располагаются в V слое прецентральной извилины и парацентральной дольке, имеют большие размеры – 40120 мкм и треугольную форму. Эти быстропроводящие волокна составляют лишь 3, 4— 4% всех волокон пирамидного пути. Большинство пирамидных волокон исходит из малых пирамидных, или фузиформных (веретенообразных), клеток в полях 4 и 6. Клетки поля 4 дают около 40% волокон пирамидного пути, остальные исходят из других полей сенсомоторной зоны Мононейроны поля 4 контролируют тонкие произвольные движения скелетных мышц противоположной половины

Пирамидный путь u u Соматотопическое распределение ПК: в верхнем отделе прецентральной извилины и в парацентральной дольке располагаются клетки, иннервирующие нижние конечности и туловище, в средней части – верхнюю конечность, в нижней части – нейроны, посылающие импульсы к лицу, языку, глотке, гортани, жевательным мышцам Эффекторные корковые центры мышц конечностей, лица, шеи расположены в области прецентральной извилины в порядке, обратном схеме тела Площадь каждой из двигательных областей коры зависит не от массы мышц, а от сложности

Пирамидный путь u u u Лучистый венец Внутренняя капсула (передняя 2/3 заднего бедра) Ствол мозга (средний мозг, варолиев мост) Пирамиды продолговатого мозга На границе со сп / мозгом возникает перекрест пирамид, большая часть (75%) проходит в боковом канатике –пучок Тюрка (отвечает за иннервацию мышц средней линии тела, работающих синхронно)

Рис. 1. Схематическое изображение пирамидного пути на различных уровнях головного и спинного мозга: 1 — пирамидные нейроны коры большого мозга; 2 — внутренняя капсула; 3 — средний мозг; 4 — мост; 5 — продолговатый мозг; 6 — перекрест пирамид; 7 — латеральный корковоспинномозговой (пирамидный) путь; 8, 10 — шейные сегменты спинного мозга; 9 — передний корково-спинномозговой (пирамидный) путь; 11 — белая спайка; 12 — грудной сегмент спинного мозга; 13 — поясничный сегмент спинного мозга; 14 — двигательные нейроны передних рогов спинного мозга.

Пирамидный путь: периферический нейрон u Синапс со II мотонейроном (альфа-большие, альфа-малые, гамма-мотонейроны) u Периферический мотонейрон: для в/конечности – шейное утолщение сп/мозга, для нижних – поясничное утолщение В грудном отделе – клетки для мышц туловища В передних рогах мотонейроны образуют группы, организованные в колонки и неразделенные сегментарно. В этих колонках имеется определенный соматотопический порядок В шейной части латеральные мотонейроны переднего рога иннервируют кисть и руку, а медиальные колонки — мышцы шеи и груди. В поясничной части нейроны, иннервирующие стопу и ногу, также расположены латерально в переднем роге, а иннервирующие туловище — медиальнее. u u u Аксоны направляются к соответствующим мышцам в составе передних корешков, спинно -мозговых нервов, сплетений, периферических нервных стволов

Пирамидный путь u u Методика исследования. Проводят осмотр, пальпацию и измерение мышц, определяют объем активных и пассивных движений, мышечную силу, мышечный тонус, ритмику активных движений и рефлексы. Для выявления характера и локализации двигательных нарушений, а также при клинически незначительно выраженных симптомах имеют значение электрофизиологические методы. Исследование двигательной функции начинают с осмотра мышц. Обращается внимание на наличие атрофии или гипертрофии. Измеряя сантиметром объем мышц конечности, можно выявить степень выраженности трофических расстройств. При осмотре некоторых больных можно выявить фибриллярные и фасцикулярные подергивания.

Пирамидный путь u u u Тонус мышц — непроизвольное, постоянно меняющееся в интенсивности мышечное напряжение, не сопровождающееся двигательным эффектом. Мышечный тонус создает подготовку к движению обеспечивает резистентность и упругость мышц, сохранение равновесия и позы. Под термином «мышечный тонус» подразумевают способность мышцы сопротивляться растяжению или длительно поддерживать напряжение На тонус мышц оказывают влияние спинномозговой (сегментарный) рефлекторный аппарат, афферентная иннервация, ретикулярная формация и целый комплекс тонических образований Рефлексы. Рефлексом называется реакция, возникающая в ответ на раздражения рецепторов в рефлексогенной зоне: сухожилий мышц, кожи определенного участка тела, слизистой оболочки, зрачка. При описании рефлексов применяют следующие градации: 1) живые рефлексы; 2) гипорефлексия; 3) гиперрефлексия (с расширенной рефлексогенной зоной); 4) арефлексия (отсутствие рефлексов). Рефлексы могут быть глубокими, или

Пирамидный путь Рефлексы u u u u Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча С 5 -С 6 Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча С 6 -С 7 Карпорадиальный, или пястно-лучевой рефлекс С 5 С 8 Коленный (пателлярный) рефлекс L 2 -L 4 Пяточный (ахиллов) рефлекс SI—S 2 Кожные рефлексы: Брюшные: верхний (Т 7 — Т 6) средний (Т 9 — Т 10) нижний (T 11 — Т 12) u u u Кремастерный рефлекс : L 1 -L 2 Подошвенный рефлекс: L 5 — S 2 Анальный рефлекс: S 3 — S 5

Пирамидный путь Рефлексы спинного мозга А — коленный рефлекс; Б — ахиллов рефлекс; В — подошвенный рефлекс в норме и в патологии (рефлекс Бабинского); Г — сгибательный рефлекс предплечья; Д — разгибательный рефлекс предплечья; Е — брюшной рефлекс

Пирамидный путь u u u u Полное отсутствие активных движений – паралич Ограничение движений или ослабление их силы — парез Паралич или парез одной конечности - моноплегия или монопарез Паралич или парез обеих рук - верхняя параплегия или парапарез Паралич или парапарез обеих ног — нижняя параплегия или парапарез Паралич или парез двух одноименных конечностей называют гемиплегией или гемипарезом Паралич трех конечностей — триплегия Паралич четырех конечностей — квадриплегия или тетраплегия

Поражение в центральном двигательном нейроне Симптоматология изменяется в зависимости от локализации поражения u Поражение центральной извилины характеризуется двумя симптомами: фокальными эпилептическими припадками (джексоновская эпилепсия) в виде клонических судорог и центральным парезом или параличом одной конечности на противоположной стороне u Парез ноги указывает на поражение верхней трети извилины, руки — средней ее трети, половины лица и языка — u

Поражение в центральном двигательном нейроне u u u Субкортикальное (лучистый венец) поражение: контралатеральный гемипарез с преобладанием в руке или ноге в зависимости от того, к какой части прецентральной извилины ближе расположен очаг: если к нижней половине, то больше пострадает рука, к верхней — нога Поражение внутренней капсулы: контралатеральная гемиплегия Вследствие вовлечения корковоядерных волокон наблюдается контралатеральное поражение лицевого

Поражение в центральном двигательном нейроне u u u Если пирамидный путь поврежден ниже перекреста, возникает гемиплегия с вовлечением ипсилатеральных конечностей Поражение выше шейного утолщения – центральный тетрапарез На уровне шейного утолщения – вялый парез рук, спастический парез ног На уровне грудного отдела – руки интактны, в ногах - спастический парез На уровне поясничного утолщения- вялый парез ног, нарушение тазовых функций по центральному типу

Пирамидный путь (признаки поражения) u u u Патологические рефлексы появляются при поражении пирамидного пути, когда растормаживаются спинальные автоматизмы (разгибательные и сгибательные) Разгибательные: Бабинского — разгибание I пальца стопы при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы, у детей до 2 лет —физиологический рефлекс Оппенгейма — разгибание 1 пальца стопы в ответ на проведение пальцами по гребню большеберцовой кости вниз к голеностопному суставу Гордона — медленное разгибание I пальца стопы и веерообразное расхождение других пальцев при сдавлении икроножных мышц Шефера — разгибание I пальца стопы при

Пирамидный путь u u u Сгибательные патологические рефлексы на нижних конечностях рефлекс Россолимо — сгибание пальцев стопы при быстром касательном ударе по подушечкам пальцев Бехтерева — Менделя - сгибание пальцев стопы при ударе молоточком по ее тыльной поверхности Жуковского — сгибание пальцев стопы при ударе молоточком по ее подошвенной поверхности непосредственно под пальцами Бехтерева — сгибание пальцев стопы при

Патологические рефлексы u u u Хватательный рефлекс Янишевского — на верхних конечностях непроизвольное захватывание предметов, соприкасающихся с ладонью на нижних конечностях — усиленное сгибание пальцев и стопы при движении или другом раздражении подошвы Дистантный хватательный рефлекс — попытка захватить предмет, показываемый на расстоянии

Патологические рефлексы u Синкинезия — рефлекторное содружественное движение конечности (или другой части тела), сопутствующее произвольному движению другой конечности (части тела) u Патологические синкинезии делят на глобальные, имитационные и координаторные

Патологические рефлексы u u u Контрактуры. Стойкое тоническое напряжение мышц, вызывающее ограничение подвижности — стягивание конечностей или отдельных мышечных групп. Различают: по форме — сгибательные, разгибательные, пронаторные; по локализации — контрактуры кисти, стопы; монопараплегические, три- и квадриплегические по способу проявления — стойкие и непостоянные в виде тонических спазмов (горметония) Ранняя контрактура — горметония. Характеризуется периодическими тоническими спазмами всех конечностей, повышением защитных рефлексов, зависимостью от интеро- и экстероцептивных раздражений Поздняя гемиплегическая контрактура (поза Вернике—Манна): приведение плеча к туловищу,

Альтернирующие синдромы Мозговой ствол (ножка мозга, мост мозга, продолговатый мозг): вовлечение в патологический процесс черепного нерва на стороне очага и гемиплегия на противоположной — альтернирующая гемиплегия u синдром Вебера (III пара и пирамидный путь) u Синдром Мийяр –Гублера (VII пара и u пирамидный путь) u Синдром Фовилля (VI пара и пирамидный путь)

Альтернирующие синдромы

Нисходящие (двигательные) пути 1. Латеральный кортикоспинальный 2. Руброспинальный (Монакова) Импульсы, поддерживающие тонус скелетных мышц 3. Дорсальный вестибулоспинальный Импульсы, обеспечивающие поддержание позы и равновесия тела 4. Оливоспинальный (Гельвега): осуществлении таламоспинальных рефлексов

Нисходящие (двигательные) пути 5. Ретикулоспинальный Импульсы, поддерживающие тонус скелетных мышц u 6. Вентральный вестибулоспинальный Импульсы, обеспечивающие поддержание позы и равновесия тела u 7. Тектоспинальный Импульсы, обеспечивающие осуществление зрительных и слуховых двигательных рефлексов (рефлексов четверохолмия) u 8. Вентральный кортикоспинальный Передает импульсы к скелетным мышцам u

Кортико – нуклеарный путь u u Колено сформировано кортико – нуклеарным путем Средний мозг – медиальнее кортико-спинального пути В пределах ствола мозга часть кортико-ядерных волокон переходит на противоположную сторону, образуют синапсы с нейронами двигательных ядер соответствующих черепных нервов Другая часть остается на своей стороне, образуя связи с клетками ядер этой же стороны. Обеспечивается 2 сторонняя корковая иннервация для глазодвигательных жевательных, верхних мимических мышц, мышц глотки и гортани. КЯВ для мышц половины лица и языка почти полностью переходят на противоположную сторону.

Признаки поражения периферического нейрона u u u u u 1) гипотония или атония мышц; 2) гипо- или арефлексия; 3) гипо- или атрофия мышц; 4) неврогенная мышечная дегенерация с реакцией перерождения 5) при поражении переднего рога страдают мышцы, иннервируемые из этого сегмента. Нередко в атрофирующихся мышцах наблюдается быстрые сокращения отдельных мышечных волокон и их пучков — фибриллярные и фасцикулярные подергивания, являющиеся следствием раздражения патологическим процессом еще не погибших нейронов Поскольку иннервация мышц полисегментарная, для полного паралича необходимо поражение нескольких соседних сегментов. Вовлечение всех мышц конечности редко, так клетки переднего рога, снабжающие различные мышцы, сгруппированы в колонки, расположенные на некотором расстоянии друг от друга. Передние рога могут вовлекаться в патологический процесс при остром полиомиелите, боковом амиотрофическом склерозе, прогрессирующей спинальной мышечной атрофии, сирингомиелии, гематомиелии, миелите, нарушениях кровоснабжения спинного мозга Поражение передних корешков дает почти такую же картину, как и поражение передних рогов Паралич корешкового характера развивается только при поражении нескольких соседних корешков.

Строение экстрапирамидной системы u Экстрапирамидная система состоит из следующих основных структур: хвостатого ядра, скорлупы чечевицеобразного ядра, бледного шара, субталамического ядра, черного вещества и красного ядра. Центр нижнего порядка этой системы — спинной мозг и ретикулярная формация покрышки среднего мозга

Семиотика экстрапирамидной системы u u u Можно выделить два клинических синдрома 1. Гиперкинетически - гипотонический характеризуется сочетанием гиперкинезов (автоматических насильственных движений вследствие непроизвольных сокращений мышц) и мышечной гипотонии (поражение неостриатума) 2. Гипокинетический – гипертонически представляет собой сочетание гипокинеза и мышечной гипертонии или ригидности (поражение медиальной части бледного шара и черного вещества) – синдром Паркинсона В классической форме обнаруживается при дрожательном параличе, или болезни Паркинсона. Повреждение при этой болезни является дегенеративным, ведет к утрате меланинсодержащих нейронов черного вещества и допаминергических нейронов, сообщающихся с полосатым телом. Патологический процесс при болезни Паркинсона обычно друсторонний. При односторонней утрате клеток клинические признаки наблюдаются на противоположной стороне тела. При дрожательном

Причины синдрома Паркинсона u u Подобная утрата нейронов черного вещества может быть вызвана другими причинами. Если он является поздним следствием летаргического энцефалита, его называют постэнцефалитическим паркинсонизмом Другие состояния: церебральный атеросклероз, тиф, церебральный сифилис, первичное или вторичное вовлечение в процесс среднего мозга опухолью или травмой, интоксикация моноокисью углерода, марганцем и другими веществам, длительный прием резерпина, нейролептиков

Клиника акинетико-ригидного синдрома u u u Характеризуется тремя основными признаками: акинезом, ригидностью и тремором. При акинезе подвижность больного медленно снижается Все мимические и экспрессивные движения постепенно выпадают или резко замедляются. Начало движения, например ходьбы, очень затруднено. Больной вначале делает несколько коротких шагов, начав движение, он не может внезапно остановиться и делает несколько лишних шагов, поскольку контриннервация замедленна. Эта продолженная активность называется пропульсией, ретропульсией, латеропульсией в зависимости от направления, в котором больной делает последние шаги Выражение лица становится маскообразным (гипомимия, амимия) Речь становится монотонной и дизартричной, что частично вызвано ригидностью и тремором языка. Тело находится в фиксированной позиции антефлексии, все движения исключительно медленны и неоконченны.

Семиотика экстрапирамидной системы u u В противоположность спастическому повышению тонуса мышц ригидность можно ощутить в экстензорах как «липкое» , восковое сопротивление всем пассивным движениям. Феномен «зубчатого колеса» Поднятая голова лежащего больного, если ее внезапно отпустить, не падает, как обычно, а постепенно опускается обратно на подушку (тест «падения головы» ) В противоположность спастическому состоянию проприоцептивные рефлексы не повышены, а патологические рефлексы и парезы отсутствуют У большинства больных выявляется пассивный тремор, имеющий малую частоту 4— 8 движений в секунду. Пассивный тремор ритмичен и является результатом взаимодействия агонистов и антагонистов (антагонистический тремор). В противоположность интенционному антагонистический тремор прекращается во время целенаправленных движений.

Семиотика экстрапирамидной системы u Гиперкинетико-гипотонический синдром u Развивается при поражении полосатого тела Гиперкинезы вызываются повреждением ингибирующих нейронов неостриатума, волокна которых идут к бледному шару и черному веществу. Имеется нарушение нейрональных систем высшего порядка, что приводит к избыточному возбуждению нейронов нижележащих систем Возникают гиперкинезы различных типов: атетоз, хорея, спастическая кривошея, торсионная u u

Семиотика экстрапирамидной системы u u u Атетоз - непроизвольные движения медленны и червеобразны, с тенденцией к переразгибанию дистальных частей конечностей. Наблюдается нерегулярное спастическое повышение мышечного напряжения в агонистах и антагонистах, позы и движения довольно эксцентричны. Гиперкинетические движения могут захватывать лицо, язык. Возможны спастические взрывы смеха или плача. Атетоз может быть двусторонним. Лицевой параспазм – тонические симметричные сокращения лицевых мышц рта, шеи, щек, языка, глаз. Гемиспазм и блефароспазм – изолированное сокращение круговых мышц глаз, которое может сочетаться с клоническими судорогами мышц

Семиотика экстрапирамидной системы u u u Хореический гиперкинез – характеризуется короткими, быстрыми непроизвольными подергиваниями, беспорядочно развивающимися в мышцах и вызывающими различного рода движения, иногда напоминающие произвольные. Сначала вовлекаются дистальные части конечностей, затем проксимальные. Кроме гиперкинезов, характерно снижение тонуса мышц Хореические движения с медленным развитием могут быть при хорее Гентингтона, малой хорее, вторичным при других заболеваниях мозга (энцефалит, отравление моноокисью углерода, сосудистые заболевания). Поражаются полосатые тела Спастическая кривошея и торсионная дистония – наиболее важные типы синдромов дистонии Спастическая кривошея – тоническое расстройство, выражающееся в спастическом сокращении мышц шейной области , что приводит к медленным непроизвольным поворотам и наклонам головы Торсионная дистония –широкие вращательные поворачивающиеся движения туловища и проксимальных сегментов конечностей. Они могут быть настолько выраженными, что больной не может ни стоять, ни ходить. Болезнь может быть симптоматической или идиопатической.

Семиотика экстрапирамидной системы u u Баллистический синдром – протекает в виде гемибаллизма. Проявляется быстрыми сокращениями проксимальных мышц конечностей вращающего характера. Движение очень мощное, сильное (бросковое, размашистое), поскольку сокращаются очень крупные мышцы Возникает вследствие поражения субталамического ядра Льюиса и его связей с бледным шаром. Развивается на стороне, контралатеральной поражению. Миоклонические подергивания – быстрые, беспорядочные сокращения различных мышечных групп (поражение треугольника Гильена - Молларе: красное ядро-центральный покрышечный путь-красное ядро. Тики - быстрые непроизвольные сокращения мышц (наиболее часто круговой и других мышц лица)

Семиотика экстрапирамидной системы u u Автоматизированные действия — сложные двигательные акты и другие последовательные действия, протекающие без контроля сознания. Возникают при полушарных очагах, разрушающих связи коры с базальными ядрами при сохранности их связи с мозговым стволом; проявляются в одноименных с очагом конечностях Писчий спазм – судорожные сокращения в пальцах кисти, возникающие во время письма. Встречается у пианистов, машинисток.

Мозжечок Важнейшая функция центрального двигательного аппарата - обеспечение точности целенаправленных движений, регуляция согласованного, координированного действия мышц-антагонистов, «подправляющих» , корригирующих траекторию движения. Обеспечение координации движений требует четкой и непрерывной обратной афферентации, информирующей о взаимоположении мышц, суставов, о нагрузке на них, о ходе выполнения траектории движения. Центром координации движений является мозжечок. Также координация движений обеспечивается деятельностью корковых центров, всей экстрапирамидной системы, афферентных и эфферентных путей. Мозжечок имеет три пары ножек, которые образованы афферентными и эфферентными мозжечковыми путями Ядро шатра червя мозжечка является «коллектором» импульсов, поступающих в мозжечок по различным афферентным каналам . Получив разрозненную информацию из различных источников, ядро шатра посылает ее к клеткам Пуркинье для переработки, распределяя согласно соматотопической проекции, имеющейся в коре мозжечка: руки представлены в передних отделах полушарий, ноги - в задних; в коре червя представлены: голова, шея в передних отделах, туловище в задних отделах. Проксимальные отделы конечностей проецируются медиальнее, дистальные — латеральнее, полушария ответственны за координацию движений конечностей, червь — туловища. Афферентные пути поступают в ядро шатра от проприоцепторов

Мозжечок (спинно-мозжечковые пути) u u u Собственно мозжечковая проприоцепция проводится по путям Флексига и Говерса (задний и передний спинномозжечковые пути) Импульсы от проприоцепторов, сигнализирующие о положении тела в пространстве, идут к спинномозговым узлам, где лежат первые нейроны, аксоны которых поступают через задние корешки в спинной мозг В основании задних рогов спинного мозга и в средней части его серого вещества лежат вторые нейроны, от которых и начинаются спинно-мозжечковые пути Путь Флексига проходит, не перекрещиваясь, в задней части бокового канатика до продолговатого мозга, и в составе нижних ножек достигает червя мозжечка Путь Говерса после перехода на противоположную сторону располагается в боковых канатиках, вентрально от пучка Флексига, проходит спинной, продолговатый мозг и в вентральной части моста мозга поворачивает вверх, кзади, входя в составе верхних ножек в червь мозжечка. Путь Говерса дважды совершает перекрест: в спинном мозге и в переднем мозговом парусе.

Мозжечок u u 1. Основные афферентные пути подходят к мозжечку, не делая перекреста или делая его дважды (путь Говерса), благодаря чему каждое полушарие мозжечка получает информацию от своей половины тела; 2. основной канал поступления афферентных сигналов — нижние ножки мозжечка (исключение составляет путь Говерса, входящий в мозжечок по верхним ножкам, 3) основной приемный пункт афферентных сигналов — ядро шатра Особыми афферентными путями являются пути, нисходящие к мозжечку из коры больших полушарий и прерывающиеся в собственных ядрах моста: от лобной доли — лобно-мосто-мозжечковый, от затылочной и височной — затылочно-височно-мостомозжечковый. Сигналы из коры больших полушарий являются корригирующими, направляющими. Они поступают после обработки всей поступающей в нее афферентной информации о положении тела в пространстве по проводникам чувствительности и от органов чувств. Корково-мозжечковые пути входят в мозжечок через

Мозжечок Полушария большого мозга связаны с противоположными полушариями мозжечка. При поражении коры больших полушарий расстройства координации возникают на противоположной очагу стороне. Эфферентные импульсы от мозжечка преимущественно идут через верхние ножки по зубчато-красноядерноспинномозговому пути к альфа-малым нейронам передних рогов спинного мозга Как денторубральный, так и руброспинномозговой пути совершают перекресты (Вернекинка и Фореля), поэтому при поражении полушарий мозжечка расстройства координации возникают на стороне очага Мозжечок имеет и собственные связи с вестибулярной системой и ретикулярной формацией Пути к ядру Дейтерса (латеральное вестибулярное ядро)

Мозжечок Важнейшими симптомами поражения мозжечка, а также афферентных и эфферентных его путей являются нарушение равновесия тела в покое и при ходьбе, гиперметрия (несоразмеренность, чрезмерность движений), мимопопадание или промахивание, адиадохокинез (затруднение чередования противоположных движений), интенционный тремор (дрожание конечностей в конце целенаправленного движения, усиливающееся по мере приближения к цели), нистагм (подергивание глазных яблок — рассматривается при поражении мозжечка как интенционный тремор глазных яблок), расстройства речи (нарушение координации движений речедвигательного аппарата Нарушение равновесия при стоянии называется статической атаксией, нарушение координации двигательных актов — динамической атаксией Для исследования равновесия в покое применяют пробу Ромберга

Мозжечок Нарушения статики возникают при поражении задних канатиков спинного мозга и других отделов, где проходят пути глубокой чувствительности (спинальная, сенситивная атаксия), а также при поражении вестибулярного аппарата и червя мозжечка При спинальной атаксии большую компенсирующую роль играет контроль зрения за положением тела: как только больной закрывает глаза, он начинает пошатываться и может упасть При вестибулярной атаксии нарушение равновесия сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой При поражении мозжечка (особенно червя) возникают грубые нарушения статики. В наиболее тяжелых случаях больной не может сидеть или стоять даже с широко расставленными ногами, отклоняется вперед или назад При поражении полушарий мозжечка пациент отклоняется больше в сторону очага поражения. В отличие от спинальной атаксии при мозжечковой атаксии контроль

Мозжечок Нарушение статики отмечается также при поражении коры больших полушарий (лобных, височных, затылочных долей) вследствие нарушения связей этих отделов с мозжечком. При поражении коры больших полушарий больной в позе Ромберга неустойчив, с тенденцией к падению в противоположную очагу сторону Нарушение мозжечковой регуляций движений проявляется в потере равновесия при ходьбе и дискоординированности целенаправленных движений конечностей При поражении червя мозжечка утрачиваются синергии, стабилизирующие центр тяжести. Вследствие этого теряется равновесие, наступает туловищная атаксия. Больной ходит, широко расставляя ноги, пошатываясь, что особенно резко сказывается при поворотах. При ходьбе наблюдается отклонение в сторону пораженной части мозжечка

Мозжечок При поражении мозжечка за счет мышечной гипотонии и нарушения антагонистической иннервации отсутствует симптом «обратного толчка» . Больной с силой сгибает руку в локтевом суставе. Исследующий пытается разгибать ее, чему больной оказывает сопротивление, удерживая руку в согнутом положении. Затем исследующий внезапно прекращает разгибание, и рука больного с силой ударяется в грудь (проба Мари-Стюарт-Холмса) При исследовании координаторных функций проводят следующие пробы на асинергию: 1) лежащему на спине больному предлагают сесть без помощи рук, скрестив их на груди. Здоровый человек садится, так как одновременно со сгибанием туловища он фиксирует ноги и таз к плоскости опоры, сокращая ягодичные мышцы. Больной с асинергией не может сесть. Вместо туловища у него поднимаются ноги; 2) больному, стоящему со сдвинутыми ногами, предлагают перегнуться назад. В норме благодаря сгибанию в коленном и голеностопном суставах удерживается равновесие. При асинергии больной падает назад, не сумев среагировать на перемещение центра тяжести; при ходьбе туловище «отстает»

Мозжечок При поражении полушарий мозжечка преобладает атаксия конечностей. Пальценосовая проба. Больному предлагают указательным пальцем дотронуться до кончика своего носа. Движение руки к носу должно проводиться плавно, сначала с открытыми, затем с закрытыми глазами. При расстройстве координации движений больной промахивается, по мере приближения пальца к носу появляется или усиливается интенционный тремор кисти или всей руки. Пяточно-коленная проба. В положении лежа на спине больной, поднимает ногу, затем должен опустить ее, попав пяткой в колено другой ноги, и провести по передней поверхности голени Указательная проба. Больной указательным пальцем «догоняет» молоточек, который перемещают в различных направлениях. Гиперметрия выявляется при пронаторной пробе: больному предлагают быстро перевести кисти вытянутых рук из положения супинации в положение пронации. На стороне мозжечковых расстройств движения производятся с избыточной ротацией кисти. Гиперметрия может проявляться в виде феномена гиперфлексии: при попытке коснуться в положении лежа пяткой одной ноги колена другой — больной с атаксией заносит ногу выше колена и касается пяткой бедра. Проба Шильдера. Больной должен вытянуть руки вперед, закрыть лаза, поднять одну руку вертикально вверх, а затем опустить ее до уровня вытянутой горизонтально другой руки. При гиперметрии рука опускается ниже горизонтального уровня.

Мозжечок Мозжечковые расстройства сопровождаются мышечной гипотонией: мышцы дряблые, вялые, объем движений в суставах увеличен. Речь больных теряет плавность, становится замедленной, скандированной, разорванной на слоги (мозжечковая дизартрия) Нистагм выявляется при движениях глазных яблок, чаше бывает горизонтальным Характерно также расстройство почерка. Вследствие дрожания и нарушения координации тонких движений почерк становится неровным, буквы — слишком крупными (мегалография). Таким образом, поражение экстрапирамидной системы встречается при многих нейродегенеративных заболеваниях нервной системы, при цереброваскулярной патологии, которые имеют тенденцию к постоянному росту в структуре

Центр одухотворенности Теменная доля

«Время летит стрелой, хотя минуты ползут» Якоб Людвиг Феликс Мендельсон