Две задачи антибиотикотерапии Тактическая – вылечить конкретного больного

Две задачи антибиотикотерапии Тактическая – вылечить конкретного больного Стратегическая – предупредить формирование полирезистентной микрофлоры «Нейрореанимация – чашка Петри для выращивания резистентной флоры»

4 тактики антибиотикотерапии Профилактическая (плановые операции в nonemergency hospital) Эскалация (больные без начальных признаков ГСО, тяжесть состояния которых не предполагает улучшения в течение ближайших недель) Деэскалация (больные с явными признаками ГСО, угрожающими жизни) Рестрикция (больные с быстрым восстановлением сознания, без явных признаков ГСО, а также «выздоравливающие больные» ? )

Эффективная АБ-терапия эмпирическое назначение антибиотиков Эмпирический - это не «назначенный случайно» . Эмпирический – это «назначенный на основании опыта» . Тактика АБ-терапии - на основании клинической картины и мониторинга микрофлоры данного отделения реанимации!!!

Способы решения проблемы Экстенсивный – новые и хорошо забытые старые АБ Интенсивный – повышение эффективных доз (фармакокинетика и фармакодинамика) и ротация

Экстенсивный путь

Новые антибиотики Против Грам+ Линезолид Эртапенем Квинпристин/далфопристин

Новые антибиотики Теория: бета-лактамазы разрушают цефалоспорины и пенициллины Цефаперазон+сульбактам (ингибитор бета-лактамаз) Сульперазон® (Pfizer), Сульперацеф ® (АБОЛмед) Амоксициллин + клавуланат – Амоксиклав ® (Lek), Аугментин ® (Smith. Kline Beechem) Тикарциллин + клавуланат – Тиментин ® (Smith. Kline Beechem) Пиперациллин + тазобактам – Тазоцин

Интенсивный путь Для начала разберемся в микробиологии и фармакологии… …. или зачем реаниматологу минимальная подавляющая концентрация?

Свойства микроорганизмов Учет природной устойчивости Учет приобретенной устойчивости

Учет природной устойчивости Грам+ флора устойчива к Цеф 3 Синегнойная палочка устойчива к большинству пенициллинов и цефалоспоринов (исключения – тикарциллин, пиперациллин, цефтазидим, цефепим, цефоперазон) MRSA устойчивы ко всем! бета-лактамам

Оценка полученной величины МПК (2 этап) Полученную МПК сравнивают со стандартом – предельными значениями МПК антибиотика в отношении определенного микроорганизма, установленными международной организацией химиотерапевтов на основе фармакокинетических, фармакодинамических, микробиологических и клинических данных В англоязычной литературе указанное предельное значение МПК называется breakpoint, которое переводится как «точка перелома»

2 предварительный вывод Если повысить МПК in vivo, то эффективность АБ-терапии возрастет

Суть проблемы интенсификации – повысить концентрацию АБ в тканях макроорганизма Неправильные режимы введения и низкие дозы АБ Недостаточная МПК (MIC) Полирезистентная флора Неэффективность лечения

Что делать? Безопасное увеличение концентрации антибиотиков! Учет фармакокинетических свойств Учет биодоступности Повышение суточных доз

Учет фармакокинетических свойств При наличии постантибиотического эффекта : Сmax/MIC (AUC/MIC) Аминогликозиды гентамицин – 480 мг 1 р/сут, амикацин – 2, 5 г 1 р/сут Фторхинолоны (2 -3 р/сут) таваник – 500 мг 3 р/сут таривид – 500 -700 мг 3 р/сут

Clyde I. Miyagawa. Aminoglycosides in the Intensive Care Unit: An Old Drug in a Dynamic Environment // New Horizons 1993; 2: 172 -180 CONCENTRATION (mg/d. L) C Нефротоксический эффект (впадина) Концентрация гентамицина при разном режиме введения суточной дозы: трехкратном и однократном. Нефротоксичекий эффект зависит от времени поддержания концентрации выше впадины (обозначена горизонтальной линией) По оси абсцисс – время, по оси ординат – концентрация антибиотика. В мг /100 мл

Меропенем – лучший антибиотик из лучших Два механизма атаки главного «врага» – синегнойной палочки Возможность эндолюмбального введения Аддитивный эффект с аминогликозидами (оспаривается!) Только два «промаха» - Stenotrophomonas maltophylia (бисептол), MRSA (ванкомицин, бисептол, линезолид)

Меропенем – длительная инфузия МПК 2 МПК 1 Mattoes HM, Kuti JL, Drusano GL, Nicolau DP. Optimizing antimicrobial pharmacodynamics: Dosage strategies for meropenem. Clinical Therapeutics 2004; 26(8): 1187 -98.

Не надо всем Меронем – не замена асептике Меронем – не прикрытие незнания «своей» микрофлоры Меронем – не панацея, а препарат выбора при септическом шоке, тяжелом панкреонекрозе, нозокомиальном менингите

Эффективность in vivo (нестандартные режимы) при «неэффективности» in vitro Нестандартные режимы АБ Всего больных Эффект in vitro vivo Гентамицин 320 -480 мг 1 р/сут 26 4 (15%) 21 (88%) Амикацин 2, 5 -3 г 1 р/сут 12 3 (25%) 11 (92%) Офлоксацин (таривид) 500700 мг 3 р/сут 12 2 (17%) 6 (50%) Левофлоксацин (таваник) 500 мг 3 р/сут 19 8 (42%) 18 (95%) Ципрофлоксацин 1000 мг 2 р/сут 6 1 (17%)

Ротация антибиотиков – четыре линии защиты 4 линия – стратегический резерв (септический шок, тяжелый нозокомиальный менингит) Деэскалация 2 линия – основная З линия – «Грам-» резерв и (или) «Грам+» резерв Эскалация 1 линия – стартовая

Возможная схема ротации 1)Гентамицин 2)1+цефалоспорины III 3)Максипим 4) Анти (Грам+) 1)Гентамицин 2)Амикацин 3)2+ таваник (таривид) 4) Анти (Грам+) Стратегический резерв: карбапенемы Анти (Грам+): Бисептол Ванкомицин 1)Цефалоспорины II-III 2)1+амикацин 3)2 +тиментин, тазоцин 4) Анти (Грам+)

Основа тактики в нейрореанимации EEE (Effective Empiric Escalation) ЭЭЭ (Эффективная Эмпирическая Эскалация)

Основа тактики при абдоминальном сепсисе EED (Effective Empiric De-escalation) ЭЭЭ (Эффективная Эмпирическая Деэскалация)

Пути повышения эффективности АБ-терапии Выбор тактики (ЕЕЕ или EED) Контроль микрофлоры отделения Повышение МПК за счет новых доз и новых режимов введения Ротация АБ Новые и «забытые» АБ (фосфомицин, полимиксин, азтреонам) Ограничение использования АБ