Другие заболевания сердечно -сосудистой системы у беременных Профессор Сейсембеков Т. З. Кафедра внутренних болезней № 3 АО «Медицинский университет Астана»
Артериальная гипотензия - АД 100/60 мм рт. ст. и ниже, встречается ~ у 12 % беременных (но большинство физиологическая или конституциональная гипотензия); Не является показанием к прерыванию беременности. - Первичная (НЦД по гипотензивному типу) или вторичная (язвенная болезнь желудка, инфекционные заболевания, аллергия, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность и др. ) - В генезе имеют значение: относительная недостаточность коры надпочечников, симпато-адреналовой системы и РААС, в частности снижение уровня альдостерона в крови - Сопровождаться осложнениями: беременности, родов, послеродового периода, увеличением перинатальной смертности и отрицательным влиянием на дальнейшее нервно-психическое развитие детей
- Основным осложнением является самопроизвольное прерывание беременности, в 3 -5 раз чаще, чем у здоровых. - Как и при других сосудистых нарушениях часто (до 25% случаев) присоединяется гестоз - Способствует развитию синдрома задержки внутриутробного развития плода из-за сниженного маточно-плацентарного кровотока. Перинатальная смертность и частота развития детей с низкой массой тела вдвое выше. - Только у 25% бывает физиологическое течение родов, имеет место преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; аномалии родовых сил (затяжные и быстрые стремительные роды или слабость родовой деятельности), особенно опасны кровотечения в в последовом и раннем послеродовом периоде (связанное с нарушением сократительной деятельности матки, её гипотонией и со снижением свертывающей способности крови)
Лечение артериальной гипотензии - При физиологической Г. , не сопровождающейся патологической симптоматикой, лечения не требуется - Терапия симптоматической Г. , заключается в лечении основного заболевания - Показаны: Полноценное, разнообразное питание, витамины; лечебная физкультура, утренняя гимнастика; водные процедуры (душ, обливания, ножные ванны), массаж. Сон д. б. 10 -12 час. , в том числе дневной 1 -2 часа. . Фитотерапия (настойка женьшеня, элеутерококка, китайского лимонника, аралии, заманихи, апилак). Физиолечение ( УФО, электрофорез на воротниковую зону). Оксигенотерапия и гипербарическая оксигенация
Инфекционный эндокардит - Частота ИЭ во время беременности составляет 0, 006%. - Является осложнением существующего ранее сердечного повреждения или результатом внутривенного злоупотребления лекарствами. - Материнская смертность приближается к 33%, - Большинство смертельных случаев связаны с СН или эмболией, в то время как эмбриональная смертность составляет 29%. - Тщательное внимание должно быть обращено на любую беременную женщину с необъясненной лихорадкой и сердечным шумом. - Быстрое обнаружение ИЭ и соответствующее лечение важно в сокращении риска и материнской и эмбриональной смертности.
Группы риска ИЭ при кардиоваскулярных заболеваниях : Высокий риск 1. ИЭ в анамнезе 2. Протез клапана 3. Резидуаль ные шунты 4. Все ВПС синего типа Средний риск 1. ВПС: ДМЖП, бикуспидальный клапан аорты, ОАП, коарктация аорты. 2. ПС с дисфункцией клапана 3. Обструктивная форма ГКМП 4. ПМК с митральной регургитацией Минимальный риск (профилактика ИЭ не назначается) 1. ДМПП, ДМЖП, ОАП после коррекции 2. После операции АКШ 3. ПМК без митральной регургитации 4. Болезнь Кавасаки без дисфункции клапана 5. Больные с имплантированным электрокардиостимулятором и дефибриллятором.
Профилактика ИЭ Для пациентов группы высокого риска: ампициллин + гентамицин: За 30 мин. до процедуры 2 g ампициллин IV/IM + 1. 5 mg/kg гентамицин IV (доза не должна превышать 120 mg); через 6 часов после процедуры ампициллин 1 g IV/IM или 1 g амоксициллин per os. При аллергии на пенициллин: ванкомицин + гентамицин За 30 мин. до процедуры в течении 1 -2 часов в/в инфузия 1 g ванкомицина + 1. 5 mg/kg гентамицин в/м или в/в (доза не должна превышать 120 mg); через 6 часов повторить. Для пациентов группы среднего риска: ампициллин или амоксициллин: За 1 час до процедуры 2 g амоксициллина per os или за 30 мин. до процедуры 2 g ампициллина в/в или в/м.
Миокардит и беременность • Эта нозология характеризуется нарушением локального или диффузного поражения миокарда. • При беременности очень редко встречается. • При подозрении на миокардит немедленная госпитализация. • Поддерживающая терапия, постельный режим. Дигоксин, диуретики, вазодилататоры при симптомах СН (ИАПФ противопоказаны из-за развития фетальной мальформации). Применение стероидов и иммуносупрессоров с осторожностью. • При выраженной дисфункции LV назначение антикоагулянтов.
Кардиомиопатии Гипертрофическая кардиомиопатия (1) • Асимметрическая КМП возникает вследствие АС или АГ. • Если диагноз установлен до беременности или в первые ее недели (до 12), а также при подозрении на ГКМП женщина должна быть госпитализирована в кардиологическое отделение с целью уточнения диагноза, выявления обструкции и ее степени. • При необструктивной ГКМП (неосложненной, а также при обструктивной, но с низкой степенью обструкции) пролонгирование беременности может быть разрешено при условии постоянного наблюдения (1 раз в месяц) кардиолога. Рекомендуется госпитализация в ОПБ в срок 28 -32 недели и за 3 недели до родов. • Роды через естественные родовые пути. Перед родами целесообразно назначение β – блокаторов. Из блокаторов Ca- каналов – верапамил.
Гипертрофическая кардиомиопатия (2) • При средней степени вопрос о вынашивании беременности решается индивидуально; необходимо постоянное наблюдение терапевта и акушера-гинеколога. Сроки госпитализации те же, а также в любой срок при ухудшении состояния и развитии осложнений. Роды с исключением второго периода. • При тяжелой степени обструкции (градиент >50 мм рт ст) вынашивание беременности и роды категорически противопоказаны. Беременность прерывается в любой срок. • При отказе женщины от прерывания беременности она должна практически всю ее провести в стационаре, при этом ее надо предупредить об ограниченности возможностей современной медицины. Родоразрешение КС. • Эпидуральная анестезия нецелесообразна. • Профилактика ИЭ назначается у беременных с ГОКМП.
Дилатационная кардиомиопатия (1) • Среди 15000 беременных 1 случай встречаемости. • Обращением служит типичная клиника ССН. • Диагноз подтверждается Д-Эхо-КГ. • Если ДКМП диагностирована до беременности, то женщине следует рекомендовать от нее воздержаться даже при отсутствии выраженной клиники. • При диагностировании ДКМП в любом сроке беременности ее следует прервать, в ранние сроки - путем искусственного аборта, в более поздние – путем абдоминального родоразрешения.
Дилатационная кардиомиопатия (2) • При отказе женщины от прерывания беременности , наблюдение терапевта и кардиолога в условиях стационара. Женщину следует предупредить, что даже при благоприятном исходе беременности и родов, велик риск более быстрого прогрессирования болезни в послеродовом периоде. Родоразрешение с участием кардиолога. • Лечение направлено на ликвидацию симптомов ССН, а также ограничение соли, назначение диуретиков. • Среди вазодилататоров- гидралазин, дигоксин. • С целью профилактики ТЭЛА назначение гепарина в низких дозах. • Смертность в 50 % случаях.
Рестриктивная кардиомиопатия РКМП — первичное или вторичное поражение сердца связано, в основном, с инфильтративными поражениями миокарда (амилоидоз, гемохроматоз), эндомиокардиальным фиброзом и др. , при котором ведущим механизмом выступает нарушение диастолической функции желудочков и развитие СН без увеличения объема ЛЖ Утолщение эндокарда или инфильтрация миокарда сопровождается гибелью кардиомиоцитов, компенсаторной гипертрофией и фиброзом, что приводит к нарушению функций предсердно-желудочковых клапанов; стенки желудочков становятся нерастяжимыми, повышается давление наполнения желудочков. Распространение процесса на проводящую систему сердца ведет к возникновению аритмий Беременность при данном заболевании категорически противопоказана. .
Ишемическая болезнь сердца • • Среди 10000 беременных встречается у 1. Смертность 37 -50% случаев. Типичный симптом загрудинная боль. Самая частая локализация инфаркта миокарда это передняя стенка, форма инфаркта это трансмуральный, поражение левой нисходящей коронарной артерии. Тромболитическая терапия даёт положительную динамику. Реваскуляризация очень рискованна для беременной. β – блокаторы - необходимая терапия. Беременная с ИБС относится к высокой группе риска материнской смертности. После КС материнская смертность составляет 45 -50%.
Б-ная С. , 28 лет. ЭКГ(18. 09): Синусовая тахикардия с ЧСС 105 уд. в 1 мин. Отклонение ЭОС влево. QS в V 1, V 2, V 3, отрицательный зубец Т в I, a. VL, Минимальные вольтажные критерии гипертрофии левого желудочка.
ДЭхо. КГот 18. 09: КДР 5, 3 см; ФВ 54% ; Гипокинезия базального и среднего передне – перегородочного, верхушечного и верхушечно-бокового сегментов ЛЖ, диастолическая дисфункция ЛЖ по типу замедленной релаксации, относительная митральная регургитация 1 степени. ПМК 1 степени. ПТК 1 степени. ООО- 3 мм. РСДЛА 33 -35 мм рт. ст. Минимальный перикардиальный выпот (вариант нормы в 3 триместре беременности). В коронарном режиме неравномерное утолщение интимы LCA– атеросклеротические бляшки
Б-ная С. , 28 лет ЭКГ в динамике от 25. 09. Синусовая тахикардия с ЧСС 96 ударов в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. QS в V 1, V 2, V 3, отрицательный, глубокий зубец Т в I, a. VL. Передне-септальный ИМ с захватом верхушки ЛЖ. Частые полиморфные желудочковые ЭС; признаки ГЛЖ.
Б-ная С. , 28 лет. ЭКГ в динамике от 21. 10. 09 Синусовая тахикардия с ЧСС 100 уд в мин. Горизонтальная ЭОС. Редкие желудочковые экстрасистолии QS в V 1, V 2, V 3, отрицательный, глубокий зубец Т в I, a. VL. Передне-септальный ИМ с захватом верхушки ЛЖ. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Б-ная С. , 28 лет. ДЭхо. КГ в динамике от 02. 11. 09: КДР 5, 7 см, ФВ 44% выраженный гипокинез базального и среднего передне перегородочного сегментов, гипокинез верхушечного и верхушечнобокового сегментов ЛЖ, диастолическая дисфункция ЛЖ по типу замедленной релаксации Относительная митральная регургитация минимальной степени. . ПМК 1 степени. ПТК 1 степени. ООО- 3 мм. РСДЛА 28 мм рт. ст. В коронарном режиме неравномерное утолщение интимы LCA– атеросклеротические бляшки
Д-З: «Коронарная болезнь сердца. Q- волновой, трансмуральный ИМ передне – перегородочной стенок с ишемией боковой стенки и верхушки ЛЖ. Подострый период. Синусовая тахикардия с частыми полиморфными ЖЭ. Дислипидемия тип 2 -б (Гипер- холестеринемия и триглицеридемия. АГ I ст, ХСН 1 ФК III» Лечение: обезболивания, оксигенотерапии, а/ангинальной, а/коагулянтной, а/тромболитической, а/анемической терапии, с применением β, периферических вазодилататоров, статинов, состояние беременной стабилизировалось. 29. 10. 09 в 09: 12 в сроке 38 недель под спинальноэпидуральной анестезией было произведено досрочное родоразрешение путем операции Кесарево сечения: Лапаротомия по Джоелу-Кохену с разрезом в нижнем сегменте матки длиной 2 см. Длительность операции составила 19 минут. Общая кровопотеря во время операции 500 мл. Рождение живого доношенного плода мужского пола массой 3820 гр, рост 54 см, по шкале Апгар 8 -9 баллов.
Перикардит • Обычно протекает с самостоятельным излечением. • Частота, диагностика и лечение одинакова как и у небеременных. • При подозрении на перикардит, обязательная госпитализация и дообследование. Лечение нестероидными п/ воспалительными препаратами и аспирином. • Перикардиальный выпот м. наблюдаться в III- триместре и после родов исчезнуть. • При констриктивном перикардите м. проводить лечение диуретиками, стероидами. • Зарегистрированы случаи преждевременных родов и гибель плода.
Лёгочная гипертензия • Из-за высокой материнской смертности( 40% случаев) беременность противопоказана. • Прогноз зависит от ранних сроков госпитализации и своевременной диагностики. • Для снижения давления в ЛА во время беременности с надёжностью можно назначить простагландины и блокаторы Са- каналов, однако длительное применение не рекомендуется. • В течении всей беременности показана а/коагулянтная терапия. • Риск преждевременных родов высок. • Беременным со стабильной гемодинамикой рекомендовано плановое естественное родоразрешение. При показании КС - минимилизация кровопотери и достаточная оксигенация. Возможно использование эпидуральной анестезии.
ХСН и беременность Основные причины: приобретенные и врожденные пороки сердца, болезни миокарда, хронические заболевания легких Чаще развивается - в конце П триместра (максимально увеличивается ОЦК, МОС, CD и интенсивность работы сердца), более подвержены женщины старшего возраста ( > 35 лет) Критический период: роды и ранний послеродовый период (резкие гемодинамические сдвиги - при каждой схватке и потуге приток 500 -800 мл крови к сердцу, переполнение кровью сосудов брюшной полости после родов, быстрая декомпрессия нижней полой вены, болевой синдром и т. д. (несомненно роль самого фонового заболевания, особенно пороков сердца и поражения миокарда)
- У здоровых женщин к 26 -32 недель беременности МОС увеличивается на 30 -32%; при митральном стенозе и ХСН 1 величина СВ достигает 33%, а при П-а ст. - снижается на 23% и при П-б ст. до 12% - У здоровых женщин к 26 -32 недель беременности ОЦК увеличивается на 28%. У больных с ХСН 1 ст. возрастает на 32 %, при П-а на 46% и П-б на 59% - Отношение ОЦК/МОС в норме меньше 1, при ХСН 1 ст. =1, по мере усугубления СН больше 1, что указывает на неспособность сердца увеличить МОС в ответ на возрастание ОЦК - При увеличении ОЦК и венозном полнокровии повышается венозное давление (более 120 вод. ст. ) и гидростатическое давление в капиллярах, которое становится выше онкотического, вследствие чего жидкость переходит из кровяного русла в ткани (развиваются отеки, вплоть до анасарки), замедляется скорость кровотока по большому и малому кругам кровообращения
Медицинские показания к искусственному прерыванию беременности (Приказ МЗ РК № 626 от 30 октября 2009 г. ) 7. Болезни системы кровообращения: 1) острая ревматическая лихорадка; 2) врожденные и приобретенные пороки сердца с выраженными признаками нарушения гемодинамики; 3) гипертоническая болезнь, стадия II-III и злокачественное течение; 4) ишемическая болезнь сердца; 5) легочное сердце с нарушением кровообращения; 6) острые, подострые и хронические перикардиты; 7) острый и подострый эндокардит; 8) миокардиты; 9) кардиомиопатии; 10) нарушения сердечного ритма; 11) аневризма и расслоение аорты; 12) состояние после митральной комиссуротомии с возникновением рестеноза, сердечной недостаточностью, нарушением сердечного ритма и проводимости, наличием легочной гипертензии и обострения ревматизма; 13) после протезирования клапанов сердца с признаками сердечной недостаточности, нарушением сердечного ритма и проводимости.
Спасибо за внимание
Скачать презентацию Другие заболевания сердечно -сосудистой системы у беременных Профессор
Др.ССЗ и беремен.ppt