Dra Mercedes Murcia Dra Maria Angeles Soldado Servicio

Dra. Mercedes Murcia Dra. Maria Angeles Soldado Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario Valencia Sesión de formación continuada Abril 2009, Valencia Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

► Incidencia: 12 -20 LM / millón habitantes /año ► Prevalencia: 350 LM / millón habitantes ► Evolución ascendente y progresiva ► Relación 4: 1 de hombres respecto mujeres ► Edad media: 20 -40 años ► Causa predominante es la traumática (81. 5 %) Acc tráfico (52. 4%) Acc casual (22. 8%) Acc laboral (13. 6%) Acc deportivo (5. 3%) o Otras (6%) o o Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

► Regiones transicionales: craneocervical, cervicotorácica, toracolumbar ►Columna cervical la más frecuente ► Probabilidad de lesión medular en función de la región afectada: o Toracolumbar: → → → 35% continuo o Lumbar: 3% → o Cervical: 40% o Torácica: 10% > estrechez y flexibilidad protección caja torácica estrés mecánico canal medular amplio ► SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality) Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

Disrupción vascular, alteración microvasculatura sustancia gris, hemorragia ptequiales LESION PRIMARIA Hipoperfusión postraumática Necrosis Apoptosis Activación microglia Isquemia Edema Intracelular Calcio DA N-M pasas Act. Fosfoli uidónico Acido Araq Ruptura bres Radicales li Lípidos eroxidación P lar Muerte Celu Aumento de Ca intracelular Alteración permeabilidad celular LESION SECUNDARIA Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09 Liberación sustancias proinflamatorias (bradicininas, citocinas)

EL OBJETIVO EN EL MANEJO DEL LESIONADO MEDULAR ES EVITAR O REDUCIR LA LESION SECUNDARIA Mantenimiento PPM: PAM – PLCR Medidas neuroprotectoras Maniobras de estabilización de la lesión Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

Acute ascending myelopathy of the spine. Spine 1989; 14: 1084– 9, 4 casos de mielopatia ascendente en 14 pacientes que ocurrieron en las 4 semanas siguientes a la lesión, y que fueron atribuidos a edema medular. Neurologic deterioration after cervical spinal cord injury. J Spinal Disord 1998; 11: 192– 6. El tiempo medio de lesion secundaria fue de 3. 95 dias, ocurrieron en 1. 84% de 1031 pacientes, el daño se asoció a: cirugía precoz antes de los 5 dias después de la lesión, sepsis, espondilitis anquilosante e intubación endotraqueal – en los casos relacionados con la IOT habría que determinar si esta fue por el deterioro neurológico o consecuencia de esta. Deterioration following spinal cord injury: A multicenter study. J Neurosurg 1987; 66: 400– 4, Estudio prospectivo realizado en 5 centros de trauma, el deterioro neurológico ocurrió en 4. 9%, aunque se presento principalmente en pacientes sometidos a intervenciones específicas como cirugía, aplicación de tracción o aplicación de halo craneal no hubo evidencia de que estos procedimientos fueran la causa, concluyendo que el deterioro es una consecuencia inevitable en pacientes con lesión medular y que ocurrirá en determinados pese a las maniobras terapeúticas empleadas por el proceso fisiopatológico iniciado tras la lesión inicial. Pathological features including apoptosis in subacute postraumatic ascending myelopathy. J Neurosurg: Spine 2005; 1: 619 -23. Papel de la apoptosis en el avance de la mielopatia tras lesión espinal. Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

Existe evidencia que el deterioro neurológico respecto al daño inicial ocurre a pesar de un manejo adecuado. La evolución de la lesión ocurre según la bibliografía en un rango del 2 -10%. Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

• Grado de lesión medular • Síndromes neurológicos específicos • Nivel de lesión medular • Implicaciones anestésicas según el nivel de lesión medular Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

Múltiples escalas de valoración Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09 Neurosurgery 59: 957 -987, 2006

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Síndrome medular anterior Síndrome medular central Síndrome medular posterior Hemisección medular Síndrome de cono medular y cola de caballo Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

Examen función motora Examen de la sensibilidad Examen segmentos sacros Examen de los reflejos Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

EXAMEN FUNCIÓN MOTORA C 5: Bíceps braquial (flexión del codo) C 6: Músculos radiales (extensión de la muñeca) C 7: Tríceps braquial (extensión del codo) C 8: Flexor profundo de dedos (flexión de F 3 del dedo medio de la mano) D 1: Abductor del meñique L 2: Psoas (flexión de la cadera) L 3: Cuadriceps (extensión de la rodilla) L 4: Tibial anterior (flexión dorsal del pie) L 5: Extensor del hallux (extensión 1 er dedo pie) S 1: Tríceps sural (flexión plantar del pie) Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09 N CIÓ A LOR MAS EXP OTO EN MI DA EL A LIC N D N AP CIÓ SIÓ E FUN DE L SIA) O (A RAD ULAR G D ME

EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD Sensibilidad dolorosa y táctil superficial /dermatomas Sensibilidad profunda o propioceptiva: o Artrocinética: reconocimiento activo o pasivo de una parte del cuerpo o Vibratoria: diapasón de 128 Hz o Dolor profundo Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

EXAMEN DE LOS SEGMENTOS SACROS La paresia y/o anestesia total infralesional no siempre implica una lesión medular completa Los segmentos sacros S 3 -5 no se expresan metaméricamente en MMII, sino en región genital y perineal Exploración § Tacto rectal: contracción voluntaria del esfínter anal y sensación profunda anal § Tono del esfínter anal § Reflejos bulbocavernoso (♂) / clitoridoanal (♀): integridad de la vía refleja sacra Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

EXAMEN DE LOS REFLEJOS Abolición infralesional inicial (fase de shock medular) Arreflexia inicial con hiperreflexia tardía Reflejos principales y correlación metamérica NIVEL METAMÉRICO REFLEJO C 5 Reflejo bicipital C 6 Reflejo estilorradial C 7 Reflejo tricipital T 10 -T 12 Reflejos abdominales L 1 -L 2 Reflejo cremastérico L 3 Reflejo patelar S 1 S 2 -S 4 Sesion SARTD-CHGUV aquíleo Reflejo 21 -04 -09 Reflejo bulbocavernoso/ clitoridoanal

• • • Implicaciones según nivel de lesión medular Manejo de la vía aérea Técnica anestésica Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

Alteración de la función respiratoria Alteración cardiovascular Otras alteraciones por disfunción del sistema nervioso autónomo Hiperreflexia autonómica Paresia intestinal: estomago lleno Termorregulación alterada Disfunción vesical Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

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> C 3: Fracaso total musculatura respiratoria: IT + VM C 1 -C 3 Músculos accesorios C 3 -C 5 Diafragma y accesorios C 6 -C 8 Diafragma, Accesorios y Escalenos DI-D 5 Accesorios, Intercostales y Abdominales C 4 -7: Conservación parcial diafragmática: Respiración paradójica >>, ↓ CV y CRF. Tos ineficaz, aspiración… Torácicas: Respiración paradójica mas marcada a mayor nivel. Tos ineficaz por paresia musculatura abdominal D 6 -D 10 Escalenos, Accesorios, Intercostales y Abdominales Lumbar y Sacra: No alteración de la función respiratoria Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

Shock neurogénico Shock T 1 -T 5: Fibras cardioaceleradoras del corazón hipovolémico (simpatectomia infralesional T 5) T 1 -L 2: tono vascular T 3 -L 3: médula suprarrenal Shock neurogénico: Hipotensión (PAS < 90 mm. Hg) Bradicardia <60 lpm • Reposición hídrica ligera • Agentes inotrópicos • Atropina Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

La laringoscopia supone una descarga simpática que se traduce en ↑ PA y FC La respuesta cardiovascular en pacientes con lesión medular se afectasistema parasimpático Y NIVEL DE Predominio del en función de : TIEMPO LESION Respuesta HTA abolida y FC atenuada Lesiones Altas a C 7 Aguda Lesiones Bajas a T 5 Mantienen respuesta cardiovascular Lesiones T 1 -T 4 Respuesta SARTD-CHGUV 21 -04 -09 Sesion impredecible Anesth Analg 2003; 97: 1162 -7 British Journal of Anaesthesia 2009; 102(1): 69 -75

Hiperreflexia autonómica Lesiones superiores a T 5 (> 85%) De 2 -3 semanas tras el episodio agudo Respuesta simpática excesiva a estímulos infralesionales. Ausencia de respuesta inhibitoria de cordones descendentes Estímulos vanales Tratamiento INMEDIATO: CESE DEL ESTIMULO +/- VASODILATADORES Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

Alteración termorregulación o Monitorización intraoperatoria o Sistemas de calentamiento Paresia gástrica e intestinal o Distensión gástrica. SNG o Premedicación con anti-H 2 Disfunción vesical o Sondaje vesical Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

Estabilidad cervical Movimiento de la columna cervical durante maniobras de vía aérea y repercusión Opciones de manejo Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

ESTABILIDAD CERVICAL Todo paciente con lesión medular potencial deben ser tratados con inmovilización hasta que esta sea descartada o se realice tratamiento definitivo. El tratamiento se basa en tres principios: - restaurar y mantener el alineamiento espinal - protección de la médula - establecer estabilidad de la columna El retraso en la inmovilización o el diagnóstico se asocia con un mayor indice de lesión neurológica. Complicaciones asociadas a la inmovilización Ø Ø Ulceraciones cutáneas Manejo de la vía aérea dificultado Ø Aumento de PIC aprox 5 mm. Hg Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09 Injury 1996; 27: 647– 9

ESTABILIDAD CERVICAL Determinar la estabilidad de la columna cervical § Estabilidad clínica: dolor con la movilización o déficit § Estabilidad radiológica: Rx cervical lateral (hasta T 1) JAMA 2001; 286: 1841– 8 Anesthesiology 2006; 104: 1293 -318 Ann Emerg Med 2001; 38: 17– 21 NEXUS (National Emergency XRadiography Utilization Study) Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

ESTABILIDAD CERVICAL Signos de inestabilidad Desplazamiento horizontal entre vertebras > 3. 5 mm o 20% del ancho del cuerpo vertebral inferior Desplazamiento angular del cuerpo vertebral respecto al adyacente superior al 11 º. Por encima de C 2 • interrupción del ligamento transverso del atlas (luxación atloaxoidea anterior: separación entre el arco anterior del atlas y la apófisis odontoides superior a 3 mm. en los adultos y a 5 mm. en los niños), • interrupción de los ligamentos tentorial y alar, fracturas condilares si es conminuta o existe avulsión, • fracturas que afecten la base de la odontoides. Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

MOVIMIENTO DE LA COLUMNA CERVICAL Durante las maniobras en vía aérea , en pacientes conscientes o inconscientes, la mayor movilidad cervical ocurre en la unión craneocervical, los segmentos inferiores a C 4 son mínimamente desplazados. Desplazamiento del canal cervical en…. Elevación y tracción mandibular …. . 5 mm Ventilación con mascarilla facial……. . 2. 93 mm Intubación ORO traqueal……………. 1. 51 mm Intubación NASOtraqueal…………… 1. 20 mm Maniobra Sellick …. No movimiento significativo Fibroscopio. …………… < 1 mm Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09 Limitación movilidad cervical + Dispositivos de inmovilización VIA AEREA DIFICIL Anesthesiology 1996; 85: 26– 36 Br J Anaesth. 1989; 63: 435– 8 Am J Emerg Med 1991; 9: 535– 8 Anesthesiology 2006; 104: 1293 -318

OPCIONES DE MANEJO • Intubación Nasotraqueal “a ciegas”. • Intubación traqueal con fibroscopio. • Laringoscopía directa + Estabilización manual. • Vía aérea quirúrgica. • Otros dispositivos Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09 Anesthesiology 2006; 104: 1293 -318

OPCIONES DE MANEJO Ventajas o Posición neutra o Mínima movilización cervical o Mantenimiento de reflejos o Evaluación neurológica o Posible vía aérea dificil Inconvenientes o Inexperiencia o Tos a la instilación de anestésico local → Lidocaina nebulizada Anesthesiology 2006; 104: 1293 -318 o Si TCE asociado: ↑ PIC Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09 o Emergencia

OPCIONES DE MANEJO Ventajas o Mayor experiencia y habilidad o Rapidez Inconvenientes o Mayor movilidad cervical o Posible intubación difícil Can J Anaesth 1992; 39: 114– 7 Br J Anaesth 2000; 84: 705– 8 J Trauma 2003; 55: 162– 79 Anesthesiology 2006; 104: 1293 -318 Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

OPCIONES DE MANEJO Ventajas o Mayor experiencia y habilidad o Rapidez Inconvenientes o Mayor movilidad cervical o Posible intubación difícil Can J Anaesth 1992; 39: 114– 7 Br J Anaesth 2000; 84: 705– 8 J Trauma 2003; 55: 162– 79 Anesthesiology 2006; 104: 1293 -318 Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

OPCIONES DE MANEJO No existe evidencia de que los resultados neurológicos sean mejores en pacientes intubados bajo fibrobroncoscopio respecto a la IOT con laringoscopia + inmovilización manual en línea. Los deterioros neurológicos atribuidos a la laringoscopia directa son extraordinarios. Trabajos retrospectivos y muestras pequeñas Otras opciones: Intubación nasal a ciegas, fiadores, fibroscopio Inconvenientes rígidos, mascarilla laríngea, glidescope también son consideradas validas. o Mayor movilidad cervical o Posible intubación difícil No existe evidencia de superioridad de ningún método de intubación Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

OPCIONES DE MANEJO Objetivo: Aplicar la suficiente fuerza en cabeza y cuello para limitar el movimiento que conlleva la laringoscopia u otra manipulación de la vía aérea. Realizada por un ayudante experimentado Cuando la inmovilización manual se inicia, el collarin puede ser retirado, permitiendo una mejor apertura bucal y manipulación por tanto de la vía aérea Durante la laringoscopia, el ayudante aplica idealmente la misma fuerza en sentido contrario a la que aplica el laringoscopista, con el fin de mantener el cuello en posición neutra. J Neurosurg (Spine 2) 2001; 94: 265– 70 JAMA 1982; 247: 2369 Anaesthesia 1993; 48: 630– 3 Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

OPCIONES DE MANEJO Objetivo: Aplicar la suficiente fuerza en cabeza y cuello para limitar el La IM se ha demostrado útil en reducir la movilización espinal movimiento que conlleva la laringoscopia u otra manipulación de la vía durante la laringoscopia e IOT aérea. Se debe evitar la aplicación de tracción en situaciones de lesión de estructuras ligamentosas que conlleven inestabilidad. En el resto de situaciones su aplicación esta discutida. Mejora la limitación de la apertura de la boca Mejora la visión si se aplica presión cricoidea Anaesthesia 1993; 48: 630– 3 Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09 J Neurosurg (Spine 2) 2001; 94: 265– 70 JAMA 1982; 247: 2369

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Monitorización estándar Monitorización invasiva Cirugía de larga duración Posición quirúrgica inusual PAI (transductor a raquis mas alto) PVC (valores elevados pueden ser engañosos en prono) NIVEL y GRADO LM hipotn bradicardia…. . Diuresis Et. CO 2, TOF, BIS S IO ED M S S LE LO NIB OS PO OD DIS T Temperatura ( uso recomendado calentadores de fluidos, manta térmica) Monitorización PIC (+/- TCE) Monitorización neurofisiológica Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09 Br J Anaesthesiol 2003 91 886 -904

Monitorización Recomendada: reduce la incidencia de déficit motor o paraplejia después de cirugía correctora de escoliosis de un 6. 9% hasta el 0. 5% en el caso de una correcta monitorización. La detección precoz de daño neurológico intraoperatorio permite instaurar medidas para corregirlo, evitar un daño mayor o irreversible. (tpo 5 -6 min) TEST • Test clonus tobillo • Stagnara wake up test • PESS, PEM, EMG Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

TEST CLONUS DE TOBILLO Movimiento rítmico repetido motivado por el reflejo del estiramiento En individuo neurológicamente intacto y despierto, los centros corticales tienen una influencia inhibitoria en el reflejo, y el clonus no se observa Ventajas üNo precisa la colaboración del paciente üFácil de realizar üAlta sensibilidad y especificidad Inconvenientes üSolo se puede realizar intermitentemente üSe debe revertir la parálisis muscular üLa ausencia del clonus podría ser resultado de anestesia residual üLa presencia del clonus no excluye el daño de otras partes de la médula Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

Stagnara wake up test Preoperatoriamente, se explica al paciente la necesidad y como se realiza. Técnica anestésica Rápidamente reversible Despertar tranquilo reduciendo al mínimo el riesgo de extubación traqueal. No debe experimentar dolor Inconvenientes üRequiere la cooperación del paciente. üRiesgos de caer y extubación üRequiere habilidad del anestesiólogo. üNo permite la monitorización continua üEvalúa las vías motoras pero no las sensitivas üDecalaje > 20 min entre cambio en registros lesión neurológica Relegada a aquellas situaciones en que las técnicas de monitorización electrofisiológicas no son posibles Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

PESS Estimulo eléctrico n. mixtos y registro en región cervical o en el cuero cabelludo línea de base tras la incisión La integridad funcional de las vías sensoriales se determina por cambios en amplitud y latencia Ventajas ü ü Alta sensibilidad (92%) y especificidad (98, 9%) Monitorización continua Permite los relajantes Útiles con hipotensión moderada Inconvenientes ü Se modifican por anestésicos y temperatura ü Monitoriza zonas dorsomediales (propriocepción y tacto) pero no las anterolaterales (motoras, dolor y temperatura) ü La experiencia en su utilización modifica el resultado Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

PEM Resultado de los problemas SSEPs Se subdividen según: ○ Lugar de estímulo (corteza motora, médula) ○ Método de estímulo (eléctrico, magnético) ○ Lugar de registro (médula, nervio mixto, músculo)(respuestas miogénicas o neurogénicas) Inconvenientes Se modifican por anestésicos Requieren monitorización del BNM (10 -20% del control) No totalmente fiables con déficit neurológico Monitorización raíces nerviosas: Completar con EMG Conclusión: La monitorización PES estándar, menos dificultades técnicas La monitorización del PEM es mas específica los dos métodos se deben ver como complementarios Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

Premedicación Higiene respiratoria y agentes broncodilatadores Anticolinérgicos o Salbutamol inh o Bromuro de ipatropio inh o Atropina 0. 01 -0. 02 mg /kg iv o Glucopirrolato 0. 05 -0. 1 mg/kg iv Anti-H 2 /IBP o Ranitidina 50 mg iv o Pantoprazol 40 mg iv SNG: incompetencia del EEI. Aspirar contenido gástríco y retirada previa inducción Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

Inducción Clin Neurosurg 2002; 49: 407– 498 Emergencias 2007; 19: 25 -31 Br J Anaesth 2003; 91: 886± 904 Preoxigenación con O 2 al 100% Inducción lenta y cuidadosa. Mantenimiento de la PPM 85 -90 mm. Hg, en los 7 días siguientes a la lesión medular ü Pacientes hipovolémicos ü Hipoxia y manipulación traqueal pueden causar bradicardia severa en estos pacientes ü Respuesta simpática variable en función del NIVEL y TIEMPO DE EVOLUCION de la lesión La técnica anestésica estará determinada por las condiciones del paciente y del método de intubación traqueal escogido Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

Inducción Cardiovascular and arousal responses to laringoscopy and tracheal intubation in patients with complete spinal cord injury. British 2 Journal of Anaesthesia 2009; 102(1): 69 -75 Preoxigenación con O al 100% Inducción lenta y cuidadosa. En lesiones crónicas, independientemente del nivel de Mantenimiento de la PPM 85 -90 mm. Hg, en lesión, se ha objetivado valores medular los 7 días siguientes a la lesiónmenores de BIS, tanto basales, como tras inducción con mismas dosis que en grupos control y pacientes con lesión medular aguda ü Pacientes hipovolémicos ü Hipoxia y manipulación traqueal pueden causar La respuesta a la laringoscopia e IOT también es menor bradicardia severa en estos pacientes en pacientes con lesión medular crónica (en términos de ü Respuesta aumento de BIS) simpática variable en función del Clin Neurosurg 2002; 49: 407– 498 NIVEL y TIEMPO DE EVOLUCION de la lesión Emergencias 2007; 19: 25 -31 Br J Anaesth 2003; 91: 886± 904 Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

Inducción RNM no despolarizantes Succinilcolina o Aumento de receptores nicotínicos en placa motora o Riesgo de HIPERPOTASEMIA Br J Anaesth 2003; 91: 886 -904 Su administración es segura… < 48 horas > 9 meses Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

Intubación traqueal ¿ Laringoscopia directa o fibrobroncoscopio? üNecesidad de evaluación neurológica continua (inestabilidad cervical importante…) üMecanismos de estabilización cervical (halo de tracción…) üPrevisión de IT difícil Anesthesiology 2006; 104: 1293 -318 Br J Anaesth 2003; 91: 886 -904 En ausencia de estas indicaciones está indicado IT tras inducción con agente hipnótico + RNM no despolarizante Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

Intubación traqueal Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

Mantenimiento anestésico Control hemodinámico estricto ü Mantenimiento PPM 85 -90 mm. Hg ü Evitar PAS < 90 mm. Hg ü La hipotensión responde pobremente a la infusión iv de fluidos, con riesgo de edema pulmonar. ü El tratamiento de elección son vasopresores. ü Vigilancia Shock neurogénico /hipovolémico ü En lesiones superiores a C 7 frecuentemente se presenta bradicardia, no solo con cambios posturales, también con maniobras de Valsalva u otras maniobras que aumenten la presión intratorácica (VM) Clin Neurosurg 2002; 49: 407– 498 Br J Anaesth 2003; 91: 886± 904 Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

Mantenimiento anestésico Clin Neurosurg 2002; 49: 407– 498 Br J Anaesth 2003; 91: 886± 904 Profundidad anestésica estable para correcta interpretación neurofisiológica ü Agentes inhalatorios conllevan mayor reducción de la amplitud y aumento de latencia que agentes iv en los PESS y PEM ü Isoflurano a CAM < 0. 5 es compatible ü El oxido nitroso acentúa la depresión de los PESS ü Opiodes (RMF y Fentanilo) causan escasa reducción en PESS, siendo variable la modificación en los PEM, aunque tampoco significativa. ü Técnica recomendada: TIVA con propofol + RMF ü El neurofisiologo ha de conocer los cambios hemodinámicos, de profundidad o técnica anestésica. Y comprobar que los cambios en los PE registrados no son consecuencia de fallos técnicos ni de modificaciones del régimen anestésico u otros factores externos. Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

Mantenimiento anestésico Clin Neurosurg 2002; 49: 407– 498 Br J Anaesth 2003; 91: 886± 904 Bloqueo neuromuscular estable y monitorizado ü Alteración de PEM ü TOF en 10 -20 % respecto al control ü RNM no despolarizante en perfusión contínua Control de la temperatura ü Termoregulación alterada infralesional ü Calentador de fluidos ü Mantas térmicas ü La hipotermia disminuye la amplitud y aumenta la latencia de los PESS (7% de amplitud y 3% de latencia por cada 1ºC de reducción) Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

Mantenimiento anestésico Fluidoterapia guiada por parámetros hemodinámicos Evitar soluciones hipoosmolares y glucosadas Mantenimiento normoglucemia Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

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Medidas farmacológicas de neuroprotección Mantenimiento de una adecuada oxigenación y PPM, ya que tanto la isquemia como la hipoxia se asocian con empeoramiento de la lesión Ø Mantenimiento PPM 85 -90 mm. Hg Ø Evitar PAS < 90 mm. Hg En los 7 días siguientes al trauma medular Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Clin Neurosurg 2002; 49: 407– 498. ), Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

Medidas farmacológicas de neuroprotección Limitaciones en: § Diseño § Método § Análisis de datos Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09 Rev Med 2002; 40 (5): 437 -455

Medidas farmacológicas de neuroprotección Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Clin Neurosurg 2002; 49: 407– 498. ), Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

Medidas farmacológicas de neuroprotección Bolo inicial de 30 mg/kg en la primera hora, y después: Si dentro de las 3 horas iniciales: 5. 4 mg/kg/h durante 24 horas Si en el intervalo 3 -8 horas: 5. 4 mg/kg/h durante 48 horas Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

Medidas farmacológicas de neuroprotección Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Clin Neurosurg 2002; 49: 407– 498. ), Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

Medidas farmacológicas de neuroprotección Otros campos de investigación en curso… …estatinas, eritropoyetina, minociclina, lubeluzole, anti-NMDA, antagonistas bradikininas, … Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

Prevención de complicaciones Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

Prevención de complicaciones Lesiones Cutáneas ü Protección de zonas de decúbito (sacro, talones, isquion y occipucio) üRetirar dispositivos de inmovilización y tablas rígidas lo antes posible üCambios posturales reglados üCamas cinéticas Alteraciones musculoesqueléticas: deformidades y contracturas ü Fisioterapia con movilización precoz de los miembros üEntablillado en posición correcta de las articulaciones Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

Prevención de complicaciones Profilaxis tromboembolismo ü Sistemas de compresión neumática üHBPM Tracto digestivo ü Estreñimiento: Laxantes /sonda rectal ü Ileo paralítico: SNG / Sonda naso-yeyunal para introducción precoz de nutrición enteral ü Ulceras de estrés: profilaxis con anti-H 2 /IBP Genitourinarias ü Infecciones por sondaje urinario mantenido Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

Prevención de complicaciones Pulmonares ü Infecciones pulmonares favorecidas por: • • IOT prolongada Incapacidad para eliminar secreciones Atelectasias Escasa capacidad respiratoria Alteración respuesta inmune Tratamiento corticoideo Exposición a microorganismos nosocomiales Lesiones asociadas (hemotórax, contusión pulmonar…) ü Morbilidad respiratoria influenciada por el nivel de lesión, siendo mayor en lesiones cervicales altas, así, pacientes con lesiones superiores a C 4 precisaran de traqueostomia postoperatoria. Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09

GRACIAS Sesion SARTD-CHGUV 21 -04 -09