Dr Mutlu Arat l Kateter infeksiyonları ve tedavisi

Dr. Mutlu Arat l Kateter infeksiyonları ve tedavisi l l l Çıkış yeri infeksiyonu Tünel infeksiyonu (cilt tünelli, Hickman benzeri kateterlerde) Kateter ilişkili bakteriyemi l Catheter Inf. s &Treatment l l l Exit site infection Tunnel Infection CR-BSI

GUIDELINES ON THE INSERTION AND MANAGEMENT OF CENTRAL VENOUS ACCESS DEVICES IN ADULTS British Committee for Standards in Haematology (2006) l Kateter ilişkili bakteriyemi: Farklı zamanlarda alınmış iki kan kültüründe aynı organizmanın üremesi ve bunun kateter kolonizasyonu ili gösterilmesi* l l l Çıkış Yeri Inf: Çıkış yerinde eritem ve hassasiyet (<2, 5 cm) CR-BSI: A catheter-related blood CR-BSI: stream infection is defined as at least two blood cultures positive with the same organism, obtained from at least two separate sites at different times, in association with evidence of colonization of the catheter with the same organism. The latter part of the definition can only be strictly fulfilled by removing the catheter. l Tünel İnf: Kateter yolu boyunca ağrı ve hassasiyet Exit site infection: An exit site infection presents with erythema, tenderness and occasionally a discharge at the insertion site. l Tunnel infection: A tunnel infection is characterized by pain and induration along the track of the catheter. http: //www. bcshguidelines. com/pdf/CVC_guidelines 040107. pdf

Yakınma ve Bulgular Kİİ düşündüren yakınma ve bulgular Olasılığı yüksek SVK varlığı Ani başlangıçlı yüksek ateş ve/veya şok Kateterli bir hastada kateter dışı bir infeksiyon kaynağının bulunamaması Pozitif kan kültürü, Stafilokoklar/maya mantarları Kateter çıkış yeri infeksiyonu Sık görülmeyen Gr(-) bakteremi (kontamine infüzat ? ? ) Antimikrobiyal tedaviye yanıtsız ateş Kateterin çıkarılmasıyla ateşin kontrol altına alınması Metastatik infeksiyon (endokardit, osteomyelit gibi) bulguları Olasılığı düşük bulgular Ateş Ürperme, titreme Mermel LA, et al. CID 2001; 32: 1249 -72 V. Hazar, THD Kateter Kursu, 1206

Tedavi Yaklaşımı Rehber Önerileri l Tünelli olmayan SVK için l Genel durumu kötü olmayan hastalarda kateter rutin olarak ÇIKARILMAMALIDIR (D -III) l Kateter aşağıdaki durumlarda çıkarılmalı ve kültüre gönderilmelidir: l Çıkış yeri infeksiyonu veya sepsisin klinik bulguları varsa (B-III) l Kan kültürü (+) ya da SVK kılavuz tel kullanılarak değiştirilecek ve kantitatif /yarıkantitatif kültürlerde kolonize olduğu gösterilmişse (B-III) Mermel LA, et al. CID 2001; 32: 1249 -72 V. Hazar, THD Kateter Kursu, 1206

Kİİ’da Tedavi Yaklaşımı Rehber Önerileri l Tünelli olmayan SVK için l Koa. (-) stafilakok üremesinde ya da lokal veya metastatik infeksiyon bulguları yoksa kateter yerinde bırakılabilir (C-III) l S. aureus üremesi olan KİKİ olan hastalarda, TEE ile vejetasyonlar aranmalıdır (B-II) TEE yapılamıyor ve TTE (-) ise, hasta yakından izlenmelidir Mermel LA, et al. CID 2001; 32: 1249 -72 V. Hazar, THD Kateter Kursu, 1206

Kİİ’da Tedavi Yaklaşımı Rehber Önerileri l Tünelli SVK ve implante edilen araçlar için Başlangıçta infeksiyonlarda kateter şansı l Komplike SVK çıkarmadan tedavi • S. Aureus üremesi doğrudan SVK çıkarılma verilebilecek mikroorganizmalar: ÇIKARTILMALIDIR (B-II) endikasyonu (A-II) l Tünel ve cep infeksiyonu -Corynebacterium jeikeium olmaksızın, komplike • Bu olgularda kateter kurtarma başarısı %20 (-) olmayan infeksiyonlarda, S. aureus, Koagülaz -Acinetobacter da Gr(-) basil üremesi durumunda, 2 stafilakok ya baumannii • İkincil komplikasyon (endokardit, osteomyelit hafta süre -Stenotrophomonas maltophilia solüsyonla v. b. ) riski ile sistemik a. b. + a. b. kapama denenerek, kateter çıkarılması önlenebilir -Pseudomonas aeruginosa • Candida spp. üremesi de doğrudan SVK çıkarılma (B-II) endikasyonu (B-II) -Bacillus spp. Fätkenheuer G, et al. Ann Hematol 2003; 82: S 149 -57 Mermel LA, et al. CID 2001; 32: 1249 -72 V. Hazar, THD Kateter Kursu, 1206

Kİİ’da Tedavi Yaklaşımı Rehber Önerileri l Tünelli SVK ve implante edilen araçlar için Cep infeksiyonu ya da port absesi durumunda kateter çıkarılmalı ve 7 -10 gün süre ile a. b. ile tedavi edilmelidir (C-III) Katetertünelliyeri infeksiyonları lokal girişim ve a. b. l Yeni çıkış kateter takılması, uygun a. b. kullanımı ile iyi sonuçlanır başlanması ve kontrol kültürlerinin (-) olmasına kadar ertelenmelidir (B-III) Tünel ve cep infeksiyonları genellikle kateter l Zaman elveriyorsa, yeni kateter takılması, %5çıkartılmadan iyleşmez (çıkarmadan iyleşmea. b. Tedavisinin tamamlanması ve kötü) 20/etken P. aeruginosa ise sonuçardından kontrol kültürlerinin (-) gelmesine kadar ertelenmelidir Fätkenheuer G, et al. Ann Hematol 2003; 82: S 149 -57 (C-III) l Mermel LA, et al. CID 2001; 32: 1249 -72 V. Hazar, THD Kateter Kursu, 1206

Tedavi / Treatment

Kateterli FEN’li Hastaya Yaklaşım Tüm lümenlerden KK: aerobik, anerobik (fungal) Emprik antimikrobiyal tedavi KK: Staphylococcus aureus, KK: Ko. NS(MRSE), Corynebacterium spp. , Enterococcus spp. KK Gr (+) üremede emprik glikopeptid Antibiyograma göre a. b. Hedefe yönelik a. b. kapama (günlük değiştirme/10 gün) 72 saat sonra hasta ateşsiz ve stabil ise: Ayaktan tedavi yaklaşımları Gr (-) izolat, Candida spp. Kombine tedavi Kateterin erken çıkarılması? İkincil komplikasyonları ekarte et Klinik gerileme yoksa saat tedaviye devam 72 Komplike infeksiyonlarda ya da tedavi başarısızlığında kateter çıkar En az 10 gün IV tedavi (Staphylococcus aureus ≥ 21 gün) V. Hazar, THD Kateter Kursu, 1206

Original Article An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU Peter Pronovost, M. D. , Ph. D. , Dale Needham, M. D. , Ph. D. , Sean Berenholtz, M. D. , David Sinopoli, M. P. H. , M. B. A. , Haitao Chu, M. D. , Ph. D. , Sara Cosgrove, M. D. , Bryan Sexton, Ph. D. , Robert Hyzy, M. D. , Robert Welsh, M. D. , Gary Roth, M. D. , Joseph Bander, M. D. , John Kepros, M. D. , and Christine Goeschel, R. N. , M. P. A. • Catheter-related bloodstream infections are associated with significant morbidity • In Michigan, a statewide initiative to reduce catheter-related bloodstream infections in intensive care units (ICUs) was implemented • This simple intervention included washing hands, using full-barrier precautions with central-line placement, cleaning the skin with chlorhexidine, avoiding the femoral site if possible, and removing unnecessary catheters • The median rate of infection per 1000 catheter-days decreased from 2. 7 at baseline to 0 throughout all periods after implementation of the study intervention N Engl J Med, Volume 355(26): 2725 -2732, December 28, 2006