Dr Luwiharsih MSc PMKP luwi edit 21

Dr. Luwiharsih, MSc PMKP luwi edit 21 Juni 2015 1

dr Luwiharsih, MSc

JABATAN SEKARANG : Ka Bidang Diklat KARS Ka Divisi Mutu PERSI 2012 – 2015 PENDIDIKAN • SI Fakultas Kedokteran Unair • SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

PENGALAMAN KERJA o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang ) o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 ) o Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005 – 2007 ) o Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001 – 2005 ) o Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995 – 2001)

Hari ke 1 Hari ke 2 PMKP TKP PPI MFK PMKP luwi edit 21 Juni 2015 5

SITUASI RUMAH SAKIT I II IV Pemahaman standar - + + + Dokumen - - + + Implementasi unit kerja - - - + Bagaimana skenario bimbingan ? PMKP luwi edit 21 Juni 2015 6

1. • Menjelas kan standar 2. • Mengkaji 3. • Telusur dokumen/ secara regulasi sampling PMKP luwi edit 21 Juni 2015 7

KONSEP PENINGKATAN MUTU DALAM STANDAR AKREDITASI VERSI 2012 PMKP Perlu pendekatan komprehensif memperkecil (reduction) risiko pada pasien dan staf secara berkesinambu ngan PMKP luwi edit 21 Juni 2015 Risiko diproses klinis maupun di lingkungan fisik RS 8

• Bagaimana memimpin dan merencanakan program PMKP; • Bagaimana merancang suatu proses klinis dan manajerial yang baru dengan baik; Pendekatan komprehensif meliputi : • Bagiamana mengukur seberapa baiknya proses berjalan melalui pengumpulan data; • Bagaimana menganalisis data tersebut; • Bagaimana menerapkan dan mempertahankan perubahan yang ditimbulkan dalam proses peningkatan mutu. PMKP luwi edit 21 Juni 2015 9

BAGAIMANA MELAKSANAKAN PROGRAM PMKP ? • Perlu mendapat dorongan dari pemimpin RS dan para pimpinan RS; • Betujuan mengubah budaya rumah sakit; • Secara proaktif mengidentifikasi dan mengurangi risiko dan variasinya; • menggunakan data agar fokus pada isu/masalah prioritas; • Bertujuan menghasilkan terjadinya perbaikan yang berkelanjutan PMKP luwi edit 21 Juni 2015 10

DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN n sig De Function or Procces M ea su re Internal database Obyective Asse ss ign Des n esig Red Improvement / Innovation Comparative Information Improvement priorities Improve PMKP luwi edit 21 Juni 2015 11

Mengembangkan program PMKP di tingkat RS perlu : • Perlu dukungan kepemimpinan yang lebih besar; • Perlu melatih dan melibatkan lebih banyak staf; • Perlu menetapkan prioritas apa yang harus di ukur; • Perlu membuat keputusan berdasarkan data pengukuran; • Perlu membuat perbaikan atas dasar perbandingan terhadap RS lain, baik di tingkat nasional maupun internasional. PMKP luwi edit 21 Juni 2015 12

Apa itu Mutu? v Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal. v Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai mutu berbagai kondisi. luwi 1 sept 2014 13

Apa itu Peningkatan Mutu? Dalam kamus manual Standard JCI: Pendekatan pendidikan (edukasi) berkelanjutan dan perbaikan proses pemberian pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak 2 yang berkepentingan lainnya. luwi 1 sept 2014 14

APA ITU KESELAMATAN PASIEN RS Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. luwi 1 sept 2014 15

APA ITU INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi yg mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yg dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC). luwi 1 sept 2014 16

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN • Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. • Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. • Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera. • Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yg sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. • Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. luwi 1 sept 2014 17

MATERI 1. PENINGKATAN MUTU LAYANAN RS 2. RISK MANAJEMEN – PATIENT SAFETY luwi 1 sept 2014 18

RISK MANAJEMEN & QUALITY IMPROVEMENT o Fungsi risk manajemen & quality improvement di rumah sakit sering kali dilaksanakan secara terpisah dan ada penanggung jawabnya di masing-masing fungsi o Mempunyai jalur pelaporan yang berbeda o Struktur risk manajemen dan quality improvement terpisah • Upaya risk manajemen dan quality improvement di RS adalah untuk mendukung keselamatan pasien dan mencari jalan untuk bekerja sama lebih efektif dan efisien, untuk menjamin asuhan pasien yg diberikanan aman dan bermutu tinggi. luwi 1 sept 2014 19

Meningkatkan mutu secara keseluruhan dng terus mengurangi risiko terhadap pasien & staf luwi 1 sept 2014 TUJUAN PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik 20

BAB I PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN FOKUS AREA STANDAR PMKP Kepemimpinan dan perencanaan 1; 1. 2; 1. 3; 1. 4; 1. 5 Rancangan proses klinik & manajemen 2; 2. 1 Pemilihan indikator & pengumpulan data 3; 3. 1; 3. 2; 3. 3) Validasi dan analisis dari indikator 4; 4. 1; 4. 2; 5; 5. 1; 6; 7; penilaian 8) Mencapai dan mempertahankan 9; 10; 11 peningkatan PMKP luwi edit 21 Juni 2015 21

Kepemimpinan dan perencanaan PMKP luwi edit 21 Juni 2015 22

KONSEP UTAMA: • Pimpinan tertinggi di RS “harus sangat” terlibat dalam semua aspek perencanaan dan monitoring program PMKP • Pimpinan membuat prioritas kegiatan • Pimpinan menyediakan sumber daya yang diperlukan 23 PMKP luwi edit 21 Juni 2015

STANDAR PMKP. 1 Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan RS berpartisipasi dlm perencanaan & evaluasi keberhasilan program PMKP. ELEMEN PENILAIAN PMKP. 1 1. Pimp. RS berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program PMKP 2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan 3. Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program PMKP. 4. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada badan pengelola (governance) PMKP luwi edit 21 Juni 2015 24

TUGAS DIREKTUR RS DALAM PROGRAM PMKP 1. Terlibat dalam penyusunan program PMKP 2. Melakukan kolaborasi dalam melaksanakan program PMKP 3. Melaksanakan monitoring program PMKP 4. Menetapkan mekanisme pengawasan program PMKP 5. Melaporkan program PMKP ke pemilik RS 1. Dokumen Regulasi : Kebijakan PMKP 2. Dokumen Implementasi : Notulen Rapat Pimp RS & Dokumen Lap PMKP ke pemilik PMKP luwi edit 21 Juni 2015 25

h KEBIJAKAN PMKP nto Co. Pimpinan RS berpartisipasi dlm perencanaan & evaluasi 1. keberhasilan program PMKP 2. Pimpinan RS melaporkan capaian kegiatan PMKP ke pemilik 3. Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP. 4. Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus dilaksanakan. 5. Pimpinan menyediakan dukungan teknologi dan dukungan lainnya untuk program PMKP. 6. PMKP di informasikan ke staf 7. Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program. 8. Pengawasan program PMKP dilakukan secara berkala melalui. . . PMKP luwi edit 21 Juni 2015 26

STANDAR PMKP. 1. 1. Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP. ELEMEN PENILAIAN PMKP. 1. 1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP, lihat juga TKP. 3. 4, EP 2; KPS. 11, EP 1; KPS. 14, EP 1, dan KPS. 17, EP 1). 2. Program PMKP berlaku di seluruh RS 3. Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari PMKP 4. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP. 3. 4, EP 2, dan PPI. 10, EP 1) 5. Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP luwi edit 21 Juni 2015 27

KONSEP PENINGKATAN MUTU DALAM STANDAR AKREDITASI RS IAK & IIL INDIKATOR MUTU KUNCI IAM INDIKATOR MUTU ISKP INDIKATOR MUTU UNIT/ SPM/IKU STAF MEDIS PENGUKURAN MUTU UNIT/ IKU PENILAIAN KINERJA PENINGKATAN MUTU RS STAF PERAWAT STAFF KLINIS STAF KLINIS LAIN INDIVIDU/ IKI STAF NON KLINIS INPUT STANDARISASI ASUHAN KLINIS PROSES OUTPUT/ OUTCOME PPK & CP PCC RADIOLOGI INTEGRASI PELAYANAN Komisi Akreditasi Rumah Sakit LABORATORIUM ANESTHESI STERILISASI SISTEM KINERJA PEGAWAI/ SKP

Indikator Mutu Kunci Indikator mutu PMKP Indikator Mutu Unit/ SPM Pengukuran mutu Unit/IKU/ SPM Penilaian kinerja TKP * 11 IAK * Input * 9 IAM * Proses * 5 IIL * 6 ISKP * Output/ Outcome • Unit kerja di RS : IRJ, IRI, dll • Unit yg di outsourcing Staf klinis * Dokter * Perawat * Staf klinis lainnya Individu/IKI KPS Komisi Akreditasi Rumah Sakit Staf non klinis Sistem Kinerja Pegawai

PENGUKURAN KINERJA UNIT KERJA INDIVIDU UNIT YAN UNIT MANJ KONTRAK KLINIS & MANJ PARA PIMP KARS-lw 4 feb 2014 STAF PROFESI STAF NON KLINIS

EVALUASI KINERJA UNIT KERJA INDIKATOR MUTU UNIT KERJA SURVEI KELUHAN PASIEN/ PELANGGAN KARS-lw 4 feb 2014 EFISIENSI & EFEKTIVITAS BIAYA

PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN Standar TKP. 5. 5. Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya. Elemen Penilaian TKP. 5. 5. 1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut Program mutu Instalasi lihat PMKP 1. 1 penilaian kinerja unit 2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf dlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan 3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan 4. Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkan utk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan 5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di RS. luwi-tkp-14 jan

KEGIATAN PROGRAM PMKP RS MELIPUTI : 1. Menetapkan prioritas kegiatan yg di evaluasi (PMKP 1. 2) 2. Melakukan sosialisasi/diseminasi hasil kegiatan PMKP (PMKP 1. 4) 3. Program diklat PMKP (PMKP 1. 5) bisa dipisah & masuk ke progr diklat RS 4. Menerapkan Panduan Praktik Klinis – Clinical pathway di area prioritas (PMKP 2. 1) 5. Melakukan pengukuran mutu melalui penetapan Indikator Mutu Kunci di area klinis dan area manajerial dan penerapan SKP indikator meliputi Struktur, proses dan outcome (PMKP 3. 1, 3. 2, 3. 3) 6. Melakukan pengukuran mutu unit pelayanan (IKU) TKP 5. 5 7. Melakukan penilaian kinerja staf klinis dan staf RS (KPS 11, 14, 17) 8. Melakukan Monitoring pelaksanaan PPI (PPI 10) 9. Melaksanakan Program Mutu lainnya. . . . , mis, PMI, PME PMKP luwi edit 21 Juni 2015 33

KEGIATAN PROGRAM PMKP RS MELIPUTI : 10. Menyusun Kerangka kerja manajemen risiko setiap tahun (PMKP 11 EP 1) 11. Melakukan FMEA dan melaksankan tindak lanjutnya (PMKP 11 EP 2 dan 3) 12. Melakukan pelaporan insiden keselamatan pasien (PMKP 6, 7, 8) Program PMKP : Persetujuan oleh pemilik PMKP luwi edit 21 Juni 2015 34

• PROGRAM PMKP • PERSETUJUAN PEMILIK PMKP luwi edit 21 Juni 2015 • DILAPORKAN KE PEMILIK 35

Standar PMKP. 1. 2 Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus dilaksanakan. Elemen Penilaian PMKP. 1. 2. 1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi 2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien 3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas PMKP luwi edit 21 Juni 2015 36

PENETAPAN PRIORITAS Prioritas kegiatan yang evaluasi Kegiatan PMKP di area prioritas Penerapan SKP di area prioritas Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• • Visite DPJP di RI jam visite Pem penunjang IGD lama pemeriksaan cito IAK BOR unit tinggi Pemulangan pasien di RI lama PMKP luwi edit 21 Juni 2015 38

PENETAPAN PRIORITAS DALAM BAB PMKP • Prioritas proses keg yg di evaluasi PMKP • Keg PMKP di area Prioritas • Penerapan SKP di area prioritas 1. 2 PMKP • Lima area prioritas penggunaan PPK & CP 2. 1 KONSISTEN PMKP 9 EP 2 • Indikator kunci/proritas di 11 area klinik PMKP • 5 Indikator International Library prioritas 3. 1 Standar PMKP • Indikator kunci/prioritasdi 9 area manajemen 3. 2 PMKP • Indikator kunci/prioritas di SKP 3. 3 Komisi Akreditasi Rumah Sakit PMKP. 10. Kegiatan PMKP di area prioritas

• IGD stagnan pasien RCA visite jam DPJP RI, pem lab & Ro, pemulangan pasien RI • Visite DPJP kebijakan visite paling lambat jam 10 indikator mutu RI (jam visite) • Pem lab lama waktu tunggu pemeriksa lab • Pem Ro PMKP luwi edit 21 Juni 2015 40

• Dalam menetapkan prioritas ada beberapa pertimbangan yang harus diperhatikan, yakni: 1. Besarnya masalah yang terjadi 2. Pertimbangan biaya 3. Persepsi Pemberi pelayanan asuhan 4. Bisa tidaknya masalah tersebut diselesaikan • Dalam menetapkan prioritaskan pada proses-proses kegiatan utama yang kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah yang langsung terkait dengan mutu asuhan dan keamanan lingkungan Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PENETAPAN PRIORITAS 1. Penetapan prioritas adalah suatu proses yang dilakukan oleh sekelompok orang dengan menggunakan metode tertentu untuk menentukan urutan prioritas dari yang paling penting sampai yang kurang penting 2. Penetapan prioritas dapat dilakukan secara kualitatif dan kuantitatif Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PENETAPAN PRIORITAS 3. Cara pemilihan prioritas masalah banyak macamnya. Secara sederhana dapat dibedakan menjadi dua macam, yaitu – Scoring Technique (Metode Penskoran) – Non Scoring Technique

H O NT O C MASALAH YG SUDAH DIIDENTIIKASI OLEH KELOMPOK AHLI PESERTA DELBEQ TOTAL RANGKING PRIORITAS I II IV V VI MASALAH A 1 1 2 3 1 2 10 I MASALAH B 2 3 1 12 II MASALAH C 3 2 3 1 2 4 15 III MASALAH D 4 5 6 4 5 3 27 IV MASALAH E 5 4 5 5 4 6 29 V MASALAH F 6 6 4 6 6 5 34 VI Komisi Akreditasi Rumah Sakit

H O NT O C MASALAH YG SUDAH DIIDENTIIKASI OLEH KELOMPOK AHLI PESERTA DELBEQ TOTAL RANGKING PRIORITAS I II IV V VI MASALAH A 1 1 2 8 I MASALAH B 2 3 1 12 II MASALAH C 3 2 3 16 III MASALAH D 4 4 4 24 IV MASALAH E 5 5 6 32 V MASALAH F 6 6 5 34 VI Komisi Akreditasi Rumah Sakit

H OH TTO N ON CO C MASALAH YG SUDAH DIIDENTIIKASI OLEH KELOMPOK AHLI TOTAL I TOTAL KE II TOTAL (I+II) Prioritas MASALAH A 10 8 18 I MASALAH B 12 12 24 II MASALAH C 15 16 31 III MASALAH D 27 24 31 IV MASALAH E 29 32 61 V MASALAH F 34 34 68 VI Komisi Akreditasi Rumah Sakit

H O NT O C KRITERIA SKORING (1 -5) Masalah A Masalah B Masalah C Masalah D Prevalence 5 5 4 5 Seriousness 5 5 Manageability 3 4 5 5 Community concern 3 4 5 5 TOTAL SKOR 16 18 19 20 PRIORITAS IV III II I Komisi Akreditasi Rumah Sakit

H O NT O C Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan High Risk High Volume Problem Prone (nilai x bobot = skor) Rentang Nilai = 1 - 5 Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20 Area Prioritas Jumlah N B S ICU 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370 IGD 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300 IBS 5 50 250 3 30 90 3 20 60 400 Rawat Inap 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360 FARMASI 4 50 200 5 30 150 3 20 60 310 Area Prioritas Perbaikan IBS Akreditasi Versi 2012 48

H O C NT O Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan High Risk High Volume Problem Prone (nilai x bobot = skor) Rentang Nilai = 1 - 5 Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20 Pelayanan Prioritas Jumlah N B S AMI 4 50 200 3 30 90 5 20 100 390 STROKE 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370 DBD 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360 THYPOID 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360 APPENDICITIS 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360 Pelayanan Prioritas Perbaikan AMI Akreditasi Versi 2012 49

PENETAPAN PRIORITAS Proses kegiatan yang evaluasi Yan trauma center (TC) PPK & CP di TC trepanasi Kegiatan PMKP di area prioritas Penerapan SKP di area prioritas IAK & IAM TC Asesmen awal pasien emergency Penerapan SKP DI TC SKP 1, 2, 3 4, 5, 6 PMKP luwi edit 21 Juni 2015 50

PENETAPAN PRIORITAS Proses kegiatan yang evaluasi HD PPK prosedur HD Kegiatan PMKP di area prioritas Penerapan SKP di area prioritas IAK Asesmen pasien IAM 1 ketersediaan reagen Penerapan SKP HD SKP 1, 2, 4, 5, 6 PMKP luwi edit 21 Juni 2015 51

Sistem STANDAR PMKP. 1. 3. Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan Mana dukungan lainnya untuk mendukung program Jemen PMKP. Data mutu ELEMEN PENILAIAN PMKP. 1. 3. 1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi 2. • Hard ware • Soft ware Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada di RS PMKP luwi edit 21 Juni 2015 • Panduan /SPO manj data 52

Standar PMKP. 1. 4. PMKP di informasikan ke staf Publikasi data dan Elemen Penilaian PMKP. 1. 4. Hasil program PMKP 1. Informasi tentang program PMKP di sampaikan kepada staf 2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif (lihat juga PPI ). 3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran keselamatan pasien PMKP luwi edit 21 Juni 2015 SPO publikasi data (integrasi dng PPI) buletin, diklat, keg rapat koordinasi 53

Standar PMKP. 1. 5. Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program. Elemen Penilaian PMKP. 1. 5. 1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien PROGRAM DIKLAT PMKP : - Para pimpinan (TKP 3. 4) - Komite PMKP - PIC data 2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan 3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka PMKP luwi edit 21 Juni 2015 54

Konsep Utama : • Informasi tentang proses mutu dan keselamatan dapat berasal dari banyak sumber • Clinical practice guidelines, clinical pathways, dan/ protokol digunakan – Setiap tahun 5 area prioritas dpilih oleh pimpinan – Clinical guidelines/pathways/protokol di implementasi di setiap area prioritas. 55 PMKP luwi edit 21 Juni 2015

RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL Standar PMKP. 2. RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu. Elemen Penilaian PMKP. 2. 1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi 2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi 3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik. 4. Data sebagai indikator digunakan utk mengukur proses yang sedang berjalan PMKP luwi edit 21 Juni 2015 56

• Pedoman mutu & KP bisa sendiri-2 (pedoman mutu & panduan KP), bisa dijadikan satu (Pedoman PMKP) • Sistematika pedoman peningkatan mutu : 1. Pendahuluan 2. Latar belakang 3. Tujuan 4. Pengertian 5. Kebijakan* PMKP 1, 1. 2, 1. 3, 1. 4, 1. 5 6. Pengorganisasian 7. Kegiatan lihat program PMKP 8. Metode buat design mutu nya. 9. Pencatatan dan Pelaporan co o nt h 10. Monitoring dan Evaluasi PMKP luwi edit 21 Juni 2015 57

• Peningkatan mutu pelayanan jantung pemilihan lihat juga PMKP 1. 2 penetapan prioritas • Design mutu nya - Pemilihan area yang ingin di perbaiki misalnya pelayanan AMI pemilihan lihat a. S/d i. Di maksud & tujuan - Susun PPK dan CP untuk AMI - Tetapkan indikator klinik untuk evaluasi, AMI lihat di International Library Measure , bila yg dipilih tidak tercantum dalam International Library Measure , maka RS agar menetapkan sendiri Indikator klinik nya. - Lakukan pengumpulan data dan monitoring capaiannya. PMKP luwi edit 21 Juni 2015 58

RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL Standar PMKP. 2. 1. Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis Elemen Penilaian PMKP. 2. 1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis 2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sp h) dalam Maksud dan Tujuan 3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan 4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes) PMKP luwi edit 21 Juni 2015 59

Prioritas PPK & CP Standarisa si proses asuhan klinis Proses penyusunan PPK - CP Mutu asuhan klinis meningkat Implementa si PPK - CP Evaluasi variasi yan PMKP luwi edit 21 Juni 2015 60

CONTOH AUDIT KLINIS Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Lihat PMKP 2. 1 akreditasi pertama 5 panduan praktik klinis dan 5 clinical pathway Misal PPK –CP yang dimonitor : 1. Appendicitis* 2. Thypoid abdominalis 3. DHF 4. Akut Miocard Infarct 5. Stroke Ischemic Lakukan audit semuanya variasi pelayanan sudah berkurang Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

LOGO RS 1. Pengertian ( Definisi) 2. Anamnesis 3. Pemeriksaan Fisik 4. Kriteria Diagnosis 5. Diagnosis Kerja 6. Diagnosis Banding PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) APENDISITIS AKUT Penyumbatan dan peradangan akut pada usus buntu dengan jangka waktu kurang dari 2 minggu 1. Nyeri perut kanan bawah 2. Mual 3. Anoreksi 4. Bisa disertai dengan demam Nyeritekan Mc. Burney 1. Rovsing sign (+) 2. Psoas sign (+) 3. Blumberg sign (+) 4. Obturator sign (+) 5. Colokdubur : nyeri jam 9 -11 1. Memenuhi kriteria anamnesis (No 1) 2. Memenuhi kriteria pemeriksaan fisik No 1 Apendisitis akut 1. Urolitiasisdekstra 2. UTI dekstra 3. Adneksitis 4. Kista ovarium terpuntir Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1. 2. 3. 4. 5. 6. 8. Tata Laksana 1. • Tindakan Operatif 2. • Terapi Konservatif 3. • Lama perawatan 4. 9. Edukasi (Hospital Health 1. Promotion) 2. 7. Pemeriksaan Penunjang 10. Prognosis 11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi Darah rutin, masa perdarahan, masa pembekuan Ureumkreatinin GDS Hbs. Ag Teskehamilan (kalauperlu) USG abdomen Operasi dalam bius spinal atau umum Open appendektomi 3 hari Penjelasandiagnosa, diagnosa banding, pemeriksaanpenunjang Penjelasanrencanatindakan, lama tindakan, resikodankomplikasi 3. Penjelasanalternatiftindakan 4. Penjelasanperkiraan lama rawat Advitam : dubia adbonam Ad Sanationam : dubia adbonam Ad Fungsionam : dubia adbonam I/II/IV A/B/C Komisi Akreditasi Rumah Sakit

12. Penelaah Kritis 13. Indikator 14. Kepustakaan 1. 2. 3. 4. SMF Bedah. Umum SMF Bedah. Digestif Keluhanberkurang Lama hari rawat : 3 hari Tidak terjadi Infeksi Luka Operasi (ILO) Kesesuaian dengan hasil PA 1. Buku Ajar Ilmu. Bedah, Sjamsuhidayat 2. Principal of Surgery, Schwartz’s 3. Konsensus. Nasional. Ikabi Komisi Akreditasi Rumah Sakit

CLINICAL PATHWAY FORM Apendisitis Nama pasien : …………… Jenis kelamin : ……………. Umur/Tangg al lahir : ……………. Diagnosa masuk RS : ……………. Penyakit utama : ……………. Penyakit penyerta : ……………. BB TB : : Komplikasi : ……………. Tindakan : ……………. Tgl. Masuk Tgl. Keluar Kode ICD : ……………. Kode ICD ………Kg ………cm LOGO & NAMA RS No. RM : ………… : …………. : …………. Lama hari rawat Rencana Rawat R. Rawat/ kelas …………. 89. 0 dan 89. 7 Rujukan : …………. Komisi Akreditasi Rumah Sakit Ja m : ……. Hari : ……. /……. : Ya / Tidak : ………. .

KEGIATAN URAIAN HARI KE KEGIATAN 1 1. PEMERIKSAAN Asesmen Awal IGD 2 3 4 KETERANG 5 6 7 AN Darah lengkap Masa perdarahan Masa pembekuan Gula darah ginjal Usia > 40 Th KLINIS Asesmen Awal Spesialis (DPJP) 2. LABORATORIUM sewaktu Fungsi (ureum, creatinin) 3. RADIOLOGI/ IMAGING Thorax foto EKG ELEKTROMEDIK 4. KONSULTASI Dokter bedah (umum) Komisi Akreditasi Rumah Sakit Usia > 40 Th

Dokter Anestesi Dokter internis Dokter lain Pemeriksaan DPJP Visite Co. Dokter/dr. Ruang Atas ndikasi 1. Penjelasan Dx Rencana terapi Rencana Tindakan Tujuan Resiko Komplikasi Prognosa 2. Rencana terapi : Lembar edukasi Di TTD Keluarga Informed consent Pasien , Dokter 5. ASESMEN KLINIS 6. EDUKASI 7. PENGISIAN FORM 8. PROSEDUR ADMINISTRASI Administrasi keuangan Penjadwalan tindakan Komisi Akreditasi Rumah Sakit

9. TERAPI/ Antibiotik Ceftiaxone MEDIKAMEN TOSA Injeksi 1 gram IV/24 jam Anti nyeri Keterolak tid Anti muntah Ondancetro n bid Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Obat Anestesi Cairan Infus Obat Oral Midazolam, IV: 0, 1 -0, 4 mg/kg Gas anestesi (N 2 O, Sevo) Bupivacain 0, 5% hiperba rik 12, 5 mg Ringer Lakat, Nacl, Dextrose 5 % Cefadroksil 500 mg 3 x 1 tab=12 Roboransia 1 x 1 tab= 6 Ranitidine 2 x 1 tab=6 Paracetamol 500 mg 3 x 1 tab=10 Tergantung pilihan GA atau Regional Anestesi bat Pulang O Obat Pulang : Yang harus dilakukan : Bisa ada atau tidak Bila sudah di lakukan Beri tanda (√) Komisi Akreditasi Rumah Sakit :

10. DIET/NUTRISI 11. TINDAKAN 12. MONITORING 1. Perawaat 2. Dokter Ruangan 3. Dokter DPJP Makan lunak Makan biasa Monitoring tanda vital Monitoring 14 kebutuhan pasien Monitoring tanda vital Monitoring bising usus Monitoring tanda vital Monitoring luka op Herniotomi IVFD Ringer Laktat 2000 cc / 24 jam Komisi Akreditasi Rumah Sakit

13. MOBILISASI 14. OUTCOME Keluhan : Pemeriksaan Klinis Lama Rawat 15 RENCANA PULANG / EDUKASI 1. Tirah Baring Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien 2. . Duduk ditempat tidur 3. Aktivitas harian mandiri Nyeri daerah operasi Luka operasi Sesuai PPK Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang sudah dilakukan Penjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar Komisi Akreditasi Rumah Sakit kontrol

. . . . , _____-_____ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab (_________) (_______) Pelaksana Verivikasi (_______) Keterangan : : Yang harus dilakukan : Bisa ada atau tidak Beri tanda (√) : Bila sudah di lakukan Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1. Asesmen Awal IGD 2. Asesmen Awal Spesialis (DPJP) 3. Pemeriksaan darah lengkap leukosit tinggi 4. Ceftiaxone 1 gram IV/24 jam 5. Kelengkapan pengisian Informed consent 6. LOS 3 hari Misalnya : bobot dianggap sama Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Topik audit : Appendicitis akut • Pengambilan data --> total populasi atau sampling Misalnya : Data apendicitis bulan Agustus – Oktober 2014 = 120 pasien Karena data terlalu banyak maka dilakukan random sampling Catatan : Pengambilan melalui random sampling sesuai teknik statistik Misalnya hasil random pasien = 30 pasien masukan ke table data Komisi Akreditasi Rumah Sakit

RM KRITERIA ADHERENCE 1 2 3 4 5 6 RM 1 + + + RM 2 + + + - + + PENJELASAN RM 3 Dst RM 30 Komisi Akreditasi Rumah Sakit 100 % Alergi obat

• Dari 30 kasus appendicitis setelah dianalisis maka ada 20 kasus yang sudah sesuai. • 10 kasus yang tidak sesuai dilakukan peer review • Hasil peer review 2 kasus tidak sesuai karena ada variasi misalnya : alergi obat, app perforasi kriteria esklusi • Kesimpulan : - Dari 28 kasus appendicitis ada 8 kasus yang tidak patuh - Kepatuhan : 20/28 X 100 % = 71 % Merah - Target : • < 80% MERAH • 81 -95% BIRU • >95% HIJAU Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Action Plan Recommendation Action required Possible barriers Responsible Timescale to implementation person Komisi Akreditasi Rumah Sakit

RE-AUDIT Topik Result Number Percenta Rating ge Appendicitis 130/150 87% Komisi Akreditasi Rumah Sakit Biru Result of previous audit 71 % Tren d

PEMILIHAN INDIKATOR & PENGUMPULAN DATA Konsep Utama : • Pemimpin menyusun prioritas & memilih indikator • Pelayanan yang di kontrakan dimonitoring dengan baik (TKP) 83 PMKP luwi edit 21 Juni 2015

Standar PMKP. 3. Pimpinan RS menetapkan indikator kunci dalam struktur Regulasi RS, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan Pedoman di seluruh RS dalam rangka peningkatan mutu dan PMKP rencana keselamatan pasien. Lap PMKP Elemen Penilaian PMKP. 3. dari unit ke 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran Dir RS/ untuk penilaian dan peningkatan Komite PMKP 2. Penilaian merupakan bagian dari program PMKP Lap PMKP Dir 3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait RS pemilik dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku. PMKP luwi edit 21 Juni 2015 84

Standar PMKP. 3. 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis. Elemen Penilaian PMKP. 3. 1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis (pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan. 2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng internatioanl library) 3. Pimpinan RS memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih. 4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome) 5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator 6. Data penilaian klinis dikumpulkan digunakan untuk melakukan PMKP luwi edit 21 Juni 2015 evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan 85

1. asesmen pasien; 2. pelayanan laboratorium 3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; 4. prosedur bedah; Setiap 5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya; area klinis 6. kesalahan medikasi (medication error) dan KNC; ada 1 7. penggunaan anestesi dan sedasi; (satu) 8. penggunaan darah dan produk darah; 9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; indikator mutu 10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan; 11. riset klinis; PMKP luwi edit 21 Juni 2015 86

INDIKATOR AREA KLINIS PENJELASAN 1. asesmen pasien; 2. pelayanan laboratorium ada 1 indikator minimal 3. pelayanan radiologi dan ada 11 indikator klinis 1. diagnostic imaging; 2. Masing-2 area klinis minimal Dari 11 indikator klinis 5 4. prosedur bedah; indikator 5. penggunaan antib & obat lain indikator 6. kesalahan medikasi (medication International Library error) & KNC; 3. menggunakan klinis dari Bila dari 11 indikator klinis tsb 7. penggunaan anestesi & sedasi; tdk ada yg menggunakan 8. penggunaan darah & produk indikator darah; international library maka RS ketersediaan, isi & penggunaan harus RM pasien; Indikator sebanyak 16 yi 11 10. PPI, surveilans dan pelaporan; indikator klinis + 5 indikator 11. riset klinis; international library 9. PMKP luwi edit 21 Juni 2015 klinis dari mengumpulkan 87

INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY 1) Acute Myocardial Infarction (AMI) 6 indikator 2) Heart Failure (HF) 3 indikator 3) Stroke (STK) 4 indikator 4) Children’s Asthma Care (CAC) 2 indikator 5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS) 2 PMKP 3. 1 EP 2 indikator 6) Nursing-Sensitive Care (NSC) 3 indikator 7) Perinatal Care (PC) 3 indikator 8) Pneumonia (PN) 2 indikator 9) Surgical Care Improvement Project (SCIP) 8 indikator 10) Venous Thromboembolism (VTE) 2 indikator PMKP luwi edit 21 Juni 2015 88

SARAN : PROFIL INDIKATOR IAK & IAM INDIKATOR : AREA KLINIS/AREA MANAJERIAL/SASARAN KESELAMATAN PASIEN JUDUL INDIKATOR TUJUAN PENINGKATAN MUTU NUMERATOR DENUMERATOR SUMBER DATA PENANGGUNG JAWAB (nama & jabatan) ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR Diminta di PMKP 3. 1 EP 3 & PMKP 3. 2 EP 2 (DASAR PEMIKIRAN) TYPE INDIKATOR diminta di PMKP 3. 1 EP 4, PMKP 3. 2 EP 3 q Struktur q Proses q Outcome PMKP luwi edit 21 Juni 2015 q Proses dan Outcome 89

SARAN : PROFIL INDIKATOR IAK & IAM Jangka Waktu laporan Frekuensi penilaian data Diminta PMKP 3. 1 EP 5, PMKP 3. 2 EP 4, PMKP 4. 1 q Harian q Mingguan q Bulanan q Lainnya. . . . Metodologi pengumpulan q Retrospective Data Diminta di PMKP 3. 1 q Sensus Harian EP 5, PMKP 3. 2 EP 4, Target sampel & sample size Diminta di PMKP 3. 1 EP 5, PMKP 3. 2 EP 4, Area monitoring Utk mengetahui lokasi data Nilai ambang/standar Diperlukan untuk analisis dng membandingkan standar & utk mengetahui capaian indikator Jelaskan pengumpulan data dan analisisnya Diminta di PMKP 4, 4. 1 & 4, 2 PMKP luwi edit 21 Juni 2015 90

SARAN : PROFIL INDIKATOR IAK & IAM Jelaskan bagaimana data akan di diseminasi ke staf Diminta di PMKP 1. 4 Nama alat audit atau nama file : Lampirkan formulir alat audit : Form pengumpulan data PMKP luwi edit 21 Juni 2015 91

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 92

CONTOH KAMUS INDIKATOR LAINNYA Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1. Nama indikator Marking sebelum dilakukan tindakan operasi 2. Program Keselamatan Pasien 3. Dimensi mutu Keselamatan 4. Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pasien, prosedur dan sisi operasi 5. Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS versi 2012 6. Definisi Marking adalah : penandaan lokasi dan sisi operasi yg tepat dng melibatkan pasien oleh operator yg akan melakukan tindakan 7. Kriteria a. Inklusi Semua pasien yg akan dilakukan tindakan operasi dan hrs ditandai sesuai SPO b. Eksklusi Semua pasien yg tidak perlu ditandai lokasi operasi, misal : organ tunggal Komisi Akreditasi Rumah Sakit

8. Type indikator Struktur Proses V Outcome Proses dan outcome 9. Jenis indikator Rate based Sentinel event Persentase V Lainnya 10. Numerator Jumlah pasien yg sudah diberi tanda lokasi sisi operasi saat dilakukan sign in 11. Denumerator Jumlah semua pasien rencana operasi yg harus ditandai sesuai SPO 12. Cara pengukuran/formula Jumlah pasien yg sudah ada “tanda lokasi sisi operasi” saat dilakukan sig n in/jumlah semua pasien rencana operasi yg hrs di tandangani X 100 13. Nilai ambang/standar 100 % 14. Sumber data Medical record (surgical check list) 15. Wilayah pengamatan Kamar operasi 16. Metode pengumpulan data concurrent Komisi Akreditasi Rumah Sakit

17 Pengumpul data Perawat OK 18. Frekuensi pengumpul data bulanan 19. Periode waktu laporan Triwulan 20 Mohon dijelaskan rencana analisis 21. Mohon dijelaskan bagimana Rapat koordinasi hasil data akan disebarluaskan pada staf (PMKP 1. 4) 22. Nama alat atau sistem audit Surgical check list Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar PMKP. 3. 2. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing struktur, proses-proses dan hasil manajerial. Elemen Penilaian PMKP. 3. 2. 1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan. 2. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih 3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome) 4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian 5. Data penilaian manajerial dikumpulkan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan PMKP luwi edit 21 Juni 2015 97

a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien; b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundangan; c. manajemen risiko; d. manejemen penggunaan sumber daya; e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; f. harapan dan kepuasan staf; g. demografi pasien dan diagnosis klinis; h. manajemen keuangan; i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. PMKP luwi edit 21 Juni 2015 98

Standar PMKP. 3. 3. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok III) Elemen Penilaian PMKP. 3. 3. 1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien. 2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI 3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan PMKP luwi edit 21 Juni 2015 99

I. Ketetapan identifikasi pasien II. Peningkatan Komunikasi yang efektif III. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai IV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi V. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan VI. Pengurangan risiko jatuh PMKP luwi edit 21 Juni 2015 100

VALIDASI & ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Konsep Utama • Pengumpulan data, diverikasi secara benar terutama data yang akan di publikasi • Diperlukan individu dengan pengalaman dalam data display & analisa • Perlu sekali pembandingan dng diri sendiri (lihat trend), dng RS, dng best practices • Root cause analysis (RCA) perlu dilakukan untuk sentinel events • Seluruh adverse events (KTD) perlu dianalisis • Monitoring near misses (KNC) 101 PMKP luwi edit 21 Juni 2015

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Standar PMKP. 4. Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik. Elemen Penilaian PMKP. 4. 1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi 2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses 3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila sesuai. 4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP. 3. 4, EP 2) PMKP luwi edit 21 Juni 2015 102

VALIDASI & ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Standar PMKP. 4. 1 Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit. Elemen Penilaian PMKP. 4. 1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji 2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit PMKP luwi edit 21 Juni 2015 103

VALIDASI & ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Standar PMKP. 4. 2. Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal, membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktek yang baik. Elemen Penilaian PMKP. 4. 2. 1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit 2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan 3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan 4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik PMKP luwi edit 21 Juni 2015 104

VALIDASI & ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Standar PMKP. 5. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data Elemen Penilaian PMKP. 5. 1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan. 2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan. 3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP. 3. 1. PMKP luwi edit 21 Juni 2015 105

DATA INDIKATOR MUTU Indikator mutu area klinis Indikator mutu area manajemen Dikumpulkan Dianalisa Frekuensi ditetapkan RS • Trend • Dibandingkan Di Validasi Laporan dng RS lain • Dibandingkan dng standar & Laporan Unit Komite PMKP Dir RS pemilik PMKP luwi edit 21 Juni 2015 best practise 106

KAPAN PERLU VALIDASI DATA ? a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dng cara lain c. Ada perubahan terhadap indikator yg ada, seperti cara pengumpulan data diubah atau proses pengumpulan data, pengumpul data diganti. d. Data yg berasal dari indikator yg ada telah diubah tanpa ada penjelasan e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari RS pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronik f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan. PMKP luwi edit 21 Juni 2015 107

BAGAIMANA MELAKUKAN VALIDASI DATA a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 % patokan yang baik. e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasan nya (mis. data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS. 11, EP 4) PMKP luwi edit 21 Juni 2015 108

Standar PMKP. 5. 1. Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan data di web site publik, pimpinan rumah sakit menjamin reliabilitas data Elemen Penilaian PMKP. 5. 1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome). 2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya. PMKP luwi edit 21 Juni 2015 109

CONTOH : LAPORAN VALIDASI DATA BULAN OKT 2013 JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI SUMBER DATA Rekam Medis CAPAIAN INDIKATOR 70 % pada bulan Oktober 2013 JML PASIEN RI BULAN OKT 2013 1000 pasien JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI Data baru pertama kali dikumpulkan METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling 1000 RM dilakuku kan sampling menjadi 100 RM 2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb PMKP luwi edit 21 Juni 2015 110 3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal

CONTOH : LAPORAN VALIDASI DATA BULAN OKT 2013 HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 35 % HASIL ANALISA 35/70 X 100 % = 50 % < 90 % KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan Oktober : belum akurat RENCANA TINDAK 1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen pasien pada bulan Oktober 2013 = 35 % LANJUT revisi data capaian indikator 2. Edukasi untuk PIC pengumpul data 3. Edukasi ke medis untuk peningkatan kelengkapan asesmen 4. Karena validitas data masih diragukan maka data bulan November perlu dilakukan validasi lagi PMKP luwi edit 21 Juni 2015 111

CONTOH : LAPORAN VALIDASI DATA BULAN NOV 2013 JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI SUMBER DATA Rekam Medis CAPAIAN INDIKATOR Bulan November 80 % JML PASIEN RI BULAN NOV 2013 800 pasien JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling 800 RM dilakuku kan sampling menjadi 80 RM 2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb PMKP luwi edit 21 Juni 2015 112 3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal

CONTOH : LAPORAN VALIDASI DATA BULAN NOV 2013 HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75 % HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93, 75 % > 90 % KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan November : sudah akurat RENCANA TINDAK LANJUT Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator, sistem RM menjadi ERM Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan kelengkapan pengisian asesmen awal PMKP luwi edit 21 Juni 2015 113

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Standar PMKP. 6. RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel. Elemen Penilaian PMKP. 6. 1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan Definisi operasional sentinel 2. RS melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit 3. Kejadianalisis bila terjadi 4. PMKP luwi edit 21 Juni 2015 Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA 114

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya : a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri) b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya PMKP luwi edit 21 Juni 2015 115

PASIEN NEAR MISS TIDAK (KNC) TERPAPAR PROCESS OF Error, diket, dibatalkan (prevention) TIDAK CEDERA CARE ERROR • Kesalahan proses • Dpt dicegah • Pelaks Plan action tdk komplit • Pakai Plan action yg salah • Krn berbuat : commission • Krn tidak - NO HARM EVENT (KTC) PASIEN TERPAPAR • Dpt obat “c. i. ”, tdk timbul (chance) - Dpt obat “c. i. ”, diket, beri anti-nya (mitigation) PASIEN CEDERA (PREVENTABLE) Komisi Akreditasi Rumah Sakit ADVERSE EVENT * KTD * Kejadian Sentinel

SIGNIFICANT POTENTIAL FOR HARM SITUATION TIDAK CEDERA Reportable circumstance KPC PROCESS OF Kondisi Potensial Cedera CARE NON ERROR PASIEN TERPAPAR PASIEN CEDERA (Unpreventable) Komisi Akreditasi Rumah Sakit Adverse Event • Tidak Dpt dicegah • Unpreventab le

risk manj 10 -11 juni 2014 118

risk manj 10 -11 juni 2014 119

risk manj 10 -11 juni 2014 120

risk manj 10 -11 juni 2014 121

risk manj 10 -11 juni 2014 122

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Standar PMKP. 7. Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi dari data tersebut Elemen Penilaian PMKP. 7 1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD 2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis 3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO. 7, EP 3) 4. Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO. 7. 1, EP 1) 5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara Dx pra dan pasca operasi dianalisis 6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis 7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis PMKP luwi edit 21 Juni 2015 123

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Standar PMKP. 8. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events) Elemen Penilaian PMKP. 8. 1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC 2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO. 7. 1, untuk KNC obat/medikasi) 3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO. 7. 1, untuk KNC obat/medikasi) 4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO. 7. 1, EP 3) PMKP luwi edit 21 Juni 2015 124

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN SENTINEL RCA KTD PMKP 6, 7, 8 MERAH & KUNING RISK GRADING KNC OVERVIEW PMKP BIRU & HIJAU INVESTIGASI SEDERHANA 125

Identiikasi pasien & permohonan V PMKP luwi edit 21 Juni 2015 126

PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1) TK RIKS Deskripsi Dampak 1 Tdk significant Tidak ada cedera 2 Minor • • 3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek • Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit • Setiap kasus yg meperpanjang perawatan 4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh • Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit 5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit Cedera ringan , mis luka lecet Dapat diatasi dng P 3 K PMKP luwi edit 21 Juni 2015 127

PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI TINGKAT RISIKO 1 2 3 4 5 DESKRIPSI Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali) Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali) Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali) Sering/Likely (beberapa kali/tahun) Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan) SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY PMKP luwi edit 21 Juni 2015 128

Probabilitas Tak Significant 1 MINOR 2 Moderat 3 Mayor 4 Katatrospik 5 Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan) 5 Moderat Tinggi Ekstrim Sering terjadi (bbrp kali/tahun) 4 Moderat Tinggi Ekstrim Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali) 3 Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali) 2 Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali) 1 Rendah Moderat Tinggi Ekstrim PMKP luwi edit 21 Juni 2015 129

Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko LEVEL/BANDS TINDAKAN EKSTREM (SANGAT TINGGI) Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS HIGH (TINGGI) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen MODERATE (SEDANG) Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko LOW (RENDAH) Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin PMKP luwi edit 21 Juni 2015 130

CONTOH • Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu • Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien • meninggal • Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah • terjadi kurang 2 tahun yang lalu • Skoring risiko : 5 X 3 = 15 • Warna Bands : Merah (ekstrim) PMKP luwi edit 21 Juni 2015 131

MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN Konsep utama : • Focus pada area prioritas • Implementasi proses yang telah ditingkatkan • Mempertunjukan bahwa telah terjadi peningkatan • Monitoring peningkatan yg telah dilakukan agar dapat menjamin tetap dilaksanakan. 132 PMKP luwi edit 21 Juni 2015

Standar PMKP. 9. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan. Elemen Penilaian PMKP. 9. 1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan 3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya. PMKP luwi edit 21 Juni 2015 133

Standar PMKP. 10. Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan rumah sakit. Elemen Penilaian PMKP. 10. 1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP. 3, EP 1) 2. SDM atau lainnya yg dibutuhkan utk melaksanakan peningkatan disediakan atau diberikan. PMKP luwi edit 21 Juni 2015 134

• Elemen Penilaian PMKP. 10. 3. Perubahan-perubahan direncanakan diuji 4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan 5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng 6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya 7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan PMKP luwi edit 21 Juni 2015 135

CONTOH PDSA Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Topik uji coba : . . Cara : . . . . Siklus : . . . PLAN : Saya berencana : . . . Saya berharap : . . . Tindakan yg akan dilakukan : DO Apa yang diamati : STUDY Apa yg dapat dipelajari Apakah sesuai dng measurement goal ACTION : Apa yg dapat anda simpulkan dari siklus ini Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PLAN Saya berencana untuk : Tulis pernyataan singkat tentang apa yg akan anda rencanakan dalam uji ini. Rencana ini lebih fokus dan lebih kecil. Rencana ini merupakan sebagian kecil dari implementasi tool Saya berharap : Tulis ukuran atau outcome yg akan anda capai. Anda bisa memiliki data kuantitatif atau kualitatif Langkah-langkah : Tulis langkah-langkah yg anda akan lakukan dalam siklus, termasuk hal berikut : Populasi dimana anda bekerja – apakah anda mengamati perilaku pasien, dokter atau perawat Batas waktu yg anda lakukan utk studi ini INGAT : tdk perlu waktu lama Komisi Akreditasi Rumah Sakit

DO Setelah anda membuat PLAN, anda akan memutuskan untuk mengamati apa yg terjadi Apa yang anda amati ? Tulis hasil observasi selama implementasi termasuk bagaimana reaksi misalnya pasien, dokter, perawat. Bagaimana PLAN sesuai dengan sistem atau alur visit pasien. Anda bisa bertanya, “ Apakah semuanya berjalan sesuai rencana ? ” Apakah saya harus modifikasi PLAN Komisi Akreditasi Rumah Sakit

STUDY Setelah implementasi anda akan amati hasil Apa yang dapat anda pelajari ? Apakah sesuai measurement goal ? Dari sini anda dapat melihat implementasi telah sesuai sasaran anda ACT Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ? Disini anda dapat menulis kesimpulan dari implementasi ini, apakah berhasil atau tidak. Bila tidak berhasil, apa yg akan anda lakukan selanjutnya pada siklus berikut agar implementasi berhasil, Jika berhasil, apakah anda siap untuk menyebarkan ke seluruh orang ? Komisi Akreditasi Rumah Sakit

TOOL : Evaluasi kepuasan pasien STEP : Penyebaran Kuesioner CYCLE : 1 N CO H TO PLAN : Saya berencana mengetahui kepuasan pasien di ruang rawat inap. Pasien diminta mengisi dan mengembalikan kuesioner ke kami Saya berharap : Dalam satu minggu ada 30 pasien yg melengkapi kuesioner Tindakan : 1. Melakukan Survei pada saat pasien pulang 2. Perawat ruangan yang sedang bertugas meminta pasien mengisi kuesioner dan meletakan di meja sebelah tempat tidur pasien 3. Mencoba kegiatan selama 1 minggu. Komisi Akreditasi Rumah Sakit

DO Apa yang anda amati ? • Pasien sering melakukan banyak kegiatan pada saat akan pulang, seperti melakukan pembayaran atau membuat perjanjian dan mereka merasa tidak bisa melakukan tugas lain • Area pasien pulang bisa sangat sibuk • Perawat yg sedang bertugas, ingat untuk meminta pasien, apakah mereka bersedia mengisi survei STUDY Apa yg anda pelajari, apakah sesuai dng measurement goals ? Kami hanya menerima 10 kuesioner dalam 1 minggu. Proses tidak berhasil Komisi Akreditasi Rumah Sakit

ACT : Apa yang dapat anda simpulkan dari kasus ini Pasien tidak ingin mengisi kuesioner saat pasien pulang harus ada cara lain agar pasien mau mengisi kuesioner. Kami meminta pasien utk mengisi kuesioner saat mereka tiba dirumah sekaligus memberikan amplop berperango utk mengembalikan kuesioner tsb Komisi Akreditasi Rumah Sakit

TOOL : Evaluasi kepuasan pasien STEP : Penyebaran Kuesioner CYCLE : 2 N CO H TO PLAN : Saya berencana mengetahui kepuasan pasien di ruang rawat inap. Pasien diminta mengisi dan mengembalikan kuesioner ke kami Saya berharap : Dalam satu minggu ada 30 pasien yg melengkapi kuesioner Tindakan : 1. Kuesioner di letakan di nurse station 2. Perawat ruangan yang sedang bertugas memberikan kuesioner dan amplop kepada pasien, pada saat mau pulang dengan diberi penjelasan bahwa setelah diisi agar dikembalikan ke RS melalui pos 3. Mencoba kegiatan selama 2 minggu. Komisi Akreditasi Rumah Sakit

DO Apa yang anda amati ? • Kuesioner menyatu dengan berkas-berkas sesuai prosedur pulang • Kuesioner ada yang tidak terbawa • Pasien pulang masih harus mengisi form lain. STUDY Apa yg anda pelajari, apakah sesuai dng measurement goals ? Kami hanya menerima 5 kuesioner dalam 2 minggu. Proses tidak berhasil Komisi Akreditasi Rumah Sakit

ACT : Apa yang dapat anda simpulkan dari kasus ini Beberapa Pasien tidak ingin diganggu aat pasien pulang Begitu pasien pulang, mereka tidak ingat untuk mengisi kuesioner. Kami ingin pendekatan lain, saat pasien menunggu dokter pada waktu kontrol ke RS. Komisi Akreditasi Rumah Sakit

TOOL : Evaluasi kepuasan pasien STEP : Penyebaran Kuesioner CYCLE : 3 N CO H TO PLAN : Saya berencana mengetahui kepuasan pasien di ruang rawat inap. Pasien diminta mengisi dan mengembalikan kuesioner ke kami Saya berharap : Dalam satu minggu ada 30 pasien yg melengkapi kuesioner Tindakan : 1. Kuesioner kami letakan di dalam kotak dekat ruang tunggu dokter beserta pulpen 2. Kami meminta Perawat agar pasien mau mengisi kuesioner sambil meninggu dokter 3. Dalam 1 minggu kami akan melihat berapa banyak kuesioner yg terkumpul. . Komisi Akreditasi Rumah Sakit

DO Apa yang anda amati ? • Perawat mengatakan bahwa mereka berhasil meminta pasien mengisi kuesioner. • Beberapa pasien membutuhkan bantuan utk mengisi kuesioner, namun perawat terlalu sibuk untuk membantu. • Beberapa survei tidak diisi lengkap karena sewaktu pasien mengisi kuesioner, pasien dipanggil untuk diperiksa dokter. . STUDY Apa yg anda pelajari, apakah sesuai dng measurement goals ? Kami hanya menerima 28 kuesioner dalam 1 minggu. Proses berhasil Komisi Akreditasi Rumah Sakit

ACT : Apa yang dapat anda simpulkan dari kasus ini Pendekatan pasien di ruang tunggu poli berhasil Kebanyakan pasien mempunyai waktu untuk mengisi kuesioner sewaktu menunggu dokter Kami akan cari cara untuk membantu pasien yg memerlukan bantuan membaca kuesioner. Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Membuat kerangka kerja manajemen risiko • Proactive analisis risiko FMEA • Melakukan kegiatan untuk menurunkan risiko yg telah di identifikasi untuk pasien, staf & RS 150 PMKP luwi edit 21 Juni 2015

Standar PMKP. 11. Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf. Elemen Penilaian PMKP. 11. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan. 2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko FMEA 3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi. Rencana tindak lanjut PMKP luwi edit 21 Juni 2015 151

FMEA 1. Select a high-risk process. 2. Assemble a team. 3. Diagram the process and brainstorm potential failure modes and their effects. 4. Prioritize failure modes. 5. Identify root causes of failure modes. 6. Redesign the process. 7. Analyze and test the new process. 8. Implement and monitor the redesigned process. dr Luwi - PMKP 10 des 2013 152

PERBEDAAN FMEA & RCA FMEA • Proaktif – Proses spesifik • Diagram alur proses • “Apa yang bisa terjadi? ” • Fokus pada potensi kegagalan proses suatu sistem • Mencegah kegagalan sebelum terjadi • Reaktif – Kejadian spesifik • Diagram kronologis • “Apa yang telah terjadi? ” • Fokus pada kegagalan sistem • Mencegah kegagalan muncul kembali dr Luwi - PMKP 10 des 2013 153

PROSES MANAJEMEN RISIKO 1. 2. 3. 4. Identifikasi risiko Pelaporan risiko (Laporan Insiden) Prioritas risiko (Risk Grading Matrix) Investigasi kejadian tidak diharapkan: a. Investigasi Sederhana b. Investigasi Komprehensif (Root Cause Analysis/ RCA) 5. Manajemen risiko luwi 1 sept 2014 154

v Proses Manajemen Risiko IDENTIFIKASI RISIKO ANALISA RISIKO ASESMEN RISIKO EVALUASI RISIKO MONITOR DAN REVIEW KOMUNIKASI DAN KONSULTASI TEGAKKAN KONTEKS KELOLA RISIKO RISK REGISTER 155

MEMBANGUN KONTEKS : - FAKTOR YANG MENDUKUNG DAN YANG MENGHAMBAT - TENTUKAN TUJUAN DAN SASARAN - STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN RISIKO IDENTIFIKASI RISIKO : -Apa yang bisa terjadi -Bagaimana kejadiannya -Mengapa hal itu bisa terjadi -Kapan hal itu bisa terjadi -Dimana hal itu bisa terjadi -Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut Analisa risiko KOMUNIKASI DAN KONSULTASI -Dampak & probabilitas - siapa yang terlibat -Tingkat risiko -Kendali yang sudah ada dan yang diperlukan AUDIT Evaluasi risiko -Bandingkan tingkat risiko dg ktriteria REVIEW -analisa untung rugi -Risiko diterima atau tidak Risiko Tdk diterima MONITOR Risiko diterima Pengelolaan risiko - Tetapkan alternatif / pilihan - analisa untung rugi - pilih tindakan yeng paling sesuai - perencanaan tindakan & implementasi

METODE PENILAIAN 1. Pertemuan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien Dirut Presentasi tentang Program PMKP, Kebijakan PMKP 2. Pertemuan dng Komite Mutu/Tim KPRS clinical pathway, FMEA, RCA Telusur Sistem Manajemen Data pemilihan, pengumpulan, analisa, validasi & rencana tindak lanjut indikator klinis, indikator manajerial, indikator keselamatan pasien, data sentinel, KTD, KNC luwi 1 sept 2014 157

METODE TELUSUR • Direktur Utama RS pada hari pertama survei presentasi Program PMKP & MDGs • Telusur data Tim surveior bertemu dengan Tim Mutu RS dan Tim KPRS, melakukan wawancara untuk mengetahui implementasi program PMKP, setiap standar dan elemen di dalam PMKP akan dibahas di pertemuan ini. • Melakukan wawancara kepada penanggung jawab pengumpul data. PMKP luwi edit 21 Juni 2015 158

TERIMA KASIH PMKP luwi edit 21 Juni 2015 159