Dr Israel Maia Pneumologista e Intensivista Chefe do

Dr Israel Maia Pneumologista e Intensivista Chefe do Serviço de Terapia Intensiva HNR - Fpolis

Após exame clínico criterioso, solicitar: Rx de torax, LDH Hemograma com plaquetas Gasometria Arterial ou Oximetria Leucocitose ou Leucopenia Sa. O 2 < 94% Ar Ambiente Rx de tórax com infiltrado ou consolidação LDH elevada Plaquetopenia Não Alta com monitoramento ambulatorial a cada 24 hs até D 7, pela Unidade Local de Saúde Sim Internação Hospitalar Coletar Swab Nasal c/ RTPCR H 1 N 1 Uréia, Creatinina, Na, K, CK TGO, TGP, Bilirrubinas, TAP/KPTT Hemoculturas (2 amostras) Urocultura em gestante

• Oseltamivir: • Oseltamivir deve ser prescrito para pacientes com sintomas ≤ 48 horas, e a dose preconizada é de 75 mg (oral ou por sonda) 12/12 h por 5 dias. • A duração do tratamento com oseltamivir é de 7 a 10 dias nos casos graves. • A dose deverá ser dobrada em obesos com IMC >35 e/ou quando o paciente estiver hemodinamicamente instável. • O início de Oseltamivir após 48 horas do início dos sintomas deve ser considerado nos seguintes casos: 1. presença de 2 critérios de gravidade abaixo Ou 1. presença de 1 critério de gravidade abaixo + 1 fator de risco associado Critérios de gravidade Fatores de risco SIDA DPOC leucócitos > 12. 000 ou < 4. 000 DM ICC temperatura axilar >38ºC Asma Insuficiência Renal Crônica hipotensão – PAM < 60 mm. Hg ou PAD < 90 mm. Hg Hemoglobinopatias > 65 anos ou < 2 anos Alteração do sensório (agitação, sonolência ou confusão mental) IMC > 35 (obesidade) Gravidez • Lembrar de ajustar a dose conforme clearance de creatinina. O oseltamivir deve ser 50% da dose quando o clearance for menor que 30%. SOAP ICM 2006; 32: 421 - 427

• Antibioticoterapia: • É recomendado o tratamento inicial para pneumonia comunitária grave: a) Amoxacilina + clavulanato (1 g 8/8 h) ou Ampicilina + sulbactan (3 g 6/6 h) ou Ceftriaxone (1 g 12/12 h) – por 7 a 10 dias + Macrolídeo – Azitromicina (500 mg 1 x/dia) ou Claritromicina (500 mg 12/12 h) – por 14 dias b) Para pacientes alérgicos a penicilinas sugere-se Levofloxacina 750 mg 1 x/d c) Pacientes institucionalizados, portadores de DPOC, internados nos últimos 6 meses, com risco de infecção por Gram negativ Piperacilina – tazobactan (4, 5 g 8/8 h) ou Cefepime (2 g 8/8 h) associado a macrolídeo – Azitromicina (500 mg 1 x/dia) ou Claritromicina (500 mg 12/12 h) – por 14 dias Mandel et al Clin Inf Dis 2007; 44: S 27 -72 SBPT J. Bras. Pneumol 2004; 30(supl 4): S 1 -S 24

Survival Sepsis Campaign Dellinger et al 2008 ICM; 34(1): 17 -60

Survival Sepsis Campaign Dellinger et al 2008 ICM; 34(1): 17 -60

Não utilizar de rotina Survival Sepsis Campaign Dellinger et al 2008 ICM; 34(1): 17 -60

Profilaxia de TVP Controle glicêmico Drotecogina Alfa Ativada (DAA) – somente em pacientes com alto risco de morte e múltiplas disfunções orgânicas Rezende et al Recomendações AMIB para H 1 N 1 em UTI Survival Sepsis Campaign Dellinger et al 2008 ICM; 34(1): 17 -60

Todos pacientes devem ser mantidos sob precaução padrão mais gotículas Controle de sinais vitas e Sa. O 2 pelo menos 4 x/d Exames alterados devem ser repetidos no mínimo a cada 48 hs AAS deve ser evitado em menores de 18 anos (S. Reye) Indica-se uso de medicamentos inalatórios com espaçador, contraindicando-se a nebulização Notificação imediata em casos suspeitos

1. 2. 3. Oxigênioterapia se Sa. O 2 < 94% Não recomendamos VNI pois: A deterioração clínica pode ser rápida Pode retardar muito a intubação Está relacionada com formação de aerossol e aumento risco de transmissão Xiao et al Chin Med J (Engl) 2003; 116: 805 -810 Rezende et al Recomendações AMIB para H 1 N 1 em UTI

Intubação Traqueal = Sa. O 2 < 92% em Macro a 7 litr/min Após intubado, utilizar sistema de aspiração fechado

Fisiopatologia da LPA/SDRA EDEMA G R A V PRESSÃO SUPERIMPOSTA I D A COLAPSO D E Barbas CSV, Matos GFJ, Pincelli MP, et al. Curr Opin Crit Care. 2005

LPA/SARA - Fisiopatologia Moloney ED & Griffiths MJD Brit J Anesth 2004; 92: 261

Ventilação Mecânica em LPA/SDRA Mecanismos de lesão Abordagens de prevenção P alveolar VC Homogenizar ventilação Recrutamento alveolar + PEEP adequado Barbas CSV, Matos GFJ, Pincelli MP et al. Curr Opin Crit Care. 2005

Estudo multicêntrico Aleatorizado e controlado Comparou Vt 12 ml/kg X 6 ml /kg Análise interina dos primeiros 846 pacientes Decréscimo na mortalidade de 40 para 31% ARDS Network New Engl JMed 2000; 342: 301

Usar sistema de aspiração fechado Ventilar os pacientes como SDRA Pressão de plateau até 30 cm. H 2 O VC de 6 ml/kg Melhor PEEP para conseguir Sa. O 2 ≽ 90% com Fi. O 2 < 60% Alternativas: Manobras de recrutamento alveolar, Posição prona ou Ventilação de Alta Frequência Rezende et al Recomendações AMIB para H 1 N 1 em UTI

HNR - UTI 14 casos suspeitos desde final julho Intubados em V. M. – 10 pacientes Desses 10 = 2 óbitos, 5 altas e 3 internados ainda Não TOT = 4 pacientes – 4 altas

Disfunção Respiratória Disfunção Cardiovascular