Дородовое излитие околоплодных вод (ДИВ) Учебный модуль 5

Дородовое излитие околоплодных вод (ДИВ) Учебный модуль 5MO

Выжидательная тактика при ДИВ и недоношенной беременности Возможный риск Инфекция Преимущества Разрыв оболочек способствует созреванию легких В это время можно применить кортикостероиды Рост плода Спонтанное развитие родов – физиологические сокращения

Активная тактика при ДИВ и недоношенной беременности – индукция (1) Преимущества Профилактика инфекции Недостатки Риск при индукции: Гиперстимуляция Дистресс плода Боль, дискомфорт Повышенная частота оперативного родовспоможения

Активная тактика при ДИВ и недоношенной беременности – индукция (2) Осложнения у новорожденных при преждевременных родах Респираторный дистресс-синдром Внутричерепные кровоизлияния Некротизирующий энтероколит

Что имеет больше преимуществ при ДИВ на фоне недоношенной беременности – выжидательная или активная тактика? В группе применения активной тактики исходы менее благоприятны по следующим показателям: Повышенная перинатальная смертность; Повышенная частота неонатальной инфекции, респираторного дистресс-синдрома, внутричерепных кровоизлияний; а также сепсиса у матери. Enkin et al. (2000)

Тактика ведения ДИВ при недоношенной беременности (1) Выжидательная тактика (при отсутствии противопоказаний) Кортикостероиды Направление в перинатальный центр Токолиз не рекомендуется только в случаях, когда необходимо дополнительное время для проведения процедур с доказанной эффективностью (например, полный курс кортикостероидов или перевод в перинатальный центр)

Тактика ведения ДИВ при недоношенной беременности (2) Профилактическое применение антибиотиков Снижает риск преждевременных родов, развития инфекции у материи и инфекции у новорожденных; Не снижает перинатальную смертность Применение эритромицина сопровождается меньшими осложнениями по сравнению с применением антибиотиков широкого спектра действия (Аугментин) Kenyon S. Et al. (2002)

Тактика ведения ДИВ при недоношенной беременности (3) Выжидательная тактика – насколько долго? до 32 недель – ценна каждая неделя при 32-34 неделях – 2-3 дня могут улучшить исход Спонтанные сокращения могут стать преимуществом При таких сроках беременности 70-80% женщин рожают ребенка в пределах 1 недели после ДИВ Показания для индукции Признаки инфекции Дистресс плода

Тактика ведения ДИВ при доношенной беременности Отсутствуют показания к удлинению срока беременности В то же время, индукция родов сопровождается многими осложнениями У 80-90% женщин спонтанные роды начинаются в пределах 24 часов после разрыва оболочек Зачем вызывать роды? – Риск инфекции !!!

Снижает ли ранняя индукция родов риск инфекции при ДИВ на фоне доношенной беременности? (1) Мета – анализ (7483 пациенток): ранняя индукция родов (окситоцин или простагландины) в сравнении с консервативным лечением в течение 2-4 дней Частота развития клинически значимого хориоамнионита Нет различий между немедленным введением окситоцина и консервативным лечением 5,6% женщин – стимуляция простагландинами и 8,1% женщин – выжидательная тактика (OР=0,68) 6% женщин – немедленное введение простагландинов и 4% женщин – стимуляция окситоцином (OР=1,55)

Снижает ли ранняя индукция родов риск инфекции при ДИВ на фоне доношенной беременности? (2) В группе применения окситоцина частота послеродового эндометрита (3,2%) была немного ниже частоты в группе консервативного лечения (4,4%) (OР = 0,71; 95% ДИ 0,51-0,99), однако другие 2 параметра не различались. При разных стратегиях ведения частота развития серьезных неонатальных инфекций достоверно не различалась.

Улучшает ли ранняя индукция родов другие исходы при ДИВ на фоне доношенной беременности? Перинатальная смертность не различается Небольшое недостоверное различие в частоте кесарева сечения (10,5 % и 9,1 % соответственно при использовании окситоцина и при консервативном лечении). Более частое применение аналгетиков и методов мониторинга состояния плода По оценкам женщин, индукция родов лучше выжидательной тактики. Mozurekewich E., Wolf F. (1997)

Немедленная стимуляция сопровождается: Небольшим снижением частоты развития инфекций у матери Непредвиденным эффектом в случае выжидательной тактики в течение 24-48 часов Тенденцией к снижению частоты развития инфекций у новорожденных Небольшим повышением частоты кесарева сечения Риском неблагоприятного воздействия родоусиливающих средств

ДИВ при доношенной беременности: исходы при спонтанной родовой деятельности (1) Рандомизированное клиническое исследование, 123 пациентки, активная (индукция через 8 часов) в сравнении с выжидательной (до 48 часов) тактикой частота оперативного родоразрешения - 23% при индукции и 10% при выжидательной тактике обезболивание - 41% и 24 % соответственно отсутствие различий в частоте развития инфекции Ottervanger H., Keirse M (1996)

ДИВ при доношенной беременности: исходы при спонтанной родовой деятельности (2) Проспективное клиническое исследование, 134 пациентки, индукция через 12 часов и выжидательная тактика более продолжительные роды в группе индукции более высокая частота кесарева сечения более высокая частота хориоамнионита Duff P et al. (1984)

Продолжительность периода после ДИВ 6 часов??? 12 часов??? 18 часов??? Является ли продолжительный период после ДИВ ограничением к проведению кесарева сечения? Противопоказано ли кесарево сечение при хориоамнионите?

Кесарево сечение при хориоамнионите

Рекомендации FIGO в отношении тактики ведения ДИВ и хориоамнионита Доношенная беременность При наличии клинических признаков хориоамнионита с пирексией или меконием роды следует начинать сразу же (лучше всего – путем кесарева сечения, если нет активной родовой деятельности) Недоношенная беременность (< 37 недель) При развитии инфекции необходимо посеять культуры крови и назначить антибиотики (например, ампициллин по 500 мг внутривенно 4 раза в сутки и гентамицин) Провести роды как можно скорее, лучше всего – путем кесарева сечения, если нет активной родовой деятельности

Продолжительный период после ДИВ: выводы Хориоамнионит не является противопоказанием для кесарева сечения Нет оснований считать продолжительный период после ДИВ противопоказанием для кесарева сечения

Тактика ведения ДИВ при доношенной беременности (1) НЕ ПРОВОДИТЬ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ пациенткам с отсутствующей родовой деятельностью Пальцевое исследование шейки матки является наиболее важным фактором, повышающим риск инфекции при ДИВ

Риск при пальцевом исследовании шейки матки Мета-анализ показал, что в группе ранней индукции родов отмечается больше случаев эндометрита по сравнению с группой консервативного лечения женщин, которым не проводилось пальцевое исследование перед рандомизацией (OР = 2,8; 95% ДИ 1,02 – 7,7) Mozurekewich E., Wolf F (1997) В одном РКИ количество инфицированных новорожденных составляло 28% в группе матерей, у которых использовалась выжидательная тактика и первоначальное пальцевое исследование, и 0 % в группе матерей, которым не проводилось пальцевое исследование Wagner MV et al. (1989)

Количество пальцевых исследований и частота хориоамнионита Seaward PG et al. (1997) 0-2 3-4 5-6 7-8 > 8 Количество пальцевых исследований Относительный риск

Тактика ведения ДИВ при доношенной беременности (2) Отсутствуют доказательства того, что продолжительность периода после ДИВ до 24-48 часов повышает частоту инфекции ОДНАКО У женщин, которым проводят индукцию после 72-часовой выжидательной тактики, повышается риск родов путем кесарева сечения по сравнению с риском у женщин с 12-часовым периодом ожидания (ОР 5,9; 95% ДИ 2,3-15,1) Shalev E et al (1995)

Пример локального протокола Рекомендации для родильной палаты в родильном доме г. Абердин Если спонтанный разрыв оболочек произошел в период с 09:00 до 17:00, то индукцию родов следует начать после 24 часов. Если спонтанный разрыв оболочек произошел в период с 17:00 до 09:00, то индукцию родов следует начать приблизительно в 09:00 на следующий день (т.e. интервал между спонтанным разрывом оболочек до индукции составляет 24 часа и 40 часов)

Тактика ведения ДИВ при доношенной беременности (3) Решение лучше всего принимать вместе с женщиной или парой после предоставления им информации о рисках и преимуществах активной и выжидательной тактики

Тактика ведения ДИВ при доношенной беременности (4) Антибиотики рекомендуется вводить в пределах 18 часов после разрыва оболочек для профилактики раннего сепсиса БГС Существуют доказательства того, что профилактическое введение антибиотиков женщинам с ДИВ при доношенной беременности достоверно снижает развитие инфекций у матери (хориоамнионит или эндометрит) ОР = 0,43 (95% ДИ 0,23 – 0,82), ЧБНЛ = 25

Хориоамнионит Классические признаки хориоамнионита включают: Лихорадку матери > 380С , Тахикардию матери, плода Повышение количества белых кровяных клеток (>15х109 /л)? Неприятный запах околоплодных вод При подозрении на хориоамнионит необходимо начать антибактериальную терапию (антибиотики широкого спектра действия) и почти всегда рекомендовано родоразрешение независимо от срока беременности При необходимости - кесарево сечение Нет необходимости в изоляции Грудное вскармливание ребенка не противопоказано

Заключение: ДИВ при недоношенной беременности Нет пальцевому исследованию шейки матки Пролонгирование беременности до 34 нед. Глюкокортикоиды курсовой дозой 24 мг. Антибиотики с момента установки диагноза ДИВ сроком на 5-7 дней Токолитики для транспортировки в перинатальный центр и проведения курса ГК Срочное родоразрешение при хорионамнионите

Заключение: ДИВ при доношенной беременности Нет пальцевому исследованию шейки матки Антибиотики после 18 часов безводного периода Индукция через 24-48 часов или при хорионамнионите Индуцировать лучше окситоцином не зависимо от «зрелости» шейки матки Хориоамнионит и тем более длительный безводный период не являются противопоказанием к кесареву сечению