ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЗАНЯТИЕ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЗАНЯТИЕ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ.

ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ. • Механизмы и этапы костной регенерации. • Классификация и виды переломов. • Топографическая анатомия голени. • Уровни проведения чрескостных элементов на голени. • Метод унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза.

МЕХАНИЗМЫ И ЭТАПЫ КОСТНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ. 1. Стадия катаболизма тканевых структур и клеточной инфильтрации. 2. Стадия дифференцировки клеток. 3. Стадия формирования первичного остеона. 4. Стадия перестройки первичного регенерата.

ВИДЫ РЕПАРАТИВНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ Первичная, первично-замедленная и вторичное сращение. Первичное сращение костей происходит в течение короткого времени первичным остеогенезом за счет образования интермедиарной мозоли. Но для этого следует создать все условия. Прежде всего это наблюдается при забойных и компрессионных переломах костей, часто после идеальной репозиции (диастаз между отломками 50— 100 мкм) и надежной фиксации отломков

ПЕРВИЧНО-ЗАМЕДЛЕННОЕ СРАЩЕНИЕ • бывает тогда, когда между неподвижными отломками нет щелей, сращения проходит только по сосудистым каналам (интраканаликулярный остеогенез), т. е. возникает частичное сращение, а полному межкостному сращиванию предшествует резорбция концов отломков. Но с практической точки зрения этот вид репарации следует расценивать как положительный, и поэтому клиницисты придерживаются разделения на два вида восстановления кости — первичное и вторичное.

ВТОРИЧНОЕ СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМАННЫХ КОСТЕЙ • происходит за счет образования менее полноценных видов мозоли — периостальной, эндостальной и параосальной (гематома, мягкие ткани).

РАЗЛИЧАЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ВИДЫ КОСТНОЙ МОЗОЛИ • периостальная (наружная) мозоль образуется главным образом за счет надкостницы; • эндостальная (внутрен няя) мозоль формируется со стороны эндоста; • интермедиарная мозоль заполняет щель на стыке компактного слоя костных от ломков. • Все виды мозоли развиваются у каждого отломка, соединяясь между собой, образуют общую «муфту» мозоли, скрепляющую отломки. • Если отломки правильно и надежно фиксированы, то сращение происходит в основном за счет интермедиарной мо золи. • Периостальная и эндостальная мозоль — вре менные образования, не свидетельствующие о сращении отлом ков. Наличие неподвижности между отломками приво дит к постоянной травматизации регенерата и нарушению в нем микроциркуляции крови. Это замедляет регенерацию кости. В та ких условиях в регенерате преобладает развитие хрящевой тка ни. • Периостальная мозоль характеризует нестабильную фиксацию отломков, а размеры ее отражают степень этой нестабильности. Губча тая кость всегда срастается за счет эндостальной.

СОСУДИСТО-НЕРВНЫЙ ПУЧОК ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТ ГОЛЕНИ: ПЕРЕДНЯЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ АРТЕРИЯ, ГЛУБОКИЙ МАЛОБЕРЦОВЫЙ НЕРВ. • Верхняя треть голени: сосудисто-нервный пучок располагается между передней большеберцовой мышцей (медиально) и длинным разгибателем пальцев (латерально). Нерв лежит кнаружи от артерии. • Средняя и нижняя трети голени: сосудисто-нервный пучок располагается между передней большеберцовой мышцей (медиально) и длинным разгибателем I пальца (латерально). В средней трети нерв пересекает артерию и в нижней трети лежит кнутри от артерии. • Проекция: по линии, проведенной от точки, лежащей на середине расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, к точке на середине расстояния между лодыжками.

СОСУДИСТО-НЕРВНЫЙ ПУЧОК ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ГОЛЕНИ: ЗАДНЯЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ АРТЕРИЯ И БОЛЬШЕБЕРЦОВЫЙ НЕРВ. • Сосуды и нервы располагаются в голеноподколенном канале, нерв на всем протяжении канала лежит кнаружи от артерии. • Проекция: по линии, соединяющей середину ширины подколенной ямки с серединой расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием. • Малоберцовая артерия в верхней трети голени располагается в голеноподколенном канале кнаружи от большеберцового нерва, в средней и нижней третях сосуды располагаются в нижнем мышечно-малоберцовом канале. • Проекция: в средней и нижней трети голени по линии, проведенной от нижнего угла подколенной ямки к латеральной лодыжке.

• Поверхностный малоберцовый нерв в верхней трети голени проходит в верхнем мышечномалоберцовом канале (между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью), в средней трети располагается между длинной и короткой малоберцовыми мышцами, далее прободает собственную фасцию, выходит в подкожную жировую клетчатку и становится кожным нервом. • Проекция: точка выхода его под кожу располагается на границе средней и нижней трети голени между длинным разгибателем пальцев и малоберцовыми мышцами.

МЕТОД УНИФИЦИРОВАННОГО ОБОЗНАЧЕНИЯ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА.

• римские цифры от 0 до IX - для обозначения уровня, на котором проводят спицу или стержень-шуруп; • арабские цифры от 1 до 12 - для обозначения позиций, через которые проводят спицу или стержень-шуруп; • знак “, ” (запятая) располагают между символами уровня и позиции, а также между символами позиции и угла введения стержня-шурупа; • знак “ – ” (тире) располагают между символами позиций, в проекции которых проводят спицу; • знак “; ” (точка с запятой и пробел) разделяет группы символов, обозначающих чрескостные элементы; • угол введения стержней-шурупов (в град. ); • "( )" - круглые скобки - определяют чрескостные элементы, проведенные через лучевую кость, малоберцовую кость; • символы для обозначения биомеханически задаваемого состояния между опорами: 

КАЖДЫЙ ИЗ ДЕСЯТИ УСЛОВНЫХ СРЕЗОВ, ВЫПОЛНЕННЫХ В ПОПЕРЕЧНОЙ ПЛОСКОСТИ НА КАЖДОМ ИЗ ДЕСЯТИ УРОВНЕЙ, РАЗДЕЛЕН НА ДВЕНАДЦАТЬ РАВНОВЕЛИКИХ СЕКТОРОВ, ОГРАНИЧЕННЫХ ПОЗИЦИЯМИ ОТ 1 ДО 12 – АНАЛОГИЧНО ЦИФЕРБЛАТУ ЧАСОВ. ЦЕНТРОМ ДЕЛЕНИЯ КАЖДОГО УРОВНЯ НА ДВЕНАДЦАТЬ ПОЗИЦИЙ ЯВЛЯЕТСЯ ДЛИННАЯ ОСЬ КОСТИ. ПРИНИМАЕТСЯ, ЧТО ПОЗИЦИЯ "3" ВСЕГДА РАСПОЛАГАЕТСЯ ПО ВНУТРЕННЕЙ ПОВЕРХНОСТИ СЕГМЕНТА, А "12" - СПЕРЕДИ. СОБЛЮДЕНИЕ ДАННОГО ПРАВИЛА ПОЗВОЛИТ ИЗБЕЖАТЬ ПУТАНИЦЫ ПРИ ОБОЗНАЧЕНИИ ПОЗИЦИЙ НА ПРАВОЙ И ЛЕВОЙ КОНЕЧНОСТЯХ. ТАКИМ ОБРАЗОМ, НА КАЖДОМ ИЗ 10 УРОВНЕЙ НА ПЛЕЧЕ И БЕДРЕ ВЫДЕЛЕНО ПО 12 ПОЗИЦИЙ. НА КАЖДОМ ИЗ 10 УРОВНЕЙ НА ПРЕДПЛЕЧЬЕ И ГОЛЕНИ ВЫДЕЛЕНО ПО 24 ПОЗИЦИИ: ПО 12 ПОЗИЦИЙ ОТНОСИТЕЛЬНО КАЖДОЙ КОСТИ СЕГМЕНТА. ИСХОДЯ ИЗ ЭТОГО ПРИНЦИПА, ПОЗИЦИИ ПРОЕЦИРУЮТСЯ НА КОЖУ

ПОЗИЦИИ ГОЛЕНИ • На каждом из 10 уровней голени выделено по 24 позиции: по 12 позиций относительно каждой кости. Исходя из этого принципа, позиции проецируются на кожу голени.

ОБОЗНАЧЕНИЕ СПИЦ • Для обозначения спицы, проводимой перпендикулярно длинной оси сегмента, указывают уровень, на котором она была проведена, и, после запятой, 2 позиции, через которые она была последовательно проведена. Позиции, через которые последовательно проводят спицу, разделяют знаком “ – ”. • Спицу, снабженную упорным выступом (оливой), обозначают путем выделения соответствующей позиции полужирным начертанием. Это обозначение является уточняющим. • Пример 1. • Если спица с упорной площадкой проведена на уровне IV во фронтальной плоскости, в направлении снаружи вовнутрь , то она обозначается: • IV, 9– 3

• Если спица с упорной площадкой была проведена под углом к длинной оси кости, т. е. от одного уровня к другому (например, от уровня III к уровню IV), в направлении снаружи вовнутрь (рис. 12), то это обозначают следующим образом: Таким образом, для чрескостных элементов, проводимых "транссегментарно" (спицы, стержни типа Штейнмана, Калнберза и т. п. ), обязательным является обозначение двух позиций, которые бы располагались на контралатеральных, относительно кости, позициях, например: 3 и 9, 6 и 12, 1 и 7 и т. д. В отдельных случаях возможно проведение спицы не только строго в направлении контралатеральной позиции (например, 3– 9), но и в смежную к ней позицию (например, 3– 8 или 3– 10).

ОБОЗНАЧЕНИЕ СТЕРЖНЕЙ-ШУРУПОВ • Для точного обозначения консольных чрескостных элементов (стержни-шурупы, стилетообразные стержни, консольные спицы) необходимо указать через запятую (рис. 13): • - Уровень введения консольного чрескостного элемента; • - Позицию, с которой осуществлено его введение; • - Величину угла его введения по отношению к длинной оси кости. Принимается, что угол открыт в проксимальном направлении.

ОБОЗНАЧЕНИЕ ВНЕШНИХ ОПОР ЧРЕСКОСТНОГО АППАРАТА • Для шифрования опор аппарата обозначения каждого чрескостного элемента (спицы, стержня-шурупа ), фиксированного к общей для них опоре аппарата внешней фиксации, разделяют между собой знаком “; ” (точка с запятой и пробел), как, например, показано на рис. 14 -а: • В случае, если предполагается использовать уточняющие символы для обозначения порядка введения чрескостных элементов (последовательность выполнения остеосинтеза), над шифрованными обозначениями спиц, стержней-шурупов указывают цифру, соответствующую очередности проведения данного чрескостного элемента. •  • Кроме этого, все обозначения чрескостных элементов, которые фиксируются к данной опоре, объединяют снизу сплошной линией (рис. 14 -б). • 

• Под линией, которая обозначает, что все объединенные ею чрескостные элементы фиксированы к общей опоре, располагают уточняющие символы: • Определяющие форму (геометрию) опоры. Например, 3/4 – обозначает кольцо без сектора 90°, 1/2 – полукольцо и т. п. • Определяющие размеры опоры в миллиметрах. Например, диаметр кольцевой опоры

Обратите внимание на то, что обозначение (I, 8 -2)I, 8 -2 показывает, что упорная площадка спицы, проведенной в первую очередь, расположена со стороны малоберцовой кости. То же показывает обозначение спицы (VIII, 8 -2)VIII, 8 -2.