Доплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента -плод

Доплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента -плод.

n n Доплерометрия-метод ультразвукового исследования, измеряющий скорость кровотока в сосудах матки, пуповины и плода. Этот метод обладает высокой информативностью, неинвазивностью, относительной простотой, безопасностью, позволяет ранее, чем КТГ, диагностировать гипоксию плода, прогнозировать возникновение гестоза и СЗРП.

Допплерометрия позволяет определить точное расположение сосуда, направление и скорость кровотока в разные фазы сердечного цикла и, таким образом, оценить состояние кровотока в системе мать – плацента – плод и выявить ранние признаки нарушения плацентарной функции.

n n n Понятие маточно-плацентарный кровоток включает в себя сосуды матки, плаценты и межворсинчатые пространства. Его формирование начинается с момента имплантации зародыша в слизистую оболочку матки (на 7 -10 день после зачатия). Кровоснабжение матки осуществляется из двух основных артерий маточной и яичниковой, которые анастомозируют между собой, образуя в толще стенки матки дугообразные или аркуатные артерии. От аркуатных артерий числом около 100 отходят радиальные артерии, приобретающие в нижней трети миометрия спиралевидный или клубкообразный ход. Из спиральных артерий материнская кровь поступает в межворсинчатое пространство. Именно в нем и происходит переход веществ из крови матери в кровь плода и обратно. Циркуляция крови в межворсинчатом пространстве поддерживается разницей давления. Через вены децидуальной оболочки кровь возвращается в кровоток матери.

Доплерометрия маточных, пуповинных артерий проводится с 14 -16 недель беременности и далее по показаниям. n Начиная с 20 нед. , важное диагностическое и прогностическое значение имеет исследование плодового кровотока(в аорте и средней мозговой артерии плода). n

Показания к доплерометрии n n n Основные показания для допплеровского исследования кровотока в системе «мать–плацента–плод» — экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности: гипертоническая болезнь, гипотония, заболевания почек, коллагенозы, сосудистые заболевания, СД, гестоз, задержка роста или перенашивание плода, маловодие, многоплодие, резуссенсибилизация.

n n n n Подготовка к исследованию Допплерография плода не требует проведения подготовки. Беременная просто приходит в кабинет УЗИ, желательно через пару часов после еды. Как проводится допплерометрия Женщина ложится на кушетку на спину или левый бок, открывая для исследования живот от грудины до лобка. На живот наносят каплю специального геля, по которому и будет двигаться ультразвуковой датчик. На экране будет отображаться цветная картинка, в которой разные оттенки красного будут отображать кровоток, направленный к датчику, а разные оттенки синего – направленное от датчика движение крови. При этом более интенсивный цвет будет обозначать более высокую скорость кровотока.

n n n В медицине эффект Допплера в основном применяют для определения скорости движения крови. При этом отражающей поверхностью служат клетки крови, в первую очередь эритроциты. Пристеночные слои крови в сосудах движутся со значительно меньшей скоростью, чем центральные. Разброс скоростей кровотока в сосуде называют скоростным профилем. Таким образом, кровоток в сосуде представлен определённым спектром скоростей, который отражается на допплерограмме соответствующим спектром частот, меняющимся в течение сердечного цикла. Различают параболический и пробкообразный типы скоростного профиля кровотока. При пробкообразном профиле кровотока скорость движения крови во всех отделах просвета сосуда практически одинакова и, следовательно, средняя скорость кровотока равна максимальной. Для данного типа профиля характерен узкий спектр частот (например, восходящая аорта). Параболический скоростной профиль отличается большим разбросом скоростей: максимальная скорость почти в два раза выше средней, что отражается на допплерограмме широким спектром частот (например, артерия пуповины).

n При проведении допплерометрии на экране аппарата появляется графическое изображение скорости тока крови в течение сердечного цикла в виде двух-трехфазной кривой с максимальным уровнем в систолу (сокращение сердечной мышцы) максимальная систолическая скорость или пульсовой компонент - и минимальным в диастолу (расслабление сердечной мышцы) конечная диастолическая скорость.

n n n При оценке состояния кровотока наибольшее значение имеет не абсолютная величина скорости движения крови, а соотношение между скоростями кровотока в различные фазы сердечного цикла. (в систолу и диастолу). Для каждого сосуда существует характерные кривые скоростей кровотока. В клинической практике для количественной оценки состояния кровотока используют следующие основные показатели (индексы): Систолодиастолическое отношение (СДО)отношение максимальной систолической к конечной диастолической скорости кровотока. · Индекс Резистентности — (АВ)/А; · Пульсационный индекс — (АВ)/М, где М — средняя скорость кровотока за сердечный цикл

Методика исследования и интерпретация результатов n n n При проведении допплерометрии в акушерской практике используют фильтры частотой 100– 150 Гц. Получение качественных кривых скоростей кровотока обеспечивается при угле инсонации 30– 45° (не более 60°). Кровоток в маточных артериях характеризуется наличием двухфазных кривых с высокой диастолической скоростью в спиральных артериях — низкой пульсацией и высокой диастолической скоростью. . Визуализация кровотока в спиральных артериях возможна уже с 6 нед беременности.

n n n Снижение сосудистого сопротивления в маточных артериях происходит в сроки 12– 13 и 20– 22 нед; в спиральных артериях — в 8– 10 и 13– 14 нед беременности, что отражает завершение процессов инвазии трофобласта и гестационных изменений спиральных артерий (дегенерация мышечного слоя, гипертрофия эндотелиальных клеток, фибриноидный некроз концевых отделов). На протяжении второй половины неосложнённой беременности численные значения индексов допплерометрии кровотока в маточных артериях остаются практически стабильными и к концу беременности систолодиастолическое отношение не превышает 2, 0. Во II и III триместрах изучение кровотока в маточных артериях способствует ранней диагностике гестоза и плацентарной недостаточности. Характерные признаки нарушения кровотока в маточных артериях: снижение диастолического компонента и появление дикротической выемки в фазу ранней диастолы. Отмечают достоверное повышение значений систолодиастолического отношения, пульсационного индекса, ИР.

n n n n При допплерометрии во время беременности наибольшее внимание уделяется артерии пуповины. Анализ кривых скоростей кровотока в артерии пуповины клиническое значение имеет после 10 нед беременности. Диастолический компонент кровотока в артерии пуповины может отсутствовать до 14 нед беременности. У плодов с хромосомными аномалиями в сроки 10– 13 нед в ряде случаев регистрируют реверсный (обратный) диастолический кровоток. На протяжении второй половины неосложнённой беременности отмечают достоверное снижение показателей сосудистого сопротивления в артерии пуповины, что выражается в уменьшении численных значений систолодиастолического отношения, пульсационного индекса и ИР. Последнее вызвано интенсивным ростом терминального русла плаценты, связанного с процессом развития и васкуляризации концевых ворсин плаценты.

n n n При нормальном течении беременности значение систолодиастолического отношения в артерии пуповины не превышают 3, 0. Патологические показатели кровотока в артерии пуповины характеризуются снижением конечной диастолической скорости кровотока, вплоть до полного исчезновения , или появлением ретроградного диастолического компонента. При ретроградном диастолическом кровотоке из-за снижения васкуляризации концевых ворсин плаценты и значительного повышения периферического сосудистого сопротивления её плодовой части движение крови осуществляется в обратном направлении, то есть к сердцу плода. «Нулевой» кровоток в артерии пуповины в беременности. III триместре

n n n n Для объективной оценки кровообращения в системе «мать– плацента–плод» используют классификацию нарушений маточноплацентарного и плодовоплацентарного кровотока (А. Н. Стрижаков и соавт. , 1989). I степень: А — нарушение маточноплацентарного кровотока (маточные артерии) при сохранении плодовоплацентарного кровотока (артерия пуповины); Б — нарушение плодовоплацентарного кровотока при сохранённом маточноплацентарном. II степень — нарушение маточноплацентарного и плодовоплацентарного кровотока, не достигающее критических значений (сохранён диастолический кровоток). III степень — критическое нарушение плодовоплацентарного кровотока ( «нулевой» или ретроградный диастолический кровоток при сохранённом или нарушенном маточноплацентарном). Начиная со второй половины беременности, важное диагностическое и прогностическое значение имеет исследование плодового кровотока (в аорте и средней мозговой артерии плода). Спектры кровотока в сосудах плода характеризуются высоким систолическим компонентом Спектр скоростей кровотока при неосложнённой беременности. ( В аорте)

n n n n Изменения кровотока в аорте плода сопровождаются снижением диастолического компонента; наиболее неблагоприятный — «нулевой» или ретроградный кровоток. В средней мозговой артерии изменения кровотока сопровождаются, наоборот, увеличением диастолического компонента, что служит проявлением гиперперфузии головного мозга и свидетельствует о компенсаторной централизации плодового кровообращения при гипоксии. Нормативные значения кровотока широко используются в клинической практике с целью оценки функционального состояния системы «мать–плацента–плод» (табл. 11 -4). При нормальном течении беременности происходит постепенное снижение показателей периферического сосудистого сопротивления, выражающееся уменьшением индексов кровотока.

Большое внимание уделяется исследованию кровотока в венозном протоке у плода. Венозный проток плода при продольном сканировании визуализируется как продолжение пупочной вены на уровне диафрагмы до впадения в нижнюю полую вену. В венозном протоке содержится высокооксигенированная кровь. Кровоток в данной n области характеризуется трёхфазной кривой, обусловленной различными фазами сердечного цикла. При анализе кривых скоростей кровотока в венозном протоке плода учитывают максимальную систолическую n скорость (S) во время систолы желудочков (первая фаза цикла). Спектр кровотока в венозном протоке во время n диастолы характеризуется двухфазностью: максимальная диастолическая скорость (D) отражает открытие n трёхстворчатого клапана и пассивное заполнение правого желудочка кровью, в то время как минимальная n диастолическая скорость (A) является отражением фазы абсолютной рефрактерности сердца непосредственно перед n началом очередной систолы желудочков. Показатель Е характеризует раннюю предсердную систолу. n

n n n n n При нормальном течении беременности кровоток в венозном протоке остаётся однонаправленным на протяжении всех фаз сердечного цикла. Нарушения кровотока в венозном протоке в сроки 10– 14 нед ( «нулевой» или ретроградный кровоток) могут быть маркёром хромосомной патологии плода. Во второй половине беременности нарушения венозного кровотока наблюдаются при субкомпенсированном или декомпенсированном гипоксическом состоянии плода. Сочетание нарушений артериального и венозного кровотоков — крайне неблагоприятный признак. Точность диагностики нарушений состояния плода по данным допплерометрии составляет около 70%. Существует чёткая корреляция между изменениями показателей допплерометрии и ЗРП. При одностороннем снижении маточноплацентарного кровотока ЗРП отмечают в 67% наблюдений, при билатеральном уменьшении кровотока — в 97%. При одновременном снижении маточноплацентарного и плодовоплацентарного кровотока ЗРП развивается почти в 100% наблюдений.

n Таким образом, своевременное обнаружение отклонений при допплерометрии позволяет проводить раннюю диагностику осложнений беременности, связанных с запуском патологических механизмов в плаценте. Помимо исследования кровотока в артериях пуповины и маточных сосудах допплерометрическое исследование включает оценку плодового кровотока - аорта плода, мозговые, почечные артерии, венозный проток, что позволяет оценивать внутриутробное состояние ребенка.