Донецкий национальный медицинский университет им М Горького Острый

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького. Острый панкреатит Мультимедийная презентация к практическому занятию. Клиника хирургии и эндоскопии 2009 г.

Анатомия панкреатогепатобилиарной системы

Этиология острого панкреатита Ø Алкогольный Ø Билиарный Ø Алиментарный Ø Гиперлипидемия Ø Послеоперационный Ø Лекарственный и другие …

Клиническая симптоматика Триада Мондора: ü Боль в эпигастральной области живота ü Рвота ü Метеоризм Oldrich Kulhanek

Североамериканский опоссум

Патогенетическая аксиома 1 В основе отечного и некротического панкреатита лежит некроз ацинарных клеток. При госпитализации больного хирург обследует пациента у которого панкреонекроз уже свершился. На экспериментальных моделях доказано: боль возникает спустя 12 -48 часов после токсического эксцесса.

Основные патофизиологические изменения при остром панкреатите Повреждение ацинарных клеток Панкреатические энзимы Свободные кислородные радикалы ХЕМОАТТРАКТАНТЫ НЕЙТРОФИЛЫ Свободные кислородные радикалы, протеазы Белки острой фазы Система Комплимента Эндотелиальные клетки Свертывающая система МАКРОФАГИ Цитокины Другие медиаторы Калликреиновая система Повреждение тканей, полиорганная дисфункция

Дифференциальная диагностика острого панкреатита Перфоративная язва Острый холецистит Острая кишечная непроходимость Разрыв аневризмы аорты Инфаркт селезенки Острая ишемия кишечника Пневмония Острый инфаркт миокарда Острый аппендицит Рентгенография, ФГДС УЗИ Рентгенография, УЗИ, проба Шварца УЗИ, КТ УЗДГ Ангиография, Лапароскопия Рентгенография ЭКГ, Эхография УЗИ

Специфические симптомы панкреонекроза Симптом Каллена Симптом Мондора Симптом Грея-Тернера

Диагноз ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ при госпитализации : Анамнез заболевания Ø Анамнез жизни Ø Объективные данные Лабораторные данные: Ø Амилаза крови свыше 28 г/ч/л (в два-три раза) Ø (УЗ (КТ) - признаки ОП Ø

Острый панкреатит подтвержден, если: l Уровень α-амилазы сыворотки крови превышает нормальный в два-три раза. l УЗИ (КТ) - данные в пользу острого панкреатита.

Простейшие критерии оценки тяжести общего состояния больного острым панкреатитом КРИТЕРИИ RANSON II IMRE OSBOM 1. ВОЗРАСТ Старше 55 Старше 70 Старше 55 2. Лейкоциты крови Более 16 Г/л Более 18 Г/л Более 15 Гл 3. Глюкоза крови Более 10, 0 Более 12, 0 Более 10, 0 4. ЛДГ (МЕ/л) Более 600 Более 400 Более 600 Более 450 5. Ас. АТ (МЕ/л) Более 120 Более 250 Более 100 6. Снижение Нт Более 10% 7. Кальций плазмы Менее 2 8. Мочевина крови Более 9, 0 Более 16, 0 9. Ра. О 2 Менее 60 10. BD (щелочной дефицит) Более 4 Более 5 11. Секвестрация жидкости (Литры) Более 6 Более 4 Менее 32 12. Альбумин плазмы

Оценка степени тяжести клинического течения острого панкреатита Тяжесть клинического течения острого панкреатита определяется хирургом в первые два часа нахождения больного в хирургическом стационаре. q q Тяжесть клинического течения острого панкреатита оценивается в динамике и определяется каждые двое суток от начала лечения. Изменение параметров оценки общего состояния больного в пользу тяжелого течения острого панкреатита определяет перевод больного в отделение интенсивной терапии или в специализированный центр по лечению больных острым панкреатитом. q

Критерии тяжести ОП по рекомендациям рабочей группы Atlanta Classification Тяжелый панкреатит. Один из нижеследующих критериев: Ø Ø Ø Ø Некроз более 30% железы Панкреатический абсцесс Псевдокиста Сист. артериальное давление менее 90 мм рт ст Парциальное давление О 2 менее 60 мм рт ст Креатинин более 2 мг/дл после регидратации Гастроинтестинальная кровопотеря более 500 мл за 24 часа Смерть Нетяжелый ОП: отсутствие критериев тяжелого ОП

КТ критерии тяжести ОП по IAP КТ признаки: Баллы (А) Железа не изменена 0 (В) Отечный панкреатит 1 (С) В + экстрапанкреатические изменения 2 (D) Значительные экстрапанкреатические изменения, включая жидкостные скопления 3 (Е) Множественные или обширные жидкостные скопления 4 Некрозы: Нет некротических очагов 0 Один небольшой 2 Более чем три небольших или менее половины объема 4 Более чем половины объема железы 6

Интерпретация данных по КТ-индексу тяжести Индекс тяжести Осложнения прогнозируемые 0 -3 8% 4 -6 35% 7 -10 92% Летальность прогнозируемая 0 -3 3% 4 -6 6% 7 -10 17%

Тактическая аксиома 2 Нетяжелое течение острого панкреатита: больной госпитализируется и получает лечение в хирургическом отделении. Тяжелое течение острого панкреатита: Больной госпитализируется в отделение интенсивной терапии, ему проводится интенсивная терапия.

Роль кишечника при остром панкреатите Острый некротический панкреатит ССВО - СПОД Повреждение кишечника БАКТЕРИАЛЬНАЯ ТРАНСЛОКАЦИЯ Инфицированный панкреонекроз Очаги инфекции другой локализации вторичный СПОД

Патофизиология синдрома полиорганной дисфункции ПАНКРЕОНЕКРОЗ О 2 FRs, IL-8 Активация воспалительных клеток Активация протеолитического каскада О 2 FRs, эластаза полиморфонуклеаров, IL-1, IL-6, IL-18, PAF, TNF ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Повреждение эндотелия ИШЕМИЯ

ССВО, сепсис, СПОН ССВО: Температура тела больше 38 или меньше 36 ЧСС больше 90 в минуту ЧД больше 20 в минуту или (Ра. СО 2 больше 32 mm Hg) Лейкоциты крови больше 12 000/mm 3 или меньше 4 000/mm 3 или 10% и более незрелых форм Два и более критериев подтверждают ССВО СЕПСИС ССВО + верифицированное бактериальное начало Тяжелый сепсис СПОН СЕПСИС + гемодинамические расстройства органная недостаточность ведущая к нарушению гомеостаза

Билиарный панкреатит

Сонографические признаки острого билиарного панкреатита: Балонообразная ПЖ; Расширение Вирсунгова протока; Дилатация общего желчного протока; Холедохолитиаз Окончательная диагностика билиарного панкреатита принадлежит дуоденоскопии

Эндоскопические признаки острого билиарного панкреатита: l l Отек и гиперемия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, эрозивные ее изменения, отсутствие желчи в просвете кишки; Отек и выбухание большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК); Признаки механического повреждения большого сосочка двенадцатиперстной кишки; Выбухание в просвет кишки через БСДПК билиарного конкремента.

Отечный панкреатит

Характер микрофлоры при инфицированном панкреонекрозе ь ь ь Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterococcus spp. Stafilococcus spp. Pseudomonas spp. 35% 24% 14% 11% Данные 1100 тонкоигольных аспираций при инфицированном панкреонекрозе. Butturini G. at all. , 2001, J Hosp Infectology.

Показания к антибактериальной терапии при остром панкреатите ПАНКРЕОНЕКРОЗ стерильный и инфицированный

Наибольшей биодоступностью к ткани поджелудочной железы обладают: Imipenem Clindamicin Metronidazol Mezlocillin Fluoroquinolon

Показания к ранним миниинвазивным операциям при некротическом панкреатите. l Ферментативный перитонит лапароцентез, диагностическая лапароскопия, дренирование брюшной полости; l Отграниченные воспалительные жидкостные скопления брюшной полости и забрюшинного пространства (оментобурсит, острая псевдокиста, абсцесс СС или ПЖ, ферментативный плеврит) – наружное дренирование образований под ультразвуковым контролем.

Лапароцентез и диагностическая лапароскопия 1

Лапароцентез и диагностическая лапароскопия 2

Лапароцентез и диагностическая лапароскопия 3

Лапароцентез и диагностическая лапароскопия 4

Макроизменения при диагностической лапароскопии Для острого панкреатита характерны: Очаги стеатонекроза на париетальной брюшине, на большом и малом сальниках, на петлях кишечника; q Геморрагическая инфильтрация корня брыжейки ободочной кишки и малого сальника; q Прозрачная или окрашенная кровью воспалительная жидкость в свободной брюшной полости (ферментативный перитонит) q

Очаги геморрагического и жирового некроза полусхематично

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия Большой сосочек двенадцатиперстной кишки эндофотография

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия Схема операции

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией при вклинении конкремента в ампулу БС ДПК

ЧЧМХС Чрезкожная чрезпеченочная микрохолецистостомия под контролем ультразвука. Показания: синдром обтурационной желтухи (гипербилирубинемия, АСТ); дилатация общего желчного протока; холедохолитиаз; гнойный холангит, невозможность применения ЭРХГ и ЭПСТ

Оментобурсит l l q q q Оментобурсит – местное осложнение панкреонекроза. Характеризуется скоплением воспалительной жидкости в сальниковой сумке. Исходы: рассасывание инфицирование формирование псевдокисты Схема операции наружного дренирования сальниковой сумки

Дренирование СС при оментобурсите

Острая псевдокиста – отграниченное скопление воспалительной жидкости. Среда отграничена фиброзной или грануляционной тканью. Псевдокиста эпителиальной выстилки не имеет. Может быть связанной с протоком ПЖ.

Пункция и дренирование острой постнекротической кисты под УЗ-контролем

Инфицированный панкреонекроз

Абсцесс сальниковой сумки

Дренирование абсцесса СС под контролем ультразвука Схема операции Дренаж в полости абсцесса

Дренирование парапанкреатической флегмоны под контролем ультразвука

Флегмона забрюшинного пространства “постнекротические панкреальные/перипанкреальные жидкостные скопления - PNPFCs)”

Доступы для вскрытия паракольной флегмоны в нижних отделах

Вскрытие паракольной флегмоны слева, и дренирование острой псевдокисты открытым способом

Внебрюшинное вскрытие паракольной флегмоны слева (люмботомия минидоступом)

Лаваж забрюшинного пространства при паракольной флегмоне

Схема определения объема поражения ПЖ при некротическом панкреатите Mayo cliniс (1998)

Многоэтапное хирургическое лечение

Открытое дренирование СС, программные санации забрюшинного пространства оментобурсостома

К вопросу о программируемых санациях при панкреонекрозе

Секвестрэктомия минидоступом

Секвестрированные хвост и тело ПЖ (40% объема ПЖ)

Закрытый способ дренирования СС после поздней секвестрэктомии

N. O. T. E. S. технологии в лечении панкреонекроза (эндоскопическая секвестрэктомия)

N. O. T. E. S. технологии в лечении панкреонекроза (эндоскопический цистогастроанастомоз)

Сестра, включи интернет, надо посмотреть на Web Surg, какую операцию выбрать… Мультимедийная презентация дает лишь общее представление по изучаемой проблеме. Для успешного освоения темы следует обращаться к первоисточникам. Презентация позволяет усилить наглядность, освежить знания или выявить моменты, которые подлежат уточнению и новому прочтению. Рекомендуемая литература: Руководство по клинической хирургии под ред. проф. П. Г. Кондратенко. Донецк, 2005. Глава 10, стр. 379 -425. Кондратенко П. Г. , Васильев А. А. , Конькова М. В. Острый панкреатит. – Донецк, 2008. - 352 с.